膀胱癌根治回腸代膀胱術(shù)后的護(hù)理

膀胱全切+回腸代膀胱術(shù)后的護(hù)理泌尿外科本文檔共24頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\17點(diǎn)14分目的通過護(hù)理查房對護(hù)理工作中存在的疑難問題給予解決提高護(hù)士綜合分析的能力，使護(hù)理得到持續(xù)改進(jìn)通過討論，使大家掌握回腸代膀胱術(shù)后的觀察和護(hù)理要點(diǎn)，以保證護(hù)理工作安全本文檔共24頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\17點(diǎn)14分病史34床

鄭某某

男

60歲

患者

因“膀胱腫瘤電切術(shù)后3個(gè)月，尿頻，尿急，尿痛10天”于2015年11月8日經(jīng)門診擬膀胱癌術(shù)后收入我科?；颊?個(gè)月前確診為膀胱癌，行手術(shù)治療，后病檢示：高級別浸潤性乳頭狀尿路上皮癌。患者在外院定期行吡柔比星膀胱內(nèi)灌注治療。既往史：

既往體健，無過敏史。預(yù)防接種史不詳，無放射及化學(xué)毒物接觸史。個(gè)人史：無吸煙，無飲酒嗜好。已婚，愛人子女均體健。

入院時(shí)體溫36.8攝氏度，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓125/78mmHg,尿紅細(xì)胞74.4/uL，尿白細(xì)胞1977.3/uL。入院后予補(bǔ)液對癥治療，于11月12日在硬外麻下行膀胱鏡檢+活檢術(shù)。術(shù)后停留尿管引出淡紅色尿液，予補(bǔ)液支持治療，后復(fù)查尿常規(guī)：尿紅細(xì)胞108.5/uL，尿白細(xì)胞425.2/uL?；颊哂?1月23日在全麻下行腹腔鏡下膀胱全切+回腸代膀胱術(shù)。11月28日發(fā)現(xiàn)直腸瘺，在氣管插管全麻下行腹腔探查+乙狀結(jié)腸造口術(shù)。本文檔共24頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\17點(diǎn)14分目前情況1、患者水電解質(zhì)平衡紊亂2、患者出現(xiàn)低蛋白血癥3、腹脹4、焦慮本文檔共24頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\17點(diǎn)14分一般體查體溫：37.9℃脈搏：109次/每分呼吸：21次/每分血壓：103/56mmhg患者神清、對答切題；無頭暈、頭痛，腹部傷口敷料干潔，無訴傷口疼痛。停留胃管，引出黃褐色胃液。停留右頸cvc，穿刺口無滲血滲液，管道通暢且固定好。停留左右各一條盆腔引流管，引出淡紅色液，右側(cè)腹壁造口皮膚紅潤，左、右輸尿管支架及造瘺管由造口處穿出，外接造口袋，引流出淡紅色尿液。左側(cè)腹壁造口接造口袋，造口周圍皮膚紅潤，造口袋引出淡黃色液伴少量腸液。停留一條肛管接引流袋，暫無氣體或液體引出。各管道妥善固定并引流通暢。本文檔共24頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\17點(diǎn)14分?？企w查視：腹部平坦，無明顯膨隆或畸形觸：全腹柔軟，無壓痛、反跳痛叩：鼓音聽：腸鳴音，約1次/分本文檔共24頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\17點(diǎn)14分檢查結(jié)果影像學(xué)檢查：1.泌尿B超：膀胱壁連續(xù)光滑，未見異常回聲，前列腺增生癥；

