胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治

2011年全國孕產(chǎn)婦死亡分析資料死亡率26.1/10萬第一位產(chǎn)科出血可避免77.4%不可免22.6%本文檔共54頁；當前第1頁；編輯于星期二\6點9分

產(chǎn)科出血

孕產(chǎn)婦死亡第一位原因一、病種孕早期-------異位妊娠9-13%

孕晚期、產(chǎn)時-------產(chǎn)前出血產(chǎn)后-------產(chǎn)后出血80%二、死因出血----->失血性休克三、問題早期識別、有效止血、容量的及時補充。本文檔共54頁；當前第2頁；編輯于星期二\6點9分產(chǎn)科出血胎盤滯留（53.33%）前置胎盤(17.78%)宮縮乏力(15.56%)凝血功能障礙及軟產(chǎn)道損傷(6.67%)胎盤早剝（4.44%）本文檔共54頁；當前第3頁；編輯于星期二\6點9分胎盤早剝

Placentalabruption本文檔共54頁；當前第4頁；編輯于星期二\6點9分定義孕20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。本文檔共54頁；當前第5頁；編輯于星期二\6點9分本文檔共54頁；當前第6頁；編輯于星期二\6點9分發(fā)生率0.4%~2.1%誤診率40%,B超檢出率70%早產(chǎn)9.68%，胎兒窘迫為54.2%，圍產(chǎn)兒死亡率30%，產(chǎn)后出血率為27.1%，子宮卒中12.24%，DIC4.08%孔北華.婦產(chǎn)科學[M].北京:高等教育出版社,2005:1201AnanthCV,OyeleseY,YeoL,eta.lPlacentalabruptionintheUnitedStates,1979through2001:temporaltrendsandotentialdeterminants[J].AmJObstetGyneco,l2005,192(1):191-1981本文檔共54頁；當前第7頁；編輯于星期二\6點9分高危因素妊娠高血壓疾病、創(chuàng)傷；子宮的高張力；胎盤早期剝離的病史；無法解釋的MSAFP升高；胎盤功能異常或不足；孕婦有血栓形成傾向/代謝異常。本文檔共54頁；當前第8頁；編輯于星期二\6點9分胎盤早剝的癥狀及體征

早剝是一個臨床診斷！

不應以等待超聲結(jié)果而延誤手術！一、出血外出血、血性羊水、胎盤后血腫（20%是隱性的），二、腹痛（無宮縮間歇）三、母兒生命體征變化母心動過速—休克指數(shù)子宮體征：高度，壓痛，宮縮無間歇胎兒窘迫早產(chǎn)？子宮破裂？本文檔共54頁；當前第9頁；編輯于星期二\6點9分Sher氏分類Ⅰ度：多見于分娩期，胎盤剝離面積小，癥狀、體征不明顯。產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡方確診；II度：剝離面1/3左右，癥狀、體征明顯，子宮肌緊張、壓痛，胎兒存活；III度：剝離面超過1/2，胎兒死亡，

