多發(fā)傷的護(hù)理

關(guān)于多發(fā)傷的護(hù)理第1頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三多發(fā)傷：同一機(jī)械性致傷因素作用下，機(jī)體有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器同時(shí)或相繼發(fā)生創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是致命的。復(fù)合傷:是兩個(gè)或者兩個(gè)以上的原因引起的損傷。多處傷:是指雖然體表有多個(gè)部位的損傷，但無(wú)一處是嚴(yán)重的致命的。1、概念一、多發(fā)傷的相關(guān)知識(shí)第2頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、多發(fā)傷的特點(diǎn)

一、多發(fā)傷的相關(guān)知識(shí)（1）傷因復(fù)雜:常以高動(dòng)能損傷為主。如交通事故傷、高處墜落、礦井礦山坍塌等。（2）傷情重，范圍廣:可同時(shí)傷及身體一個(gè)或多個(gè)部位，可同時(shí)存在開放傷和閉合的多種類型。（3）休克多，變化快:休克約占50~71.2%。若合并有顱腦、胸腹腔損傷時(shí)，傷情比較嚴(yán)重，且常伴有低氧血癥。（4）應(yīng)激反應(yīng)重：機(jī)體處于高代謝、高動(dòng)力循環(huán)、高血糖、負(fù)氮平衡狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。第3頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、多發(fā)傷的特點(diǎn)

一、多發(fā)傷的相關(guān)知識(shí)（5）感染率高:污染的傷口、腸道細(xì)菌移位和侵入性導(dǎo)管等使感染率上升。（6）MODS發(fā)生率高:衰竭的臟器數(shù)目越多、死亡率越高。（7）難處理，易漏診:傷情錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及多個(gè)部位和器官，早期癥狀可不明顯。（8）致殘率、死亡率高:早期多因顱腦傷、心臟大血管傷死亡；晚期常因嚴(yán)重感染、MODS等并發(fā)癥致殘或死亡。第4頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三第一死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時(shí)死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管撕裂，往往來(lái)不及搶救。

第二死亡高峰：出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，這一時(shí)間稱為搶救的“黃金時(shí)間”，死亡原因主要為多發(fā)傷大出血所致的休克。如迅速及時(shí)，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對(duì)象。第三死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因?yàn)閲?yán)重感染或器官功能衰竭。3、多發(fā)傷死亡的3個(gè)高峰時(shí)段第5頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三遵循“救命第一，保存器官、肢體第二、維護(hù)功能第三”的原則。（1）恢復(fù)胸壁的正常形態(tài)和運(yùn)動(dòng),呼吸道管理與呼吸支持（2）制止大出血,補(bǔ)充血容量與抗休克（3）解除心包填塞（4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸（5）解除過(guò)高的顱內(nèi)壓

(6)不要延誤搶救時(shí)機(jī)

(7)手術(shù)治療4、多發(fā)傷處理的原則一、多發(fā)傷的相關(guān)知識(shí)第6頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三5、多發(fā)傷的處理策略解除和處理好危及生命的原發(fā)傷確保微循環(huán)的改善和休克的糾正確保合理的氧供應(yīng)各臟器功能的全面監(jiān)測(cè)和支持營(yíng)養(yǎng)支持和感染的預(yù)防第7頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三6、影響急救成功的因素

（1）受傷的部位越重要、傷情越嚴(yán)重，成功率越低，特別是顱腦、胸腹腔臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；傷后出現(xiàn)心跳停止后再?gòu)?fù)蘇者成功率低；多個(gè)臟器或系統(tǒng)同時(shí)受傷者。（2）搶救措施實(shí)施越早越完善成功率越大，遠(yuǎn)離急救中心，長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員因得不到及時(shí)有效的治療，常影響預(yù)后和療效。（3）心臟停跳的時(shí)間越長(zhǎng)，效果越差。

