血透中心靜脈導(dǎo)管的建立及并發(fā)癥的處理

CVC的建立及并發(fā)癥的處理天津市海河醫(yī)院腎內(nèi)科姚晶瑞本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC的概念CVC的種類CVC建立的適應(yīng)癥及禁忌癥CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)CVC建立的方法CVC建立過(guò)程的并發(fā)癥及處理CVC建立后的并發(fā)癥及處理本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC的概念CVC（中心靜脈導(dǎo)管）中心靜脈在右心房上下5厘米以內(nèi)的上下腔靜脈統(tǒng)稱為中心靜脈。本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC的種類根據(jù)置管形式的不同可以分為下面四類：1.無(wú)隧道式（nontunneled）2.隧道式（tunneled）3.輸液港（port-cath）4.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立的適應(yīng)癥及禁忌癥無(wú)隧道式（nontunneled）適應(yīng)癥：1.各種原因?qū)е碌募毙阅I損傷患者需要透析4周以內(nèi)者；2.某些慢性腎衰竭（1）慢性腎衰竭急診透析（2）維持性血液透析患者的通路失??；3腹膜透析，腎移植患者因病情需要行臨時(shí)血液透析；4自身免疫性疾病的短期血液凈化治療；5中毒搶救；6其他如頑固性心力衰竭需要單純超濾、人工肝的血液凈化治療等。

血管通路中國(guó)專家共識(shí)本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立的適應(yīng)癥及禁忌癥無(wú)隧道式（nontunneled）禁忌癥：無(wú)絕對(duì)禁忌癥，相對(duì)禁忌癥為：1.廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成；2.穿刺局部有感染；3.凝血功能障礙；4.患者不合作。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立的適應(yīng)癥及禁忌癥隧道式（tunneled）適應(yīng)癥：1.AVF尚處于成熟期，而需等待4周以上，或擬行AVF手術(shù)，因病情需要盡快開(kāi)始血液透析的患者；2.半年到一年內(nèi)即可行腎移植的過(guò)渡期的患者；3.對(duì)于部分生命期有限的尿毒癥患者，尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥患者；4.不能建立AVF且不能行腎移植的患者；5.患有嚴(yán)重的動(dòng)脈血管病的患者，特別是老年患者；6.低血壓而不能維持AVF血流量者；7.反復(fù)心力衰竭發(fā)作、制作AVF可能加重或誘發(fā)心力衰竭的患者。本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立的適應(yīng)癥及禁忌癥隧道式（tunneled）禁忌癥：無(wú)絕對(duì)禁忌癥1.手術(shù)置管部位的皮膚或組織存在破損、感染、血腫、腫瘤；2.患者不能配合，不能平臥；3.患者有嚴(yán)重出血傾向；4.患者存在頸內(nèi)靜脈解剖缺陷；5.既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史，外傷或血管外科手術(shù)史。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)頸內(nèi)靜脈的解剖特點(diǎn)：1.頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔內(nèi)穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動(dòng)脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動(dòng)脈伴行，先位于頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動(dòng)脈的外側(cè)下行，最后與鎖骨下靜脈匯合處頸內(nèi)靜脈在頸總動(dòng)脈的外側(cè)稍偏前方。本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)2.頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè)，中段在胸鎖乳突肌兩個(gè)頭的后方，下端位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構(gòu)成的頸動(dòng)脈三角內(nèi)。3.頸內(nèi)靜脈末端后方是鎖骨下動(dòng)脈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和胸膜圓頂，在該處頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合，匯合后右側(cè)進(jìn)入右頭臂靜脈，左側(cè)進(jìn)入左頭臂靜脈。本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)4.右胸膜圓頂較左側(cè)低，右側(cè)頸內(nèi)靜脈的穿刺點(diǎn)到乳頭的連線，幾乎與頸內(nèi)靜脈的走向平行，容易穿刺，更不會(huì)穿破胸導(dǎo)管，所以右頸內(nèi)靜脈是首選的途徑。本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)股靜脈的解剖：股靜脈是下肢最大的靜脈，位于腹股溝韌帶下股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，外側(cè)為股神經(jīng)。本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)中心靜脈的超聲基礎(chǔ)傳統(tǒng)穿刺方法的局限性1.基于無(wú)解剖變異的假設(shè)，而少數(shù)情況下存在正常變異2.