右心導(dǎo)管技術(shù)在肺動(dòng)脈高壓診治中的價(jià)值

關(guān)于右心導(dǎo)管技術(shù)在肺動(dòng)脈高壓診治中的價(jià)值1第1頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三2心導(dǎo)管技術(shù)在肺血管病的作用在評(píng)估PAH時(shí)，心導(dǎo)管起核心作用。主要目的是檢測(cè)右心室和肺動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，排除左－右心內(nèi)分流和其它嚴(yán)重的左心疾病，查找PAH的原因，了解病情嚴(yán)重程度，測(cè)試藥物的反應(yīng)性（即急性藥物試驗(yàn)），通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)行介入治療。第2頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三3右心導(dǎo)管技術(shù)在肺血管病的作用肺動(dòng)脈造影、肺血管鏡主要用于慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者，評(píng)估栓塞的位置、范圍、大小，以及決定是否采用肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。此外，對(duì)肺血管炎、先天性肺動(dòng)脈發(fā)育異常等肺血管病的診斷及治療具有重要意義。第3頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三4肺動(dòng)脈造影理想的肺動(dòng)脈造影，應(yīng)該在同一幅圖像中能顯示完整的肺動(dòng)脈樹(shù)和肺實(shí)質(zhì)的影像以顯示無(wú)灌注區(qū)域。同時(shí)圖像還應(yīng)是一系列的，包括從注射造影劑開(kāi)始到返回肺靜脈為止的圖像。血管造影時(shí)的成像方位宜選取前后位和側(cè)位。側(cè)位利于區(qū)別右中葉和右下葉的重疊，區(qū)別左舌葉和左下葉的重疊部分時(shí)尤為有用。它也清楚地區(qū)別上葉動(dòng)脈和中葉動(dòng)脈。肺血管造影對(duì)尋找肺高壓的毛細(xì)血管前原因有重要作用，也可區(qū)別大血管和小血管病變，有助于選擇正確的治療方法。第4頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三5肺動(dòng)靜脈瘺第5頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三6女性23歲?；顒?dòng)后心悸、氣短半年。造影左右肺上葉肺動(dòng)脈稀疏，有缺支和狹窄改變。左肺下葉、內(nèi)、外、后基底段肺動(dòng)脈管徑纖細(xì)，部分分支閉塞。右肺中葉狹窄及閉塞。右肺下葉各段動(dòng)脈纖細(xì)，部分狹窄，狹窄后擴(kuò)張肺血管炎第6頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三7老年女性?；顒?dòng)后心悸、氣短30年。肺血管炎第7頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三8右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查時(shí)應(yīng)測(cè)定的項(xiàng)目包括：心率、右房壓、肺動(dòng)脈壓（收縮壓、舒張壓、平均壓）、肺毛細(xì)血管嵌楔壓、心輸出量、血壓、肺血管阻力和體循環(huán)阻力、動(dòng)脈及混合靜脈血氧飽和飽和度（如存在體肺循環(huán)分流，靜脈血標(biāo)本應(yīng)取上腔靜脈血）。在IPAH患者，尤其應(yīng)該注意右房壓和右室舒張末壓.在國(guó)家心肺血液研究所注冊(cè)研究中,平均右房壓和降低的心指數(shù),是PPH患者生存的最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo).PPH患者通常都會(huì)出現(xiàn)右房壓升高,mPAP升高,心指數(shù)降低,毛細(xì)血管嵌契后壓降低或正常。第8頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三9急性藥物試驗(yàn)的意義選擇出適合長(zhǎng)期CCB治療患者的重要手段可逆性血管收縮作為血管舒張劑的治療靶點(diǎn)，在不同個(gè)體是高度可變的。它在增加血管阻力中的相對(duì)重要性，在不同個(gè)體中也是不一致的。血管收縮的不同可能與不同的發(fā)病機(jī)制，診斷時(shí)機(jī)的早晚，以及PAH患者的人群特征有關(guān)。不同的患者對(duì)CCB的治療效果是不一樣的，經(jīng)回顧分析，急性藥物試驗(yàn)陽(yáng)性、對(duì)長(zhǎng)期CCB治療能持續(xù)保持反應(yīng)的患者才能從長(zhǎng)期CCB治療中獲益。因此，有必要選出適用的患者，以改善他們的預(yù)后。第9頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三10急性藥物試驗(yàn)的意義減少治療風(fēng)險(xiǎn)的必要手段CCB為非選擇性作用，如果體循環(huán)阻力下降遠(yuǎn)大于PVR的下降，就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用，甚至危急生命。另外，根據(jù)血管擴(kuò)張劑急性血流動(dòng)力學(xué)作用，僅僅區(qū)分PAH患者為“反應(yīng)者”和“非反應(yīng)者”是不夠的，應(yīng)該考慮到一個(gè)“不良反應(yīng)者”的亞組。既要選出合適患者，又要選出不適用的患者，兩者同樣重要。

