陰道微生態(tài)評價及其微生物功能檢測應用

陰道微生態(tài)及其微生物功能檢測臨床應用正常健康女性由于解剖學及生物化學特點，陰道微生態(tài)對病原體的侵入有自然防御功能，當陰道的微生態(tài)失調(diào)、自然防御功能遭到破壞，病原體則易侵入，導致陰道炎、宮頸炎、盆腔炎等疾病的發(fā)生，增加了艾滋病和宮頸癌的風險；患有陰道炎的女性在懷孕時會影響精子的質(zhì)量，甚至導致不孕；即使懷孕孕期也很容易引起宮內(nèi)感染、產(chǎn)道感染等環(huán)節(jié)感染胎兒、新生兒，造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、先天發(fā)育畸形、智力低下等嚴重后果。雖然陰道分泌物常規(guī)檢測（簡稱白帶常規(guī)）是女性生殖道健康水平的一項重要醫(yī)學檢查項目，對評價陰道微生態(tài)、監(jiān)測生殖道感染與否及種類和優(yōu)生優(yōu)育等具有重要的意義。然長期以來，它一直沿用以顯微鏡鏡檢為主的檢查方法，不但存在諸如經(jīng)驗要求高、主觀性強、顯微鏡質(zhì)量和涂片均勻受限等缺點，而且僅從形態(tài)學上進行鑒別，其靈敏度和特異性也存在嚴重問題，不能完全滿足臨床的需求。近年來，隨著醫(yī)學的迅猛發(fā)展，陰道分泌物檢測技術也得到了提高，尤其是伴隨陰道微生態(tài)評價體系的創(chuàng)立和許多微生物功能酶學方法的運用，對陰道分泌物檢測技術發(fā)展起到了巨大的推動作用。它們不但能夠進一步客觀指導臨床治療、評估預后、使臨床治療真正做到有據(jù)可依，而且還促使我們建立起治療陰道感染性疾病的新理念和新型治療模式，由生物醫(yī)學的殺菌時代向生態(tài)醫(yī)學的促菌時代轉(zhuǎn)變。為此，本文特作一綜述，供臨床應用參考。一．陰道微生態(tài)概述我們都知道，在人體體表和外界相通的腔道中經(jīng)常共生著許多微生物菌群，它們發(fā)揮著對宿主有益的重要生理作用。正常微生物群、宿主和環(huán)境之間始終處于動態(tài)平衡狀態(tài)，形成一個相互依存、相互制約的系統(tǒng)，這個平衡一旦破壞，就可能致病。女性下生殖道是人體重要的微生態(tài)區(qū)。在這個微生態(tài)區(qū)內(nèi)，正常育齡婦女的陰道內(nèi)寄生著200多種微生物，它們以特殊形式生長于正常人陰道粘膜表面，組成陰道微生態(tài)系統(tǒng)和形成陰道微生態(tài)平衡。因此，人的陰道是一個完整的微生態(tài)系。主要的常住菌有乳桿菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、棱狀桿菌、糞鏈球菌等。主要的過路菌有金黃色葡萄球菌、腸桿菌、丙酸桿菌、消化鏈球菌、韋榮球菌等。健康婦女陰道排出物中，厭氧菌與需氧菌的比例為5：1，活菌數(shù)為102～109/ml，菌數(shù)可達8x107/ml，其中常住的真菌是假絲酵母菌；陰道毛滴蟲屬于過路原蟲；常分離出皰疹病毒-2型（HSV-2）和巨細胞病毒等。上述各種微生物通過黏附機制生長于陰道壁粘膜。業(yè)已表明，一些寄生菌能合成所謂粘連素系在細菌表面，經(jīng)粘連素介導細菌能與陰道上皮角質(zhì)細胞的受體結合。其次在通常情況下，細菌與陰道壁上皮細胞均為負電荷，同性相斥以利于黏附。另外，某些寄生微生物可通過改變形態(tài)，如念珠菌形成鞭毛而粘附于陰道粘膜。在這一局部微生態(tài)系統(tǒng)中，微生物與微生物之間、微生物與宿主之間相互作用，達到平衡，使微生物與宿主形成共生狀態(tài)。如乳桿菌檢出率高的個體，假絲酵母菌、丙酸桿菌、棒狀桿菌檢出率也高，提示它們之間有共生關系。孕婦陰道菌群中大腸埃希菌、消化鏈球菌、糞桿菌的檢出率低，這有利孕婦和胎兒在妊娠期間的衛(wèi)生。