呼吸道九聯(lián)檢

關(guān)于呼吸道九聯(lián)檢第1頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三呼吸道病原體感染概況上呼吸道感染鼻腔、咽、喉部-----常見病因病毒，少數(shù)為細菌；下呼吸道感染(最常見的感染性疾患)氣管、支氣管、肺部----由病毒、細菌、支原體、衣原體、軍團菌等微生物引起。

以社區(qū)獲得性肺炎(CAP)多見第2頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三呼吸道病原體感染概況一、典型“致病菌”

細菌：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等

癥狀：典型，咳嗽、膿性痰、胸膜炎性胸痛，一般都伴有發(fā)熱，或有膿血痰

病史：①悠久，古代的“瘟疫”很多細菌性肺炎

②重癥致死性肺炎很多是細菌性

③上世紀50年代以前的肺炎90%以上為細菌性肺炎，現(xiàn)在報道約在40%左右

④肺炎鏈球菌大約占在60%第3頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三呼吸道病原體感染概況二、非典型病原體

①進展的、開放的概念，始用于20世紀30年代末，60年代首次發(fā)現(xiàn)了非典型的病原體——肺炎支原體 ②泛指各種能引起肺炎的、臨床表現(xiàn)與典型肺炎不同的各種病原體（廣義） ③臨床癥狀不典型，差異大 ④在CAP中感染的比例逐年增加，據(jù)報道大約占40-60%，逐漸引起各國醫(yī)療工作者注意第4頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三（一）最常見的非典型病原體肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌等（狹義的非典型病原體）①感染比例高，超過“非典”50%②臨床癥狀：干咳為主，少痰或無痰，肺外癥狀較常見明顯，尤其軍團菌感染，表現(xiàn)相對較重，多臟器受累明顯?？捎懈邿?、耳鳴、相對緩脈、血尿、腹痛、腹瀉、肝酶升高、電解質(zhì)紊亂、精神神經(jīng)癥狀等③β-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢類）、氨基糖苷類（鏈霉素）等藥物無效④治療：呼吸喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類第5頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三（二）病毒類流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒、禽流感病毒等①季節(jié)性或區(qū)域性流行②臨床癥狀：干咳為主，少痰或無痰、呼吸困難，低氧血癥③治療：主要依靠對癥支持治療。早期抗病毒治療可能效果較好。預(yù)后取決于病毒類型和宿主對病毒的反應(yīng)第6頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三（三）真菌性肺炎念珠菌，曲菌，新型隱球菌，放線菌，組織胞漿菌，毛霉菌屬等①除組織胞漿菌為原發(fā)吸入性感染外，多數(shù)為條件致病②多發(fā)生在免疫低下患者和長時間接受廣譜抗生素治療的患者白色念珠菌肺炎第7頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三各病原體在CAP中感染率數(shù)據(jù)來源：《各國社區(qū)獲得性肺炎指南對非典型病原體的重視情況》《肺炎的診斷與治療研究進展》《重視非典型病原體在CAP致病中的作用》《要重視非典型病原體在小兒呼吸道疾病中的致病作用》等第8頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三呼吸道病原菌合并感染的分析Morethanonepathogenwasidentifiedin27(34%)patientsinwhomanetiologicaldiagnosiswasestablished.ItisconcludedthatRTIiscausedbyabroadspectrumofetiologicalagents,aconsiderablenumberofpatientshavingevidenceofinfectionwithmorethanonepathogen.

------EurJClinMicrobiolInfectDis(1998)17:685–689Oneormoreviralagentswereidentifiedin369(45.9%)cases;ofwhich3.3%weremixedinfections.

-------PediatricInfectiousDiseaseJournalSingleinfectionswerenotedin48(74%)whereasmixedinfectionsoccurredin17(26%)of65infectedinfants.

-------PEDIATRICSVol.68No.3September1981,pp.322-329In20（127）patientstherewasevidenceofinfectionwithmorethanonemicroorganism.

