多臟器功能障礙綜合征A

多臟器(zānɡqì)功能不全綜合征急診科張榮珍MODS第一頁，共三十一頁。編輯課件一、MODS概念(gàiniàn)及定義感染、創(chuàng)傷、休克等危重病時，同時或相繼出現(xiàn)2個及2個以上器官功能損害以至衰竭(shuāijié)的病理生理過程稱之為MODS。MODS主要是描述多發(fā)的，進行的，動態(tài)的癥狀和體征變化，與以前使用的多臟器功能衰竭(MOF)相比，MOF強調(diào)的是結果，MODS強調(diào)了這一過程中動態(tài)的性質。第二頁，共三十一頁。編輯課件關于(guānyú)MODS的幾點說明：(1)強調(diào)了器官功能不全是一個連續(xù)性過程；(2)其概念提高了對器官功能不全的識別，便于在這一綜合征的演變早期就能夠進行有效(yǒuxiào)治療；(3)在整個過程中，器官功能的變化作為判斷預后的主要指標，并能夠在整個過程中進行嚴密觀察；可以判斷和量化疾病嚴重程度，即在這一動態(tài)過程中，知道病情變化的某一階段的表現(xiàn)；(4)在MODS不同階段可以進行干預治療。第三頁，共三十一頁。編輯課件MODS的判斷(pànduàn)標準：P260肺功能(gōngnéng)不全肝衰竭腎衰竭凝血系統(tǒng)衰竭心功能衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全第四頁，共三十一頁。編輯課件MODS的病因(bìngyīn)創(chuàng)傷感染1.感染2.菌血癥3.全身性炎癥反應(fǎnyìng)綜合征4.膿毒癥5.嚴重膿毒癥6.膿毒癥休克第五頁，共三十一頁。編輯課件MODS分類(fēnlèi)原發(fā)性MODS：是打擊的直接結果，器官功能不全發(fā)生早，并與打擊本身有直接關系，多見于創(chuàng)傷，如：肺挫傷、過度輸血造成(zàochénɡ)的凝血不全等。繼發(fā)性MODS：并不是機體對打擊本身起反應，而是作為機體反應的結果。原始損害引起全身炎癥反應綜合征(SIRS)，過度的SIRS引起遠隔器官功能不全。

第六頁，共三十一頁。編輯課件膿毒癥(sepsis)定義：機體對病原微生物產(chǎn)生的全身性炎癥反應。同時有血培養(yǎng)陽性。但是，相似甚至(shènzhì)是相同的炎癥反應可以在非感染時也發(fā)生，如創(chuàng)傷和急性胰腺炎。

第七頁，共三十一頁。編輯課件ACCP/SCCM關于(guānyú)SIRS的標準

(1)體溫(tǐwēn)>38℃或<36℃；(2)心率>90次/min；(3)呼吸>20次/min，PaCO2<32mmHg；(4)WBC>12000/mm3，幼稚細胞>10%。

第八頁，共三十一頁。編輯課件二、MODS與SIRS、膿毒癥的關系(guānxì)SIRS機制：由促炎介質和抗炎介質失去平衡所產(chǎn)生的一系列連續(xù)反應或瀑布效應。如同應激反應一樣，并非針對某一特定臨床病因的特異性反應。SIRS是一個連續(xù)過程，是在初始遠隔器官發(fā)生炎癥反應的全身性反應。在這一過程中，感染、膿毒癥和SIRS是同義詞。故MODS可以被理解為以SIRS/膿毒癥為特征的疾病最嚴重的階段。結果(jiēguǒ)將發(fā)展為MODS和MOF而死亡。

第九頁，共三十一頁。編輯課件三、MODS發(fā)病(fābìng)機制

（一）器官血流量減少和缺血－再灌流損傷：創(chuàng)傷、休克不但使氧輸送(shūsònɡ)改變，產(chǎn)生缺血－再灌注現(xiàn)象，而且可促進內(nèi)皮細胞與白細胞相互作用，進一步導致MODS。持續(xù)缺氧使三磷酸腺苷產(chǎn)生減少，造成不可逆的細胞損傷，缺血－再灌流可造成更大的損傷，這是因為在缺血時黃嘌呤酶作用于次黃嘌呤形成有毒的氧自由基。第十頁，共三十一頁。編輯課件三、MODS發(fā)病(fābìng)機制

（二）全身性炎癥反應失控：感染作為MODS的觸發(fā)因素時，其感染灶常在腹腔內(nèi)。膿毒癥的許多表現(xiàn)是由細菌的細胞壁產(chǎn)生的一內(nèi)毒素刺激宿主產(chǎn)生大量細胞因子，如補體、凝血因子、花生四烯酸代謝物和細胞因子；這些細胞因子部分或全部(quánbù)通過自我放大形成瀑布樣炎癥反應，最終導致MODS。