2.中下腹CT：膀胱前壁及右側(cè)壁明顯增厚，未排除腫瘤復(fù)發(fā)可能；右腎上極囊腫，提示右腎輕度積水；腹主動脈硬化；

3.胸片：主動脈硬化；4.膀胱鏡檢及膀胱腫物活檢術(shù)，術(shù)后病理提示：高級別浸潤性尿路上皮癌伴腺樣分化。本文檔共24頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\17點(diǎn)14分檢驗(yàn)結(jié)果正常值11-911-2311-2411-2511-2811-28鈉（mmol/l)136~145137139133.6137136.1138.2鈣（mmol/l)2.0~2.62.01.911.751.891.942.09hgb（g/L)120~160(男性）136120111103110120血wbc（/L）4~10*10?6.210.210.8211.2911.1415.63纖維蛋白原（g/l)2~41.81.18肌紅蛋白ng/ml0~70132.5145.511-2811-2911-2911-3012-1128.8128.2129.7133.51.831.781.761.901009586766512.3714.3916.218.0211.515.616.426.897.4148.825.7215.4白蛋白34~5442.5膽紅素umol/l1~20.528本文檔共24頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\17點(diǎn)14分2015-11-23患者在全麻下行膀胱癌根治術(shù)+回腸代膀胱術(shù)生命體征：體溫36.5℃