-------EurJClinMicrobiol.1985Jun;4(3):268-72.第9頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三呼吸道病原菌合并感染的分析119例小兒肺炎細菌感染97例，細菌感染及肺炎支原體同時感染19例。

------檢驗醫(yī)學與臨床2009年12月第6卷第23期在SARS發(fā)病前階段，合并MP感染陽性率為69．3％(39／56)；發(fā)病后階段，合并MP感染陽性率為l8．6％(8／43）

------JoumalofTropicalMedicineVo1．3No．3Sep．2003Mpn和Cpn合并陽性有27例．占總陽性數(shù)的45．0％

------中國優(yōu)生與遺傳雜志2001年第9卷第3期9例(1．2％)患兒MP-IgM和Cpn．IgM同時陽性；

------世界感染雜志2006年第6卷第4期本次調(diào)查同時檢測了8種感染呼吸道的常見病毒，結(jié)果提示Mp、Cp多混合有病毒感染。

-------中國人獸共患病雜志：1002-2694(2005)03—0269-02第10頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三一項來至亞太地區(qū)的研究表明肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性呼吸道感染的常見致病菌近年來隨著檢測手段的提高，非典型病原體亦是社區(qū)獲得性呼吸道感染的常見致病菌之一第11頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

2003年11月-2005年3月份，595例，22個城市，33家醫(yī)院

HeLixian,Beijie,et.al.2005.Unpublisheddata我國CAP病原學構(gòu)成-流調(diào)1第12頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

2003年12月-2004年10月份，610例成人CAP，12家醫(yī)院劉又寧，陳民鈞等，2006，中國結(jié)核呼吸雜志我國CAP病原學構(gòu)成-流調(diào)2第13頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三歐洲一項回顧性評價1511例CAP患者病原學的研究結(jié)果（1996-2001）

共計610例患者有病原學證據(jù)可供評價，其中細菌/非典型病原體致感染患者采用常規(guī)方法檢測病原體，混合感染和化膿性肺炎患者具有血清學診斷證據(jù)第14頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三其中細菌合并非典型病原體最常見，占10.2%共入組665例病人，其中完成非典型病原體檢測的為610例劉又寧等．中華結(jié)核和呼吸雜志，2006;29(l):3-8．第15頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三總結(jié)為：肺炎鏈球菌仍是我國CAP的主要致病菌非典型病原體在CAP中的作用不容忽視混合感染常見，細菌合并非典型病原體感染最常見第16頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三特殊人群--腎病綜合征和呼吸道感染1、感冒時，免疫沉積→腎病加重

感冒時，人體內(nèi)的免疫細胞會吞吃入侵體內(nèi)細菌及病毒，形成一種抗體，而后死亡，達到消滅病菌的功能，以確保人體不受影響。某些人因為體質(zhì)弱或其它因素，體內(nèi)免疫細胞比正常的人少，免疫功能不夠強，因此免疫細胞有可能不但沒有吞吃病菌，而只是暫時把病菌包容起來，身體中的病菌抗體與病菌本身結(jié)合成一種免疫復(fù)合物，隨著血液循環(huán)，到了腎臟時，會沉積到腎小球的基底膜，從而對腎臟有一種損害，使大量蛋白流失，最終導(dǎo)致腎病綜合征、腎炎等腎病。第17頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三2、腎病患者易成感冒高發(fā)人群

由于許多慢性腎病患者長期使用免疫抑制劑或細胞毒藥物來治療，導(dǎo)致免疫力下降，而且腎病患者多不適宜進行疫苗接種，加之久病體虛，所以腎病患者是春季感冒的高發(fā)人群；感冒是腎病復(fù)發(fā)、加重誘因，感冒、感染呼吸道疾病會激活自身的免疫反應(yīng)，而造成免役復(fù)合物沉積于腎臟的病變部位，誘發(fā)或加速腎臟纖維化，導(dǎo)致腎功能的進行性下降。第18頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三腎病患者免疫機制土耳其學者Guven等報告，腎病患兒接種肺炎疫苗后，盡管最初抗體反應(yīng)較好，但隨著時間的延長，其抗體水平不能得到保持，提示這些患兒對感染的易感性仍然存在腎病綜合征患兒(NS)的IgG明顯低于正常人,IgM顯著高于正常人,IgA與正常人無差異.—《腎病綜合征患者血清中C3、C4、IgG、IgA、IgM的分析》對腎病綜合征患者的隨訪結(jié)果表明：不論活動期、緩解期或停藥2年，均有IgG明顯降低和IgM明顯升高?！赌I病綜合征緩則低IgG血癥原因的探討》

