圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦診斷

關(guān)于圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦診斷第1頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三概述

目前圍產(chǎn)期窒息在新生兒發(fā)病率、死亡率中仍占很大比重，是新生兒死亡和以后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的主要原因。CT用于新生兒顱內(nèi)出血和缺氧缺血性腦病的診斷在多數(shù)國家已做為一種常規(guī)檢查開展，填補(bǔ)了新生兒窒息后在存活期間診斷不明的空白。第2頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三正常新生兒腦CT特征

有別于成人。隨孕周的增加，新生兒的腦CT表現(xiàn)有著發(fā)育階段性的變化。

Picard等的研究曾得了如下結(jié)論：

顱骨：未完全骨化，密度低，可不對稱。

腦膜：僅見到部分大腦鐮。

腦室系統(tǒng)：顯示相對不良，與腦室腔的絕對容積小及腦室腔與附近腦結(jié)構(gòu)的密度

第3頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三正常新生兒腦CT特征相似不易分辨有關(guān)（層厚、機(jī)器等）。

蛛網(wǎng)膜下腔：早產(chǎn)兒腔隙較大，顯示好。

腦實(shí)質(zhì)：孕28w，整個(gè)大腦皮層呈低密度，中央腦室周圍、胚胎生發(fā)層組織密度相對高。孕34w時(shí)基本同28w，但胚胎生發(fā)層組織消失。孕39w時(shí)，除額葉密度仍相對低外，余接近成人。第4頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦CT診斷

目前已知圍產(chǎn)期窒息對中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要造成二種類型的損傷：一種是新生兒顱內(nèi)出血（

intracranialhemorrhageofthenewborn）一種是新生兒缺氧缺血腦?。╪eonatalhypoxic/ischemicencephalopathyHIE或Hypoxic/iscbemicdamage—HID）第5頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三(一)新生兒缺氧缺血性腦病

是由于新生兒窒息，引起腦血供和氣體交換障礙所致的一種全腦性損傷。

臨床與病理：主要表現(xiàn)為腦水腫，腦缺血可同時(shí)合并腦出血，晚期主要為腦軟化、腦萎縮。臨床常見表現(xiàn)為皮膚粘膜青紫或蒼白，呼吸異常，反射減弱或消失，痙攣性雙側(cè)癱等。一第6頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三(一)新生兒缺氧缺血性腦病

CT表現(xiàn):可準(zhǔn)確反映HIE的病理變化。

1腦水腫表現(xiàn)為兩側(cè)大腦半球片狀或廣泛性密度減低，灰、白質(zhì)分界模糊或消失。腦干、小腦受累較輕，而呈相對高密度。第7頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三(一)新生兒缺氧缺血性腦病

2腦缺血在早產(chǎn)兒如足月新生兒分布有所區(qū)別。早產(chǎn)兒則多由于腦室周圍血管梗塞，引起腦白質(zhì)的缺血、軟化、壞死，最后形成囊變。早產(chǎn)兒缺血常見于側(cè)腦室周圍白質(zhì)區(qū);呈斑片狀低密度灶，可多發(fā)，兩側(cè)可不對稱，尾狀核等深部核團(tuán)常受累；

第8頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三(一)新生兒缺氧缺血性腦病

足月兒常引起腦水腫的變化或伴皮層梗塞，常見于皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)。有些病例短期內(nèi)可見鈣斑（缺血軟化區(qū)內(nèi)）。

3腦軟化＼腦萎縮表現(xiàn)為受累區(qū)域低密度灶，局部腦溝增寬，相對應(yīng)處側(cè)腦室擴(kuò)大且輪廓不整等腦萎縮改變。第9頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三(一)新生兒缺氧缺血性腦病分級：

