血液透析患者護(hù)理查房副本

血液透析患者護(hù)理查房本文檔共59頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分血液透析患者護(hù)理查房一、相關(guān)知識(shí)介紹二、基本信息三、病史介紹四、護(hù)理診斷及措施五、健康教育本文檔共59頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分相關(guān)知識(shí)本文檔共59頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分尿毒癥定義尿毒癥是慢性腎疾病的終末階段（慢性腎衰終末期），GFR<10ml/min（80~120ml/min），血肌酐（22~115umol/l）>707umol/l，以各系統(tǒng)癥狀和血生化異常為表現(xiàn)的臨床綜合癥。本文檔共59頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分發(fā)病因素1、各型原發(fā)性腎小球腎炎：膜增殖性腎炎、急進(jìn)性腎炎、膜性腎炎、局灶性腎小球硬化癥等如果得不到積極有效的治療，最終導(dǎo)致尿毒癥。2、繼發(fā)于全身性疾病：如高血壓及動(dòng)脈硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜腎炎、糖尿病、痛風(fēng)等，可引發(fā)尿毒癥。3、慢性腎臟感染性疾患：如慢性腎盂腎炎，也可導(dǎo)致尿毒癥。4、慢性尿路梗阻：如腎結(jié)石、雙側(cè)輸尿管結(jié)石，尿路狹窄，前列腺肥大、腫瘤等，也是尿毒癥的病因之一。5、先天性腎臟疾患：如多囊腎，遺傳性腎炎及各種先天性腎小管功能障礙等，也可引起尿毒癥。6、其他原因：如服用腎毒性藥物，以及盲目減肥等均有可能引發(fā)尿毒癥。本文檔共59頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分臨床表現(xiàn)本文檔共59頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分本文檔共59頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分血液透析概述血液透析(haemodialysis，HD)簡稱血透，是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個(gè)由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液(透析液)在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡;同時(shí)清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€(gè)過程稱為血液透析。本文檔共59頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分本文檔共59頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分血液透析概述透析開始時(shí)，將患者的血液經(jīng)血管通路導(dǎo)入動(dòng)脈管道、去泡器，到達(dá)透析器。血液和透析液借助于透析器內(nèi)的半透膜進(jìn)行逆流交換，交換后的透析液進(jìn)入廢液槽被棄去，而被“凈化”的血液經(jīng)過去泡器、靜脈管道從靜脈血管通路重新輸入患者體內(nèi)，以達(dá)到“清洗”的目的。本文檔共59頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分透析裝置透析機(jī)包括透析液配制供應(yīng)裝置及透析監(jiān)測系統(tǒng)透析機(jī)按一定比例稀釋濃縮的透析液達(dá)到生理要求，按設(shè)定溫度和流量供應(yīng)透析液，通過調(diào)節(jié)透析液一側(cè)的負(fù)壓實(shí)現(xiàn)預(yù)定脫水量，用血泵維持血流量，用肝素泵調(diào)節(jié)肝素用量；同時(shí)，透析機(jī)的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)可以監(jiān)測透析液的濃度、溫度、流量和壓力，監(jiān)測血流量、血液通路內(nèi)的壓力、透析膜有無破損等。本文檔共59頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分本文檔共59頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分本文檔共59頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分適應(yīng)證與相對禁忌證1．適應(yīng)證1）急性腎衰竭急性腎衰出現(xiàn)明顯的尿毒癥綜合征，包括心包炎和嚴(yán)重腦病、高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒、容量負(fù)荷過重對利尿劑治療無效者都是透析治療的指征。2）慢性腎衰竭當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率＜10ml/min，血肌酐高于707μmol/L，并出現(xiàn)明顯尿毒癥的臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時(shí)。