第19頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三特殊人群--腫瘤和呼吸道感染第20頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三第24頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三第26頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三九項呼吸道病原體IgM抗體檢測試劑第27頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三西班牙VIRCELL公司：成立于1991年。專業(yè)從事呼吸道病原體檢測試劑盒的研發(fā)和生產(chǎn)。

西班牙VIRCELL公司研發(fā)生產(chǎn)的九項呼吸道感染病原體IgM抗體檢測試劑盒涵蓋了以上所有最常見的非典型呼吸道病原體；聯(lián)合檢測，避免漏檢，特別是避免混合感染的漏檢。

至2012年國內(nèi)已有超過200家的大型三甲醫(yī)院、CDC在開展、使用。產(chǎn)品簡介第28頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三第29頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三載玻片

1、獨特的載片包被工藝，視野清晰，顯色持久

2、一人一片，專人專用

3、一片九項第30頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

載玻片包被有下列抗原：1.嗜肺軍團菌血清1型（懸浮于0.5%正常雞卵黃囊中以增強抗原吸附性和避免細菌聚集）2.McCoy細胞中的肺炎支原體3.Q熱立克次體II期（懸浮于0.5%正常雞卵黃囊中以增強抗原吸附性和避免細菌聚集）4.肺炎衣原體（原生小體）5.HEp-2細胞中的腺病毒6.HEp-2細胞中的呼吸道合胞病毒7.LLC-MK2細胞中的甲型流感病毒8.LLC-MK2細胞中的乙型流感病毒9.LLC-MK2細胞中副流感病毒1、2和3型10.質(zhì)控第31頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三檢測原理：1、IgM抗體，利于早期診斷

2、血清標本，易采集第32頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三試劑盒組成及用途第33頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三檢測結(jié)果顯示-陰性結(jié)果圖譜POSITIVENEGATIVEPOSITIVENEGATIVE第34頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三檢測結(jié)果顯示-陽性結(jié)果圖譜第35頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三不同地區(qū)兒童呼吸道感染病原體陽性率第36頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三臨床問題總結(jié)1、查到病毒陽性或弱陽性臨床意義不大，因病毒屬有自限性特點？病毒性呼吸道感染雖屬于自限性疾病，主要引起上呼吸道疾病，但具有較強的傳染性，而且可引起嚴重并發(fā)癥病毒性呼吸道感染疾病的預(yù)后取決于病毒類型和宿主對病毒的反應(yīng)臨床主要依靠對癥支持治療，早期抗病毒治療可能效果較好。第37頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三2.間接免疫熒光法的敏感性、特異性是多少？什么是敏感性？什么是特異性？

采用方法學對比進行陰陽性符合率分析，陽性符合率代表靈敏度，陰性符合率代表特異性，結(jié)果如下：

第38頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三3.與凝集法查支原體不同在哪里？哪種方法準確？為什么？凝集法檢查的是總抗體IgM和IgG，九聯(lián)檢是檢測IgM在初次感染和再次感染的過程中，IgG和IgM抗體有不同的表現(xiàn)方式：初次感染時，幾乎在所有的情況下IgM和IgG均出現(xiàn)（IgM早于IgG出現(xiàn)）；而再次感染時可能不出現(xiàn)IgM，因此IgG的檢測是唯一有用的診斷方法。在許多疾病中病人的一生都可能存在高滴度的IgG，而IgM一般情況下僅在感染后2—3個月存在于血清中，因此是近期感染的一個有效標志物。再次，對與嬰兒來說，因為出生前母體的IgG會被動的傳遞給了胎兒，所以對6個月以下的嬰兒IgM檢測是更為有用感染標志物第39頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三4.有一位病人，臨床表現(xiàn)為典型的病毒感染，九聯(lián)查出來是陰性？醫(yī)生有疑惑檢測時間？抗體峰值？再次感染？九種病原體之外的病毒感染？第40頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三5.呼吸道九聯(lián)檢能否查H7N9?九聯(lián)檢甲型流感血清學反應(yīng)主要針對的是：所有血清亞型中常見的非可變區(qū)蛋白（基質(zhì)蛋白和核衣殼蛋白）的免疫學反應(yīng)。所以沒有必要每年改變包被的菌株。九聯(lián)檢能夠檢測到其他甲流血清亞型共同抗原表位引起的免疫反應(yīng)。臨床免疫檢驗手冊第六版摘錄如下：用細胞或蛋黃培養(yǎng)的病毒檢測針對核衣殼和基質(zhì)蛋白的抗體，由于存在型的特異性，不需要每年改變包被的抗原。這些檢測在檢驗中被廣泛應(yīng)用，特別是那些正在流行沒有被分離出的抗原。病原體感染人體后，一般于1周左右產(chǎn)生抗體，2周左右達到高峰，以后逐漸降低至消失，可在體內(nèi)存留2-3個月左右第41頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三九種呼吸道病原菌的潛伏期和IgM抗體出現(xiàn)第42頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三引用文獻