一、多發(fā)傷的相關(guān)知識(shí)第8頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三7.ICU救治多發(fā)傷的優(yōu)越性（1）ICU集中了全院先進(jìn)的監(jiān)測(cè)設(shè)備和充足、訓(xùn)練有素的專業(yè)人員，實(shí)施24小時(shí)的監(jiān)護(hù)和處置。（2）ICU與醫(yī)院各科室有著密切的聯(lián)系。（3）ICU對(duì)危及生命的情況反應(yīng)快，處置及時(shí)，對(duì)危及生命的因素能做出最快的反應(yīng)，如窒息的解除、疏通氣道、制止大出血、解除心包堵塞、封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸等。第9頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/6/29目錄一、多發(fā)傷的相關(guān)知識(shí)二、收治多發(fā)傷，我們這么做第10頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/6/29患者姜某某，因車禍1+小時(shí)急診入院，平車推入我科，呈淺昏迷狀，查體：T:35.6oC,P:136次/分，R：14次/分，BP：84/46mmHg。SPO281%，測(cè)隨機(jī)血糖為：10.1mmol/L，GCS評(píng)分為：1+2+3=6分，雙瞳不等大，左瞳6.0mm，無(wú)對(duì)光反射，右瞳3.0mm，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)眼眶及眼瞼青紫腫脹，左側(cè)眉弓、左顳、左頂部各見(jiàn)4cm皮膚裂傷及活動(dòng)性出血。全身可捫及廣泛皮下氣腫，左側(cè)胸廓上部捫及骨擦感，雙肺呼吸音低。腹部叩診：移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，診斷性腹穿抽出游離性不凝血。二、收治多發(fā)傷，我們這么做案例分享第11頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/6/29二、收治多發(fā)傷，我們這么做如果你是值班護(hù)士，你會(huì)怎么做？如何配合醫(yī)生進(jìn)行搶救？第12頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三傷情評(píng)估危及生命的傷情評(píng)估二、收治多發(fā)傷，我們這么做第13頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理、觀察要點(diǎn)意識(shí)、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2請(qǐng)各科室會(huì)診，請(qǐng)急診B超抽取血標(biāo)本：合血,血?dú)?動(dòng)脈,中心)手術(shù)前準(zhǔn)備:備皮/用藥/通知手術(shù)室二、收治多發(fā)傷，我們這么做第14頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/6/29予保溫：空調(diào)溫度調(diào)高加蓋被子靜脈補(bǔ)液時(shí)輸熱液體1、生命體征——體溫T:35.6oC二、收治多發(fā)傷，我們這么做第15頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/6/29提示：心率快可能與血壓低休克有關(guān)，予加快補(bǔ)液速度疼痛應(yīng)急反應(yīng)氧和低，氧供不足有關(guān)P:136次/分1、生命體征——心率二、收治多發(fā)傷，我們這么做第16頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三建立和保持通暢的氣道是搶救中最重要的環(huán)節(jié)。1、生命體征——呼吸R：14次/分呼吸深慢，酸中毒配合氣管插管予機(jī)械通氣，保證氧供二、收治多發(fā)傷，我們這么做第17頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/6/29體位：休克臥位，禁止翻身靜脈通道：至少三個(gè)通道補(bǔ)液CVC：盡早植入了解血容量，指導(dǎo)補(bǔ)液有創(chuàng)動(dòng)脈置管：檢測(cè)病人最真實(shí)血壓，指導(dǎo)補(bǔ)液收縮血管藥：去甲腎上腺素靜脈泵入血標(biāo)本采集：抽血?dú)?，合?各種生化檢查等BP：84/46mmHg1、生命體征——血壓二、收治多發(fā)傷，我們這么做第18頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三判定休克的方法

血壓脈率差=收縮壓（mmHg）—脈率（次/分）

正常健康成年人30～50；0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。

0～-30為輕度休克，-30～-50為中度休克，<-50為重度休克。休克指數(shù)：脈率/收縮壓（mmHg）計(jì)算休克指數(shù)

判定休克的有無(wú)及輕重。0.5多提示無(wú)休克；>1.0~1.5提示有休克；>2.0為嚴(yán)重休克二、收治多發(fā)傷，我們這么做第19頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三傳統(tǒng)的補(bǔ)液方法

主張快速足量，即在15～30分鐘內(nèi)輸入1000～2000ml平衡液

補(bǔ)液原則：“需什么，補(bǔ)什么”“要多少，補(bǔ)多少”二、收治多發(fā)傷，我們這么做第20頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三補(bǔ)液抗休克中應(yīng)注意的問(wèn)題

其一補(bǔ)液思路、成份、用量要正確。創(chuàng)傷后到手術(shù)止血期間約8h，病理特點(diǎn)是以急性失血和失液為主，補(bǔ)液以平衡鹽水和濃縮紅細(xì)胞為主，2.5:1。其二補(bǔ)堿不宜過(guò)量寧酸勿堿。其三切忌不擴(kuò)容補(bǔ)液改善微循環(huán)，而是一昧使用升壓藥。在補(bǔ)足血容量后應(yīng)果斷應(yīng)用654-2等血管擴(kuò)張藥改善微循環(huán)，糾正酸中毒。二、收治多發(fā)傷，我們這么做第21頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三評(píng)估液體復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)血壓具有評(píng)定復(fù)蘇效果的可信性。尤其是具有高血壓病史的病人，MAP最好掌握在傷前MAP的2/3左右，最低不應(yīng)小于1/2。以MAP