IIIa無凝血功能障礙（2/3）

IIIb有凝血功能障礙（1/3）本文檔共54頁；當前第10頁；編輯于星期二\6點9分本文檔共54頁；當前第11頁；編輯于星期二\6點9分夜間發(fā)病者居多，占74.4%孕周≥36周，占58.9%本文檔共54頁；當前第12頁；編輯于星期二\6點9分診斷一部分癥狀不典型，臨床檢查不能明確者，B超檢查將極有幫助。我院10年資料，胎盤早剝98例，其中癥狀不典型漏診18例(18.4%)。癥狀不典型，特別是后壁胎盤，且剝離面積小，出血不多，是造成胎盤早剝漏診的主要原因。顯性出血，超聲檢不能發(fā)現(xiàn)胎盤后血腫，造成漏診的可能。本文檔共54頁；當前第13頁；編輯于星期二\6點9分前壁胎盤B超陽性率最高，后壁胎盤檢出率較低，隨病情加重，B超陽性率亦升高。超聲圖像特征：胎盤與宮壁間液性暗區(qū)、胎盤邊緣腫塊、胎盤與宮壁間突出于羊膜腔內(nèi)的腫塊、胎盤增厚。本文檔共54頁；當前第14頁；編輯于星期二\6點9分要重視胎盤早剝的高危因素：異常的陰道流血、腰背痛、不明原因的胎心異常、不明原因的胎心異常伴早產(chǎn)、子宮高張狀態(tài)。不要被“先兆早產(chǎn)”蒙蔽！??！本文檔共54頁；當前第15頁；編輯于星期二\6點9分血常規(guī)、凝血機制檢查及腎功能測定對于胎盤早剝的診斷及處理都是重要的。胎盤早剝時臍動脈血流S/D值升高。血清CA125水平可作為胎盤早剝的一個較早標志。本文檔共54頁；當前第16頁；編輯于星期二\6點9分治療診斷明確，及時終止妊娠；評估胎兒和母體的狀況；人工破膜：減張；補充血容量；快速手術（不主張宮內(nèi)轉(zhuǎn)運，可轉(zhuǎn)運新生兒）或陰道分娩（監(jiān)測并發(fā)癥）；維持尿量在30ml/h以上，HCT>30%；做好新生兒復蘇準備。本文檔共54頁；當前第17頁；編輯于星期二\6點9分陰道分娩經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m口已開的初產(chǎn)婦；先行破水，降低宮內(nèi)壓力，壓迫胎盤使之不再繼續(xù)剝離；可加強子宮收縮，加速陰道分娩；監(jiān)護母嬰生命體征。本文檔共54頁；當前第18頁；編輯于星期二\6點9分剖宮產(chǎn)終止妊娠對重型胎盤早剝；短期內(nèi)不能陰道分娩的輕型的患者；破膜后產(chǎn)程無進展母嬰生命體征異常。本文檔共54頁；當前第19頁；編輯于星期二\6點9分對有子宮卒中者，可選用溫生理鹽水和紗布熱敷，按摩子宮，同時應用宮縮劑。對胎盤早剝剖宮產(chǎn)術中大出血患者施行分段子宮血管結(jié)扎。本文檔共54頁；當前第20頁；編輯于星期二\6點9分產(chǎn)后出血的特異治療本文檔共54頁；當前第21頁；編輯于星期二\6點9分縮宮素肌肉或靜脈滴注。缺點是當在受體位飽和后，增加藥物劑量將不會起作用。小量持續(xù)給藥比一次大量給藥對預防產(chǎn)后出血更有效且較安全。

本文檔共54頁；當前第22頁；編輯于星期二\6點9分麥角新堿持續(xù)、強有力的宮縮；有心血管疾病禁用；胎兒未娩出前禁用?？s宮素和麥角在收縮方式上的差異，縮宮素比麥角更易誘發(fā)胎盤的剝離，而麥角側(cè)更容易發(fā)生胎盤滯留。本文檔共54頁；當前第23頁；編輯于星期二\6點9分前列腺素PGF2α或卡前列腺素(Hemabat，欣母沛)，能控制86％其他方法無效的出血。子宮肌層內(nèi)或肌注給藥，250ug／支，每次用藥一支，7分鐘開始作用，持續(xù)15～30分鐘，可重復給藥。前列腺素本文檔共54頁；當前第24頁；編輯于星期二\6點9分米索前列醇米索前列醇聯(lián)合縮宮素，能較好地預防剖宮產(chǎn)術后出血?？诜o藥、直腸給藥、陰道給藥，預防產(chǎn)后出血無顯著性差異，但由于陰道給藥易被稀釋和沖出，影響藥物吸收，故選擇口服或直腸給藥為好。本文檔共54頁；當前第25頁；編輯于星期二\6點9分本文檔共54頁；當前第26頁；編輯于星期二\6點9分水囊

替代紗布填塞

注入250-500ml生理鹽水，陰道內(nèi)再填塞紗布固定塑料管，24-48h后取出。本文檔共54頁；當前第27頁；編輯于星期二\6點9分髂內(nèi)動脈栓塞（成功率85-90%）本文檔共54頁；當前第28頁；編輯于星期二\6點9分子宮動脈栓塞術后，病理顯示子宮體肌層呈散在的、非連續(xù)性凝固性壞死，范圍不超過肌層的1/4。卵巢輻射量在正常允許耐受量范圍內(nèi)。本文檔共54頁；當前第29頁；編輯于星期二\6點9分手術止血髂內(nèi)動脈結(jié)扎術子宮動脈上行支結(jié)扎術正確掌握該方法需注意結(jié)扎時部位、深度、寬度、單雙側(cè)等。全子宮或次全子宮切除術本文檔共54頁；當前第30頁；編輯于星期二\6點9分子宮下段橫切口下1－3cm下推膀胱子宮返折腹膜，大圓針可吸收線前后距子宮側(cè)緣2－3cm