3）急性藥物或毒物中毒：凡分子量小、水溶性高、與組織蛋白結(jié)合率低、能通過透析膜析出的毒物所致的中毒，可采取透析治療，應(yīng)爭取在服毒后8～16小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。4）其他疾病：如嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，常規(guī)治療難以糾正者。本文檔共59頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分適應(yīng)證與相對禁忌證2．禁忌證血透無絕對禁忌證，相對禁忌證有嚴(yán)重休克或低血壓、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、嚴(yán)重出血或感染、惡性腫瘤晚期、極度衰竭病人，以及精神病不合作者本文檔共59頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分副作用血液透析的副作用主要有低血壓、痙攣、惡心、嘔吐、發(fā)熱，透析后的女性病人99%以上會(huì)喪失生育的能力；大多數(shù)患者在血液透析后尿量逐漸減少，有些患者可無尿。透析本身是“人工腎”，采用透析放棄其他治療，病變的腎臟仍然繼續(xù)惡化，直至完全喪失功能，導(dǎo)致停止透析后仍然無尿，表明腎臟已經(jīng)壞死，這是其他治療方法已經(jīng)無效，這樣就需要終身透析維持或者換腎。透析的直接副作用是導(dǎo)致貧血，然后醫(yī)生會(huì)加“促紅”，但血壓會(huì)升高，得靠服用降壓藥維持，最后促紅無法用，只好輸血，須做終身透析或者換腎。換腎一般并不切除原有的腎臟，而是健康腎臟“安裝”到尿毒癥患者的體內(nèi)，代替病變腎臟的工作。但可能排異反應(yīng)，個(gè)體生命存活期不長。本文檔共59頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分并發(fā)癥低血壓低血壓:癥狀性低血壓是指平均動(dòng)脈壓比透析之前下降30mmHg以上，或收縮壓降至90mmHg以下，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、呼吸困難。原因：1.有效容量減少2.血漿滲透壓的變化3.自主神經(jīng)功能紊亂4.低蛋白血癥、貧血、糖尿病、腹水、蛋白質(zhì)攝入過少5.透析前或透析過程中服用大劑量長效降壓藥6.心臟因素7.透析中進(jìn)食過多、過快，胃腸道血管擴(kuò)張，血液分流本文檔共59頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分并發(fā)癥低血壓護(hù)理措施1.血壓下降可補(bǔ)鹽水，一般補(bǔ)100-200ml即可緩解，或使用高滲藥物（如50%葡萄糖，10%氯化鈉）。2.如患者出現(xiàn)神志不清，嘔吐，立即讓其平臥，頭偏向一側(cè)，防止窒息。3.對血漿蛋白濃度低的患者，鼓勵(lì)多進(jìn)食優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白質(zhì)。4.經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，盡量避免透析中進(jìn)食，透析前一餐可充足進(jìn)食。5.告知患者透析結(jié)束后起床不要過快避免直立性低血壓。本文檔共59頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分動(dòng)靜脈內(nèi)瘺本文檔共59頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分本文檔共59頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺手術(shù)后護(hù)理：手臂應(yīng)抬高，躺下時(shí)應(yīng)將內(nèi)瘺側(cè)肢體墊高至與水平線成約30度角，若站立或坐姿，手臂應(yīng)彎曲抬高至胸前，并避免該肢體受壓，包扎不要過緊，保持血流通暢，減輕水腫。每天觸摸及耳聽內(nèi)瘺部位4～5次，是否有震顫，如發(fā)現(xiàn)血管呈索狀、無震顫及雜音，應(yīng)盡早就醫(yī)。觀察手術(shù)切口是否有出血、滲液、水腫，防止感染。本文檔共59頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后第二天開始活動(dòng)手術(shù)肢體的手指，以后逐漸增加手指的運(yùn)動(dòng)量，再過渡到活動(dòng)手腕。術(shù)后約10～14天拆線，拆線后可做握拳運(yùn)動(dòng)或手握健身球運(yùn)動(dòng)，建議每天做3～4次，每次約15分鐘。內(nèi)瘺側(cè)手臂不要穿袖子過緊的衣服，可裝拉鏈。睡眠時(shí)避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)的肢體，不可測量血壓、抽血、輸液、提重物、掛包、戴手表、過緊的護(hù)腕等。每天2～3次先用熱毛巾濕敷內(nèi)瘺側(cè)手臂，再涂喜療妥藥膏，輕輕按摩。本文檔共59頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分動(dòng)靜脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺日常護(hù)理：血透前、血透結(jié)束24小時(shí)后，用熱毛巾清洗、濕敷內(nèi)瘺和靜脈穿刺處每天2～3次，然后涂喜療妥藥膏且按摩5～10分鐘，如果有條件，可用頻譜治療儀紅外線照射20～30分鐘。如有血管瘤，可用彈力繃帶保護(hù)，避免碰撞，每次血透前清潔皮膚。