給動物注射內(nèi)毒素可發(fā)生類似人類膿毒癥的臨床特征。第十一頁，共三十一頁。編輯課件三、MODS發(fā)病(fābìng)機制

1.免疫細胞、內(nèi)皮與炎性介質：大約50%的MODS找不到感染灶，而且MODS開始多為遠隔器官的損傷或衰竭(shuāijié)，推測可能是由某些細胞因子或由激活的巨噬細胞釋放的產(chǎn)物引起，這一假說經(jīng)動物實驗和臨床觀察而得到支持。第十二頁，共三十一頁。編輯課件三、MODS發(fā)病(fābìng)機制

例如：給自愿者注射TNFα可導致類似于SIRS和MODS的表現(xiàn)。在感染或組織損傷部位巨噬細胞活化可以清除細菌或細胞碎片，但是巨噬細胞過度活化可產(chǎn)生大量的細胞因子，造成(zàochénɡ)遠隔器官的損傷。而且其產(chǎn)物可進一步激活中性粒細胞、內(nèi)皮細胞，并刺激其他促炎介質的產(chǎn)生，造成SIRS和MODS。第十三頁，共三十一頁。編輯課件三、MODS發(fā)病(fābìng)機制

2.內(nèi)皮與白細胞相互作用導致組織損傷是SIRS和MODS早期發(fā)病過程中的關鍵步驟；細胞因子和氧化劑使內(nèi)皮細胞從靜止狀態(tài)轉變?yōu)榫哂写傺缀痛倌谋硇?，使組織因子和粘附分子表達分泌血小板激活因子(PAF)、IL-8；白細胞粘附到內(nèi)皮，使中性粒細胞介導微血管損傷。在動物實驗中，通過抑制中性粒細胞-內(nèi)皮細胞的相互作用，可降低出血性休克造成的組織器官損傷，表明(biǎomíng)它們在MODS的發(fā)病中起一定作用。

第十四頁，共三十一頁。編輯課件三、MODS發(fā)病(fābìng)機制

另外，缺血－再灌流損傷時可產(chǎn)生大量的NO：NO結合過氧化物陰離子形成過氧化亞硝酸；過氧化亞硝酸是作用時間較長的強氧化劑，可使脂質過氧化，脂肪(zhīfáng)蛋白質分解，直接導致細胞損傷。血漿亞硝酸水平(產(chǎn)生NO的指標)與MODS計分呈良好的相關性。這意味著NO與MODS病理生理機制有關。

第十五頁，共三十一頁。編輯課件三、MODS發(fā)病(fābìng)機制

（三）MODS的腸道細菌移位：在許多未發(fā)現(xiàn)有明確感染灶的MODS患者中，約30%有菌血癥存在。因此(yīncǐ)，腸源性細菌及其產(chǎn)物可能與導致MODS有關；膿毒血癥患者腸粘膜通透性增加，近來在對創(chuàng)傷患者的研究中進一步證明。第十六頁，共三十一頁。編輯課件三、MODS發(fā)病(fābìng)機制

（三）MODS的腸源性理論：1.腸道細菌移位和腸源型感染“中心器官”“始動器官”2.細菌移位的條件1.正常腸道菌群生態(tài)平衡破壞，革蘭陰性細菌過度生長2.機體防御和免疫機制受損3.腸粘膜屏障結構或功能障礙3.腸屏障功能損害的原因1。腸缺氧缺血和再灌注損傷(sǔnshāng)2.腸的營養(yǎng)障礙4.腸屏障損傷對其他器官的影響第十七頁，共三十一頁。編輯課件三、MODS發(fā)病(fābìng)機制

（三）MODS的腸源性理論：在創(chuàng)傷患者中不管是伴有或不伴有MODS的創(chuàng)傷患者，在其門脈或腸系膜淋巴結中有細菌存在。有的作者進一步證明，細菌來自于腸系膜淋巴結而不是門脈血。在同一(tóngyī)類型的大鼠休克模型中，休克前阻斷其腸系膜淋巴可以防止發(fā)生急性肺損傷。提示遠隔器官的損傷是由來自于腸系膜淋巴的細胞因子介導而非門脈循環(huán)。進一步明確MODS的腸源性假說包括腸源性炎癥、因子和細菌的共同作用。第十八頁，共三十一頁。編輯課件三、MODS發(fā)病(fābìng)機制

事實上有關MODS的許多假說均是重疊的，在初始損傷或一系列損傷后，巨噬細胞激活腸屏障不全和微循環(huán)損傷導致全身多個系統(tǒng)均被激活。例如：內(nèi)毒素或細菌與全身組織細胞作用的結果是釋放細胞因子、氧自由基、中性粒細胞、蛋白酶，激活內(nèi)皮細胞、刺激補體和凝血系統(tǒng)。初始事件如腹內(nèi)感染(gǎnrǎn)、創(chuàng)傷或出血性休克可致分解反應，正常穩(wěn)態(tài)被打破，建立導致MODS的新的惡性循環(huán)。