Ⅰ級：腦室周圍額、頂、枕部散在低密度區(qū)。

Ⅱ級：延及基底神經(jīng)節(jié)和胼胝體周圍的白質(zhì)。

Ⅲ級：廣泛分布于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。

Ⅳ級：引起腦室縮小或消失。第10頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三(一)新生兒缺氧缺血性腦病對低密度區(qū)的評價(jià)大致有三：Ａ早產(chǎn)兒的腦室周圍額部或額枕部呈低密度區(qū)或足月兒的額部呈低密度區(qū)均為正常表現(xiàn)?！从沉诵律鷥旱囊粋€(gè)發(fā)育過程。原因如下：a.未成熟腦的含水量高；

b.髓質(zhì)化尚不完整；

c.缺乏髓鞘形成。

第11頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三(一)新生兒缺氧缺血性腦病隨孕期增加，低密度灶漸少，在48w（生后2月）額部低密度區(qū)消失。Ｂ足月兒在腦室周圍呈彌漫性低密度區(qū)為一病理現(xiàn)象。Ｃ早產(chǎn)兒出生后，當(dāng)實(shí)際胎齡達(dá)40w時(shí)，腦室周圍仍呈彌漫性低密度區(qū)，亦屬一種病理改變。第12頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第13頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第14頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三（二）新生兒顱內(nèi)出血主要由缺氧或產(chǎn)傷引起，少數(shù)為出血性疾病或顱內(nèi)先天性血管畸形所致。是新生兒早期重要死因之一。

機(jī)理：

缺氧→腦組織充血、水腫，腦血管壁透性增高→點(diǎn)狀出血。同時(shí)缺氧→肝合成凝血因子發(fā)生障礙→加重出血.

第20頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三（二）新生兒顱內(nèi)出血

產(chǎn)傷→可造成硬膜竇撕裂或皮質(zhì)橋靜脈、腦內(nèi)的靜脈以及脈絡(luò)膜叢靜脈裂．以硬膜下出血最常見，其次為SAH，也可發(fā)生腦實(shí)質(zhì)、腦室內(nèi)和硬膜外出血。出血后，大分子Hb聚集（RBC壓積↑），對X線吸收↑→CT上出血為高密度.。第21頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三室管膜下出血據(jù)解剖部位分為五種:（1）SHE（Subependamalhemorrhage,室管膜下出血）來源于胚胎生發(fā)層組織的出血，極少來源于脈絡(luò)叢。

胚胎生發(fā)層組織（Germinalmatrix）位于整個(gè)腦室系統(tǒng)和脊髓中央管的室管第22頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三室管膜下出血膜下，最原始處位于側(cè)腦室的近尾狀核頭部和丘腦交界處（相當(dāng)于室間孔水平的室管膜下），是一種組織疏松、毛細(xì)血管豐富、缺乏結(jié)締組織支持的組織。為腦的神經(jīng)母細(xì)胞和成膠質(zhì)細(xì)胞的發(fā)源地，以構(gòu)成大腦皮層和深部的核結(jié)構(gòu)。妊娠24-32w時(shí)，該組織最發(fā)達(dá)，32w后逐漸萎縮，至足月第23頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三室管膜下出血時(shí)基本消失。該組織對缺氧、高碳酸血癥、酸中毒極為敏感，容易發(fā)生壞死崩解而出血。一般認(rèn)為，早產(chǎn)兒的顱內(nèi)出血多源于此。

CT常表現(xiàn)為側(cè)腦室額角鄰近尾狀核處呈小塊狀高密度影。第24頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三室管膜下出血

Ⅰ級：單或雙側(cè)少量出血，難以識別

Ⅱ級：單或雙側(cè)大量出血，清晰可見

SHE在早產(chǎn)兒多見，尤胎齡＜32w，體重＜1500克者。多發(fā)生于生后極早期，許多病例于生前即已發(fā)生。

SHE與以后神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥有關(guān)（胚胎生發(fā)層→構(gòu)成腦皮層、深部核結(jié)構(gòu)）。第25頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三腦室內(nèi)出血（２）IVH（intraventricularhemorrhage,腦室內(nèi)出血）早產(chǎn)兒中發(fā)生率高。胎齡＜32w，體重＜1500克早產(chǎn)兒生后24h內(nèi)CT發(fā)現(xiàn)率高達(dá)65%，其中1/4~1/2不表現(xiàn)癥狀。