本文檔共59頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺日常護(hù)理：使用內(nèi)瘺透析后，讓護(hù)士綁上彈性繃帶，以內(nèi)瘺不出血為原則，保證內(nèi)瘺通暢，捫及內(nèi)瘺搏動(dòng)及震顫，自我感覺松緊舒適。每隔20分鐘放松一下繃帶，2小時(shí)后將繃帶完全放松（時(shí)間長短因人而異）。使用內(nèi)瘺透析結(jié)束當(dāng)日，保持針眼處干燥，避免接觸到水，以防感染。如果穿刺處發(fā)生血腫，可壓迫止血或用冰袋冷敷，24小時(shí)以后可熱敷，并涂擦喜療妥消腫，內(nèi)瘺處如有硬結(jié)，可每日用喜療妥涂擦按摩，2次/天，每次15分鐘。本文檔共59頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分動(dòng)靜脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺日常護(hù)理：養(yǎng)成自我檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢的習(xí)慣，建議每天3次，至少早、晚各1次，具體方法：將2～3個(gè)手指放在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺上面，判定內(nèi)瘺是否通暢，通暢的內(nèi)瘺觸摸時(shí)有血管震顫感，用耳朵能聽到血管雜音。如果發(fā)現(xiàn)血管震顫音減弱或消失，應(yīng)盡快與主管醫(yī)生聯(lián)系。本文檔共59頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分動(dòng)靜脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺常見并發(fā)癥的觀察及防治（1）血栓：瘺管處無雜音及震顫，瘺管通路觸及血栓，可出現(xiàn)栓塞處疼痛。超聲波、血管造影可確診。血管狹窄是造成血栓形成的最主要原因，此外低血壓、脫水、高凝狀態(tài)、穿刺壓迫不當(dāng)和感染也是造成血栓形成的常見原因。防治：正確使用和保護(hù)內(nèi)瘺，防止低血壓的發(fā)生，對高凝患者適當(dāng)抗凝治療，一旦發(fā)現(xiàn)血栓或明顯狹窄形成，應(yīng)盡快與醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)再通和修復(fù)。（2）出血：常見吻合口及穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫，嚴(yán)重者會(huì)影響肢體血液循環(huán)。防治：手術(shù)操作規(guī)范、結(jié)扎止血有效；盡量等內(nèi)瘺成熟后使用；穿刺技術(shù)嫻熟，并采用正確的止血方法；根據(jù)病情，調(diào)節(jié)肝素用量等。本文檔共59頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（3）感染表現(xiàn)：局部紅、腫、熱、痛，全身表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，血培養(yǎng)陽性，重者敗血癥。防治：保持局部皮膚清潔、干燥；嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)源性感染；穿刺技術(shù)力爭一次成功；合理使用抗生素。（4）假性動(dòng)脈瘤：瘺管靜脈過度擴(kuò)張，明顯隆起于皮膚層蚯蚓狀或形成瘤狀，嚴(yán)重影響外觀，并增加了破裂大出血的風(fēng)險(xiǎn)。防治：待內(nèi)瘺成熟后使用，特別是老年人；禁止采用定點(diǎn)穿刺法；用彈性繃帶適當(dāng)包扎，防止繼續(xù)擴(kuò)張；必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。本文檔共59頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分中心靜脈插管留置導(dǎo)管期間應(yīng)做好個(gè)人衛(wèi)生，保持導(dǎo)管干燥、清潔，避免弄濕、弄臟。如果穿刺處出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，應(yīng)及時(shí)處理，以防感染擴(kuò)散。股靜脈穿刺者患測下肢不得彎曲90度，也不宜過多起床活動(dòng)。要保持會(huì)陰部的清潔，會(huì)陰護(hù)理每日2次。腹股溝股靜脈留置導(dǎo)管者不宜過多走動(dòng)，不干體力活，盡量不彎腰，留置導(dǎo)管這一側(cè)的大腿與身體軀干不做90度彎曲姿勢，大便時(shí)采用坐便馬桶，睡覺時(shí)取平臥位或?qū)Ч軐?cè)臥位，以防止血液倒流堵塞導(dǎo)管。本文檔共59頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分本文檔共59頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分中心靜脈插管頸部靜脈留置導(dǎo)管者頭部不宜劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)，以防留置導(dǎo)管滑脫。頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管者應(yīng)盡量穿開襟上衣，并且動(dòng)作幅度不要太大，不要過猛，以免脫衣服時(shí)將留置導(dǎo)管拔出。一旦滑脫，應(yīng)立即壓迫止血并及時(shí)妥善處理。中心靜脈留置導(dǎo)管是血透專用，一般不宜抽血、輸液等。本文檔共59頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分中心靜脈插管并發(fā)癥：1、穿刺部位出血：主要是由于反復(fù)穿刺造成靜脈損傷或損傷穿刺路徑上的血管造成