呼吸20次/分心率83次/分血氧99%

血壓135/85mmHg腹帶加壓包扎傷口管道：胃管、盆腔引流管、輸尿管支架管、回腸膀胱引流管接造口袋。2015-11-28行腹腔探查+乙狀結(jié)腸造口術(shù)本文檔共24頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\17點(diǎn)14分各種量表評分BADL評分11-811-1211-1311-1411-2311-2411-2511-2611-27總分10010951001010101015跌倒/墜床11-811-1111-1411-1711-2311-2711-2812-1總分33314455營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)11-811-1511-2211-2311-30總分22255管道防脫11-1211-1411-2311-2411-2511-2812-1總分131514121411BADL評分11-2811-2911-3012-1總分10101010本文檔共24頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\17點(diǎn)14分各種量表評分深靜脈血栓11-2311-2611-2812-1總分16161616壓瘡風(fēng)險(xiǎn)11-2311-30總分1010本文檔共24頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\17點(diǎn)14分護(hù)理過程護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)1、感染——與手術(shù)傷口、停留管道有關(guān)盡可能減少或避免護(hù)理相關(guān)的感染，1、每天監(jiān)測體溫2、注意觀察傷口敷料情況，保持傷口敷料干潔，如發(fā)現(xiàn)滲血、滲液，及時(shí)告知醫(yī)生并給予更換。3、及時(shí)復(fù)查患者白細(xì)胞值4、按醫(yī)囑執(zhí)行抗炎治療，并觀察患者用藥后的反應(yīng)，維持患者水電解質(zhì)平衡。5、每天更換引流瓶，注意無菌操作原則和手衛(wèi)生患者傷口愈合良好，無高熱本文檔共24頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\17點(diǎn)14分護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)6、加強(qiáng)床上生活護(hù)理，協(xié)助擦浴、床上洗發(fā)及二便護(hù)理。7、指導(dǎo)患者每日定時(shí)采取半臥位，保持引流管通暢，記錄引流量?；颊邆谟狭己?，無高熱2、有靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)——與患者長期臥床有關(guān)患者掌握床上功能鍛煉的方法，無發(fā)生深靜脈血栓1、指導(dǎo)患者抬腿，屈膝運(yùn)動，指導(dǎo)患者家屬為患者按摩雙下肢。2、定時(shí)監(jiān)測患者凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等凝血相關(guān)指標(biāo)情況。3、禁止在雙下肢進(jìn)行靜脈輸液，觀察患者下肢有無腫脹、疼痛。雙下肢無疼痛，無腫脹本文檔共24頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\17點(diǎn)14分護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)3、有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)——與患者長期臥床有關(guān)1、患者住院過程中無發(fā)生壓瘡2、患者及家屬掌握翻身拍背的方法1、協(xié)助患者Q2h翻身，做好皮膚護(hù)理。2、骶尾部使用水墊，易受壓部位涂沫賽膚潤。3、每班觀察患者皮膚情況。患者皮膚完整、無破損4、有腸粘連的風(fēng)險(xiǎn)——與患者長期臥床有關(guān)患者住院期間無發(fā)生護(hù)理相關(guān)原因引起的腸粘連1、指導(dǎo)患者加強(qiáng)床上活動，多翻身，加強(qiáng)肌肉鍛煉。2、每班觀察患者有無腹脹、排氣排便情況3、指導(dǎo)患者床上活動時(shí)用手捂住傷口，避免牽拉患者無腹脹本文檔共24頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\17點(diǎn)14分護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)5、肺部感染——與患者長期臥床和肺部創(chuàng)傷有關(guān)1、患者掌握有效咳嗽、咳痰方法2、咳嗽、咳痰減少1、指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰2、指導(dǎo)患者多做深呼吸，以鍛煉肺部功能3、遵醫(yī)囑予使用化痰藥物并觀察藥效，注意藥物的不良反應(yīng)患者無發(fā)生肺炎6、有脫管的風(fēng)險(xiǎn)——與患者留置各種引流管有關(guān)1、患者無發(fā)生脫管2、患者及家屬知曉防脫管相關(guān)知識1、妥善固定各管道2、予病人及家屬防脫管宣教，并在床頭掛防脫管警示牌?；颊吒鞴艿拦潭ㄍ咨?，無發(fā)生脫管本文檔共24頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\17點(diǎn)14分護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)7、焦慮——與對疾病的相關(guān)知識缺乏。和擔(dān)憂治療效果和預(yù)后有關(guān)患者對了解疾病相關(guān)知識和預(yù)后情況，減輕焦慮。1、與患者及家屬宣教疾病和預(yù)后的相關(guān)知識，解答其提出的疑問2、做好心理護(hù)理，多關(guān)心患者，給予患者鼓勵和支持3、指導(dǎo)家屬多陪護(hù)患者，分散患者對疾病的焦慮心情患者在家屬的陪護(hù)和醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理下減輕焦慮。