孕婦中乳桿菌、假絲酵母菌、丙酸桿菌等分離率都高于健康婦女，提示分解糖原，保護陰道低PH值環(huán)境中，它們起協(xié)調(diào)作用。乳桿菌與B族鏈球菌、大腸埃希菌、糞桿菌、金黃色葡萄球菌之間有拮抗作用，并能產(chǎn)生酸性生存環(huán)境和在激活免疫中發(fā)揮作用。在正常陰道微生物群中，95%為乳酸桿菌。乳酸桿菌是婦女陰道內(nèi)正常微生物群的優(yōu)勢菌，對陰道微生態(tài)平衡有明顯的調(diào)節(jié)作用。陰道中較常見的乳酸桿菌種屬有卷曲乳桿菌（53.7%），詹氏乳桿菌（27.9%）與格氏乳桿菌（10.3%），其它少見的類型包括陰道乳桿菌、約氏乳桿菌、嗜酸乳桿菌及發(fā)酵乳桿菌等。陰道乳酸桿菌對維持陰道正常微生物群起關鍵作用：①產(chǎn)生的乳酸使陰道分泌物維持酸性環(huán)境。早已知道，生育期年齡婦女陰道上皮在雌激素作用下合成糖原，經(jīng)乳酸桿菌作用分解成乳酸，形成陰道局部的弱酸環(huán)境，這種低PH值環(huán)境能抑制其他寄生菌生長。近年來發(fā)現(xiàn)乳酸桿菌尚能直接產(chǎn)生酸性物質(zhì)，如酸素與乳酸素B而抑制其他細菌生長并調(diào)節(jié)自身生長。此外95%乳酸桿菌能合成過氧化氫。這些過氧化氫陽性乳酸桿菌通過直接或與其他過氧化氫物或鹵化物聯(lián)合作用抑制其他細菌。已經(jīng)證明，在細菌性陰道病時，過氧化氫陽性乳酸桿菌顯著減少。②在陰道粘膜表面形成一層保護性菌膜，防止入侵微生物在陰道粘膜上定位。③乳酸桿菌造成的酸性環(huán)境又有利于減少細胞表面負電荷和去除覆蓋于受體表面的糖基，暴露受體而有助于細菌粘附。因此，乳酸桿菌正是通過正反兩方面而調(diào)節(jié)陰道正常微生物群。反過來，某些桿菌也可能合成琥珀酸鹽抑制乳酸桿菌并促使其他厭氧菌生長，協(xié)同維持陰道微生態(tài)平衡。寄生于陰道的微生物除自身互相制約外，其賴以生存的陰道內(nèi)環(huán)境還要受到各種因素的調(diào)節(jié)。與陰道微生物群有關的陰道內(nèi)環(huán)境包括陰道粘膜上皮、陰道內(nèi)酸性環(huán)境及過氧化氫濃度等。陰道液為各種成分組成的混合物，其中液體成分包括宮頸黏液、陰道壁滲出液及來自宮腔、輸卵管與腹腔的液體，此外還有一過性精液等。在陰道液中尚包含陰道上皮脫落細胞、寄生菌及其產(chǎn)物、各種免疫活性成分，如吞噬細胞、抗體、補體及少量白細胞等。陰道正常微生物群、宿主和環(huán)境之間始終處于動態(tài)平衡狀態(tài)。也就是說正常微生物群的組成是變化的，宿主的生態(tài)環(huán)境隨著年齡、生理狀態(tài)（如妊娠、哺乳）等因素也發(fā)生變化。但是，當這些因素相對穩(wěn)定時，正常微生物群的組成是恒定的，它們之間形成一個相互依存、相互制約的系統(tǒng)，發(fā)揮著對宿主有益的生理作用。這個平衡一旦破壞，某些微生物過度生長，則發(fā)生陰道微生物群失衡，導致陰道疾病的發(fā)生。二．造成陰道微生態(tài)失調(diào)的主要類型和原因陰道微生態(tài)失調(diào)是指在外界環(huán)境影響下，陰道正常微生物群與宿主之間、各群落成員之間的平衡，由生理組合轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硇越M合狀態(tài)。從醫(yī)學微生態(tài)的理論和實際出發(fā)，陰道微生態(tài)失調(diào)可分為以下四類。微生物群失調(diào)微生物群失調(diào)是指在原生態(tài)環(huán)境內(nèi)正常微生物群發(fā)生種類、總菌數(shù)和各種群落成員之間的活菌數(shù)的異常變化。