50—60mmHg為標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)補(bǔ)液量和速度，適應(yīng)于絕大多數(shù)較年輕的有活動(dòng)性出血的休克病人，但不適應(yīng)于所有的人。二、收治多發(fā)傷，我們這么做第22頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三尿量：傷后尿量充裕，表明包括腎臟在內(nèi)的重要臟器的灌注壓是好的，抗休克的措施是有效的。CVP：5—12cmH2OCVP值的高低直接反映外周血容量是否足夠。二、收治多發(fā)傷，我們這么做評(píng)估液體復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)第23頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三輸液通道:是補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克的必備通道。是藥物血液和營(yíng)養(yǎng)制品的供給線。深V置管：可保證液體快速注入和長(zhǎng)時(shí)間留置，輸入高濃度有刺激藥液，不會(huì)發(fā)生靜脈炎。注意預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。有創(chuàng)動(dòng)脈置管：準(zhǔn)確檢測(cè)血壓，注意沖管及血栓預(yù)防

二、收治多發(fā)傷，我們這么做各種穿刺導(dǎo)管的護(hù)理第24頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/6/29主要來(lái)源于傷口，各類置管穿刺，清創(chuàng)等予鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜：讓病人安靜休息，減少氧耗，利于各項(xiàng)操作與治療。2、疼痛二、收治多發(fā)傷，我們這么做第25頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/6/29顱腦外傷二、收治多發(fā)傷，我們這么做患者呈淺昏迷狀，GCS評(píng)分為：1+2+3=6分，雙瞳不等大，左瞳6.0mm，無(wú)對(duì)光反射，右瞳3.0mm，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)眼眶及眼瞼青紫腫脹，左側(cè)眉弓、左顳、左頂部各見(jiàn)4cm皮膚裂傷及活動(dòng)性出血。提示：病人為重型顱腦損傷，伴有顱內(nèi)壓升高，可能存在腦疝的可能性，有顱前窩骨折，安置胃管許謹(jǐn)慎，配合醫(yī)生予以清創(chuàng)、降顱內(nèi)壓。第26頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三格拉斯哥（GCS）昏迷計(jì)分法項(xiàng)目計(jì)分項(xiàng)目計(jì)分睜眼反應(yīng)式運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)隨意4可遵囑運(yùn)動(dòng)肢體6遵囑完成3對(duì)疼痛有目的運(yùn)動(dòng)5疼痛刺激2疼痛回縮肢體4根本不能1疼痛屈曲反應(yīng)3疼痛過(guò)伸反應(yīng)2疼痛刺激無(wú)反應(yīng)1言語(yǔ)反應(yīng)

回答正確5回答不切題4說(shuō)出單個(gè)字3只發(fā)聲音2不能發(fā)音1GCS計(jì)分法與判定預(yù)后有關(guān)，計(jì)分越低，傷情越重，預(yù)后越差。總分13~15分為輕度腦損傷，9~12分為中度腦損傷，3~8分為重度腦損傷，3~5分為特重度。嚴(yán)重頭部外傷

二、收治多發(fā)傷，我們這么做第27頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/6/29急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前準(zhǔn)備:備皮/安胃管/導(dǎo)尿/合血用藥：敏試/降顱內(nèi)壓通知手術(shù)室做手術(shù)準(zhǔn)備二、收治多發(fā)傷，我們這么做第28頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓即（CPP=MAP-ICP）CPP正常值：70~90mmHgICP正常值：5~15mmHgICP

〉50mmHg時(shí)，死亡率可達(dá)70%而ICP

〉60mmHg時(shí)，腦灌注壓（CPP）可為零，腦血流趨于停止。ICP的意義二、收治多發(fā)傷，我們這么做第29頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三保護(hù)腦細(xì)胞

亞低溫/特殊物理降溫體溫每下降1OC，耗氧量和腦血流量下降6.7%，腦體積下降7%，它具有良好的腦保護(hù)作用，有利于防治繼發(fā)性腦損害。注意：必須充分鎮(zhèn)靜、肌肉松弛，時(shí)間越早越好，傷后24h內(nèi)均有效，但3h內(nèi)為最佳時(shí)間窗，效果最好。二、收治多發(fā)傷，我們這么做第30頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三胸部外傷

全身可捫及廣泛皮下氣腫，左側(cè)胸廓上部捫及骨擦感，雙肺呼吸音低。提示：病人肋骨有骨折，可能存在氣胸的可能。處理：予肋骨固定帶固定胸壁，準(zhǔn)備用物協(xié)助醫(yī)生做胸腔閉式引流術(shù)。注意觀察有無(wú)氣泡逸出，有無(wú)血性液引出，引流液的顏色性質(zhì)及量，有無(wú)水柱波動(dòng)。二、收治多發(fā)傷，我們這么做第31頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三氣胸的緊急處理目的：解除對(duì)肺部的壓迫，緩解呼吸困難方法：用粗針頭從第二、三肋間進(jìn)行穿刺排氣。

二、收治多發(fā)傷，我們這么做第32頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/6/29胸部外傷

二、收治多發(fā)傷，我們這么做腹部叩診：移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，診斷