8、營養(yǎng)不良——與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后長時(shí)間禁食有關(guān)及時(shí)跟蹤患者營養(yǎng)情況1、遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充能量，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量2、跟蹤患者體重變化3、注意患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。患者術(shù)后體重減輕1.5kg。本文檔共24頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\17點(diǎn)14分護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)9、有尿瘺，腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)——與手術(shù)后吻合口愈合及引流通暢有關(guān)患者腸瘺得到及時(shí)治療，無發(fā)生尿瘺。1、收集好大小便，避免浸漬。做好尿路造口和腸造口及周圍皮膚的護(hù)理。使用給皮膚保護(hù)粉和保護(hù)膜保護(hù)瘺口周圍皮膚。2、加強(qiáng)營養(yǎng)和保持引流管的通暢，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)(輸入白蛋白等)。3、做好心理護(hù)理，多關(guān)心患者，給予患者鼓勵和支持。指導(dǎo)家屬多陪護(hù)患者，分散患者對疾病的焦慮心情。腸瘺得到及時(shí)治療，無發(fā)生尿瘺。本文檔共24頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\17點(diǎn)14分護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)10、低蛋白血癥——與手術(shù)流失，補(bǔ)充不足有關(guān)及時(shí)跟蹤患者檢驗(yàn)結(jié)果1、協(xié)助病人取舒適體位，保持床單位干凈整潔無異物，鼓勵患者勤翻身，避免皮膚長時(shí)間受壓，必要時(shí)使用氣墊床。2、會陰部的水腫，每天可用50~52度的溫開水清洗2次，嚴(yán)重時(shí)可用50%硫酸鎂局部濕熱敷。3、遵醫(yī)囑正確實(shí)施治療，用藥及時(shí)，準(zhǔn)確，安排合理，并觀察了解病人反應(yīng)，輸入白蛋白時(shí)，遵醫(yī)囑使用利尿劑，排除過多的體液?；颊咚[程度減輕，白蛋白有所上升。本文檔共24頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\17點(diǎn)14分各種引流管道的護(hù)理1、胃管的護(hù)理留置胃管的作用在于可以幫助胃腸減壓，從而避免患者出現(xiàn)腹壓過高。應(yīng)注意應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，保持每天觀察并記錄胃管引流是否通暢，負(fù)壓引流瓶所引出液體的量、顏色等，如引流出咖啡色樣液，報(bào)告醫(yī)生配合做相應(yīng)處理。每天完成口腔護(hù)理，保持嘴唇濕潤，預(yù)防口腔感染，每天更換引流瓶。待4~5天腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣后拔除胃管。拔管后1天指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)、高營養(yǎng)飲食。飲食勿過熱過冷，宜少量多餐。1周后改為半流，2周后改為普食。2、雙側(cè)盆腔引流管的護(hù)理盆腔引流管用于引流盆腔內(nèi)傷口的滲液，促進(jìn)傷口愈合，同時(shí)觀察新膀胱有無漏尿，應(yīng)每30~60分鐘擠壓1次，注意觀察引流出液體的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄。每天更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作，引流管接口處用無菌紗塊包裹并妥善固定。一般手術(shù)當(dāng)天引流液較多（200~300ml），以后逐漸減少，若術(shù)后4~5天以后引流出液體較多，顏色為粉紅色時(shí)考慮為新膀胱漏尿。此時(shí)要及時(shí)檢查導(dǎo)尿管引流是否通暢，氣囊導(dǎo)尿管的氣囊有無破裂，尿管是否脫出，膀胱沖洗是否得當(dāng)?shù)?。本文檔共24頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\17點(diǎn)14分各種引流管的護(hù)理一側(cè)盆腔引流管一般術(shù)后4~5天拔除，另一側(cè)可根據(jù)引流出的液體顏色、量，一般在術(shù)后1周左右拔除。3、雙側(cè)輸尿管支架的護(hù)理雙側(cè)輸尿管內(nèi)的支架起到收集雙側(cè)腎臟的尿液、減少膀胱壓力并防止膀胱和輸尿管吻合口狹窄的作用、從腹壁處引出。此導(dǎo)管一旦脫落即難以重置，而且此管細(xì)、滑、而難固定，所以需要牢固固定并妥善處理，防止出現(xiàn)脫落或引流不暢的情況出現(xiàn)，要標(biāo)記好雙側(cè)輸尿管支架管引流管穿出腹壁的位置，每班觀察，防止位置改變。在協(xié)助患者翻身時(shí)，先托起引流管，避免拽、拉等動作，防止雙側(cè)輸尿管支架的脫出，必須保持導(dǎo)管通暢，避免牽拉致過早脫管，引起吻合口水腫和狹窄而使上尿路梗阻。為防止逆行感染，一般不做沖洗。如有血塊堵塞，需在無菌操作下抽吸或使用滅滴靈、生理鹽水沖洗，腎盂每次沖洗液不超過5~10ml，用力不能過大以防止逆流，如無異常，術(shù)后7~10天拔管。拔管前需做逆行造影，本文檔共24頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\17點(diǎn)14分各種引流管的護(hù)理證實(shí)輸尿管通暢，無吻合口漏方能拔管。4、氣囊導(dǎo)尿管的護(hù)理留置氣囊尿管的目的是使新膀胱切口愈合，尿管從尿道插入新膀胱引出尿液、腸液，根據(jù)引流顏色、性狀及時(shí)調(diào)整沖洗速度和沖洗液，術(shù)后早期常規(guī)勇生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱外，每4~5小時(shí)用5%碳酸氫鈉250ml沖洗膀胱，以減少粘液分泌，防止粘液堵塞導(dǎo)管，用1:5000呋喃西林沖洗膀胱，