項目施工各專業(yè)協(xié)調(diào)管理策略和消化性潰瘍防治策略

1/1項目施工各專業(yè)協(xié)調(diào)管理策略從工程技術(shù)、施工管理的角度來看一個高質(zhì)量、高標準的建筑工程，各專業(yè)之間的協(xié)調(diào)與配合是至于關(guān)重要和不容忽視的。一個混亂的管理不但影響項目工程質(zhì)量，更將增加項目成本。一、各專業(yè)的施工協(xié)調(diào)管理十分必要施工中各專業(yè)協(xié)調(diào)的好壞直接關(guān)系到工程的質(zhì)量與成本。先看看施工中各專業(yè)協(xié)調(diào)問題的實例：某住宅工程分包水電的安裝隊在埋設(shè)開關(guān)線時沒有注意到門的開啟方向，結(jié)果待門安裝好后，發(fā)現(xiàn)開關(guān)的位置正好在門后邊，使用起來十分不便，不得已只好把粉刷好的墻面鑿開，重新埋管、改線路。另一個是某甲方人員按電梯生產(chǎn)廠家提供的電梯尺寸，讓設(shè)計院設(shè)計電梯井施工圖。而設(shè)計人員也沒有多問，就按原尺寸進行設(shè)計，結(jié)果電梯運到現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)，電梯轎廂尺寸比電梯井的尺寸大了200毫米，這時大家才又翻圖紙核對，發(fā)現(xiàn)設(shè)計人員把電梯廠家標注的凈空尺寸當成電梯井的軸線尺寸，但此時發(fā)現(xiàn)已沒有辦法，只好將電梯轎廂改小。在工程施工過程中，出現(xiàn)這樣問題的例子并不少見，像消防、煤氣安裝等，由于是有關(guān)部門指定的專業(yè)施工隊，與土建及其他專業(yè)隊之間配合往往會出現(xiàn)一些問題這些問題到了工程主體完工時才被發(fā)現(xiàn)已很難處理。不得已只好改線路、打樓板，把一棟好好的建筑搞得亂七八糟，面目全非，因此帶來了種種問題和隱患。很多建筑物，就其各專業(yè)本身，建筑的外形、使用功能、結(jié)構(gòu)形式、安全合理性等，不論在設(shè)計還是在施工方面的質(zhì)量都能得到很好的控制和保證。但各專業(yè)工程施工中的交叉配合與協(xié)調(diào)工作經(jīng)常處理得不盡如人意。到了工程施工的后期，由于這些問題，往往出現(xiàn)返工，造成工程投資的極大浪費，影響工期，有的還會影響到建筑物的使用功能，嚴重的甚至還會帶來質(zhì)量問題和安全隱患?？梢?，工程施工中各專業(yè)的協(xié)調(diào)管理工作不僅很重要同時也很必要。二、從協(xié)調(diào)問題產(chǎn)生原因入手管理出現(xiàn)上述問題的原因可以說很多，牽涉到從設(shè)計、施工到甲方監(jiān)理、多專業(yè)技術(shù)工種、多單位部門的方方面面，但歸納起來主要有以下幾點：1．從建筑和安裝技術(shù)質(zhì)量的角度分析如果在技術(shù)上不能充分、全面考慮，特別是一些交叉部位的細節(jié)，如果考慮不周，則極易產(chǎn)生問題。由于現(xiàn)代建筑的科技含量越來越高，涉及的專業(yè)也越來越多，有水電、空調(diào)、通風(fēng)、消防、對講、監(jiān)控、電視、電話、寬頻網(wǎng)等，同時安裝的質(zhì)量技術(shù)要求也越來越高，每一個專業(yè)既有自己的特定位置空間、技術(shù)要求，如果在技術(shù)上不能充分、全面考慮，特別是一些交叉部位的細節(jié)，如果考慮不周，則極易產(chǎn)生問題。同時又必須滿足其他專業(yè)施工的時間順序和空間位置的合理需求。如果在技術(shù)上不能充分、全面考慮，特別是一些交叉部位的細節(jié)，如果考慮不周，則極易產(chǎn)生問題。再者，由于現(xiàn)代建筑的個性化，每一棟建筑都是一件特有的產(chǎn)品，每一條管線、設(shè)備都有特定的要求，少有雷同，這也就增加了技術(shù)工作難度，增加了各專業(yè)之間出現(xiàn)矛盾和問題的可能性。同時由于新技術(shù)、新產(chǎn)品的不斷出現(xiàn)和應(yīng)用，施工人員未能及時掌握，也會帶來問題。2．從管理的角度分析由于現(xiàn)行的管理體制，施工單位的分包現(xiàn)象普遍存在，分包單位在工作范圍的界定上很難做到十分明確。主觀上各單位在利益的驅(qū)使下，總希望相關(guān)單位承擔更多的工作往往造成工序上的遺漏，人為地帶來一些問題，增加了協(xié)調(diào)管理的復(fù)雜性。此外，施工組織管理不健全，存在著人員責(zé)任不明確，或者是專業(yè)人員思想麻痹的現(xiàn)象，認為這么大的工程項目，出現(xiàn)一些小問題，返返工是正常的，沒什么大不了，反正以后總有辦法補救處理。加之施工人員、管理人員的水平素質(zhì)參差不齊，都會給施工中各專業(yè)的協(xié)調(diào)工作帶來困難與不便，這也是產(chǎn)生問題的重要原因。再者，由于各專業(yè)的分工協(xié)調(diào)不盡如人意，每一個專業(yè)的技術(shù)管理人員對其他專業(yè)的工作、工序以及技術(shù)、質(zhì)量要求很難了解和掌握，有的就是本專業(yè)的問題，也由于是新產(chǎn)品、新技術(shù)，對其性能與施工工序不太熟悉，這也就無疑給協(xié)調(diào)工作帶來更多的問題。三、做好協(xié)調(diào)工作的辦法協(xié)調(diào)工作辦法1．充分認識協(xié)調(diào)工作的重要性2．加強管理，建立科學(xué)的管理模式3．加強協(xié)調(diào)管理的具體措施4．關(guān)注工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)5．提高專業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平在實際工作中，由于上述人為的、技術(shù)上的、管理上的因素，各專業(yè)之間存在的問題和矛盾是非常突出的，也是很傷腦筋的，解決這些問題的辦法如上：辦法一：充分認識協(xié)調(diào)工作的重要性工程中各專業(yè)的交叉部位多數(shù)都是一些小的東西，一般情況下對工程影響不大。但即使是這些小的問題，如果事先不設(shè)法考慮解決，事后處理起來也很麻煩，有時甚至要花幾倍的代價，而且還會影響工程的質(zhì)量，造成經(jīng)濟損失。作為工程的建設(shè)者、管理者，從設(shè)計、監(jiān)理到施工的各單位首先要從對開發(fā)商、用戶負責(zé)的角度認識問題，要從履行合同中自己的責(zé)任義務(wù)的角度認真對待協(xié)調(diào)問題。同時，從提高行業(yè)標準、施工和管理水平方面講，做好各專業(yè)的協(xié)調(diào)工作也是十分必要的。作為有關(guān)的技術(shù)管理人員，首先要認識到協(xié)調(diào)工作的重要性，才有可能真正做好協(xié)調(diào)管理工作。辦法二：加強管理，建立科學(xué)的管理模式一直以來施工管理更多地趨于表面形式。工地辦公室的各種圖表給人的感覺是管理得井井有條，而實際問題解決得并不好。雖然這些工作也很重要，對施工有重要的指導(dǎo)作用，但如果過于追求這些，勢必有紙上談兵之嫌，反而束縛了施工管理人員的手腳，無益于工程管理工作的改進和提高。這里所強調(diào)的加強管理是指在現(xiàn)有管理水平的基礎(chǔ)上，針對影響工程質(zhì)量品質(zhì)的一些關(guān)鍵問題，從技術(shù)上、人事制度建立更有效的、更加科學(xué)的管理體制，明確每一個施工人員的目標責(zé)任，從而達到進一步提高管理水平的目的。辦法三：加強協(xié)調(diào)管理的具體措施（1）技術(shù)協(xié)調(diào)提高設(shè)計圖紙的質(zhì)量減少因技術(shù)錯誤帶來的協(xié)調(diào)問題。設(shè)計圖紙的好壞直接關(guān)系到工程質(zhì)量的優(yōu)劣。圖紙會簽又關(guān)系到各專業(yè)的協(xié)調(diào)設(shè)計人員自己設(shè)計的部分一般都較為嚴密和完整，但與其他人的工作就不一定能夠一致。這就需要在圖紙會審時找出問題并認真落實，從圖紙上加以解決。同時，圖紙會審與交底也是技術(shù)協(xié)調(diào)的重要環(huán)節(jié)。圖紙的會審應(yīng)將各專業(yè)的交叉與協(xié)調(diào)工作列為重點。進一步找出設(shè)計中存在的技術(shù)問題，再從圖紙上解決問題。而技術(shù)交底是讓施工隊、班組充分理解設(shè)計意圖、了解施工的各個環(huán)節(jié)，從而減少交叉協(xié)調(diào)問題。要強調(diào)一點是，不論是會簽、會審還是隱蔽驗收，所有制定的制度絕不能是一個形式。（2）管理協(xié)調(diào)要強調(diào)一點是，不論是會簽、會審還是隱蔽驗收，所有制定的制度絕不能是一個形式。協(xié)調(diào)工作不僅要從技術(shù)上下工夫，更要建立一整套健全的管理制度。通過管理來減少施工中各專業(yè)的配合問題，建立以甲方監(jiān)理為主的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、由專人統(tǒng)一指揮的管理模式，解決各施工單位的協(xié)調(diào)工作，作為甲方管理人員、監(jiān)理人員，首先要全面了解、掌握各專業(yè)的工序和設(shè)計的要求。這樣才有可能統(tǒng)籌各專業(yè)的施工隊伍，保證施工的每一個環(huán)節(jié)有序到位。施工協(xié)調(diào)管理措施1．建立問題責(zé)任制度，建立由管理層到班組逐級的責(zé)任制度2．建立獎罰制度，在責(zé)任制度的基礎(chǔ)上建立獎罰制度，提高施工人員的責(zé)任心和積極性3．建立嚴格的隱蔽驗收與中間驗收制度隱蔽驗收與中間驗收是做好協(xié)調(diào)管理工作的關(guān)鍵。此時的工作已從圖紙階段進入實物階段，各專業(yè)之間的問題也更加形象與直觀，問題更容易發(fā)現(xiàn)，同時也最容易解決和補救。通過各部門的認真檢查，可以把問題減到最小。