第10頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三11PAH患者PAP和肺血管阻力的自發(fā)變異性在評(píng)價(jià)藥物的作用時(shí)，應(yīng)考慮到PAP和肺動(dòng)脈阻力在PAH患者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)自發(fā)地波動(dòng)的現(xiàn)象，以免解釋結(jié)果偏差。有兩個(gè)試驗(yàn)中對(duì)其準(zhǔn)確的變化范圍進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)在6~8小時(shí)中，PVR的變化達(dá)6%13%,而PAP的變化達(dá)8％。通過(guò)95％可信區(qū)間的顯著性表明，對(duì)于一個(gè)特定的患者，mPAP發(fā)生22％或PVR發(fā)生2036％以上的變化，才能歸為藥物作用的結(jié)果。為了評(píng)估每個(gè)患者的自發(fā)變異性，基線評(píng)估時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)到大于3小時(shí)，并且不應(yīng)讓進(jìn)食影響血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，連續(xù)的藥物試驗(yàn)時(shí)要有足夠的藥物洗脫時(shí)間。第11頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三12急性藥物試驗(yàn)的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)反應(yīng)者：在通過(guò)CP壓校正公式后PVR降低≥

20%PVR降低≥

20%伴有平均PAP降低≥

20%，伴有心指數(shù)增加或不變者。第12頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三13急性藥物試驗(yàn)的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)者：無(wú)顯著的PVR改變（如前定義）未用CP壓校正的PVR降低>20%但不伴有顯著的PAP下降。這一亞組也被稱(chēng)為“阻力性反應(yīng)者”。不利的反應(yīng)者：發(fā)生癥狀性體循環(huán)低血壓，通常伴有平均血壓下降>20%，伴有心指數(shù)的下降或不變。有部分病人可以觀察到右房壓的增加。第13頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三14急性血管反應(yīng)試驗(yàn)兩種陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)mPAP下降>10mmHg,絕對(duì)值下降至≤40mmHg，伴心輸出量不變或增加－2003威尼斯修訂標(biāo)準(zhǔn)約10-15％的IPAH患者陽(yáng)性陽(yáng)性患者中約50％對(duì)長(zhǎng)期大劑量CCB治療能持續(xù)保持反應(yīng)（經(jīng)過(guò)幾個(gè)月單獨(dú)服用CCB治療，IPAH患者能維持在NYHA功能I-II級(jí)狀態(tài)，并且血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)接近正常)與基線值比較，PVR降低≥

20%伴有平均PAP降低≥

20%（傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)）。這部分患者有的同樣也可能從長(zhǎng)期的CCB治療中受益，為此，對(duì)于不能完全滿足現(xiàn)行肺動(dòng)脈高壓指南中的患者，有些學(xué)者也慎重地從中選出一些患者予以長(zhǎng)期CCB治療。

SitbonO,etal.Long-TermResponsetoCalciumChannelBlockersinIdiopathicPulmonaryArterialHypertension.Circulation2005;111;3105第14頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三15試驗(yàn)藥物

