無張力疝修補術(shù)在老年腹股溝疝的應(yīng)用

無張力疝修補術(shù)在老年腹股溝疝的應(yīng)用【摘要】目的探討老年腹股溝疝應(yīng)用無張力疝修補術(shù)的治療效果、術(shù)后并發(fā)癥的原因及預(yù)防措施。方法回顧性分析我科應(yīng)用填充式無張力疝修補法治療60歲以上老年疝氣140例次(126例，其中14例為雙側(cè)疝)。結(jié)果全組均痊愈，平均住院8d，最早4d出院。術(shù)后次日下地，進食，少數(shù)應(yīng)用止痛藥物；1例切口感染，經(jīng)處理后愈合；12例發(fā)生尿潴留；5例陰囊血腫，無復(fù)發(fā)。結(jié)論該手術(shù)可在局麻下實施，具有操作簡便、省時、復(fù)發(fā)率低、修補后符合腹股溝管解剖生理要求等優(yōu)點，尤其適用于后壁薄弱、缺損大、有全身合并癥的老年患者。

【關(guān)鍵詞】老年人；腹股溝疝；無張力疝修補術(shù)

傳統(tǒng)疝修補術(shù)手術(shù)后的復(fù)發(fā)率相當高，第一次疝修補后的復(fù)發(fā)率為10％～15％，復(fù)發(fā)性腹股溝疝修補手術(shù)后再復(fù)發(fā)率為20%～30%。無張力疝修補使手術(shù)復(fù)發(fā)率下降到1％左右[1～2]。疝環(huán)填充式無張力疝修補術(shù)(plugmeshherniarepair)是近年來在美國及歐洲國家廣泛開展的疝手術(shù)，被稱為疝手術(shù)的里程碑?，F(xiàn)將我院應(yīng)用疝環(huán)填充式無張力疝修補術(shù)治療老年性腹股溝疝的結(jié)果報告如下。

1臨床資料

一般資料

本組共126例，140例次手術(shù)。男性125例，女性1例。斜疝109例，直疝29例，馬鞍疝1例，股疝1例。發(fā)生嵌頓4例，滑疝2例，復(fù)發(fā)性疝6例；左側(cè)49例，右側(cè)63例，雙側(cè)14例。年齡平均71．72歲(60～87歲)。其中60～70歲占30．95％(39/126)，70～80歲占57．94％(73/126)，80歲以上占11．11％(14/126)。病史平均49．72個月(3d～40年)，合并有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、前列腺肥大等老年疾病者44例，占34．92％。

1．2應(yīng)用材料及其功能

材料包括加強腹股溝后壁的單純平片、一個錐形的疝填充物和一個已成型(或待成型)適合于加強腹股溝后壁的補片、KugelTM內(nèi)存記憶彈力環(huán)補片等。填充物與補片系由聚丙烯單絲編織的可吸收的材料，與組織有良好的相容性，短時間內(nèi)可與組織黏合固定。錐形填充物外層帶凹槽，內(nèi)層有八個花瓣，可承受來自腹腔內(nèi)各方向的壓力，補片一端有一圓形裂孔，適合精索通過，KugelTM內(nèi)存記憶彈力環(huán)補片用于放置于腹橫筋膜下方的腹膜前間隙。

適應(yīng)證

根據(jù)中華外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組改良分型法，140例老年患者Ⅱ型38例、Ⅲ型96例、Ⅳ型6例。全組均適合使用填充式無張力疝修補方法。

手術(shù)方法

55例采用硬膜外麻醉，71例采用局部麻醉，硬膜外麻醉主要應(yīng)用于復(fù)發(fā)、疝缺損較大、股疝、病史較長，估計局部解剖不甚清楚，應(yīng)用過疝帶保守治療過的病人。找到疝囊后，高位分離疝囊至內(nèi)環(huán)口，對于疝囊太大或疝囊壁特別薄弱易破裂者可中部離斷后分離，但要關(guān)閉近端疝囊離斷口，缺損較小者可直接將平片置于精索后，腹橫筋膜前，縫合固定。缺損較大者將疝囊推入腹腔內(nèi)，塞入錐形填充物，于內(nèi)環(huán)口將填充物外層與腹橫筋膜縫合。一般縫4～8針，囑屏氣或咳嗽不突出后，置補片于精索后，腹膜筋膜前，縫合固定，補片太長可給予修剪或?qū)⒔M織向四周分離，便于將補片平放，仔細止血后，按層縫合創(chuàng)口，手術(shù)時間平均為35min左右。切除精索脂肪瘤，部分較輕的Ⅱ型患者可應(yīng)用單純補片，對于缺損較大者應(yīng)用2個網(wǎng)塞或內(nèi)存記憶彈力環(huán)補片腹膜前修補法(KugelTM技術(shù))，后者是在腹膜前同時修補了腹股溝區(qū)三個易發(fā)生腹外疝的腹壁薄弱部位而保留了腹股溝管的正常生理解剖。