（3）組織協(xié)調(diào)建立專門的協(xié)調(diào)會議制度施工中甲方、監(jiān)理人員應(yīng)定期組織舉行協(xié)調(diào)會議解決旅程上的協(xié)調(diào)問題對于較復(fù)雜的部位在施工前應(yīng)組織專門的協(xié)調(diào)會，使各專業(yè)隊伍進一步明確施工順序和責(zé)任。要強調(diào)的一點是，不論是會簽、會審還是隱蔽驗收，所有制定的制度絕不能是一個形式，而應(yīng)實實在在，或者說所有的技術(shù)管理人員，對自己的工作、簽名應(yīng)承擔相關(guān)責(zé)任。這些只有在統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)基礎(chǔ)上，并設(shè)立相關(guān)的獎罰措施，才有可能一級一級落到實處。辦法四：關(guān)注工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)（1）施工發(fā)現(xiàn)問題總結(jié)經(jīng)驗施工中會出現(xiàn)各種各樣的問題，協(xié)調(diào)管理也不例外，作為技術(shù)管理人員，要善于不斷地總結(jié)前人的或者是以前工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)。（2）施工協(xié)調(diào)中常見問題及解決辦法施工協(xié)調(diào)中常見問題1．電氣部分與土建的協(xié)調(diào)2．給排水與建筑結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)3．建筑的外表、功能與結(jié)構(gòu)的關(guān)系4．各輔助專業(yè)之間的協(xié)調(diào)①電氣部分與土建的協(xié)調(diào)各種電氣開關(guān)與門開啟方向之間的關(guān)系，暗埋線管過密（配電箱出線處等）對梁板的影響，線管在施工中的堵塞等。②給排水與建筑結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)衛(wèi)生間等地方給排水管線預(yù)留空洞與施工后衛(wèi)生潔具之間的位置，以及管線標高，部分穿樓板水管的防滲漏。③建筑的外表、功能與結(jié)構(gòu)的關(guān)系各種預(yù)制件、預(yù)埋件、裝飾與結(jié)構(gòu)的關(guān)系，施工的特點、要求。④各輔助專業(yè)之間的協(xié)調(diào)各種消防、通風(fēng)管線穿梁時，樓面凈空是否影響結(jié)構(gòu)與使用，大型設(shè)備的安裝通道、附件的預(yù)埋精度以及弱電系統(tǒng)、控制系統(tǒng)等。辦法五：提高專業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平產(chǎn)品質(zhì)量的好壞與從業(yè)人員的水平素質(zhì)不可分。在做好管理的同時，應(yīng)加強施工管理人員的技術(shù)培訓(xùn)提高其專業(yè)水平，使其對新技術(shù)產(chǎn)品了解掌握。培養(yǎng)施工人員的敬業(yè)精神與細致的工作作風(fēng)，保證施工中不遺瑣碎，不留后患。施工中的協(xié)調(diào)工作牽涉面廣且又瑣碎。只有突出各專業(yè)協(xié)調(diào)對施工的重要性，加強這方面的管理，同時協(xié)調(diào)好每一部分的工作，才有可能把問題、隱患消滅在萌芽狀態(tài)，保證工程質(zhì)量。工程變更管理措施工程變更是施工環(huán)節(jié)管理的一個重點，也是難點，控制不好不但會影響項目工程進度與施工質(zhì)量，更會增加不可控制成本，因此必須對變更進行嚴格鑒定和確定，明晰責(zé)任關(guān)系。工程變更價款確定工程變更常發(fā)生于工程項目實施過程中，一旦處理不好常會引起糾紛，損害業(yè)主或承包人的利益，對項目目標控制很不利。首先是投資容易失控，因為承包工程的實際造價等于合同價與索賠額的總和；其次，工程變更容易引起停工、返工現(xiàn)象，會延遲項目的動用時間，對進度不利；最后，頻繁地變更還會增加工程師的組織協(xié)調(diào)工作量。另外，對合同管理和質(zhì)量控制不利。因此，必須對工程變更嚴加控制。一、國內(nèi)現(xiàn)行工程變更的內(nèi)容工程變更包括設(shè)計變更、進度計劃變更、施工條件變更及原招標文件和工程量清單中未包括“新增工程”。按照我國《建設(shè)工程施工合同（示范文本）》的有關(guān)規(guī)定，承包人按照工程師發(fā)出的變更通知及有關(guān)要求，包括下列變更：（1）更改工程有關(guān)部分的標高、基線、位置和尺寸；（2）增減合同中約定的工程量；（3）改變有關(guān)工程的施工時間和順序；（4）其他關(guān)于工程變更需要的附加工作等。二、國內(nèi)現(xiàn)行工程變更確認及處理程序1、工程變更的確認由于工程變更會帶來工程造價和工期的變化，為了有效地控制造價，無論任何一方提出工程變更，均需由工程師確認并簽發(fā)工程變更指令。工程師確認工程變更的一般步驟是：提出工程變更→分析提出的工程變更對項目目標的影響→分析有關(guān)的合同條款和會議、通信記錄→向業(yè)主提交變更評估報告（初步確定處理變更所需的費用、時間范圍和質(zhì)量要求）→確認工程變更。2．工程變更的處理程序工程變更發(fā)生類型1．發(fā)包人（建設(shè)單位）提出的工程變更2．承包人提出的工程變更3．由施工條件引起的工程變更類型一：發(fā)包人（建設(shè)單位）提出的工程變更施工中發(fā)包人需對原工程設(shè)計進行變更，根據(jù)《建設(shè)工程施工合同（示范文本）》的規(guī)定，應(yīng)提前14天以書面形式向承包人發(fā)出變更通知。變更超過原設(shè)計標準或批準的建設(shè)規(guī)模時，須經(jīng)原規(guī)劃管理部門和其他有關(guān)部門重新審查批準，并由原設(shè)計單位提供變更的相應(yīng)圖紙和說明。發(fā)包人辦妥上述事項后，承包人根據(jù)工程師的變更通知要求進行變更。因變更導(dǎo)致合同價款的增減及造成承包人的損失，由發(fā)包人承擔，延誤的工程期相應(yīng)順延。合同履行中發(fā)包人要求變更工程質(zhì)量標準及發(fā)生其他實質(zhì)性變更，由雙方協(xié)商解決。類型二：承包人提出的工程變更承包人應(yīng)嚴格按照圖紙施工，不得隨意變更設(shè)計。施工中承包人提出合理化建議涉及對設(shè)計圖紙進行變更，須經(jīng)工程師同意。工程師同意變更以后，必要的時候也須經(jīng)原規(guī)劃管理部門、圖紙審查機構(gòu)及其他有關(guān)部門審查批準，并由原設(shè)計單位提供變更的相應(yīng)圖紙和說明。承包人擅自變更設(shè)計發(fā)生的費用和導(dǎo)致發(fā)包人的直接損失，由承包承擔，延誤的工期不予順延。工程師同意采用承包人合理化建議而同意變更的，所發(fā)生的費用和獲得的收益由發(fā)包人與承包人另行約定或分擔。類型三：由施工條件引起的工程變更施工條件的變更往往是指在施工中遇到的現(xiàn)場條件同招標文件中描述的現(xiàn)場條件有本質(zhì)的差異，或遇到未能預(yù)見的不利自然條件（不包括不利的氣候條件），使承包人向業(yè)主提出施工單價和施工時間的變更要求。如基礎(chǔ)開挖時發(fā)現(xiàn)招標文件未載明的流沙或淤泥層，隧洞開挖中發(fā)現(xiàn)新的斷裂層等。承包人在施工中遇到這類情況時，要及時向工程師報告。施工條件的變更往往比較復(fù)雜，需要特別重視，否則會由此引起索賠的發(fā)生。三、國內(nèi)現(xiàn)行工程變更價款的確定1．工程變更價款的確定方法（1）國家規(guī)定辦法工程變更價款的確定方法1．合同中已有適用于變更工程的價格，按合同已有的價格變更合同價款2．合同中只有類似于變更工程的價格，可以參照此類價格變更合同價款3．合同沒有適用或類似于變更工程的價格，由承包人或發(fā)包人提出適當?shù)淖兏鼉r格，經(jīng)對方確認后執(zhí)行。如雙方不能達成一致，雙方可提請工程所在地工程造價管理機構(gòu)進行咨詢或按合同約定的爭議或糾紛解決程序辦理（2）采用工程量清單計價的工程采用工程量清單計價的工程，除合同另有約定外，其綜合單價因工程量變更需調(diào)整時，按下列辦法確定。①工程量清單漏項或設(shè)計變更引起新的工程量清單項目，其相應(yīng)綜合單價由承包人提出，經(jīng)發(fā)包人確認后作為結(jié)算的依據(jù)。②由于工程量清單的工程數(shù)量有誤或設(shè)計變更引起工程量增減，屬合同約定幅度以內(nèi)的，應(yīng)執(zhí)行原有的綜合單價，屬合同約定幅度以外后，其增加部分的工程量或減少后剩余部分的工程量的綜合單價由承包人提出，經(jīng)發(fā)包人確認后，作為結(jié)算依據(jù)。由于工程量的變更，且實際發(fā)生了規(guī)定以外的費用損失，承包人可提出索賠要求，與發(fā)包人協(xié)商確認后，給予補償。（3）協(xié)商單價和價格協(xié)商單價和價格是基于合同中沒有或者有但不合適的情況而采取的一種方法。例如：某合同路堤土方工程完成后，發(fā)現(xiàn)原設(shè)計在排水方面考慮不周，為此開發(fā)商提出在適當位置增設(shè)排水管涵。在工程量清單上有100多道類似管涵，但承包人卻拒絕直接從中選擇適合的作為參考依據(jù)。理由是變更設(shè)計提出時間較晚，其土方已經(jīng)完成并準備開始路面施工，新增工程不但打亂了施工進度計劃，而且二次開挖土方難度較大，特別是重新開挖用石灰處理過路堤與開挖天然表土不能等同。工程師認為承包人的意見可以接受，不宜直接套用清單中的管涵價格。經(jīng)與承包人協(xié)商，決定采用工程量清單上的幾何尺寸、地理位置等條件類似的管涵價格作為新增壓泵工程的基本價格，但對其中的“土方開挖”一項在原報價基礎(chǔ)上按某個系數(shù)予以適當提高，提高的費用疊加在基本單價上，構(gòu)成新增工程價格。