穿過子宮肌層，后前穿過子宮側(cè)緣動靜脈外側(cè)闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié)

2-3cm1-3cm本文檔共54頁；當前第31頁；編輯于星期二\6點9分本文檔共54頁；當前第32頁；編輯于星期二\6點9分3cm4cmB-Lynch縫合方法1234567背面觀正面觀8910本文檔共54頁；當前第33頁；編輯于星期二\6點9分正面觀背面觀正面觀本文檔共54頁；當前第34頁；編輯于星期二\6點9分子宮切除子宮雖可貴，

生命價更高！本文檔共54頁；當前第35頁；編輯于星期二\6點9分胎盤早剝導致的凝血功能障礙胎盤早剝時胎盤組織因子等促凝物質(zhì)可通過母胎界面進入母體血液循環(huán)從而引起彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)；是產(chǎn)科DIC的主要原因之一；明確診斷后緊急搶救可明顯改善母嬰預后；重視胎盤早剝合并DIC的緊急處理。本文檔共54頁；當前第36頁；編輯于星期二\6點9分1/3發(fā)生在III度胎盤早剝中如果胎兒存活，通常不常見；病因：消耗性、DIC；補充血小板和新鮮冰凍血漿(FFP)；如果嚴重，可以補充因子VIII或冷沉淀物；根據(jù)血源情況，決定轉(zhuǎn)院時機；評估孕婦血液動力學狀態(tài)和凝血狀態(tài)；最好陰道分娩，除非有嚴重的陰道出血。本文檔共54頁；當前第37頁；編輯于星期二\6點9分胎盤早剝合并DIC的診斷主要依據(jù)病史、出血傾向及實驗室檢查結(jié)果進行診斷。實驗室檢查主要包括DIC的篩選試驗，如血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定和血漿魚精蛋白副凝試驗(簡稱3P試驗)，以及纖溶確診試驗，如Fi試驗即FDP免疫試驗、凝血酶時間及優(yōu)球蛋白溶解時間等。本文檔共54頁；當前第38頁；編輯于星期二\6點9分DIC的診斷標準(1)血小板計數(shù)<100×109/L，或進行性減少。(2)凝血酶原時間(PT)>15s或比對照延長3s以上、APTT延長10s以上。(3)血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或進行性下降。(4)3P試驗、FDP>20mg/L、D二聚體陽性。(5)優(yōu)球蛋白溶解時間縮短≤120min(2h)或纖溶酶原降低。(6)血涂片可見破碎紅細胞。其中三項或以上異常方可診斷DIC。本文檔共54頁；當前第39頁；編輯于星期二\6點9分急癥患者可行血小板計數(shù)、全血凝塊觀察與溶解試驗，作為簡便的凝血功能監(jiān)測。取2~5mL靜脈血液放入小試管內(nèi)，將試管傾斜，若血液在6min內(nèi)不凝固，或凝固不穩(wěn)定于1h內(nèi)又溶化，提示血凝異常。若血液在6min凝固，其體內(nèi)的血纖維蛋白原含量通常在1.5g/L以上;血液凝固時間超過6min，且血凝塊不穩(wěn)定，其體內(nèi)的血纖維蛋白原含量通常在1.0~1.5g/L;若血液超過30min仍不凝，體內(nèi)的血纖維蛋白原含量通常少于1g/L。本文檔共54頁；當前第40頁；編輯于星期二\6點9分胎盤早剝并合DIC的處理原則胎盤早剝并合DIC的處理應根據(jù)孕齡、孕婦及胎兒安危狀況綜合決定。處理的重點在于補充血容量、糾正出血造成的休克狀態(tài)的同時，及時行急癥剖宮產(chǎn)手術或盡快經(jīng)陰分娩終止妊娠。最終目標是迅速終止妊娠，娩出胎兒和胎盤，以阻止凝血物質(zhì)繼續(xù)進入血管內(nèi)而發(fā)生消耗性凝血。一旦消除產(chǎn)科誘因，DIC病情可較快得到控制。本文檔共54頁；當前第41頁；編輯于星期二\6點9分處理措施至少2條有效的靜脈通道，最好有鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺，方便檢測中心靜脈壓。留置導尿管并記出入量。快速進行孕婦及胎兒狀況評估，密切監(jiān)護孕婦生命體征及胎心情況。