免疫低下宿主肺部感染的治療課件

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院辛建保免疫受損宿主肺部感染的治療ICH肺部浸潤影的處理原則免疫功能輕度低下的病人，常規(guī)處理，可等到培養(yǎng)及藥敏結(jié)果治療中重度低下的病人，一旦懷疑感染存在，必須馬上開始經(jīng)驗性治療，在培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來后再進行針對性治療中重度低下的病人，若體溫超過38.5℃，且除外其他原因，則應先考慮感染之可能性，需立即進行經(jīng)驗性治療盡可能糾正同時存在的免疫缺陷時間：器官移植術(shù)后

感染與時間的關(guān)系分為：

術(shù)后1月內(nèi)術(shù)后2～6月術(shù)后6月以上?＞90％與功能正常患者術(shù)后感染相同?院內(nèi)感染或手術(shù)切口或吻合部位?根據(jù)移植手術(shù)選擇抗菌藥物，許多移植中心在移植后5天常規(guī)使用廣譜抗菌藥物進行預防。病毒（CMV、EBV）、PCP、曲霉菌、分枝桿菌、李斯特菌和寄生蟲感染等?患者情況良好：社區(qū)流行的感染?病毒感染：乙肝或丙肝、CMV、EBV等?機會感染：卡氏肺囊蟲、隱球菌腦膜炎、曲霉、諾卡菌、李斯特菌等。時間：器官移植術(shù)后經(jīng)驗性治療選用強有效、廣譜的殺菌劑：如疑G+球菌早期選用萬古，考慮G-桿菌尤其是銅綠假單胞菌選用頭孢他啶或吡肟或亞胺培南±氨基苷類對確診的病人進行治療[經(jīng)驗性用藥基本原則]時間：骨髓移植后30天以內(nèi)----真菌感染---具有針對曲霉的抗真菌藥物3O～100天------病毒特別是CMV100天后-----病毒、包膜菌抗真菌治療非常重要，CMV有病毒復制依據(jù)時立即給予治療，監(jiān)測重要時間：病程短：感染長：應考慮是否有非感染因素特定因素：免疫受損類型體液免疫缺陷（Ig降低，補體缺乏和脾切除）肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌細胞免疫損害特殊病原體(真菌、分支桿菌、病毒、原蟲)機會感染較為常見特定因素：長程激素治療真菌：針對曲霉陽性球菌：針對MRSA銅綠假單胞菌混合感染卡氏肺孢子菌肺炎Chest.2003;123:488-498

特定因素：PCP及混合感染的對象人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者器官移植長期應用腎上腺糖皮質(zhì)激素特定因素：粒細胞減少或缺乏參考指南重要提示：抗菌無效者應及時給予抗真菌治療，免疫重建非常重要影像學選藥的重要參考價值？病原學細菌仍然是ICH肺部感染的主要致病菌金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌是最重要的考慮病原學真菌感染是ICH重要的機會感染造血和固體器官移植受者侵襲性曲霉菌〉50％念珠菌≈40％其他≈10％第43屆國際抗微生物制劑和化學療法年會(ICAAC)2003．9選用針對具有曲霉的藥物非常重要宜聯(lián)用兩種在體外有協(xié)同作用的殺菌劑廣譜半合成青霉素(或頭孢菌素)+氨基糖甙：G-桿菌磺胺+甲氧芐氨嘧啶(SMZco)：卡氏肺孢子菌5-氟胞嘧啶+兩性霉素B：深部真菌感染采用兩種以上藥物聯(lián)合治療一般無必要，因療效不能明顯增高，而不良反應反見增多病情急，原因不明呢?抗菌治療藥物的選用氨基糖甙類+抗綠膿桿菌的β-內(nèi)酰胺類；單用廣譜抗生素如頭孢他定、頭孢噻肟、碳青酶烯類等；針對MRSA+氨基糖甙類+抗綠膿桿菌的β-內(nèi)酰胺類抗生素常用的抗生素組合[經(jīng)驗性用藥基本原則]對疑有支原體、衣原體所致間質(zhì)性肺炎者疑有卡氏肺囊蟲病患者應加大復方新諾明用量對廣譜抗生素治療無效的感染，應考慮霉菌感染可能，可經(jīng)驗性應用二性霉素B進行治療[經(jīng)驗性用藥基本原則]抗菌治療藥物的選用ICH—CAP的治療

抗病毒藥物一般不推薦起始經(jīng)驗性用藥時使用抗病毒藥物,在有實驗室證據(jù)表明有病毒感染時應用更昔洛韋————CMV預防用藥(有指征時）SMZ—TMP抗真菌藥物（Noxafil泊沙康唑）非HIV免疫受損宿主PCP預防的Meta-analysis1245病人（50%患兒，均為骨髓移植或?qū)嶓w器官移植或血液病者）兒童毒副作用輕于成人預防性的用藥有助于降低PCP相關(guān)的病死率

MayoClinProc.2007Sep;82(9):1052-9.Therapeuticresponse有效臨床白細胞CRP其他關(guān)于影像學感染部位抗生素濃度不夠感染部位未切開引流、有壞死組織等診斷有誤，如非感染性發(fā)熱產(chǎn)生對抗菌藥物耐藥出現(xiàn)二重感染等等注意尋找療效不好的原因根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案：對免疫功能極度低下者，治療方案調(diào)整不能完全根據(jù)體外藥敏結(jié)果，只能根據(jù)檢出的病原菌調(diào)整治療如痰培養(yǎng)陰性而治療后有效，可繼續(xù)用原治療方案如病情無好轉(zhuǎn)或反見惡化，應作進一步的病原檢查、選用以往未曾使用的抗微生物藥物調(diào)整治療方案原則ICH—CAP的治療

免疫重建盡可能停用或減量使用免疫抑制藥物G—CFF或GM—CSF白細胞減少患者有肯定應用指征，而非白細胞減少者其應用價值尚難評價ICH—CAP的治療

免疫重建先天性Ig減少和重癥患者補充IgG或與抗生素聯(lián)用具有一定價值改善細胞免疫功