2．工程變更價款的確定程序《建設(shè)工程施工合同（示范文本）》和《工程價款結(jié)算辦法》規(guī)定的工程合同變更價款的程序如下：步驟一：施工中發(fā)生工程變更，承包人按照經(jīng)發(fā)包人認可的變更設(shè)計文件進行變更施工。其中，政府投資項目重大變更，需按基本建設(shè)程序報批后方可施工。步驟二：承包人在工程變更確定后14天內(nèi)，提出變更工程價款的報告經(jīng)工程師確認、發(fā)包人審核同意后高速合同價款。步驟三：承包人在確定變更后14天內(nèi)不向工程師提出變更工程價款報告，則發(fā)包人可根據(jù)所掌握的資料決定是否調(diào)整合同價款和調(diào)整的具體金額。重大工程變更涉及工程價款變更報告和確認的時限由發(fā)、承包雙方協(xié)商確定。步驟四：收到變更工程價款報告一方，應(yīng)在收到之日起14天內(nèi)予以確認或提出協(xié)商意見，自變更工程價款報告送達之日起14天內(nèi)，對方未確認也未提出協(xié)商意見的，視為變更工程價款報告已被確認。處理工程變更價款問題注意點如下：處理工程變更價款問題注意點1．工程師不同意承包人提出的變更價款報告，可以協(xié)商或提請有關(guān)部門調(diào)解。協(xié)商或調(diào)解不成的，雙方可以采用仲裁或向人民法院起訴的方式解決2．工程師確認增加的工程變更價款作為追加合同價款，與工程進度款同期支付3．因承包人自身原因?qū)е碌墓こ套兏?，承包人無權(quán)要求追加合同價款四、FIDIC合同下工程變更與變更價款確定1．工程變更（1）工程變更內(nèi)容根據(jù)FIDIC施工合同條件（1999年第1版）的約定，在頒發(fā)工程接收證書前的任何時間，工程師可通過發(fā)布批示或要求承包人以提交建議書的方式，提出變更。承包人應(yīng)遵守并執(zhí)行每項變更，除非承包人立即向工程師發(fā)出通知，說明（附詳細根據(jù)）承包人難以取得變更所需的貨物。工程師接到此類通知后，應(yīng)取消、確認或改變原指示。工程變更內(nèi)容1．合同中包括的任何工作內(nèi)容的數(shù)量的改變（但此類改變不一定構(gòu)成變更）2．任何工作內(nèi)容的質(zhì)量或其他特性的改變3．任何部分工程的標高、位置和（或）尺寸的改變4．任何工作的刪減，但要交他人實施的工作除外5．永久工程所需的任何附加工作、生產(chǎn)設(shè)備、材料或服務(wù)，包括優(yōu)秀作品有關(guān)的竣工試驗、鉆孔和其他試驗及勘探工作6．實施工程的順序或時間安排的改變除非接到工程師的指示或批準，承包人不得對永久工程做任何改變和（或）修改。（2）工程變更程序如果工程師在發(fā)出變更指示前要求承包人提出一份建議書，承包人應(yīng)忙做出書面回應(yīng)，或提出他不能照辦的理由（如果情況如此），或提交以下資料：工程變更通知發(fā)生后承包人需提交的資料1．對建議要完成工作的說明以及實施的進度計劃2．根據(jù)進度計劃和竣工時間的要求，承包人對進度計劃做出必要修改的建議書3．承包人對變更做人的建議書工程師收到此類建議書后，應(yīng)盡快給予批準、不批準或提出意見的回復(fù)。在等待答復(fù)期間，承包人不應(yīng)延誤任何工作。應(yīng)由工程師向承包人發(fā)出執(zhí)行每項變更并附有做好各項費用記錄的任何要求的批示，承包人應(yīng)確認收到該指示。2．工程變更價款的確定辦法工程變更價款的確定辦法第一種情況1．此項工作實際測量的工程量比工程量表或其他報表中規(guī)定的工程量的變動大于10%2．工程量的變化與該項工作規(guī)定的費率的乘積超過了中標的合同金額的0.01%3．由此工程量的變化直接造成該項工作單位成本的變動超過1%4．這項工作不是合同規(guī)定的“固定費率項目”第二種情況1．這項工作是根據(jù)變更與高速的指示進行的2．合同沒有規(guī)定此項工作的費率或價格3．由于該項工作與合同中的任何工作沒有類似的性質(zhì)或不在類似的條件下進行，故沒有一個規(guī)定的費率或價格適用每種新的費率或價格應(yīng)考慮以上描述的有關(guān)事項對合同中相關(guān)費率或價格加以合理調(diào)整后得出。如果沒有相關(guān)的費率或價格可供推算新的費率或價格，應(yīng)根據(jù)實施該工作的合理成本和合理利潤，并考慮其他相關(guān)事項后得出。工程師應(yīng)在商定或確定適宜費率或價格前，確定用于期中付款證書的臨時費率或價格。消化性潰瘍病的現(xiàn)代藥物治療摘要：消化性潰瘍的治療經(jīng)歷了三個主要的階段，目前用于治療該病的藥物種類繁多，必須根據(jù)實際需要選擇使用，各種藥物的作用機理不同，綜合使用，對癥治療非常必要，本文綜述了消化性潰瘍病的藥物治療方法及方案。關(guān)鍵詞：消化性潰瘍藥物治療胃潰瘍十二指腸潰瘍消化性潰瘍的治療經(jīng)歷了幾個關(guān)鍵階段，推動了消化性潰瘍的治療進程。消化性潰瘍(pepticulcer)主要是指發(fā)生于胃和十二指腸的潰瘍。近年來，隨著對消化性潰瘍這一常見、多發(fā)的疾病病因和發(fā)病機理的深入研究，治療消化性潰瘍的藥物進展，提供了不少治療消化性潰瘍的新藥。70年代H2受體拮抗劑的問世，明顯降低了消化性潰瘍合并癥的發(fā)生率，是消化性潰瘍病治療學(xué)上的一個里程碑。80年代比組胺H2受體阻滯劑的抑酸作用更強大而持久的H+-K+ATP酶(質(zhì)子泵)抑制劑問世，極大的提高了潰瘍的愈合率；幽門螺桿菌是潰瘍的主要病因在世界范圍內(nèi)已經(jīng)得到共識。在Schwartz的經(jīng)典理論基礎(chǔ)上，加入了“無幽門螺桿菌無潰瘍復(fù)發(fā)”的新理念。而隨之而來的針對幽門螺桿菌的治療能夠有效減少潰瘍復(fù)發(fā)的機率，使?jié)儾〉闹委煵呗猿霈F(xiàn)重大變化。不但提高了潰瘍的治愈率和而且降低了其復(fù)發(fā)率，開創(chuàng)了消化性潰瘍治療的新紀元。與此同時，胃粘膜攻擊-防御因子平衡理論的提出，和近年來的研究也使病生理學(xué)家和臨床醫(yī)生對胃粘膜保護作用的減弱是潰瘍形成的重要因素有了新的認識，即加強胃粘膜保護作用，促進粘膜的修復(fù)，是治療消化性潰瘍的重要環(huán)節(jié)之一。與之相適應(yīng)的增強胃粘膜保護作用而開發(fā)的胃粘膜保護劑也得到不斷發(fā)展。大大地豐富了消化性潰瘍病的現(xiàn)代藥物治療學(xué)。藥物治療旨在消除或減弱侵襲因素，恢復(fù)或增強防衛(wèi)因素，以期達到緩解癥狀；治愈潰瘍；防止復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的目的(當然藥物安全性和效/價格比也是臨床治療任何疾病均需考慮的因素)。臨床上必須遵循消化性潰瘍的治療原則。下面對消化性潰瘍病的藥物治療作一簡介：一、選用治療消化性潰瘍藥物的原則(一)抑酸藥為主：組胺H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可作為胃、十二指腸潰瘍病的首選藥。普遍認為PPI對球部潰瘍的愈合和維持治療優(yōu)于H2RAs。(二)根據(jù)潰瘍的不同類型選擇藥物：胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)病機制并不完全相同，胃潰瘍的發(fā)病以粘膜屏障機制受損為主，應(yīng)選用加強胃粘膜屏障的藥物為主，同時輔以抑酸藥。十二指腸潰瘍患者多伴有病態(tài)的胃酸和胃蛋白酶分泌亢進，在治療上則應(yīng)以抑制胃酸分泌的藥為主。(三)根除幽門螺桿菌(HelicobacterPylori)(Hp)的治療：Hp感染是目前世界上人類最廣泛的慢性細菌性感染。在發(fā)展中國家Hp感染率約在50%～90%之間，且Hp感染率隨年齡而上升。傳染通過“口-口”及“糞-口”途徑可能性最大，故Hp感染常有家庭聚居性，根除療法是治療消化性潰瘍的一種最有效、最廉價和最簡單的方法。單一藥物不能徹底根除Hp。含鉍劑三聯(lián)或含質(zhì)子泵抑制劑的三聯(lián)方案，甚至是四聯(lián)方案，但耐藥已是當前一個熱門的研究問題。(四)NSAIDs相關(guān)性潰瘍因其能抑制粘膜合成前列腺素(PG)，削弱粘膜細胞保護作用，增強粘膜對損傷的敏感性。應(yīng)盡可能停用NSAIDs或減量，或換用其他藥物是治療的關(guān)鍵。必需長期服用NSAIDs的病人，應(yīng)并用加強胃粘膜屏障的藥物(如：米索前列醇等)預(yù)防NSAIDS性潰瘍的發(fā)生。H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑對此種潰瘍的治療有助于潰瘍愈合。(五)藥物治療的療程要正規(guī)，下列情況須長期制酸治療：1.無Hp感染的潰瘍病(Pepticulcerdisease，PUD)；2.Hp根除治療無效者；3.難治性潰瘍；4.高胃泌素血癥、胃泌素瘤、高胃酸分泌、高鈣血癥及胃排空迅速者；5.須長期服食Aspirin或其它NSAIDs的消化性潰瘍患者，應(yīng)用NSAID的患者之前根除幽門螺桿菌能有效預(yù)防NSAID相關(guān)性潰瘍的發(fā)生。雖然治療消化性潰瘍的藥物很多，但主要是以下幾類。二、消化性潰瘍藥物分類和應(yīng)用(一)降低對粘膜侵襲力的藥物1.H2受體拮抗劑：H2受體拮抗劑能阻止組胺與胃粘膜上的H2受體結(jié)合，使壁細胞胃酸分泌減少。國內(nèi)常用的藥物有3種，西咪替丁(cimetidine)、雷尼替丁(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)。一日量分2次給與，也有夜間一次給與，獲同樣效果，即西咪替丁800mg，雷尼替丁300mg，法莫替丁40mg。對十二指腸潰瘍的治療需用甲氰咪胍4～8周，胃潰瘍需8～12周。2.質(zhì)子泵抑制劑：胃酸分泌的最后過程，是壁細胞膜內(nèi)的H+-K+-ATP酶(質(zhì)子泵)被激活，使H+(HCL)分泌到胃腔里。因此質(zhì)子泵抑制劑可以抑制任何刺激引起的胃酸分泌。