治療效果

全組均痊愈出院，術(shù)后1周拆線，平均住院8d，最短時間為4d。無死亡病例。術(shù)后切口疼痛可根據(jù)情況應(yīng)用或不用止痛藥物，預(yù)防性使用抗生素2～3d。術(shù)后次日下地，進食，鼓勵及時小便。主要合并癥是尿潴留，本組發(fā)生12例，陰囊血腫5例，術(shù)后低熱，一般在38℃以下，持續(xù)3～5d。切口感染1例，經(jīng)換藥后痊愈。本組98例得到隨訪，隨訪率77．8％，隨訪時間最短3個月，最長8年，無復(fù)發(fā)病例。

2討論

造成腹外疝原因眾多，包括：高齡老人、體弱或肥胖、長期臥床、腹壓升高、慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘、習(xí)慣性便秘、前列腺肥大、肝硬化、腹水等。老年男性患者由于年老，體衰，腹肌缺乏鍛煉等易導(dǎo)致肌肉退化萎縮，加之合并前列腺增生，慢性便秘等因素，腹股溝疝發(fā)生率較高。男女腹股溝疝發(fā)生的比例為15：1。本組僅有1例女性患者，且為股疝。老年女性患者雖然同樣存在肌肉退化萎縮現(xiàn)象等，但不易發(fā)生疝，說明性別不同所致的生理解剖關(guān)系在老年腹股溝疝的發(fā)生中占絕對主導(dǎo)作用。本組多數(shù)患者體重較胖，肥胖能造成腹內(nèi)壓增高，可間接地促成疝的發(fā)生。

腹橫筋膜缺損是腹股溝疝發(fā)病的根本原因，所以疝修補的關(guān)鍵是如何修復(fù)腹橫筋膜缺損，這是防止和減少腹股溝疝復(fù)發(fā)的主要問題。過去把shouldice術(shù)式視為現(xiàn)代疝修補的最佳術(shù)式，并稱其為疝修補的金標準。1989年Lichtenstein首先提出了“無張力疝修補手術(shù)”的概念，并逐漸成為疝外科的主流術(shù)式，而疝修補材料的改進，又給疝手術(shù)提供了廣闊的途徑，疝環(huán)填充式無張力疝修補術(shù)作為無張力疝修補的一種術(shù)式，有其獨特之處。首先是不切除疝囊，而是行疝囊高位分離，內(nèi)翻入腹腔，用填充物填壓，填充物受到腹腔壓力時，可使腹腔壓力迅速擴散到各個方向，所以從某種意義上講它的緩沖作用使腹腔壓力變小。這也是這種術(shù)式復(fù)發(fā)率低的原因之一。其次，提供的補片材料具有良好的組織相容性，能快速在體內(nèi)纖維蛋白凝膠作用下與組織黏合固定，相對粗糙的表面能促進纖維母細胞進入補片內(nèi)生長，使腹股溝后壁形成堅固的屏障,而且不需縫合，確實無張力，這是復(fù)發(fā)率低的原因之二。因此，從手術(shù)設(shè)計原理看，該方法很可能是迄今為止最理想的疝修補方法[1]。本組無術(shù)后復(fù)發(fā)患者，我們的體會是：嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證；絕大多數(shù)復(fù)發(fā)與術(shù)者操作有關(guān)，術(shù)者必須十分熟悉局部解剖；要細致地操作，愛護組織，避免不必要的創(chuàng)傷；游離精索并徹底切除周圍或深部的脂肪組織(精索脂肪瘤)；(5)正確找到疝囊并且高位分離直至內(nèi)環(huán)口(腹膜外脂肪)，對馬鞍疝不要遺漏；合理地運用材料，對巨大的疝囊可應(yīng)用兩個填充物或應(yīng)用KugelTM內(nèi)存記憶彈力環(huán)補片。此外，要嚴格防止創(chuàng)口感染，對有低蛋白血癥，頑固性腹水，習(xí)慣性便秘，前列腺肥大，長期慢性咳嗽等疾病的患者要在全身情況改善后再擇期手術(shù)治療。本手術(shù)有操作簡便、迅速，術(shù)后疼痛較輕，可迅速恢復(fù)日常生活等優(yōu)點。本組有2例巨大疝患者應(yīng)用了2個填充物，愈合良好。對發(fā)生疝嵌頓者，根據(jù)情況決定是否放置修補材料，較早期還納后可置入補片，如果合并有炎癥滲出，腸壞死等情況最好行單純修補，因網(wǎng)片是異物，易導(dǎo)致感染、復(fù)發(fā)，本組對4例急性嵌頓時間較短未發(fā)生壞死的患者予以無張力修補，效果良好。而另外2例患者因發(fā)生絞窄壞死，故放棄了無張力修補。1例發(fā)生切口感染的患者，經(jīng)用抗感染及對癥治療后痊愈，與本材料有較好的通透性和抗感染能力有一定關(guān)系，所以對放置異物疝材料后發(fā)生感染的患者，可以通過治療痊愈，并非一定取出補片，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

總之，本手術(shù)操作可在局麻下完成，簡便、省時，對機體創(chuàng)傷小，修補后符合腹股溝管解剖生理要求，復(fù)發(fā)率低，恢復(fù)快，尤其適應(yīng)于后壁薄弱、缺損大的老年患者。

【參考文獻】

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RutkowIN，RobbinsAW．Meshplugherniare