?處理：局部應(yīng)用云南白藥、加壓包扎。如在透析中出血，可減少肝素用量、體外肝素或無肝素透析。局部壓迫止血是簡單有效的方法。2、局部血腫形成：由于穿刺時(shí)靜脈嚴(yán)重?fù)p傷、誤入動(dòng)脈造成。

?處理：一旦血腫形成，尤其是出血量較多時(shí)，應(yīng)拔管同時(shí)用力壓迫穿刺部位30min以上，直至出血停止，之后局部加壓包扎。并且需要密切觀察血腫是否增大，患者有無胸悶、呼吸困難等。本文檔共59頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分中心靜脈插管

3、空氣栓塞

處理：左側(cè)頭低位;呼吸循環(huán)支持，高濃度吸氧4、感染：為常見的并發(fā)癥，一般可分為導(dǎo)管出口處感染、隧道感染和血液擴(kuò)散性感染

(1)導(dǎo)管出口處感染：導(dǎo)管口周圍皮膚呈紅、腫、熱，并有膿性分泌物溢出。處理：保持局部敷料的清潔干燥，局部定時(shí)消毒，更換敷料，或口服抗生素，一般炎癥即可消退。(2)隧道感染：下隧道腫脹，出口處可見膿性分泌物。處理：對于合并輕微全身癥狀的隧道感染，臨床上使用抗生素2周可以控制感染，導(dǎo)管得以保留，但如果治療無效，則應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管，另選擇部位，置入新導(dǎo)管。本文檔共59頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分中心靜脈插管

5、血栓形成：留置導(dǎo)管因使用時(shí)間長，患者屬高凝狀態(tài)，肝素用量不足或管扭曲，引起血栓形成。封管時(shí)用脈沖注入式方法，先夾閉夾子，后停止注入，保持管腔中是正壓狀態(tài)，避免血液反流導(dǎo)管腔中形成凝血塊。處理：確認(rèn)導(dǎo)管不通，打開導(dǎo)管小帽，抽吸不暢或完全不能抽出，經(jīng)反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置無效，明確抽吸出凝血塊。將管腔內(nèi)殘存液體抽出，嚴(yán)禁向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，避免血栓脫落導(dǎo)致栓塞。根據(jù)管腔容量，注入等體積尿激酶溶液(1ml鹽水含尿激酶5，000～10，000單位)，待20～30min后回抽。本文檔共59頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分基本信息姓名：陳鳳榮性別：女年齡：70歲床號(hào)：035住院號(hào)：1809502病區(qū)：北四病區(qū)入院時(shí)間：2018年04月02日14:43入院診斷：尿毒癥維持性血透腦梗死腎性高血壓腎性貧血本文檔共59頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分病史介紹現(xiàn)病史：患者于2016年7月，無明顯誘因出現(xiàn)納差、乏力癥狀，表現(xiàn)為飲食欠佳，活動(dòng)無力，當(dāng)時(shí)就診于弋磯山醫(yī)院，查血肌酐1400umol/L，明確診斷為“尿毒癥”，便開始行血液透析治療，后轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)透析。3月30日下午發(fā)現(xiàn)言語不清，且雙下肢乏力、行走困難，今日上午透析前行頭顱CT檢查提示多發(fā)腔梗，為進(jìn)一步治療，擬“尿毒癥、腦梗死”收治入院，病程中患者無咳嗽、咳痰，有頭昏癥狀，無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶，無腹脹、腹瀉，睡眠一般，飲食較差，大便少，無尿。既往史：既往有“腎性高血壓、腎性貧血”病史多年，血壓最高時(shí)達(dá)250/100mmHg，長期使用降壓藥物控制，近期血壓不穩(wěn)，有時(shí)低血壓，無食物、藥物過敏史。本文檔共59頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分體格檢查體溫36.9℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓178/86mmHg，慢性腎病容，貧血貌，神清，精神差。顏面部略浮腫，雙肺呼吸音稍粗，心律齊，心界左下擴(kuò)大，雙腎區(qū)叩擊痛（+），左手前臂外帶動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，聽診有震顫音。雙下肢輕度浮腫，四肢肌力、肌張力減退，膝反射存在,巴賓斯基征未引出。