理想的藥物應(yīng)該具有以下特征:對(duì)肺血管有一定的選擇性，即藥物劑量在對(duì)體循環(huán)直接作用較小時(shí)，就能夠產(chǎn)生較大的肺血管擴(kuò)張作用無(wú)直接的心肌變力作用給藥和調(diào)節(jié)劑量方便作用迅速且半衰期短，利于減少試驗(yàn)的操作時(shí)間，以及發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)易于清除對(duì)長(zhǎng)效血管擴(kuò)張劑的長(zhǎng)期給藥的陽(yáng)性反應(yīng)或不利反應(yīng)，具有可預(yù)見(jiàn)性第15頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三16目前滿足或部分滿足上述特點(diǎn)并用于臨床的試驗(yàn)藥物有4種：前列環(huán)素及其類(lèi)似物一氧化氮腺苷乙酰膽堿第16頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三17常用試驗(yàn)藥物－前列環(huán)素及其類(lèi)似物花生四烯酸經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞生成的產(chǎn)物，也是目前研究最廣泛的肺血管反應(yīng)性的測(cè)試藥物和肺動(dòng)脈高壓治療藥物。它幾乎具備了所有以上特征，盡管它也有不可忽略的體循環(huán)作用。它的血流動(dòng)力學(xué)作用迅速，清除半衰期短（23分鐘），能準(zhǔn)確地經(jīng)靜脈途徑給藥，較精確地調(diào)整劑量。已證實(shí)，它的急性藥物試驗(yàn)可預(yù)測(cè)長(zhǎng)期血管擴(kuò)張劑治療的效果。急性藥物的敏感性較其它藥物更高。在一個(gè)23人PAH的研究中，對(duì)前列環(huán)素的急性作用與其它7種血管擴(kuò)張劑的作用進(jìn)行了比較，7例患者對(duì)前列環(huán)素反應(yīng)中有5人對(duì)其他藥物中的一種也有反應(yīng)。相反，對(duì)前列環(huán)素?zé)o反應(yīng)者的16人中，有15人對(duì)其他藥物無(wú)反應(yīng)。萬(wàn)他維20g（2ml）放入百瑞(PARILCSTAR)霧化器內(nèi)，霧化吸入大約8-10分鐘，觀察肺動(dòng)脈壓下降最低水平測(cè)定各項(xiàng)指標(biāo)（約15-30分鐘）。第17頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三18常用試驗(yàn)藥物－腺苷、NO、乙酰膽堿腺苷是一種半衰期短的嘌呤核苷酸，它降低PVR的作用較降低體循環(huán)阻力更強(qiáng)。但其降PVR的作用似乎通過(guò)增加CO，而非降PAP所致，因此，有待進(jìn)一步研究。NO是內(nèi)皮舒張因子的活性成分，是吸入性選擇性肺血管擴(kuò)張劑。NO能與血紅蛋白迅速結(jié)合，然后失去活性，吸入使用時(shí)則不會(huì)擴(kuò)張?bào)w循環(huán)血管。NO有一個(gè)有利特點(diǎn)，與其它肺血管擴(kuò)張藥物不同的是，它可以減少肺內(nèi)分流而增加血氧飽和。由于它高濃度時(shí)的毒性，使用吸入NO需要一個(gè)安全有效的給藥系統(tǒng)，并且準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)其濃度。乙酰膽堿是第一個(gè)用于測(cè)試PAH肺血管反應(yīng)性的藥物。這個(gè)藥物的耐受性好，半衰期短，但是其擴(kuò)肺血管作用較弱?，F(xiàn)已少用。第18頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三19急性血管反應(yīng)試驗(yàn)給藥方案藥物給藥辦法半衰期劑量范圍（起始劑量最大量）增量方法每次增加劑量所需時(shí)間依前列醇靜脈3min2–12ng/kg/min2ng/kg/min10min腺苷靜脈5–10s50–350μg/kg/min50μg/kg/min2minNO吸入15–30s10–20ppm可以使用單一劑量5min萬(wàn)他維吸入20-30min20μg單一劑量第19頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三20停止試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)和副作用PAH患者的急性藥物試驗(yàn)，需要不斷地增加藥物的劑量，直到達(dá)到停止標(biāo)準(zhǔn)（目標(biāo)）為止。一般來(lái)說(shuō)，應(yīng)該緩慢增加藥物劑量，一旦出現(xiàn)意外的不良作用時(shí)，立即停止給藥。與其它藥物試驗(yàn)不同的是，肺動(dòng)脈高壓的藥物試驗(yàn)，應(yīng)將觀察重點(diǎn)放在副作用上，而不是放在陽(yáng)性反應(yīng)的證據(jù)上，以求獲得最大耐受劑量下的最大的有益作用。第20頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三21一些臨床試驗(yàn)較常用的中止標(biāo)準(zhǔn)體循環(huán)低血壓，通常是收縮壓低于90mmHg，盡管有些患者能夠耐受更低的血壓。與用藥前相比，右房壓增加20％~50％，或心指數(shù)減少>10%，此種情況通常與試驗(yàn)藥物對(duì)右心室的負(fù)性肌力作用有關(guān)。中重度的不能耐受的副作用，如惡心、潮紅、頭痛。達(dá)到預(yù)期的最大劑量（不同研究中這條標(biāo)準(zhǔn)不一致）。第21頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三22一些臨床試驗(yàn)較常用的中止標(biāo)準(zhǔn)如果藥物對(duì)體循環(huán)的擴(kuò)張作用強(qiáng)于對(duì)肺血管的作用，那么可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。在這種情況下，如果肺血管阻力固定，心輸出量不能增加，則會(huì)導(dǎo)致體循環(huán)低血壓。同時(shí)右房壓升高加劇冠脈灌注壓的下降，可造成肥厚的右室心肌缺血，促發(fā)急性右心室衰竭。第22頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三23急性藥物試驗(yàn)的不良后果既往有報(bào)道，急性藥物試驗(yàn)中嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率為6％~10%。在NIH注冊(cè)中，有95名PPH患者在不同的中心進(jìn)行了藥物試驗(yàn)，其中有2例患者死于與試驗(yàn)藥物有關(guān)的副作用。即使是一次單劑量的口服血管舒張劑，也可能造成不可挽回的后果。這些可能的嚴(yán)重副作用提示，PAH的血管擴(kuò)張劑試驗(yàn)應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的人員完成，并且要持續(xù)監(jiān)測(cè)肺血管和體循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)情況以及動(dòng)脈血?dú)?。?yīng)避免僅憑經(jīng)驗(yàn)給予任何血管擴(kuò)張劑或進(jìn)行非監(jiān)測(cè)下的藥物試驗(yàn)。第23頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三24房間隔球囊造口術(shù)幾項(xiàng)實(shí)驗(yàn)及臨床研究顯示，房間隔缺損的存在對(duì)嚴(yán)重PH者可能是有益的。盡管右向左分流使體動(dòng)脈血氧飽和度下降，但心房之間的分流可增加體循環(huán)血流量，結(jié)果氧運(yùn)輸增加。此外，房水平分流能緩解右心房、室壓力，減輕右心衰竭的癥狀和體征。房間隔球囊造口術(shù)在PAH中的治療作用尚不肯定。多作為肺移植術(shù)前的過(guò)渡。與病例對(duì)照組相比，房間隔球囊造口術(shù)患者臨床表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)得到改善，存活率增加。房間隔球囊造口術(shù)的適應(yīng)證：晚期肺動(dòng)脈高壓NYHA功能III、IV級(jí)，反復(fù)出現(xiàn)暈厥和/或右心衰竭者;用于肺移植術(shù)前過(guò)渡，或其它治療無(wú)效的情況下使用。房間隔球囊造口術(shù)禁忌證：RAP>20mmHg,靜息狀態(tài)下動(dòng)脈血氧飽和度<90%，預(yù)測(cè)一年存活率<40%；患者處于瀕死狀態(tài)。