無(wú)法判斷血管是否存在病變3.無(wú)法判斷穿刺針和導(dǎo)絲的具體位置4.鄰近組織結(jié)構(gòu)的損害5.部分病人的體表標(biāo)志無(wú)法觀察或觸摸到本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)中心靜脈的超聲基礎(chǔ)超聲—使盲穿變?yōu)榭梢?.儀器體積小便于移動(dòng)2.價(jià)格低3.無(wú)放射性風(fēng)險(xiǎn)4.實(shí)時(shí)圖像5.穿刺成功的關(guān)鍵：實(shí)時(shí)看到血管、穿刺針和導(dǎo)絲本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)中心靜脈的超聲基礎(chǔ)如果沒(méi)有超聲本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)中心靜脈的超聲基礎(chǔ)本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)中心靜脈的超聲基礎(chǔ)本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立的方法

標(biāo)準(zhǔn)置管方法采用Seldinger技術(shù)置管選擇次序如下：1.右頸內(nèi)靜脈2.左頸內(nèi)靜脈3.右股靜脈4.左股靜脈5.鎖骨下靜脈心力衰竭患者可以首選右股靜脈置管，盡量不要在內(nèi)瘺側(cè)肢體或計(jì)劃作內(nèi)瘺肢體側(cè)留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分Seldinger技術(shù)本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分Seldinger技術(shù)本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立的方法置管選擇次序如下：1.右頸內(nèi)靜脈2.左頸內(nèi)靜脈3.右股靜脈4.左股靜脈5.鎖骨下靜脈心力衰竭患者可以首選右股靜脈置管，盡量不要在內(nèi)瘺側(cè)肢體或計(jì)劃作內(nèi)瘺肢體側(cè)留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立的方法本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立的方法本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立過(guò)程的并發(fā)癥及處理動(dòng)脈穿刺心律失常無(wú)法送入導(dǎo)絲氣體栓塞氣胸出血導(dǎo)管位置錯(cuò)誤本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立過(guò)程的并發(fā)癥及處理不同插管部位的比較本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立過(guò)程的并發(fā)癥及處理機(jī)械性并發(fā)癥本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立過(guò)程的并發(fā)癥及處理并發(fā)癥的嚴(yán)重程度本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立過(guò)程的并發(fā)癥及處理困難插管的預(yù)測(cè)指標(biāo)1.急診插管2.肥胖3.凝血功能障礙4.氣管插管5.低血壓/低血容量6.水腫7.已知既往插管困難本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立過(guò)程的并發(fā)癥及處理插管時(shí)機(jī)械并發(fā)癥：危險(xiǎn)因素本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立過(guò)程的并發(fā)癥及處理動(dòng)脈穿刺表現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)流出亮紅色搏動(dòng)血液處理容易壓迫的部位（股靜脈，頸內(nèi)靜脈）：壓迫至少5分鐘，監(jiān)測(cè)穿刺部位腫脹情況不易壓迫的部位（鎖骨下靜脈）：應(yīng)同時(shí)對(duì)鎖骨上下方加壓，并監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和（或）血胸情況本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立過(guò)程的并發(fā)癥及處理動(dòng)脈穿刺搏動(dòng)性亮紅色血液提示穿刺動(dòng)脈，但并不可靠容量負(fù)荷過(guò)多的患者吸純氧時(shí)靜脈血也出現(xiàn)搏動(dòng)低血壓/低氧血癥患者動(dòng)脈血顏色晦暗，搏動(dòng)很小如果已經(jīng)對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)張，應(yīng)請(qǐng)血管外科醫(yī)生會(huì)診。本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立過(guò)程的并發(fā)癥及處理本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立過(guò)程的并發(fā)癥及處理動(dòng)脈穿刺預(yù)防：超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺成功率提高10%動(dòng)脈穿刺發(fā)生率從8.3%下降至1.7%平均穿刺時(shí)間縮短至1/4超聲下難以看到鎖骨下靜脈，尚無(wú)研究證實(shí)能夠減少并發(fā)癥本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立過(guò)程的并發(fā)癥及處理心律失常原因室性心律失常：導(dǎo)管或?qū)Ыz過(guò)深刺激心臟；長(zhǎng)時(shí)間Trendelenberg體位導