目前我國上市，臨床上應(yīng)用的有奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑，雷貝拉唑已在我國上市。現(xiàn)常用的質(zhì)子泵抑制劑有奧美拉唑(omeprazole)、耐信(nexium，為omeprazole的旋光異構(gòu)體)、蘭索拉唑(lansoprazole)、潘妥拉唑(pantoprazole)、雷貝拉唑(ribeprazole)、常用劑量依次為20mg/日；20mg/日；30mg/日；40mg/日；10mg/日，可在1～3天內(nèi)控制癥狀，DU在服藥后二周愈合率可達70%，4周后達90%以上，6～8周后幾乎全部愈合；GU的愈合作用不如DU，應(yīng)適當延長服藥時間。3.制酸劑：70年代以前治療消化性潰瘍主要靠這類藥。已有近百年的應(yīng)用歷史，主要是一些無機弱堿，口服后能直接中和胃酸，可減弱或解除胃酸對潰瘍面的刺激和腐蝕作用。價格較便宜，常見碳酸氫鈉(小蘇打)、氫氧化鋁、氫氧化鎂、碳酸鈣等。這類藥多制成復(fù)方制劑，如：胃舒平(含氫氧化鋁、三硅酸鎂、顛茄浸膏)等。碳酸氫鈉由于不良反應(yīng)太多已趨于淘汰?，F(xiàn)在仍在使用的為膠體鋁鎂合劑和復(fù)方碳酸鈣等，其余的多已廢棄不用。鋁碳酸鎂為新一代抗酸藥兼有粘膜保護作用(見后)。根據(jù)胃粘膜攻擊-防御因子平衡理論，增強粘膜防御能力是非常關(guān)鍵的。(二)增強粘膜防御力的藥物胃粘膜保護藥：已知胃粘膜保護作用的減弱是潰瘍形成的重要因素，近年來的研究認為，加強胃粘膜保護作用，促進粘膜的修復(fù)，是治療消化性潰瘍的重要環(huán)節(jié)之一。與此同時以增強胃粘膜保護作用而開發(fā)的胃粘膜保護劑也得到不斷發(fā)展，如各種劑型的膠態(tài)鉍、硫糖鋁、鋁碳酸鎂、施維舒、麥滋林-S顆粒等和前列腺衍生物、康復(fù)新液等。其中具有我國知識產(chǎn)權(quán)的的康復(fù)新液是運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)從美洲大蠊提取有效藥用成份精制而成的純天然制劑，富含多種活性物質(zhì)，具有通利血脈，養(yǎng)陰生肌等功效，既可外用，也可內(nèi)服。近年陸續(xù)有報道其內(nèi)服用于胃痛出血，胃、十二指腸潰瘍?？祻?fù)新口服液聯(lián)合H2受體拮抗劑治療治療消化性潰瘍與洛賽克療效相當；2006年華西藥學(xué)雜志刊文報道：康復(fù)新口服液聯(lián)合三聯(lián)療法治療消化性潰瘍(PU)的療效。方法選取110例消化性潰瘍患者，隨機分為3組：A組用雷尼替丁+阿莫西林+痢特靈；B組在A組基礎(chǔ)上加用康復(fù)新；C組用洛賽克+阿莫西林+痢特靈；療程均為2周，以疼痛作為判斷癥狀改善的指標。療程結(jié)束后，復(fù)查胃鏡，觀察潰瘍愈合情況，觀察HP清除情況和觀察治愈后1年的患者潰瘍復(fù)發(fā)情況。結(jié)果顯示治療后B、C組腹痛緩解、潰瘍愈合均優(yōu)于A組(P＜0.05)，HP清除3組間無顯著性差異，均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。治愈后1年的患者，潰瘍復(fù)發(fā)無顯著性差異(P＞0.05)。因此結(jié)論示康復(fù)新口服液聯(lián)合雷尼替丁三聯(lián)療法治療PU與洛賽克三聯(lián)療法療效相當。此乃值得得關(guān)注。(1)膠體次枸櫞酸鉍(colloidbismuthsubcitrate，CBS)：臨床用量為120mg,4次/日，八周一療程，對DU和GU的愈合率與H2受體拮抗劑相仿；(2)硫糖鋁(sucralfate)：用量為1g，3～4次/日；(3)鋁碳酸鎂(TTaicid)：用量為1g，3～4次/日；(4)前列腺素(prostaglandineE)：現(xiàn)臨床可應(yīng)用的有2種，米索前列醇(misoprostol)和恩前列素(enprostil)，用量分別為200ug，4次/日和35ug，2次/日，療程4周，療效與西咪替丁相近；(5)康復(fù)新液：用量為10～20ml，3～4次/日。(三)殺滅幽門螺桿菌(1)含鉍劑三聯(lián)：CBS240mg，2次/日+甲硝唑400mg，2次/日+四環(huán)素500mg，2次/日，或CBS240mg，2次/日+甲硝唑400mg，2次/日+阿莫西林500mg，2次/日，或CBS240mg，2次/日+甲硝唑400mg，2次/日+克拉霉素250mg，2次/日，療程1～2周，H.pylori根除率85%以上；(2)含質(zhì)子泵抑制劑三聯(lián)：奧美拉唑20mg(或其它PPI制劑)，2次/日+甲硝唑400mg，2次/d+克拉霉素250mg，2次/日，或奧美拉唑20mg(或其它PPI制劑)，2次/日+甲硝唑400mg，2次/d+阿莫西林1000mg，2次/日，或奧美拉唑20mg(或其它PPI制劑)，2次/日+克拉霉素250mg，2次/日+阿莫西林1000mg，2次/日，療程1周，H.pylori根除率90%以上；(3)在三聯(lián)療法根除失敗時可用四聯(lián)療法：為含鉍劑三聯(lián)+質(zhì)子泵抑制劑，療程1周。耐藥性是全球問題，我國尤其嚴重。(四)幽門螺桿菌的耐藥性問題隨著對幽門螺桿菌認識的深入和治療的開展及抗生素的廣泛應(yīng)用，細菌對抗生素的耐藥率不斷增加。幽門螺桿菌的耐藥率在不同國家地區(qū)不盡相同。在世界范圍對甲硝唑和克拉霉素的耐藥率呈現(xiàn)上升趨勢，對甲硝唑耐藥率為20%～80%(平均30%～40%)，對克拉霉素耐藥率為1%～20%。治療方案的不規(guī)范、病人依從性差、濫用抗生素等都是造成抗生素耐藥的重要原因。我國上海地區(qū)自1995年至1999年幽門螺桿菌對甲硝唑的耐藥率已從42%上升至70%，對克拉霉素的耐藥率從0升至10%。北京地區(qū)幽門螺桿菌甲硝唑耐藥率最高達到37%，克拉霉素的耐藥率也達到13%，并已經(jīng)出現(xiàn)阿莫西林的耐藥菌株。根除我國幽門螺桿菌學(xué)組的建議，以下措施能夠減少耐藥的發(fā)生，提高治療效果：①嚴格掌握根除的適應(yīng)證，選用正規(guī)、有效的治療方案；②聯(lián)合用藥，避免使用單一抗生素或抗菌藥；③加強基層醫(yī)生對幽門螺桿菌治療知識的普及與更新；④對根除治療失敗的病人，有條件的單位再次治療前先做藥物敏感試驗，避免使用對其耐藥的抗生素；⑤不斷開發(fā)治療幽門螺桿菌的新藥，包括中西醫(yī)結(jié)合治療；⑥由于幽門螺桿菌的耐藥性，PPI三聯(lián)方案必要時可以使用2周；⑦對一線治療失敗者，改用補救療法時，盡量避免使用硝基咪唑類藥物，應(yīng)改用其他藥物，如呋喃唑酮、胃內(nèi)滯留型慶大霉素緩釋片等；⑧努力研究開發(fā)幽門螺桿菌疫苗，讓感染的免疫防治變成現(xiàn)實。對于治療方案的選擇，應(yīng)該遵循原則，避免耐藥的發(fā)生。

應(yīng)激性潰瘍出血的藥物治療摘要： 嚴重應(yīng)激傷害將導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍，主要表現(xiàn)是出血，好發(fā)于胃和十二指腸，臨床診斷中除了對原發(fā)病的關(guān)注之外，應(yīng)激性潰瘍也應(yīng)引起足夠的重視，診斷主要靠胃腸內(nèi)鏡，治療上一般采用內(nèi)科治療，包括胃管吸引、藥物治療等，如果有手術(shù)指征，應(yīng)盡快手術(shù)。關(guān)鍵詞： 應(yīng)激性潰瘍出血藥物治療應(yīng)激性潰瘍（stressulcer，SU）是指機體在各類嚴重創(chuàng)傷、危重疾病等嚴重應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導(dǎo)致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化。應(yīng)激性潰瘍是嚴重外傷，全身性感染，大面積燒傷，休克、多器官功能衰竭等嚴重應(yīng)激反應(yīng)情況下發(fā)生的急性胃粘膜病變，是上消化道出血常見原因之一。胃粘膜屏障正常功能的維持依靠胃粘膜上皮細胞的正常代謝和不斷更新。代謝需要氧和底物。在休克等應(yīng)激情況下病人都有不等時間的低血壓和胃微循環(huán)障礙，胃粘膜缺血、缺氧，影響線粒體功能，造成ATP合成減少，能量供應(yīng)不足，細胞發(fā)生功能障礙，喪失生成和分泌粘液和HCO3-的能力，粘液屏障和粘膜屏障作用俱失，H+逆擴散至細胞內(nèi)，細胞又缺少HCO3-中和進入細胞內(nèi)的H+。結(jié)果細胞酸中毒，細胞內(nèi)溶酶體裂解，釋放溶酶，細胞自溶、破壞、死亡。同時由于能量不足，DNA合成受影響，細胞無法再生，壞死的細胞沒有再生細胞來替換更新，形成潰瘍。胃粘膜細胞的能量（糖原）儲備很少而代謝率較高，比其他臟器（如肝、肌肉等）容易因缺血而影響代謝。胃粘膜上皮細胞中以胃底的上皮細胞代謝率為最高，這可以解釋何以應(yīng)激性潰瘍多發(fā)生在胃底。因此，胃酸是產(chǎn)生潰瘍的必要條件，如果沒有胃酸就不會產(chǎn)生潰瘍。臨床上如何對應(yīng)激性潰瘍做出正確地判斷呢？一、臨床表現(xiàn)出血，可發(fā)生于任何年齡、性別，多于應(yīng)激后數(shù)日發(fā)病，主要表現(xiàn)為無預(yù)兆的上消化道大出血，即嘔血、黑便，發(fā)病多突然，常無前驅(qū)征兆且出血不易止住，可導(dǎo)致出血性休克，出血停止后常易復(fù)發(fā)。此外，可有上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、反酸等消化系統(tǒng)癥狀，多較一般胃、十二指腸潰瘍病為輕。診斷：重癥監(jiān)護室的病人或休克、大面積燒傷、嚴重外傷或感染、器官衰竭（如急性腎功能衰竭，成人呼吸窘迫綜合征，肝功能衰竭）病人一旦發(fā)生上消化道出血，首先要考慮應(yīng)激性潰瘍所致的可能。應(yīng)激性潰瘍的病灶特點：1.急性病變，在應(yīng)激情況下產(chǎn)生；2.多發(fā)性；3.病變散布在胃體及胃底含壁細胞的泌酸部位。