本文檔共59頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目/單位血紅蛋白（g/L）80↓紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（*10^12/L）2.89↓凝血酶原時(shí)間（S）10.3↓白蛋白（g/L）34.5↓總蛋白（g/L）58.4↓磷（mmol/L）1.96↑本文檔共59頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分實(shí)驗(yàn)室檢查3-164-34-4尿素氮（mmol/L）24.6820.7520.78肌酐（umol/L）798.86965.5965.5本文檔共59頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分護(hù)理診斷P1有出血的危險(xiǎn)與長期腎性貧血有關(guān)P2體液過多與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降有關(guān)P3活動(dòng)無耐力與并發(fā)高血壓、貧血、水電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)P4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與雙下肢乏力，活動(dòng)受限有關(guān)P5營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量P6自理能力缺陷與年紀(jì)較大有關(guān)P7有跌倒墜床的危險(xiǎn)與年紀(jì)較大、雙下肢乏力有關(guān)P8潛在并發(fā)癥高血壓腦病P9潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)P10有感染的危險(xiǎn)與血透置管及機(jī)體免疫力下降有關(guān)本文檔共59頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分護(hù)理措施4.214:43P1有出血的危險(xiǎn)與長期腎性貧血有關(guān)I1.定時(shí)復(fù)查相關(guān)血液指標(biāo)I2.給予飲食指導(dǎo)，進(jìn)食補(bǔ)血食物I3.觀察有無消化道及顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)I4.指導(dǎo)患者注意休息，防止受傷4.99:00O:患者出院，住院期間未發(fā)生出血癥狀，繼續(xù)加強(qiáng)出院指導(dǎo)本文檔共59頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分護(hù)理措施4.214:43P2體液過多與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降有關(guān)I1.囑患者臥床休息，增加腎血流量和尿量I2.每天液體入量不應(yīng)超過前一天24小時(shí)尿量加上不顯性失水量（約500ml），可給予0.8-1.0g/(kg.d）的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，牛奶、雞蛋等，不宜給予高蛋白飲食，每天攝入熱量不應(yīng)低于126KJ(kg.d），注意補(bǔ)充各種維生素I3.監(jiān)測24小時(shí)液體出入量及尿量變化I4.遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物療效及不良反應(yīng)4.99:00O：患者出院時(shí)顏面部水腫較前稍有好轉(zhuǎn)。本文檔共59頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分護(hù)理措施4.214:43P3活動(dòng)無耐力與并發(fā)高血壓、貧血、水電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)I1.評(píng)估病人活動(dòng)時(shí)有無疲勞胸痛呼吸困難，指導(dǎo)病人控制適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量I2.貧血嚴(yán)重者臥床休息，坐起下床時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，有出血傾向者活動(dòng)注意安全，長期臥床病人定時(shí)進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)I3.積極糾正病人貧血，遵醫(yī)囑應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)4.99:00O：患者出院，可自主床上活動(dòng)，繼續(xù)加強(qiáng)出院指導(dǎo)本文檔共59頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分護(hù)理措施4.214:43P4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與雙下肢乏力，活動(dòng)受限有關(guān)I1.Q2h翻身，翻身時(shí)避免托、拉、拽等動(dòng)作。I2.避免局部刺激，保持皮膚清潔干燥，做好晨、晚間護(hù)理保持床鋪平整、清潔、干燥、無皺褶、無渣屑。I3.鼓勵(lì)攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)。I4.必要時(shí)使用減壓用具，如氣墊床等,受壓部位皮膚給予敷貼保護(hù)。4.99:00O：患者出院時(shí)皮膚情況完好無破損本文檔共59頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分護(hù)理措施4.214:43P5營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量I1.攝取足夠的蛋白質(zhì)和熱量I2.適當(dāng)增加活動(dòng)量，少量多餐，增進(jìn)患者食欲I3.