定位轉(zhuǎn)移正常微生物群由原定位的生態(tài)環(huán)境向周圍轉(zhuǎn)移。血行感染血行感染可作為易位微生物傳播的一種途徑，而血行感染本身又是一種異位感染。易位病灶正常微生物群在遠隔的臟器或組織形成病灶。這樣的病例系與膿毒敗血癥連續(xù)發(fā)生或同時發(fā)生有關。引起陰道微生態(tài)失調(diào)的誘發(fā)因素主要有以下幾個方面：⑴射線照射：人在接受一定量放射物質(zhì)或放射線照射后，吞噬細胞的功能與數(shù)量均下降，淋巴細胞功能減弱，血清的非特異性殺菌作用減退或消失，免疫應答能力明顯遭到破壞，此時易發(fā)生陰道微生態(tài)失衡。⑵使用抗生素：抗生素尤其是長期使用廣譜抗生素導致微生物群失調(diào)和B族維生素合成障礙，使粘膜抵抗力降低。其中Ⅰ度失調(diào)是可逆的；Ⅱ度失調(diào)是慢性失調(diào)，臨床表現(xiàn)為慢性炎癥；Ⅲ度失調(diào)是急性失調(diào)和菌群交替癥。⑶感染和外科手術：雖然性生活本身對陰道微生態(tài)失調(diào)的直接作用不明顯，但如婦女因性亂感染其他性傳播疾病，如淋病、艾滋病、梅毒等，則其致病菌可直接作用于過氧化氫陽性乳酸桿菌，導致原有正常微生物群失調(diào)。外科手術包括手術、插管、整形以及一切影響宿主生理解剖結果的方法和措施，都有利于正常微生物群的易位轉(zhuǎn)移，因此，在陰道微生態(tài)失調(diào)的誘發(fā)因素中，外科治療措施占有重要地位。⑷性激素：生育期婦女的性激素是周期性變化，月經(jīng)期前后階段體內(nèi)低雌激素水平導致陰道PH上升，PH值升高使乳酸桿菌從陰道上皮細胞的受體部位脫落，并增強陰道其他細菌如加特納菌的附著力。妊娠期間，受體內(nèi)高雌激素影響，陰道內(nèi)糖原合成增加。這種高雌激素、高糖原環(huán)境，加上妊娠本身的免疫抑制作用有助于念珠菌生長。妊娠期陰道內(nèi)過氧化氫陽性乳酸桿菌相對不足，有利于加特納菌等一些厭氧菌生長。因此盡管妊娠期陰道低PH值環(huán)境，同樣也會發(fā)生陰道微生態(tài)失調(diào)。外源性作用激素也可影響陰道內(nèi)環(huán)境，如代替治療或口服避孕藥使體內(nèi)雌激素水平增加，陰道上皮細胞糖原增加加速假絲酵母菌生長。目前通用的各種口服避孕藥劑量小，一般影響并不顯著。⑸其他因素：包括一些疾病、醫(yī)療性因素、使用免疫抑制劑和細胞毒性物質(zhì)等因素，都能使機體免疫功能下降。①糖尿?。阂蚧颊咛谴x異常，陰道上皮細胞含糖原增加，陰道內(nèi)PH值下降，有利于假絲酵母菌生長。②藥物：許多種藥物影響陰道內(nèi)環(huán)境，引起微生物群失調(diào)。如皮質(zhì)激素、抗癌藥物及免疫抑制劑等的應用，影響白細胞的吞噬功能和阻礙抗體形成。⑸乙酰氨基葡萄糖苷酶（NAG）活性測定乙酰氨基葡萄糖苷酶也叫N-乙酰-β-葡萄糖苷酶（NAG）。研究表明，滴蟲和假絲酵母菌等真菌具有強的NAG活性。該酶能水解對硝基苯乙酰氨基葡萄糖苷，釋放出對硝基胺酚，后者在堿性條件下呈黃色，呈色程度與乙酰氨基葡萄糖苷酶活性成正比。因此可以通過陰道分泌物中乙酰氨基葡萄糖苷酶活性來檢測滴蟲和假絲酵母菌。再結合陰道白帶PH值測定，即可將兩者區(qū)分開。因為通過大量研究發(fā)現(xiàn)，假絲酵母菌白帶PH在4.0～4.6，而滴蟲白帶可大于5～6.故若PH≥4.8提示滴蟲感染；PH≤4.6則提示假絲酵母菌感染。王曉曄等報告應用濕片與雙片染色鏡檢方法與婦科聯(lián)檢診斷滴蟲差異無顯著性（P＞0.05）符合率97.5%,婦科聯(lián)檢和顯微鏡鏡檢診斷假絲酵母菌差異有顯著性（P＜0.05），其中顯微鏡鏡檢假絲酵母菌陽性率為18%，婦科聯(lián)檢假絲酵母菌陽性率為22%，婦科聯(lián)檢在一定程度上可以彌補顯微鏡檢測造成的部分漏檢。