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增加引起肺水腫或心肌缺血心動(dòng)過(guò)緩：頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)刺激頸動(dòng)脈竇壓力傳感器處理將導(dǎo)管或?qū)Ыz撤出少許監(jiān)測(cè)心律失常情況本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立過(guò)程的并發(fā)癥及處理無(wú)法送入導(dǎo)絲穿刺針未在靜脈內(nèi)是最常見(jiàn)的原因，送入導(dǎo)絲時(shí)不應(yīng)感到任何阻力；旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲或彎曲導(dǎo)絲尖端可能方便導(dǎo)絲通過(guò)扭曲的血管如果無(wú)法送入導(dǎo)絲，應(yīng)同時(shí)拔除導(dǎo)絲與穿刺針，不應(yīng)試圖從穿刺針內(nèi)拔除導(dǎo)絲本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立過(guò)程的并發(fā)癥及處理氣體栓塞表現(xiàn)操作過(guò)程中出現(xiàn)急性呼吸困難有時(shí)發(fā)生低血壓和（或）心跳驟停急性缺血性腦卒中（卵圓孔未閉）右心聽(tīng)診可聞雜音處理左側(cè)臥位經(jīng)靜脈插管回抽氣體嚴(yán)重時(shí)可行右心房穿刺抽氣本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立過(guò)程的并發(fā)癥及處理氣胸鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率最高（3.1-4.9%）頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)接近肺尖時(shí)也可能發(fā)生常伴有疼痛，咳嗽，呼吸困難氣管插管和鎮(zhèn)靜患者通常無(wú)癥狀注射器回抽沒(méi)有氣體也也無(wú)法除外氣胸有時(shí)可能在插管后數(shù)日才有臨床表現(xiàn)本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立過(guò)程的并發(fā)癥及處理氣胸處理根據(jù)嚴(yán)重程度不同，治療措施有所差異觀察豬尾導(dǎo)管胸腔閉式引流本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立過(guò)程的并發(fā)癥及處理出血和血腫導(dǎo)管周圍出血提示穿刺動(dòng)脈持續(xù)出血增加感染危險(xiǎn)不應(yīng)頻繁更換敷料拔除導(dǎo)管本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立過(guò)程的并發(fā)癥及處導(dǎo)管位置錯(cuò)誤鎖骨下和頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管應(yīng)位于上腔靜脈與右心房交界處右側(cè)第三肋軟骨或氣管隆突導(dǎo)管不應(yīng)緊貼上腔靜脈血管壁以免腔靜脈穿孔本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立后的并發(fā)癥及處理導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管相關(guān)感染本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立后的并發(fā)癥及處理導(dǎo)管功能不良概念血管通路中國(guó)專家共識(shí)本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立后的并發(fā)癥及處理導(dǎo)管功能不良原因早期，機(jī)械原因位置不好，扭曲，纖維鞘形成。

晚期，血栓形成導(dǎo)管內(nèi)血栓，導(dǎo)管周圍血栓，右心房血栓本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立后的并發(fā)癥及處理本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立后的并發(fā)癥及處理導(dǎo)管功能不良晚期上腔靜脈，頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈狹窄本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立后的并發(fā)癥及處理血管通路中國(guó)專家共識(shí)本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立后的并發(fā)癥及處理血管通路中國(guó)專家共識(shí)本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立后的并發(fā)癥及處理血管通路中國(guó)專家共識(shí)本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立后的并發(fā)癥及處理血管通路中國(guó)專家共識(shí)本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立后的并發(fā)癥及處理導(dǎo)管相關(guān)感染本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立后的并發(fā)癥及處理導(dǎo)管相關(guān)感染出口感染隧道感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)11分CVC建立后的并發(fā)癥及處理出口感染導(dǎo)管距離出口2cm以內(nèi)的感染。一般無(wú)發(fā)熱等全身癥狀，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治療。本文檔共70頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期一\21點(diǎn)