并通知血庫合血，盡快聯(lián)系新鮮血或血制品。輸血的需求主要是新鮮全血或新鮮血漿、冷沉淀、血小板及紅細胞懸液等成分血。本文檔共54頁；當前第42頁；編輯于星期二\6點9分肝素及抗纖溶藥物肝素對預防靜脈血栓形成有益，但在臨床實踐中準確抓住高凝期的時機非常困難，且較難掌握肝素的用量。目前，對于胎盤早剝合并DIC患者一般不推薦使用肝素及抗纖溶藥物。本文檔共54頁；當前第43頁；編輯于星期二\6點9分補充凝血因子大出血消耗了大量的凝血因子、血小板和紅細胞。凝血因子補充到位的標準為：血小板計數(shù)>80×109/L，凝血酶原時間<20s，血纖維蛋白原含量>1.5g/L。若未達到上述標準，應繼續(xù)補充凝血因子和血小板。本文檔共54頁；當前第44頁；編輯于星期二\6點9分(1)新鮮血或血漿及紅細胞及時、足量輸新鮮血，可補充血容量及凝血因子，庫存血若超過4h，血小板功能即受破壞。若無新鮮血，可輸新鮮血漿。新鮮冰凍血漿(FFP)療效僅次于新鮮血，一般1L新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g，且可將Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。由于目前多數(shù)醫(yī)院成分輸血，因此新鮮冰凍血漿應作為首選的血制品。每次輸入FFP400~600mL后，應復查出凝血指標，以決定下次輸注量，使出凝血指標維持到基本正常，白蛋白到正常低值。出血較多時輸注紅細胞，以糾正貧血。本文檔共54頁；當前第45頁；編輯于星期二\6點9分(2)冷沉淀纖維蛋白原低或APTT或TT延長，可根據(jù)病情輸入冷沉淀。每袋冷沉淀由200mL血漿制成，含Ⅷ因子80~100U，纖維蛋白原250~300mg。本文檔共54頁；當前第46頁；編輯于星期二\6點9分(3)纖維蛋白原血纖維蛋白原水平較低，同時伴有活動出血且不凝，經(jīng)輸入新鮮血或血漿等效果不佳時，可輸注纖維蛋白原，每4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原水平1g/L。血纖維蛋白原<1.5g/L時，可輸入纖維蛋白原2~4g。本文檔共54頁；當前第47頁；編輯于星期二\6點9分(4)血小板血小板計數(shù)<30×109/L，可出現(xiàn)威脅生命的嚴重出血，應緊急輸注濃縮血小板；血小板計數(shù)少于50×109/L，正在出血，也應給予濃縮血小板輸注；血小板計數(shù)小于50×109/L，而病情已穩(wěn)定，無活動性出血時可密切觀察。本文檔共54頁；當前第48頁；編輯于星期二\6點9分終止妊娠一旦確診胎盤早剝合并DIC，應及時終止妊娠，直接去除誘因，以阻止促凝血物質(zhì)繼續(xù)進入母體血液循環(huán)而加重DIC。也有學者認為病情穩(wěn)定者可以保守治療。BondAL,EdersheimTG,CurryL,eta.lExpectantmanagementofabruptioplacentaebefore35weeksgestation[J].AmJPer-inato,l1989,6(2):121-1231OlahKS,GeeH,NeedhamPG.ThemanagementofseveredisseminatedIintravascularcoagulopathycomplicatingplacentalabruptioninthesecondtrimesterofpregnancy[J].BrJObstetGynaeco,l1988,95(4):419-4201本文檔共54頁；當前第49頁；編輯于星期二\6點9分終止妊娠的方法應根據(jù)胎次、早剝的嚴重程度、胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大等情況而定。若胎兒成熟并存活，且不能在短時間內(nèi)經(jīng)陰道分娩，應立即行剖宮產(chǎn)術終止妊娠；在胎兒已死亡或胎齡太小而不易存活的情況下，應優(yōu)先考慮經(jīng)陰道分娩，出血太多，輸血不能維持生命體征或有其他產(chǎn)