⑹臨床判斷模式根據(jù)上述六項陰道微生物功能檢測結果和結合臨床，現(xiàn)將陰道微生態(tài)失調(diào)和細菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母菌病、滴蟲性陰道炎的結果判斷模式列表2說明如下：表陰道微生態(tài)失調(diào)、細菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母菌病、滴蟲性陰道炎結果判斷序號PH值H2O2LENAPIPNAG臨床判斷1.≤4.6-或±-或±---正常2.〇++---有炎癥，但非BV、滴蟲或假絲酵母菌導致的炎癥，應考慮其他生殖道感染3.〇〇〇+或±〇-4.〇〇〇〇+或±-細菌性陰道?。˙V）5.〇-或±〇+或±〇+或±6.≤4.6+〇+或±〇+或±細菌性陰道?。˙V）+外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC）7.≥4.8++或±+或±細菌性陰道?。˙V）+滴蟲性陰道炎（TV）8.≤4.6〇〇-〇+或±外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC）9.≥4.8〇〇-〇+或±滴蟲性陰道炎（TV）注：1.〇表示任何狀態(tài)；2.六項檢測指標任何一項出現(xiàn)異常，都可診斷為陰道微生態(tài)失調(diào)。四．陰道微生態(tài)及其微生物功能檢測臨床應用舉例為幫助我們進一步理解和掌握陰道微生態(tài)及其微生物功能檢測的臨床應用，更好地指導臨床在對陰道疾病診斷的同時，幫助我們判斷預后并協(xié)助治療，通過全面評價治療前后的陰道微生態(tài)情況，達到恢復陰道微生態(tài)環(huán)境這一最終目的，現(xiàn)以婦科常見陰道炎為例說明如下。1.滴蟲性陰道炎（TV）滴蟲性陰道炎（TV）是常見的陰道炎，是由陰道滴蟲所引起。滴蟲最適宜的環(huán)境為PH5.0～6.0。傳染途徑主要為性交直接傳染，或通過各種浴具、污染的器械等引起的間接傳染。感染滴蟲：①可并發(fā)滴蟲性尿道炎、膀胱炎、腎盂炎；②由于滴蟲能吞噬精子，可引起不孕癥；③滴蟲長期存在于陰道內(nèi)，消耗或吞噬陰道上皮細胞內(nèi)的糖原，阻礙乳酸生成，不僅破壞陰道的弱酸環(huán)境，還有可能引起陰道細胞發(fā)育異常，誘發(fā)癌前期病變等。臨床表現(xiàn)多見于生育期婦女。主要的癥狀是外陰搔癢，外陰、陰道有燒灼感，性交痛，若伴有尿道或膀胱感染時，還可有尿頻、尿痛，有時可有血尿。白帶增多為黃色、灰色或膿血色，有惡臭味，呈泡沫狀。陰道檢查可見陰道分泌物較多，并大多積于后穹窿，粘膜充血，常有散在的紅色斑點，如草莓樣。實驗室檢查①懸滴法陰道滴蟲運動活潑，具有旋轉(zhuǎn)式跳動特有的運動方式。在等滲生理鹽水中可保持陰道滴蟲維持于宿主時的形式和運動狀態(tài)。在顯微鏡下可見梨形或水滴狀，無色透明或淡藍綠色蟲體，大約稍大于白細胞。蟲體借助于鞭毛和波動膜作螺旋式跳動，有時也可見保護型的滋養(yǎng)體，其形態(tài)為外周細胞壁增厚，細胞質(zhì)呈均勻、光滑、透明。若一旦發(fā)現(xiàn)如上述特點，即可作為初步診斷。②培養(yǎng)法培養(yǎng)是檢查陰道滴蟲最為敏感的方法，臨床上標本中由于滴蟲的數(shù)量少，一般常規(guī)涂片檢查不易檢出，通過培養(yǎng)可使蟲體增殖，數(shù)量增多，提高陽性率達98%。③陰道分泌物微生物功能檢查研究表明滴蟲和假絲酵母菌具有乙酰氨基葡萄糖苷酶（NAG）特異性酶，因此可以通過檢測NAG檢測滴蟲和假絲酵母菌，再結合陰道分泌物滴蟲PH值≥4.8，假絲酵母菌≤4.6，即可將二者區(qū)分開。若NAG陽性，陰道分泌物PH≥4.8，即可診斷為滴蟲感染。