上胃腸內(nèi)鏡檢查是排除其他出血病變，明確診斷常用和主要的手段。應(yīng)激性潰瘍的治療是多種手段的綜合運用。二、治療對于應(yīng)激性潰瘍發(fā)生大出血一般先用內(nèi)科治療，無效時才考慮外科治療。內(nèi)科治療的方法有：（一）積極治療治療原發(fā)病，停用可能加重應(yīng)激性潰瘍的藥物。（二）藥物治療1.胃腸道內(nèi)用藥（1）胃管吸引留置胃管持續(xù)吸引可防止胃擴張，并能清除胃內(nèi)胃酸和積血，了解出血情況。冰鹽水或血管收縮劑洗胃冰鹽水灌洗（每次60ml）或血管收縮劑（去甲腎上腺素8mg放在100ml生理鹽水溶液中）滴入，均可使粘膜血管收縮達到止血目的。（2）迅速提高胃內(nèi)pH，使之≥6，以促進血小板聚集和防止血栓溶解，創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件。多用氫氧化鋁凝膠通過胃管間斷打入洗胃，中和胃酸。有條件的可每小時從胃管灌入抗酸藥30ml，灌后夾管45分鐘，然后吸出胃液，抽吸15分鐘后測胃內(nèi)容的pH，若pH＜5則第二個小時灌60ml，一直維持胃內(nèi)容物的pH＞5。2.胃腸道外用用藥（1）推薦的用藥是PPI針劑（奧美拉唑，首劑80mg，以后40mg，q8h維持）；（2）H2阻滯劑針劑，如法莫替?。?0mg）、西咪替?。?00mg）靜滴，每日2次；（3）條件許可，也可考慮使用生長抑素類藥物；（4）對合并有凝血機制障礙的病人，可輸注血小板懸液、凝血酶原復(fù)合物等，以及其他促進凝血的藥物；（5）去甲腎上腺素8mg放在250ml生理鹽水中滴入腹腔或作選擇性動脈插管滴入，也可應(yīng)用垂體后葉加壓素于胃左動脈內(nèi)，每分鐘注射0.2u，持續(xù)24小時，出血停止后逐漸減量，此法已少用。有手術(shù)指征的患者切記一定要進行手術(shù)治療。3.手術(shù)治療少數(shù)應(yīng)激性潰瘍出血病人需手術(shù)治療。手術(shù)的指征為：（1）開始就是大出血，快速輸血而血壓仍不能維持；（2）持續(xù)少量出血或間斷出血，24～48小時輸血量達2～3L。對于手術(shù)方式有：胃大部切除術(shù)；全胃切除術(shù)；胃部分切除術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)；胃血管斷流術(shù)即將胃的血管除胃短動脈外全部（包括胃左、右動脈及胃網(wǎng)膜左、右動脈）切斷結(jié)扎術(shù)；胃部分切除術(shù)后用Roux-en-Y法重建胃腸道術(shù)。但對于術(shù)后再出血的病人，應(yīng)盡早再次手術(shù)，最好采用近全胃切除或全胃切除術(shù)即止血效果可靠的手術(shù)，因為這類病人不可能耐受第二次術(shù)后出血和第三次止血手術(shù)?？傊?，胃酸是產(chǎn)生潰瘍的必要條件，如果沒有胃酸就不會產(chǎn)生潰瘍。因此強的抑酸藥物地使用是非常重要的。也不要忘記，應(yīng)激狀態(tài)的病人產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍的可能性極大，所以對于這類病人應(yīng)有針對性的，及時地給予預(yù)防治療，是非常重要的。如：補充血容量、糾正循環(huán)障礙、改善組織灌注、保證通氣、給氧、積極治療感染，避免對應(yīng)激狀態(tài)的病人應(yīng)用NSAIDs等，因而預(yù)防SU是搶救重癥病人的一個不可忽視的環(huán)節(jié)。幽門螺桿菌感染的診斷方法評估及診斷標準摘要： 目前幽門螺桿菌感染的診斷方法多種多樣，但特異性、敏感性以及操作性和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)價值存在很大差異，本文根據(jù)各種方法的原理、可行性等就如何正確選擇和評估這些診斷標準進行了綜述。關(guān)鍵詞： 幽門螺桿菌診斷方法檢測方法幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）感染是導(dǎo)致慢性胃炎及消化性潰瘍的主要致病因素，并且與胃癌的發(fā)生密切相關(guān)，檢測和治療Hp感染對處理Hp相關(guān)性疾病具有重要的臨床意義。自1982年Hp被成功地分離培養(yǎng)以來，國內(nèi)外學(xué)者相繼開發(fā)了多種用于Hp感染的診斷方法。依據(jù)取材有無創(chuàng)傷性，現(xiàn)將Hp的診斷方法分為兩類：①侵入性的檢測方法：即依賴胃鏡取材的檢測方法。包括組織學(xué)檢測、細菌培養(yǎng)、快速尿素酶試驗、分子生物學(xué)技術(shù)等。②非侵入性的檢測方法：包括血清學(xué)檢測、糞便抗原檢測、13C/14C-尿素呼氣試驗等。而按照診斷方法的原理，則可分為微生物學(xué)方法、血清學(xué)方法、尿素酶依賴的技術(shù)、形態(tài)學(xué)方法和基因診斷。微生物學(xué)方法主要為細菌分離培養(yǎng)，該方法是診斷Hp感染的“金標準”；血清學(xué)方法主要包括ELISA檢測、酶免疫試驗、乳膠凝集試驗、Western-blot檢測等；尿素酶依賴的方法主要包括快速尿素酶試驗、尿素呼氣試驗等；形態(tài)學(xué)方法主要包括組織病理染色、涂片染色等；基因檢測可采取胃液或胃黏膜組織進行檢測。通過多年的研究和臨床驗證，Hp感染的各種診斷方法已相當成熟，對Hp感染的診斷標準及各種診斷方法的的評價也得到了較一致的共識。侵入性檢測方法操作均較復(fù)雜，但結(jié)果可靠性佳。一、侵入性的檢測方法1.幽門螺桿菌的組織學(xué)檢查通過胃鏡鉗取胃黏膜組織，石蠟包埋切片、染色進行組織學(xué)鏡檢檢測Hp，對有經(jīng)驗的病理醫(yī)師來說是診斷該菌感染的“金標準”。采用組織學(xué)方法檢測Hp具有以下優(yōu)勢：①在胃鏡取材時明確胃內(nèi)的大體病變，如潰瘍、胃癌；②在明確Hp感染的同時，確定胃內(nèi)炎癥的程度和類型；③對接受Hp根除治療后復(fù)查的病人，可明確胃十二指腸病變的轉(zhuǎn)歸。悉尼系統(tǒng)推薦在胃竇和胃體各取兩塊胃黏膜標本，而臨床應(yīng)用在胃竇取1塊標本已能診斷98%的Hp感染。常用的HE染色可滿意地顯示胃黏膜的組織學(xué)形態(tài)，但用于診斷Hp感染則敏感性較差；特殊染色，如Warthin-Starry銀染色陽性率較高，但操作復(fù)雜、染色技術(shù)要求較高、價格較貴；Giemsa染色簡便、價廉，值得推廣。免疫組化染色不作為臨床常規(guī)的診斷技術(shù)。2.幽門螺桿菌的細菌學(xué)檢查診斷Hp感染最準確的方法是細菌培養(yǎng)，只要細菌培養(yǎng)成菌落后，可以依據(jù)菌落形態(tài)、涂片染色的細菌形態(tài)以及細菌的生化反應(yīng)常規(guī)進行鑒定，并可以分子生物方法進行菌落鑒定，其特異性可達100%。因此，該方法常作為診斷幽門螺桿菌感染的“金標準”。然而分離培養(yǎng)技術(shù)要求具有一定的厭氧培養(yǎng)條件和技術(shù)，臨床上用培養(yǎng)的方法檢測Hp，不作為常規(guī)的診斷方法。該方法主要用于體外檢測抗生素的敏感性以指導(dǎo)臨床用藥；此外，該方法還作為“金標準”評價新的診斷方法。事實上，Hp培養(yǎng)主要用于科研方面，如Hp的分型，構(gòu)建動物模型，以及Hp的致病機制研究。3.幽門螺桿菌的快速尿素酶試驗（RUT）胃鏡檢查時取活檢胃黏膜行RUT，檢測胃黏膜表面黏液層中的Hp產(chǎn)生的尿素酶，是我國各級醫(yī)院胃鏡室較易開展的Hp感染診斷方法，具有簡便、快速、準確和價廉等優(yōu)點。目前，國內(nèi)外有多種商品尿素酶試劑盒出售，也可自行配置液體尿素酶試劑?？焖倌蛩孛冈囼灥拿舾行院吞禺愋栽?0%～95%。由于快速尿素酶試驗可在胃鏡檢查時快速進行，操作簡便易行，因此，特別適合于在基層單位開展。對于需接受胃鏡檢查的患者，此方法常作為首選的診斷Hp感染的檢測方法。然而，其檢測結(jié)果受檢測試劑的pH值、取材部位、取材組織大小、取材組織中菌量、反應(yīng)時間、環(huán)境溫度等因素影響。如Hp量過少及長期胃低酸狀態(tài)，Hp表達尿素酶減少可使該方法的檢測呈假陰性。Hp在胃內(nèi)的分布不均勻，一般情況下，在胃竇檢測的陽性率最高。RUT的觀察時間短，敏感性低，特異性高；觀察時間長，敏感性高，特異性差。還應(yīng)注意的是，在胃內(nèi)有活動性出血時，因出血造成胃內(nèi)pH值的變化，可影響RUT的敏感性和特異性。近期應(yīng)用抗生素、鉍劑或質(zhì)子泵抑制劑可暫時減少細菌的數(shù)量，導(dǎo)致假陰性結(jié)果。膽汁反流性胃炎、萎縮性胃炎或胃癌因胃竇Hp菌量減少，Hp向胃角和胃體移位可呈假陰性。由于Hp分布不均或移位等原因，必要時可于胃角、胃體或胃底多點取材。非侵入性檢測方法主要包括血清學(xué)檢測、13C/14C－尿素呼氣試驗(UBT)、糞便抗原（HpSA）的檢測以及分子生物學(xué)檢測技術(shù)。二、非侵入性的檢測方法1.幽門螺桿菌的血清學(xué)檢測Hp感染后需經(jīng)過一定時間（約1～3個月）才能產(chǎn)生抗體，而Hp根除后其抗體并不立即消失，也需要經(jīng)一定時間才逐漸消失。故Hp抗體檢測是非現(xiàn)癥感染檢測方法，可反映一段時間內(nèi)Hp的感染情況，不受近期用藥的影響。雖不能完全反映Hp的現(xiàn)癥感染情況，但由于Hp感染一般不能自行消失，如未經(jīng)抗Hp治療，Hp抗體陽性即提示有Hp現(xiàn)癥感染。然而，由于Hp根除后，血清中抗體水平在半年內(nèi)仍可維持陽性，故血清學(xué)檢測結(jié)果通常不能區(qū)分病人為現(xiàn)癥感染還是過去感染，因此，不能用于評價藥物治療后的效果，實際上該方法常用于人群中Hp感染情況的流行病學(xué)調(diào)查。臨床上常用的血清學(xué)檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附技術(shù)，所用抗原有純化抗原、部分純化抗原和粗制抗原，該方法的敏感性和特異性可接近95%。