ARap>18mmHgoraprecedingacutedecompensationrequiringinotropicsupportisthebestpredictorofanadverseoutcomeafterseptostomy(AmHeartJ2007;153:779)第24頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三25右心導(dǎo)管的安全問(wèn)題早期關(guān)于急性和慢性肺栓塞，以及輕度和重度肺高壓的導(dǎo)管術(shù)，并發(fā)癥情況均有大量報(bào)道。給人印象這是一項(xiàng)操作風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)高的檢查，容易導(dǎo)致急性右心衰和心律失常。Mill報(bào)道在1350例導(dǎo)管術(shù)中有3例死亡（發(fā)生率0.2%），死亡病例的右室舒張末壓均超過(guò)20mmHg。隨著技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的積累，操作的安全性已得到明顯改善。UCSD的Nicod等早期報(bào)道了67例行CTEPH評(píng)估的患者，PAP為4713mmHg,右室舒張末壓為136mmHg，心指數(shù)為2.20.7L/min，但沒(méi)有患者因?yàn)閷?dǎo)管死亡，到2004年為止已完成2500例仍沒(méi)有發(fā)生過(guò)因?qū)Ч懿僮饔嘘P(guān)的死亡。第25頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三26非致命性的并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)的常見(jiàn)不良事件如動(dòng)脈穿破所致假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺、氣胸、心律失常等；低血壓；造影劑相關(guān)性腎病等。第26頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三27減少操作風(fēng)險(xiǎn)措施術(shù)前行UCG檢查，側(cè)重探測(cè)右房、室血栓、房間隔缺損、卵圓孔未閉等情況；術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、血氧飽和度、體循環(huán)血壓和PAP，使血氧飽和度超過(guò)90%；為避免未發(fā)現(xiàn)的靜脈血栓脫落，如來(lái)自股靜脈、髂靜脈、下腔靜脈的血栓，以及操作的方便，可以選擇頸部作為導(dǎo)管入路；血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估通過(guò)球囊漂浮導(dǎo)管完成的，需要應(yīng)用一根直徑0.25mm的導(dǎo)絲。硬度增加后有利于導(dǎo)管的操作。球囊用CO2充填，以備球囊破裂時(shí)減少矛盾性栓塞的可能性；第27頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三28減少操作風(fēng)險(xiǎn)措施使用有側(cè)孔的6F145o的豬尾導(dǎo)管。通過(guò)側(cè)孔注射可以在注射速度、壓力降低的情況下，獲得良好影像。在注射時(shí)的導(dǎo)管回縮和擺動(dòng)也可減少到最小。應(yīng)避免將造影劑注入到右房和右室，以消除注射到心肌內(nèi)的可能。造影劑首選非離子型，因?yàn)槠涓狈磻?yīng)較少，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響也較小。第28頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三29減少操作