成都中醫(yī)藥大學根據(jù)試驗結果分析NAG檢測滴蟲性陰道炎與鏡檢滴蟲性陰道炎檢測結果的符合率為97.8%,差異無顯著性（P＞0.05）。王曉曄等報告應用NAG結合PH≥4.8檢測滴蟲與顯微鏡鏡檢滴蟲的符合率為97.5%，差異亦無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2.外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC）外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC）是由假絲酵母菌（白色念珠菌）感染引起的常見外陰陰道炎。過去常稱霉菌性陰道炎。國外顯示約為75%的女性一生中患過一次外陰陰道假絲酵母菌病，45%的婦女經(jīng)過2次或者以上的發(fā)作。生殖道抵抗力降低陰道微生態(tài)失調(diào)是假絲酵母菌感染的重要原因，故多見孕婦、糖尿病、接受大量雌激素治療、長期應用廣譜抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素者。感染了假絲酵母菌：①造成不孕；②影響胎兒發(fā)育；③引起其他疾病，若外陰陰道假絲酵母菌病長期不治療，易造成炎癥上行，引起宮頸炎和宮頸糜爛，盆腔炎等其他疾病；④影響生活質(zhì)量。癥狀外陰奇癢，白帶增多；還可有尿頻、尿痛及性交痛。典型白帶呈豆腐渣樣或凝乳塊樣，無特殊氣味。有的病人排出大量水樣或膿性分泌物，無嚴重搔癢及灼熱感，僅有外陰潮濕感。體征檢查時可見小陰唇內(nèi)側(cè)和陰道粘膜上有白色膜狀物附著易剝離，擦去后可見粘膜紅腫，有淺表糜爛或潰瘍。實驗室檢查找到假絲酵母菌即可診斷⑴濕片檢查法：假絲酵母菌呈圓形或橢圓形，大小不一，一端有一芽生孢子，形如“8”字，有時可以連在一起，高倍鏡下檢查可見假菌絲。⑵革蘭染色檢查法：鏡下檢查可見成群革蘭陰性的卵圓形孢子，或見到假菌絲。⑶培養(yǎng)法：如有癥狀通過上述多次檢查為陰性，可采用培養(yǎng)法。⑷陰道分泌物微生物功能檢查：根據(jù)假絲酵母菌、熱帶念珠菌和滴蟲具有乙酰氨基葡萄糖苷酶（NAG）活性的特性進行酶測定，并結合假絲酵母菌陰道分泌物PH≤4.6，滴蟲PH≥4.8的特點將二者區(qū)分之。若乙酰氨基葡萄糖苷酶試驗陽性，陰道分泌物PH≤4.6，即可診斷為外陰陰道假絲酵母菌感染。鄭州大學附屬三院應用本法與革蘭染色鏡檢結果對比研究結果表明，本法的陽性符合率為88.5%，陰性符合率為91.6%，總符合率為86.7%。河南安圖生物公司以同樣的方法進行對比研究結果表明，二者差異無顯著性（P＞0.05），油鏡鏡檢假絲酵母菌的檢出率為16.5%，婦科聯(lián)檢假絲酵母菌檢出率為19.7%，婦科聯(lián)檢在對假絲酵母菌的診斷上可以一定程度彌補鏡檢造成的部分漏檢。3.細菌性陰道?。˙V）BV是育齡婦女最常見的陰道感染。占外陰、陰道感染的40%～50%，是婦科和性病門診的常見病。據(jù)調(diào)查，我國該病的發(fā)生率大約是外陰陰道假絲酵母菌病和滴蟲性陰道炎的4倍。盡管該病的局部炎癥并不明顯，常呈亞臨床感染，但與許多嚴重的婦產(chǎn)科疾病有直接的關系。在產(chǎn)科方面是導致某些妊娠不良和妊娠并發(fā)癥的危險因素，這些并發(fā)癥包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、羊水感染、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、剖宮產(chǎn)術后感染等。BV患者產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)后發(fā)生產(chǎn)褥期子宮內(nèi)膜炎是正常孕婦的4倍。