由于Hp的表型存在很大的異質(zhì)性，制備細胞毒素的抗原要選擇多株混合菌，特別應(yīng)包括研究群體中的分離菌株。目前，市售的商品試劑盒有檢測血清Hp全菌IgG抗體和毒素相關(guān)蛋白IgG抗體的試劑盒。然而，商品化試劑盒應(yīng)用于新的人群時，不能簡單的采用說明書或以前使用的界值，特別是對進口試劑盒更是如此。因為新人群中感染的Hp菌株不同，其表面抗原可能也有差異，且與空腸彎曲菌等與Hp抗原有交叉反應(yīng)的細菌的接觸情況也可能不同，需重新確定界值。應(yīng)用免疫印跡技術(shù)將Hp的不同組分轉(zhuǎn)移至固相支持物上，再加入待檢血清，該方法不僅可診斷Hp感染，還可同時對感染的Hp進行分型。目前有一種由GeneLabs公司開發(fā)的Hp快速檢測試劑盒，應(yīng)用現(xiàn)癥感染條帶（CIM）進行檢測。CIM是Hp的特異蛋白，它是從幽門螺桿菌cDNA庫中篩選出的一個重組蛋白，該蛋白質(zhì)在Hp大量復(fù)制時表達，該試劑盒可作為Hp活動性感染初篩試驗，如果病人檢測陽性，且未經(jīng)Hp根除治療，應(yīng)高度懷疑Hp活動性感染，并可按規(guī)定對病人治療。對已接受Hp根除治療的患者，則該試劑盒不能被用作治療后Hp是否根除的檢測，該試劑盒經(jīng)亞洲人群和西方人群的研究表明，其敏感度和特異性超過90%。UBT實驗是一種值得推廣的檢測方法。2.13C/14C－尿素呼氣試驗(UBT)尿素呼氣試驗(UBT)也屬尿素酶依賴性試驗，分13C-UBT和14C-UBT。受試者口服同位素（13C或14C）標記的尿素后，如果胃中存在Hp，就可將同位素標記的尿素分解為同位素標記的CO2。收集受試者服藥前后呼出的氣體，檢測呼氣中同位素標記的CO2，即可診斷Hp感染。由于口服的同位素標記尿素到達胃內(nèi)呈均勻分布，只要在尿素接觸的部位存在Hp，就可被靈敏的檢測到。13C為一種穩(wěn)定的同位素，不具有放射性，在自然界以特定的比例天然存在，對人體及環(huán)境均無任何危害。此外，尿素在人體內(nèi)分布廣泛，服用后不會有明顯的副作用，因此13C-UBT適用于所有年齡和類型的受試者，包括孕婦和兒童，并且可在短期內(nèi)多次重復(fù)，無任何副作用。但13C-UBT必須以高精度的氣體同位素比值質(zhì)譜儀分析呼氣中13C標記CO2的含量，價格昂貴；一臺質(zhì)譜儀每天可測定得標本量較大，因此在每個城市設(shè)置一兩個檢測中心較每家醫(yī)院擁有一臺儀器更為簡便、經(jīng)濟。14C-UBT則采用液閃計數(shù)儀檢測受試者呼氣中14C標記的CO2的放射性活度，較13C-UBT價格便宜。本試驗所用14C-尿素劑量很小，可適用于大多數(shù)的成人，但孕婦及兒童不適用此項檢測。尿素呼氣試驗要求受試者在空腹狀態(tài)下檢查，整個過程中要保持安靜，劇烈運動后血中酸堿度的變化可能影響同位素標記的CO2的呼出，因此，運動后不宜進行該項檢查。UBT檢測Hp具有較高的敏感性和特異性，文獻報道其敏感性為95%，特異性為95%～100%。與尿素酶試驗、細菌培養(yǎng)和組織學(xué)檢測方法不同，13C/14C-UBT是對全胃Hp感染情況的判斷，而上述侵入性的檢測則僅是對胃鏡活檢部位感染情況的檢測。由于產(chǎn)生的HCO3-需在腸道吸收，胃動力較強者UBT的峰值提前，胃動力減弱者UBT的峰值延遲，如果存在幽門梗阻及胃輕癱，則可能出現(xiàn)UBT假陰性。目前認為，UBT是診斷Hp感染的最佳方法，該方法操作簡便、快速、準確、無創(chuàng)，檢測陽性可確認現(xiàn)癥感染。然而，由于UBT只能檢測胃內(nèi)有無Hp感染，不能明確上消化道病變的性質(zhì)，故不能代替胃鏡檢查，而多用于Hp根除治療的復(fù)查。由于胃內(nèi)需有一定密度的細菌定植UBT才可顯示陽性，因此，對接受Hp根除治療的病人，應(yīng)于停藥4周后進行此項檢查；近期服用質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑及抗生素將導(dǎo)致假陰性結(jié)果。3.糞便抗原（HpSA）的檢測由于Hp定居于胃上皮細胞表面，隨著胃黏膜上皮細胞的快速更新脫落，Hp也隨之脫落，并通過胃腸道從糞便排出，從而可以通過糞便來檢測Hp。該方法操作簡便，省時，不需要昂貴的儀器，文獻報道其敏感度為90.0%～98.2%，特異度為75.0%～100%。目前應(yīng)用于臨床的HpSA檢測方法主要有以下兩種：（1）酶聯(lián)免疫分析雙抗體夾心法，該方法需要酶標儀進行檢測，完成試驗約需要2個小時，需由專業(yè)技術(shù)人員來進行檢測。（2）基于橫向流動色譜技術(shù)的HpSA免疫檢測卡，該方法操作更簡便快捷，更人性化，5分鐘即可快速免疫分析檢測人糞便中的Hp抗原，由于該方法操作簡單，甚至可以由患者自行進行檢測。糞便抗原檢測不需要患者口服任何試劑，只需留取糞便標本即可檢測受檢者是否存在Hp感染，因此本方法適用于所有年齡和類型的受檢查者，無任何毒副作用。由于本法檢測的是Hp抗原，因此可以反映現(xiàn)癥感染情況，并可用于治療后復(fù)查，判斷療效，還可以用于大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查。受檢查者如果在檢查前服用過抗生素、鉍劑或質(zhì)子泵抑制劑等影響Hp檢測的藥物，可能會產(chǎn)生假陰性結(jié)果，為避免這種情況的發(fā)生，應(yīng)在患者停藥至少4周后進行檢查。由于HpSA檢測的是糞便中Hp抗原，當患者進行Hp根除治療后，即便患者的Hp已經(jīng)被根除，但在治療結(jié)束4周時約有6%的患者糞便中仍然有可能被檢測出Hp抗原，從而導(dǎo)致假陽性的結(jié)果，如果在采用本法進行療效判斷時，讓患者在治療結(jié)束后6～8周進行檢測，則可以明顯降低試驗的假陽性率。4.幽門螺桿菌的分子生物學(xué)檢測技術(shù)Hp的全基因序列已經(jīng)明了，設(shè)計合成與相應(yīng)基因互補的核酸片斷為引物或探針，進行體外基因擴增（聚合酶鏈反應(yīng)，PCR）或雜交，直接檢測細菌的DNA，用于臨床診斷可獲得極高的敏感性和特異性，用于基礎(chǔ)研究也可檢測細菌的蛋白表達、致病機制及分子流行病學(xué)研究。可用于PCR檢測的臨床標本有胃黏膜活檢組織、脫蠟后的組織切片、胃液、牙菌斑、糞便等。盡管PCR對模板的要求不高，但很多快速提取法提取的DNA樣品因雜質(zhì)過多，對DNA聚合酶可能有抑制作用，使得結(jié)果的重復(fù)性較差。PCR檢測Hp的敏感性和特異性雖然很高，但并非100%。應(yīng)選擇文獻已經(jīng)報道并經(jīng)試驗證實其特異性的引物；此外，假陰性多由于模板量過少或反應(yīng)中存在Taq酶抑制劑，常見于檢測糞便、牙菌斑及組織切片標本時；假陽性則主要由于污染，特別是產(chǎn)物污染所造成的?；赑CR的技術(shù)，如隨機擴增的多態(tài)性DNA分析、PCR產(chǎn)物的酶切分析及單鏈構(gòu)型多態(tài)性分析被用于的分型鑒定，并區(qū)分不同來源的Hp。這些方法敏感、快速、具有穩(wěn)定的可重復(fù)性，主要用于治療后菌株復(fù)發(fā)和再感染的鑒別，特別在Hp感染的分子流行病學(xué)研究中具有重要價值。原位雜交除用于Hp感染的診斷，更多的應(yīng)用于基礎(chǔ)研究中，如細菌與為黏膜關(guān)系的研究、治療前后胃內(nèi)細菌形態(tài)變異體的鑒定。Hp的生物芯片檢測技術(shù)主要包括DNA芯片檢測技術(shù)和蛋白芯片檢測技術(shù)。DNA芯片可以針對Hp的全基因組或某些特定基因進行設(shè)計，發(fā)揮高通量分析的優(yōu)勢，可以對Hp的標識基因、毒力基因等進行快速、大規(guī)模篩查，從而為菌種鑒定、基因分型、快速診斷等提供高效快捷的技術(shù)手段，能夠?qū)ο嚓P(guān)菌株特征在基因水平上有更全面的了解。蛋白芯片則可以同步檢測多重Hp抗原或抗體成分的目的。分子生物學(xué)方法特別是Hp的生物芯片檢測，具有較高的靈敏性，但操作復(fù)雜，價格較貴，易污染，不提倡作為常規(guī)的診斷方法。目前對于Hp感染還沒有非常全面和特異性極強的診斷標準。三、Hp感染的診斷標準由于所有的Hp檢測方法都有一定的局限性，且不同醫(yī)院的儀器設(shè)備條件差異較大，使得制定客觀的Hp臨床標準有一定的困難。2003年安徽桐城全國Hp科研協(xié)作單位的共識意見建議，臨床診斷標準為表中任一項現(xiàn)癥感染診斷方法陽性即可診斷為Hp陽性，一般在檢查胃鏡時常用組織學(xué)檢查或RUT，不查胃鏡時采用UBT；科研診斷標準為細菌培養(yǎng)陽性或其他任意兩項陽性?？焖倌蛩孛冈囼灪湍蛩睾魵庠囼瀮烧呔鶠槟蛩孛敢蕾囆栽囼?，意義相近，僅作為一項檢測方法的指標應(yīng)用。血清學(xué)檢查單獨可用于大樣本的流行病學(xué)調(diào)查。表1常用Hp檢測方法的敏感性及特異性檢測項目敏感性(%)特異性(%)現(xiàn)癥感染的診斷方法Hp培養(yǎng)70～92100組織學(xué)檢查（Warthin-Starry銀染或改良Giemsa染色）93～9995～99尿素呼氣試驗(UBT)90～9989～99快速尿素酶試驗(RUT)75～9870～98糞便抗原檢測(HpSA)89～9687～94曾經(jīng)感染的診斷方法血清Hp抗體88～9986～99四、Hp根除療效判斷在我國特別是基層醫(yī)院，Hp感染的診斷中普遍存在的問題是對Hp根除判定標準的掌握，由于掌握不當而產(chǎn)生假陰性結(jié)果，而將Hp根除失敗誤判為成功。2003年安徽桐城會議有關(guān)Hp根除療效判斷的共識意見建議，用于明確是否Hp根除的復(fù)查應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進行，首選非侵入性的尿素呼氣試驗或糞便抗原檢查。如臨床疾病有必要復(fù)查內(nèi)鏡者，也可行內(nèi)鏡下的快速尿素酶試驗。內(nèi)鏡下活檢最好同時取胃竇、胃體各一塊黏膜，以避免治療后Hp向上移位而出現(xiàn)的假陰性。