IVH一般原發(fā)于SHE，即SHE破裂入腦室腔后所引起，故IVH常伴有SHE。

第26頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三腦室內(nèi)出血Pevsner等認(rèn)為，原發(fā)SHE引起繼發(fā)IVH的潛伏期相當(dāng)短，可在1—2天內(nèi)。IVH的CT表現(xiàn)較易觀察到，表現(xiàn)為腦室內(nèi)高密度影。

Flodmark注意到早產(chǎn)兒中，IVH常伴有腦室周圍白質(zhì)軟化——腦室周圍呈斑塊狀的低密度區(qū)，有1/4伴有腦室周圍出血。

第27頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第28頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三腦室內(nèi)出血IVH+低血壓→腦室周圍的血管流域分界部位血管梗塞→白質(zhì)軟化、出血。根上述，F(xiàn)lodmark將IVH分級：

Ⅰ級：腦室系統(tǒng)的少量出血

Ⅱ級：腦室系統(tǒng)的大量出血

Ⅲ級：腦室系統(tǒng)出血，伴腦室周圍白質(zhì)軟化及出血。

第29頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三腦室內(nèi)出血Papile推薦的分級法在臨床應(yīng)用較廣泛：

Ⅰ級：單或雙側(cè)胚胎生發(fā)層組織出血

Ⅱ級：胚胎生發(fā)層組織出血破入腦室→IVH

Ⅲ級：IVH伴腦室擴(kuò)張

Ⅳ級：IVH伴腦實(shí)質(zhì)血腫

第30頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三腦室內(nèi)出血鑒于一些極低體重兒發(fā)生IVH時(shí)并無臨床癥狀，Milhorat建議對所有出生體重＜1500克的早產(chǎn)兒均盡可能在生后3天內(nèi)常規(guī)做CT，以早期做出診斷，早期治療，減少死亡率和后遺癥的發(fā)生率。足月兒中發(fā)生IVH極少見，出血起源可能與脈絡(luò)叢及殘留的胚胎生發(fā)層組織有關(guān)。第31頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血

（３）SAH（Subarachnoidhemorrhage,蛛網(wǎng)膜下腔出血）分原發(fā)、繼發(fā)。原發(fā)病因與窒息及產(chǎn)傷有關(guān)，足月兒常見。早產(chǎn)兒的SAH可無癥狀，易被忽略；繼發(fā)SAH更多見，與IVH有關(guān)。第32頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血

CT表現(xiàn)相同—沿直竇，半球內(nèi)裂隙，中腦裂池，基底池，小腦延髓池及腦表面等處高密度。新生兒SAH較成人易診斷，因大腦鐮的鈣化罕見。在早產(chǎn)兒中，可能會將相對密度高的大腦鐮誤認(rèn)為SAH。SAH一般預(yù)后較好。第33頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第34頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三硬膜下出血（４）SDH（Subduralhemorrhage,硬膜下出血）常因產(chǎn)傷引起，多見于足月兒。

CT表現(xiàn)為顱內(nèi)板下新月形高密度影。

CT上可見三種類型：Ａ天幕孔周圍，與大腦大靜脈、直竇及橫竇撕裂有關(guān)；第35頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三硬膜下出血

Ｂ中線后部，與矢狀竇附近的靜脈處出血有關(guān)；Ｃ大腦表面，與大腦表淺靜脈撕裂有關(guān)。幕下SDH有時(shí)存在著后顱窩解剖上的定位困難，可與幕下SAH或小腦實(shí)質(zhì)出血混淆?？商岢趻摺⒈?、MR等。第36頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三腦實(shí)質(zhì)出血

（1）ICH（Intracerebralhemorrhage,腦實(shí)