BV陽性的妊娠婦女中40%～50%易在孕37周前早產(chǎn)或分娩低體重兒，她們的孩子也因此可能直接受到感染，患新生兒肺炎、腦膜炎等，并可能帶來各種后遺癥。臨床上許多婦科并發(fā)癥也與BV的發(fā)生密切相關，這些并發(fā)癥包括子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、宮頸炎、人工流產(chǎn)術后感染、子宮切除術后感染以及可能會增加HIV和滴蟲異性間傳播的易感性，增加宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的形成和發(fā)生CIN（包括宮頸不典型增生和宮頸原住癌）的危險是正常婦女的2倍。因此，在產(chǎn)科、婦科以及施行流產(chǎn)術前清楚認識BV并進行BV檢查診斷具有十分重要的意義。病因細菌性陰道?。˙V）是由于陰道厭氧菌大量增長導致的菌群失調(diào)而引起陰道微生態(tài)失調(diào)而產(chǎn)生的疾病。導致BV的常見厭氧菌有加德納菌、普雷沃菌、擬桿菌、動彎桿菌、消化球菌以及支原體等。它表現(xiàn)為一系列典型的菌群相互協(xié)同、過度繁殖、并導致生殖器的局部癥狀以及上生殖器的病理變化。癥狀與體征約50%患者無臨床癥狀，有癥狀者的主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，灰白色，均勻一致，稀薄，粘度很低，容易將分泌物從陰道壁拭去?；颊呖砂橛休p度外陰搔癢或燒灼感。但陰道粘膜無充血的炎癥表現(xiàn)實驗室檢查與診斷⑴Amsel’s標準診斷法根據(jù)上述特點，細菌性陰道病不能靠單一病理和病原學檢查即能確診，且該病病程較長，病原菌不易完全消失，并有自限性等，這些都增加了細菌性陰道病的診斷難度，若僅根據(jù)患者主訴決定而不行顯微鏡檢查等，則有50%的患者漏診，因此必須結合分析，應用Amsel’s等提出的細菌性陰道病的臨床診斷為主要依據(jù)，即具備下列4項中的3項者可確診為細菌性陰道?。孩訇幍婪置谖镙^正常稀薄均勻；②陰道PH＞4.5；③魚腥味的胺臭味試驗陽性；④陰道分泌物涂片400倍鏡檢下找到20%線索細胞和大量革蘭陰性球桿菌，無或偶見乳酸桿菌。⑵陰道分泌物微生物功能測定應用陰道分泌物中的唾液酸苷酶（NA）、脯氨酸氨基肽酶（PIP）、過氧化氫（H2O2）和白細胞脂酶（LE）聯(lián)合測定是診斷細菌性陰道?。˙V）的新指標。該聯(lián)合測定彌補了直接鏡檢的不足，結合革蘭染色鏡檢，既簡化診斷程序，又可避免氨味試驗和PH值檢查時受其他因素干擾，可以提高BV的診斷準確度。上述講了，BV是由多種厭氧菌增多引起的，主要包括普雷沃菌、擬桿菌、加德納菌、動彎桿菌、消化球菌和人型支原體等，其中普雷沃菌和擬桿菌是NA活性增加的主要病原菌，部分加德納菌也有此酶活性，動彎桿菌、消化球菌和人型支原體的此酶活性基本不能檢出。而大部分加德納菌和動彎桿菌與PIP活性有關。因此，在檢測中發(fā)現(xiàn)NA陽性或PIP陽性或二者均陽性，即可診斷為BV陽性（如果PIP陽性同時伴有NAG陽性，則應根據(jù)NAG陽性來判斷結果）。將NA和PIP聯(lián)合檢測可以提高BV的陽性診斷率。如兼有乙酰氨基葡萄糖苷酶（NAG）陽性，則必須結合陰道分泌物PH值結果，PH≥4.8應診斷為細菌性陰道?。˙V）合并滴蟲性陰道炎（TV），PH≤4.6，可診斷為細菌性陰道?。˙V）合并外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）。H2O2濃度可協(xié)助臨床醫(yī)生了解陰道微生態(tài)環(huán)境是否正常。LE是炎癥時白細胞滲出、破壞釋放所致。