必要時(shí)藥物治療I4.定期監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況4.99:00O：患者出院，出院時(shí)未復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，繼續(xù)加強(qiáng)出院指導(dǎo)本文檔共59頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分護(hù)理措施4.214:43P6自理能力缺陷與年紀(jì)較大有關(guān)I1.留家屬陪護(hù)一人I2.按時(shí)巡視病房，協(xié)助部分生活護(hù)理如進(jìn)食、如廁等I3.將常用生活物品放于可及處4.99:00O：患者出院，有家屬陪護(hù)，繼續(xù)加強(qiáng)出院指導(dǎo)本文檔共59頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分護(hù)理措施4.214:43P7有跌倒墜床的危險(xiǎn)與年紀(jì)較大、雙下肢乏力有關(guān)I1.留家屬陪護(hù)一人I2.床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)I3.保持病室地面無障礙物，光線適宜I4.教會(huì)患者使用床頭燈及呼叫器，放于可及處I5.指導(dǎo)患者漸進(jìn)坐起、漸進(jìn)下床的方法4.99:00O：患者出院，住院期間未發(fā)生跌倒墜床，繼續(xù)加強(qiáng)出院指導(dǎo)本文檔共59頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分護(hù)理措施4.40:00BP：207/106mmHgP8潛在并發(fā)癥高血壓腦病I1.囑患者臥床休息，避免情緒激動(dòng)，保持情緒平和、輕松、穩(wěn)定I2.遵醫(yī)囑服用降壓藥物（硝苯地平10mg），不可擅自增減藥量，不可突然停服I3.定期監(jiān)測血壓4.41:00O：患者血壓較前下降：166/75mmHg本文檔共59頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分護(hù)理措施4.214:43P9潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)I1.囑病人臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)I2.維持與監(jiān)測水平衡，嚴(yán)密觀察病人有無體液過多表現(xiàn)I3.監(jiān)測并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)4.99:00O：患者住院期間查血未示電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)本文檔共59頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分護(hù)理措施4.214:43P10有感染的危險(xiǎn)與血透置管及機(jī)體免疫力下降有關(guān)I1、觀察造瘺處有無紅腫及滲液等感染征象，告知患者造瘺處一側(cè)禁測血壓、輸液、輸血等一切治療及提取重物,必要時(shí)予以換藥治療。I2、加強(qiáng)營養(yǎng)支持:鼓勵(lì)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素清淡食物。I3、保持皮膚的清潔,溫水擦浴，防抓傷，禁用肥皂及乙醇擦身，勤換衣褲、床單，勤剪指甲，防皮膚抓傷感染。I4、預(yù)防外源性感染保持室內(nèi)清潔，空氣流通。4.99:00O：患者住院期間未發(fā)生感染本文檔共59頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分健康教育本文檔共59頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分干體重即是患者處于水平衡狀態(tài)時(shí)的體重。在不用降壓藥時(shí)和不考慮透析間期體重增加時(shí)，可保證下次血透前血壓仍在正常（即小于130/80mmHg）的血透后體重。目前無精確的方法來計(jì)算干體重，一般臨床評(píng)價(jià)根據(jù)血透耐受性、透析間期體重增加情況、飲食、血壓、心率、有無水腫、腦病和呼吸困難等。本文檔共59頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分飲食指導(dǎo)血液透析病人的營養(yǎng)問題直接影響病人的長期存活及生存質(zhì)量，因此要加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，合理調(diào)配飲食。本文檔共59頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期一\20點(diǎn)55分飲食指導(dǎo)攝取足夠的蛋白質(zhì)和熱量：蛋白質(zhì)的攝入為1.2~1.4克/公斤/日，50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，可選用的食物有雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，不宜用干豆類及豆制品、硬果類等非必需氨基酸高的食物。每日能量的供給為125.6~146.5千焦/公斤（30~35千卡/公斤）。每天飲食中脂肪總量以50~60克為宜，其中植物油為20~30毫升。