臨床判斷可僅用尿素呼氣試驗、糞便抗原檢查或快速尿素酶試驗中任一項；科研判斷應(yīng)再加另一基于活檢標本的檢查，兩種方法均陰性可定為Hp根除。綜上所述，目前臨床上雖然有多種Hp感染的檢測方法，然而，由于Hp感染在世界范圍的人群中廣泛存在，只有當患者準備接受幽門螺桿菌根除治療時，才應(yīng)當進行幽門螺桿菌感染的檢測，而對接受Hp根除治療的患者，應(yīng)于治療后進行檢測，以確認Hp是否被根除。對于需要接受內(nèi)鏡檢查的患者，RUT是最好的選擇。當高度懷疑患者存在Hp感染時，RUT試驗陽性即可確認Hp感染；而如果RUT試驗陰性，應(yīng)當進一步通過組織學(xué)檢查來確認；當患者反復(fù)治療失敗時，可以通過細菌培養(yǎng)來進行藥物敏感試驗。某些藥物會影響Hp感染的檢測，導(dǎo)致假陰性的結(jié)果，如抗生素、抑酸劑（尤其是質(zhì)子泵抑制劑）、鉍劑等，因此應(yīng)當在Hp根除治療結(jié)束至少4周后、或者停用質(zhì)子泵抑制劑至少2周后方可進行Hp檢測，以確認患者是否存在Hp感染或者Hp是否被根除。幽門螺桿菌致病機制的研究進展摘要： 幽門螺桿菌的感染率非常高，并且與絕大多數(shù)上胃腸道疾病密切相關(guān)，其致病機制包括釋放各種致病因子，基因多態(tài)性等，同時也使得疾病的臨床表現(xiàn)各不相同，本文就其致病機制的研究進展進行了綜述。關(guān)鍵詞： 幽門螺桿菌發(fā)病機制胃腸疾病致病因子幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，Hp)是一種專寄生于胃黏膜的革蘭陰性微需氧菌。1983年Marshal和Warren首次從慢性胃炎患者中分離出Hp以來，一直是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點。世界上至少有50%人口感染了Hp，目前已經(jīng)確認Hp與上胃腸道疾病中的4種疾病密切相關(guān)：①慢性胃炎；②消化性潰瘍病；③胃癌；④胃黏膜相關(guān)性淋巴組織（mucosa-associatedlymphoidtissue，MALT）淋巴瘤。1994年國際癌癥研究中心將其歸為I類致癌因子。但在不同人群中Hp感染率不同，而感染Hp后表現(xiàn)的疾病類型也不相同。Hp的致病機理非常復(fù)雜，目前認為Hp感染后的疾病轉(zhuǎn)歸一方面與Hp毒力因子有關(guān)，另一方面與感染后引起的炎癥及宿主的免疫反應(yīng)有關(guān)，此外還取決于環(huán)境因素。Hp的致病因子有很多種，致病機制也不同。（一）Hp的致病因子及致病作用Hp是G-桿菌，呈“S”型或“L”型，長1.5-5.0μm，寬0.3-1.0μm，電鏡下可見菌體表面光滑，一端有2-6條帶鞘鞭毛，鞭毛頂端膨大呈球形，Hp依靠鞭毛運動。因其粘附特性而定植于胃黏膜小凹及其臨近表面上皮而繁衍。Hp致病因子很多，按其致病機理及其特點，通常將Hp致病因子大致分成四大類：①與Hp定植有關(guān)的致病因子；②以損傷胃黏膜為主的致病因子；③與炎癥和免疫損傷有關(guān)的致病因子；④其它致病因子。定植因子是Hp感染的首要條件。Hp本身的動力裝置、黏附特性、有毒性作用的酶以及多種毒素既有利于其定植，也有助于Hp在高酸環(huán)境下存活。Hp產(chǎn)生的尿素酶在Hp的致病機理中起十分重要的作用。Hp能水解尿素釋放出氨（NH3），直接對胃黏膜造成損傷，而Hp本身在其產(chǎn)生的“氨云”包繞之中則免受胃酸、胃蛋白酶的侵襲，使其在很低的pH環(huán)境中得以生存。Hp的基因多態(tài)性是造成不同臨床結(jié)局的原因。Hp的基因型是造成Hp感染后不同臨床結(jié)局的主要原因，它包括vacA基因(空泡細胞毒素基因)和cagA基因(細胞毒性相關(guān)基因)及相應(yīng)基因表達的蛋白質(zhì)。幾乎所有Hp菌株均有vacA基因，但只有50%～60%的菌株對細胞出現(xiàn)空泡毒素，并依此將Hp分為tox+和tox-菌株，Hptox+表達VacA蛋白。vacA基因包括兩個顯著多變的區(qū)域，即S區(qū)信號序列和m區(qū)中間序列，所有Hp菌株的S區(qū)分為s1a、s1b、s1c、s2;m區(qū)分為m1a、m1b、m2三型。由不同信號序列和不同中間序列而構(gòu)成的不同HpvacA基因型,不但其與Hp的毒力水平有關(guān),而且有地區(qū)差異,其中以s1a/m1型空泡毒性最強，s1/m2次之，而s2/m2則無細胞毒性。vacA基因多態(tài)性在世界各地和我國不同地區(qū)都有所不同，我國是以s1a/m2為主。了解不同國家、地區(qū)、民族的HpvacA基因型毒力差異及其與相關(guān)疾病的關(guān)系，對于臨床上實施不同的針對性治療措施具有一定意義。Hp的vacA基因編碼產(chǎn)生分子量為87kD的空泡細胞毒素（vaculatingcytotoxinA，VacA）。VacA作為Hp的主要毒力因子之一，在酸性環(huán)境pH作用下，可與靶細胞膜上的特異性受體蛋白酪氨酸磷酸酶結(jié)合作用于靶細胞的Na+-K+ATP酶，使離子蛋白功能紊亂,破壞細胞的正常功能，并進入靶細胞內(nèi)誘發(fā)細胞溶酶體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)損傷，造成細胞空泡變性；而且還直接損傷胃黏膜，抑制上皮細胞損傷修復(fù)，干擾細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，引起細胞凋亡。同時VacA還影響H+-K+-ATP酶，進而影響壁細胞的泌酸功能。另外，VacA在膜上形成的孔道可作為尿素分子的一種被動轉(zhuǎn)運子,促進尿素透過胃黏膜上皮進入腔內(nèi)，為Hp的生存和定植創(chuàng)造了條件。VacA可使宿主上皮細胞空泡形成、皺縮，最終死亡，與臨床疾病的嚴重程度有密切關(guān)系。cagA基因為編碼CagA蛋白的基因，cagA基因只存在于具有空泡細胞毒素的菌株中，編碼的蛋白為CagA蛋白。CagA蛋白與毒素表達密切相關(guān)，與VacA的合成、修飾、轉(zhuǎn)運有關(guān)。CagA可使Hp表達大量的LewisX和LewisY蛋白，使黏膜局部排斥反應(yīng)減輕，有利于Hp在胃黏膜的長久定居；而且CagA的表達與胃黏膜中Hp密度成正相關(guān)，即CagA+的菌株更易在胃黏膜定植，引起更嚴重的胃炎。cagA基因同Hp其他基因一樣，具有顯著的多態(tài)性，這表現(xiàn)在不同地區(qū)的cagA基因顯著不同。根據(jù)cagA基因和vacA基因及蛋白表達的不同，將Hp菌株分為三型:Ⅰ型含cagA基因,并表達CagA蛋白和VacA蛋白,具有較強的細胞毒性,與消化性潰瘍及胃癌有關(guān);Ⅱ型不含cagA基因,不表達CagA蛋白和VacA蛋白，細胞毒性較弱,感染后只引起慢性淺表性胃炎；中間型僅單獨表達CagA蛋白或VacA蛋白。研究顯示，Hp菌株感染時若含cagA基因，則胃的炎癥增加，引起十二指腸潰瘍和胃癌的危險性增大。Hp毒素與Hp的其它致病因子如脂多糖、熱休克蛋白(Hsp)、中性粒細胞活化蛋白(Hp-NAP)、蛋白酶、脂酶、磷脂酶A2等共同作用，對胃黏膜產(chǎn)生局部的炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，使胃黏膜遭受炎癥和免疫損傷，而損害的胃黏膜則更容易遭受胃酸、胃蛋白酶的侵襲。Hp通過各種致炎因子導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。（二）炎癥反應(yīng)及宿主基因多態(tài)性Hp感染后與宿主相互作用，介導(dǎo)機體對細菌的免疫反應(yīng)而導(dǎo)致IL-6、IL-8、TNF等一序列細胞因子表達上調(diào),這些細胞因子構(gòu)成一個復(fù)雜的炎性免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，并通過旁分泌、內(nèi)分泌等途徑，作用于B淋巴細胞、NK細胞、巨噬細胞,使其在胃黏膜局部增殖、分化、激活，產(chǎn)生特異性和非特異性免疫反應(yīng)，損傷局部組織，導(dǎo)致胃腸疾病的發(fā)生。對Hp相關(guān)性胃炎與細胞因子多態(tài)性的研究發(fā)現(xiàn)，致炎因子IL-1多態(tài)性(IL-1RN*2/IL-1B-511T/-31C)與IL-1B表達增加、炎癥加重及腸化生、萎縮性胃炎發(fā)生率有關(guān)。IL-10-1082G/-819C/-592C等位基因(GCC單倍體)攜帶者黏膜IL-10mRNA水平高于ATA單倍體型攜帶者，并且與毒性更大的cagA+、vacAs1+和babA2+Hp菌株建群有關(guān)。IL-1B-511T增加胃酸和胃黏膜異常增生的危險性。同時也有研究顯示，Hp陽性攜帶者TNF-α308G/G的個體十二指腸潰瘍發(fā)生率高于攜帶者TNF-α308G/A或APA的個體。TNF-α的基因多態(tài)性增加胃癌發(fā)生的危險。說明細胞因子多態(tài)性在Hp感染的發(fā)生及結(jié)局中起著作用。HLA基因多態(tài)性與Hp易感性及Hp感染的結(jié)局也有大量研究，認為不同宿主Hp感染危險性的變化與HLA等位基因有關(guān)，HLA能夠產(chǎn)生蛋白質(zhì)，這些蛋白質(zhì)能夠影響炎性反應(yīng)的嚴重程度，導(dǎo)致不同臨床結(jié)果的產(chǎn)生。有研究顯示，HLA-DQA1*0102基因在Hp陽性萎縮性胃炎患者比Hp陽性淺表性胃炎及正常對照組低，其在Hp陽性腸型胃腺癌中的分布也顯著降低,提示HLA-DQA1*0102基因可能抵御Hp感染有關(guān)。我國的研究顯示，HLA-Ⅰ類等位基因的多態(tài)性可能與山東臨朐地區(qū)Hp感染有關(guān)，CW*15基因可能是Hp的易感基因，A*02、B*15、CW*08是保護基因，而與HLA-Ⅱ類等位基因的多態(tài)性可能無關(guān)。對臺灣胃癌患者研究發(fā)現(xiàn)HLA-DQB1*0301基因可能抵御Hp感染的保護性基因，HLA-DQB1*0602基因則可能是胃癌的易感基因。