第十九頁，共三十一頁。編輯課件三、MODS發(fā)病(fābìng)機制（四）細胞代謝障礙與細胞凋亡細胞的氧債增大(zēnɡdà)能量代謝障礙高代謝應激激素分泌增多創(chuàng)面熱量喪失細胞因子的作用氧利用障礙氧耗量、氧供、氧攝取率細胞凋亡第二十頁，共三十一頁。編輯課件四、MODS的臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)

MODS在早期易被危重的原發(fā)病所掩蓋，臨床醫(yī)師常集中精力處理原發(fā)病，忽視可能引發(fā)的MODS。因此(yīncǐ)應注意各器官的功能狀態(tài)。第二十一頁，共三十一頁。編輯課件四、MODS的臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)

從各器官功能的表現(xiàn)可以(kěyǐ)提供重要的診斷線索。1.呼吸系統(tǒng)（ARDS-呼吸衰竭）：呼吸頻率>35次/min；PaO2<55mmHg；FiO2>0.5；需PEEP<8cmH2O；Ｘ線肺片顯示一側或雙側肺泡滲出。第二十二頁，共三十一頁。編輯課件四、MODS的臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)

2.心血管系統(tǒng)：血壓低，收縮壓<80mmHg，心排血量降低<2L/min。3.肝功能：血膽紅素>5mg/dl，凝血酶元活動度<25%，LDH、SGOT均不正常。4.腎功能：氮質血癥，尿量<500ml/d，血肌酐>20mg/dl，BUN>80～120mg/dl，Ccr<75ml/min。（低血壓、全身感染、腎性毒物）5.凝血功能：血小板<10000/mm3，血球比積<30%，WBC<3000/mm3。6.代謝功能：代謝性酸中毒，血糖升高。7.神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)：意識不清，嗜睡，Glascowcomascale<7。

第二十三頁，共三十一頁。編輯課件五、MODS的防治(fángzhì)

嚴格地講，當危重病發(fā)展到MODS階段，治療僅限于對癥處理(chǔlǐ)和器官功能的支持，一般收效甚微。因此對MODS的治療要從危重病一開始即可進行，而對疾病的各種治療也就是對MODS的治療。對MODS而言，預防甚于治療，即預防是最好的治療，其措施以預防和降低ARDS和MODS的危險因素為最重要。

第二十四頁，共三十一頁。編輯課件五、MODS的防治(fángzhì)

1.復蘇階段：由于缺血－再灌流損傷是MODS的重要發(fā)病機制之一，因此對有發(fā)展為MODS的高?；颊呷鐒?chuàng)傷、休克、感染等及時積極合理的液體復蘇是預防的關鍵。其目的是恢復維持理想(lǐxiǎng)的組織灌注和氧合；使用液體為晶體液和膠體液合理匹配；同時要嚴密監(jiān)測血氣、血清乳酸、使用漂浮導管計算氧輸送和氧耗以指導液體復蘇；有條件的可用胃粘膜張力計測定胃粘膜pH值(PHi)，以了解組織器官氧代謝乃至全身氧代謝動力學，指導治療。

第二十五頁，共三十一頁。編輯課件五、MODS的防治(fángzhì)

2.手術干預：對于需要手術處理的患者要積極地早期手術治療。危重病圍手術期時要密切監(jiān)護，將有助于減少漏診(如：腹腔貫穿傷漏掉腹內(nèi)空腔臟器傷)和術后錯誤處理(如靜脈給液量過多)，降低MDOS的發(fā)生率。對所有創(chuàng)傷早期積極地治療可減少防止宿主對損傷的過度免疫反應，加速重建正常組織穩(wěn)態(tài)。去除壞死和污染的組織將有助于減少傷口細菌負荷量，限制巨噬細胞活化，使局部免疫機制正?；档透腥竞脱装Y的過度激活預防(yùfáng)MODS的發(fā)生。

第二十六頁，共三十一頁。編輯課件五、MODS的防治(fángzhì)

3.ICU階段：(1)防治(fángzhì)感染和創(chuàng)傷以去除炎性因素嚴重感染(上呼吸道院內(nèi)獲得性肺炎)由多種抗藥性的G－菌引起；如假綠膿單孢菌應聯(lián)合協(xié)同治療(氨基甙類，β內(nèi)酰胺類、頭孢類)，或用第三代頭孢廣譜抗生素，第三、四代喹喏酮類藥物；高危病人對侵入性真菌感染早期經(jīng)驗性治療，即用抗真菌防治。第二十七頁，共三十一頁。編輯課件五、MODS的防治(fángzhì)

(2)營養(yǎng)支持MODS與高分解代謝有關，以蛋白質分解和高血糖為特征(tèzhēng)；對MODS高危病人應給予高于正常比例的蛋白和熱量，以額外補充營養(yǎng)；腸道進食優(yōu)于非腸道：這是因為前者對維持胃腸道粘膜