------九種呼吸道病原菌IgM抗體出現(xiàn)時間1.陸慰萱，張運劍.軍團菌肺炎[J].國際呼吸雜志2007,27(8):634-635.2.劉麗，林花，成煥吉等.兒童社區(qū)獲得性肺炎肺炎支原體感染的快速診斷[J].中國婦幼保健,2006,21(9):1289-1291.3.鮮耀國，曹建新，閆蘭等.Q熱CQfever)的流行病學、預(yù)防與治療[J].世界感染雜志,2008,8(4):310-313.4.季偉.兒童呼吸道肺炎衣原體感染流行病學與臨床[J].實用兒科臨床雜志,2007,22(16):1209-1212.5.孫桂蓮等.腺病毒肺炎的病原學診斷與臨床觀察[J].白求恩醫(yī)科大學學報,1994,20(3):271-272.6.沈怡，高傳化.小兒下呼吸道3種常見病毒感染359例臨床分析[J].中華現(xiàn)代兒科學雜志,2005,2(6):488-489.第43頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

CAP患兒病原學診斷仍是我國面臨的難題中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90胸部X片征象與病原體的關(guān)系根據(jù)胸部X片征象區(qū)分細菌性與非細菌性肺炎很不敏感，胸片不能鑒別不同病原的肺炎對同一肺炎胸片判斷是病毒還是細菌性肺炎難以一致，與細菌培養(yǎng)結(jié)果存在明顯假陰性錯誤，因此胸片對患兒病原體提示性差兒童CAP病原特異性診斷方法：

病原培養(yǎng)分離；

免疫學特異性抗原和抗體檢測；

應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)對病原體特異性基因片斷進行檢測.中國指南第44頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三輕度CAP患者的經(jīng)驗性抗菌治療方案輕度CAP患兒大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素)為首選治療藥物中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第45頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

CAP患者入院治療指征具備下列1項的患兒可收入院治療：呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫紺；呼吸空氣條件下，RR≥70次/min(嬰兒)，≥50次/min(年長兒)，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；持續(xù)高熱3-5天不退或有先天性心臟病、先天性支氣管發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；胸片等影像學資料證實雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進展者；拒食或有脫水征；家庭不能提供恰當成分的觀察和監(jiān)護，或2個月齡以下CAP患兒輕度CAP患者可在門診/家中治療，當治療48小時無效、高熱不退等情況時應(yīng)及時入院治療中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第46頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

CAP患者入住ICU指征具備下列1項者，可入住ICU治療：吸入氧濃度(FiO2)≥0.6，SaO2≤0.92(海平面)或0.90(高原)；休克和(或)意識障礙；呼吸頻率加快、脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征像，伴或不伴PaCO2升高；反復(fù)呼吸暫停或出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸重度CAP患兒，應(yīng)入院治療，選擇區(qū)/縣級及以上醫(yī)院，當出現(xiàn)如下情況時應(yīng)入住ICU治療中華醫(yī)學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第47頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三重度CAP患者的經(jīng)驗性治療方案選擇抗菌素的標準：覆蓋肺炎鏈球菌、流感