還有研究表明，Hp陽性患者胃上皮HLA-DR抗原表達較Hp陰性患者更顯著，Hp定植密度與HLA-DR抗原表達程度正相關(guān)，感染CagA+菌株患者較CagA-菌株患者HLA-DR抗原表達更顯著。下面具體了解一下幽門螺桿菌與各種上胃腸道疾病的關(guān)系。（三）幽門螺桿菌感染與上胃腸道疾病目前已經(jīng)確認Hp與慢性胃炎、消化性潰瘍病、胃癌、胃黏膜相關(guān)性淋巴組織（mucosa-associatedlymphoidtissue，MALT）淋巴瘤密切相關(guān)。1.Hp感染與慢性胃炎Hp感染可引起三種不同類型的胃炎：①淺表性胃炎；②彌漫性胃竇炎；③多灶性萎縮性胃炎。Hp相關(guān)性胃炎的病理特點是：①黏膜上皮變性；②中性粒細胞和慢性炎癥細胞浸潤；③腸上皮化生；④非典型增生；⑤腺體萎縮。上皮退行性改變?nèi)琊ひ汉膿p、上皮細胞變性、滲出及脫落，均是慢性胃炎的顯著特征。老年性慢性胃炎的特點是腸化和腺體萎縮的發(fā)生率增高，隨著腺體的消失也可出現(xiàn)糜爛或潰瘍形成，腺體萎縮可能是細菌作用的結(jié)果，也可能是長期慢性炎癥的反應(yīng)。Hp感染引起的腸上皮化生是胃腸道黏膜對慢行持續(xù)性感染的一種適應(yīng)現(xiàn)象，隨著腸化生的加重，不適合Hp的定居，因而細菌逐漸消失，Hp的消失則伴隨著慢性胃炎的后期Hp檢出率降低或消失，伴隨著慢性炎癥細胞的減少或消失。2.幽門螺桿菌感染與胃癌流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)胃癌的發(fā)生與Hp的流行情況有許多相似之處，提示Hp感染可能和胃癌的發(fā)生密切相關(guān)：①Hp感染率與胃癌發(fā)生率呈明顯正相關(guān)，Hp感染者其胃癌風(fēng)險值增加；②Hp感染與胃癌的發(fā)生都隨著年齡的增加而增加；③Hp感染與胃癌的發(fā)生都與人群的經(jīng)濟狀況、社會地位及衛(wèi)生條件有關(guān)；④種族方面：二者在黑人中發(fā)病率均高；⑤從胃癌發(fā)生的部位來看，Hp主要定居于胃竇，這與胃癌的好發(fā)部位是一致的。然而，尚無證據(jù)證明Hp感染如何引起胃癌的發(fā)生。Hp本身并不分泌致癌物，它導(dǎo)致胃癌的發(fā)生是通過一種間接的方式，如Hp的空泡毒素、尿素酶等毒力因子可損傷胃黏膜細胞，造成黏液排空，上皮脫落。Hp引起炎癥反應(yīng)并釋放炎性介質(zhì)，致使細胞增殖加快，增生活躍的細胞DNA合成旺盛，易受基因毒致癌物的損傷而發(fā)生細胞突變、缺失，而導(dǎo)致細胞癌變。Hp感染導(dǎo)致胃黏膜長期的慢性炎癥，這將導(dǎo)致胃黏膜向胃癌方向演化。Correa描述了胃癌發(fā)生的自然病史，由正常胃黏膜→淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→非典型增生→胃癌。世界衛(wèi)生組織已將Hp定為Ⅰ號致癌因子，認為Hp是胃癌的始動因子。很多研究表明，Hp感染可引起胃癌相關(guān)基因的變異，包括原癌基因如ras，c-met，c-myc，c-erbB-2等的激活；而抑癌基因p53突變、失活。在動物模型上的研究證實，將Hp感染蒙古沙鼠1-1.5年后成功的誘發(fā)胃癌，而且是經(jīng)過了炎癥細胞浸潤→萎縮性胃炎→腸上皮化生→非典型增生→胃癌的演化過程。Hp感染是腸化及異型增生的重要因素，早期感染Hp可以導(dǎo)致并加速腸化生及異型增生的發(fā)生，促使正常胃黏膜向胃癌方向演化，Hp根除之后，部分腸化生和異型增生可以逆轉(zhuǎn)。3.幽門螺桿菌感染與消化性潰瘍消化性潰瘍的發(fā)生是攻擊因子與防御因子之間的失衡，攻擊因子包括胃酸、胃蛋白酶、幽門螺桿菌、非甾體類消炎藥、酒精、吸煙、膽汁反流及炎性介質(zhì)等；防御因子包括胃黏膜-黏液屏障、重碳酸鹽、磷脂、黏膜血流、細胞更新、前列腺素和表皮生長因子等。有薈萃分析分析了700例十二指腸潰瘍患者的復(fù)發(fā)情況，Hp未根除患者1年內(nèi)潰瘍的復(fù)發(fā)率為80%，而Hp根除患者復(fù)發(fā)率僅為4%，胃潰瘍亦是如此。關(guān)于Hp導(dǎo)致的胃十二指腸粘膜損傷有很多學(xué)說。Hp感染導(dǎo)致胃十二指腸黏膜損傷的機理十分復(fù)雜，主要有以下4種學(xué)說：（1）“漏屋頂學(xué)說”Goodwin把發(fā)炎的胃黏膜比喻為漏雨的屋頂，無雨則暫時的干燥，意思是說無胃酸就無潰瘍。在給予抗分泌藥之后，胃酸抑制，潰瘍愈合，但只能獲得短期的療效，因為終究沒有把漏雨的屋頂修好，沒有改變潰瘍病的自然病程。消化性潰瘍的自然病程中潰瘍復(fù)發(fā)率>70％。如果針對與炎癥及與潰瘍有關(guān)的Hp治療（根除Hp），則潰瘍不易復(fù)發(fā)。所以只有通過黏膜修復(fù)即修好屋頂才能長期防雨，即達到潰瘍病治愈的目的。（2）“胃泌素相關(guān)學(xué)說”Levi提出Hp周圍的氨云可使胃竇部pH值增高，胃竇部胃泌素反饋性釋放增加，因而胃酸分泌增加，在十二指腸潰瘍的形成中起重要作用。對于Hp相關(guān)性十二指腸潰瘍，如果能夠真正根除Hp，潰瘍是不應(yīng)該復(fù)發(fā)的，再感染的發(fā)生率很低，西方國家大約每年1％左右。（3）胃上皮化生學(xué)說Hp通過定植于十二指腸內(nèi)的胃化生上皮，引起粘摸損傷并導(dǎo)致十二指腸潰瘍形成。Hp釋放的毒素及其激發(fā)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致十二指腸炎癥的產(chǎn)生。由于炎癥黏膜對其他致潰瘍因子的攻擊耐受力下降，導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生，或者重度炎癥本身導(dǎo)致潰瘍產(chǎn)生。在十二指腸內(nèi)，Hp僅在胃上皮化生部位附著定植，此為本學(xué)說的一個有力證據(jù)。（4）介質(zhì)沖洗學(xué)說已經(jīng)證實Hp感染導(dǎo)致多種炎性介質(zhì)的釋放，這些炎性介質(zhì)在胃排空時沖至十二指腸而導(dǎo)致十二指腸黏膜損傷。加上Hp可以定植于有胃上皮化生的十二指腸黏膜，這就解釋了Hp主要存在于胃竇，但可以導(dǎo)致十二指腸潰瘍的發(fā)生。4.幽門螺桿菌與胃MALT淋巴瘤正常胃黏膜缺少淋巴組織，感染Hp之后，胃黏膜組織中有淋巴濾泡形成，進而MALT型淋巴樣組織在胃內(nèi)聚積，所以這種淋巴瘤是“獲得性MALT”，本病無特異的臨床癥狀，內(nèi)鏡下顯示胃黏膜充血或糜爛，少見有腫瘤增生樣改變。組織病理學(xué)特點為：在包繞反應(yīng)性非腫瘤性淋巴濾泡的邊緣帶中存在淋巴樣瘤樣組織浸潤，并浸入胃腺，形成特征性的淋巴上皮損傷。早期根除Hp，胃MALT淋巴瘤可以縮小或消失。胃MALT淋巴瘤的預(yù)后是比較好的，然而，對抗生素治療的反應(yīng)因MALT浸潤黏膜的層次不同，其腫瘤消退率截然不同。對于侵入黏膜下層、肌層、漿膜層或遠隔臟器轉(zhuǎn)移者，對抗生素?zé)o反應(yīng)，對存在t（11：18）易位的患者預(yù)后亦差。但從原則而言，凡是Hp陽性的MALT淋巴瘤一律應(yīng)行Hp根除治療。Hp不僅與上胃腸道疾病有關(guān)，也與胃腸道外疾病有關(guān)。（四）幽門螺桿菌與胃腸道外疾病Hp感染可以引起全身的免疫反應(yīng)和慢性炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)大量的炎癥介質(zhì)、細胞因子和急性反應(yīng)物釋放，這可能是它引起胃腸道外疾病的病理生理基礎(chǔ)，這種聯(lián)系可能是以炎性介質(zhì)的激活或誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)為特征的。近年來發(fā)現(xiàn)Hp與許多胃腸道外疾病也有一定關(guān)系。目前認為，與Hp感染關(guān)系最為肯定的胃腸道外疾病是缺鐵性貧血和特發(fā)性血小板減少性紫癜，歐洲新近的Maastricht-3共識認為，對伴有Hp感染的缺鐵性貧血和特發(fā)性血小板減少性紫癜患者應(yīng)行Hp的根除治療。此外，Hp感染在冠心病、高血壓、腦血管疾病、免疫性疾病、營養(yǎng)代謝性疾病和皮膚病等疾病的發(fā)病中也可能起一定作用?？傊蚋腥綡p的人超過50%，然而大多數(shù)人不發(fā)病，只有少數(shù)人發(fā)展為不同的臨床疾病。目前認為，導(dǎo)致Hp感染后不同臨床疾病結(jié)局原因可能與以下因素有關(guān)：（1）菌株差異；（2）個體差異；（3）環(huán)境差異；（4）處在Hp感染過程中的不同階段。幽門螺桿菌致消化性潰瘍診治研究進展摘要： 消化性潰瘍屬于消化系統(tǒng)疾病，是消化內(nèi)科以及內(nèi)科的一個非常常見的疾病。2005年的諾貝爾獎授給了發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌，同時證實了幽門螺桿菌感染和胃十二指腸疾病相關(guān)的兩位醫(yī)生，這使整個內(nèi)科，甚至整個醫(yī)學(xué)界都逐漸的認識到消化性潰瘍以及和幽門螺桿菌感染之間的關(guān)系。關(guān)鍵詞： 幽門螺桿菌消化性潰瘍消化性潰瘍屬于消化系統(tǒng)疾病，是消化內(nèi)科以及內(nèi)科的一個非常常見的疾病。2005年的諾貝爾獎授給了發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌，同時證實了幽門螺桿菌感染和胃十二指腸疾病相關(guān)的兩位醫(yī)生，這使整個內(nèi)科甚至整個醫(yī)學(xué)界都逐漸的認識到消化性潰瘍以及和幽門螺桿菌感染之間的關(guān)系。一種細菌的發(fā)現(xiàn)引起了對胃腸道最常見疾病認識的革命性的變化，那么它到底產(chǎn)生了什么樣的變化？馬歇爾和沃倫致力于幽門螺桿菌和消化系統(tǒng)疾病的一些關(guān)系的研究，他們首先分離出了幽門螺桿菌。大部分的幽門螺桿菌都在胃黏膜表層，通過HE染色可以看到幽