以上4項指標變化與發(fā)生BV時陰道內(nèi)環(huán)境的改變相伴隨，可作為BV診斷的輔助診斷工具。繆麗韶等研究結果表明，婦科聯(lián)檢上述4項指標檢測BV的敏感性依次為LE、PIP、NA、H2O2，特異性依次為PIP、NA、LE、H2O2。其中NA的符合率、敏感性和特異性均較高，NA與BV線索細胞的一致性明顯高于H2O2，特異性和敏感性均較滿意。PIP和Amsel’s標準診斷符合率、特異性和敏感性均較高，分別為95.6%、91.4%和96.5%。PIP和NA與Amsel’s標準方法的符合率分別為95.3%和95.6%，具有較高的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值。同時進行NA和PIP測定，結合兩種病原菌所分泌的特異性標志酶聯(lián)合診斷BV，不但可以彌補兩者單項測定的不足，而且還可以提高診斷BV的總符合率、敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為98.0%、98.6%、97.9%、90.8%和99.7%。LE雖然有很好的敏感性，但其特異性與符合率相對較差。H2O2濃度與Amsel’s標準方法診斷符合率、特異性和敏感性均不夠理想。二者可作為BV診斷的補充。4.細胞溶解性陰道?。–V）細胞溶解性陰道?。–V）是由于陰道內(nèi)正常優(yōu)勢菌群乳酸桿菌的過量生長造成陰道鱗狀上皮細胞溶解破裂而引起的一種陰道病。其病因及發(fā)病機制目前尚不清楚。其臨床癥狀與外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC）相似。癥狀與體征：與外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC）相似。但細胞溶解性陰道?。–V）患者的癥狀發(fā)作有明顯的周期性，即在月經(jīng)前黃體期加重，直到月經(jīng)開始后，由于經(jīng)血的沖洗使陰道PH值升高，患者癥狀常明顯緩解。實驗室檢查⑴陰道PH值3.5～4.5。⑵懸滴濕片和革蘭染色檢查：未見芽孢、假菌絲或滴蟲，可見大量乳酸桿菌、溶解的鱗狀上皮細胞、破碎的細胞質(zhì)碎片、完整的上皮細胞裸核、缺少假絲酵母菌、線索細胞或白細胞。乳酸桿菌更嚴重的過度生長時，乳酸桿菌會覆蓋上皮細胞出現(xiàn)“假線索細胞”。⑶陰道分泌物培養(yǎng)：可顯示陰道菌群正?；虼罅咳樗釛U菌生長，沒有假絲酵母菌生長。⑷陰道微生物功能檢查：過氧化氫試驗和白細胞脂酶試驗陰性或弱陽性。5.需氧菌性陰道炎（AV）需氧菌性陰道炎（AV）是近年來認識到的一種陰道感染，主要由需氧菌感染引起。正常陰道內(nèi)以產(chǎn)過氧化氫的乳酸桿菌占優(yōu)勢。AV時，陰道內(nèi)能產(chǎn)生過氧化氫的乳酸桿菌減少或缺失，其他細菌主要為需氧菌增多，并產(chǎn)生陰道粘膜炎癥改變。癥狀：需氧菌性陰道炎（AV）與細菌性陰道炎（BV）一樣，也存在乳酸桿菌減少，因此AV與BV有相似特征。但BV主要由厭氧菌引起，沒有明顯的陰道粘膜炎癥性改變。AV的主要癥狀是陰道分泌物增多，性交痛，間或有外陰陰道搔癢，灼熱感等。分泌物典型特點為稀薄膿性、黃色或綠色，有時有泡沫，有異味但非魚腥味，氫氧化鉀試驗陰性。實驗室檢查⑴陰道PH值大于4.5，通常大于6.0。⑵濕片檢查：中性白細胞增多，甚至是含有中毒顆粒的白細胞；基底層或基底旁上皮細胞增加，缺乏成熟的鱗狀上皮細胞。⑶革蘭染色：乳酸桿菌減少或缺失，革蘭陽性球菌和腸桿菌的革蘭陰性小桿菌增多。⑷細菌培養(yǎng)：多為B族鏈球菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌及腸球菌等。⑸陰道微生物功能檢查：過氧化氫試驗陽性和白細胞脂酶試驗陽性。診斷標準⑴異常陰道黃色分泌物具有異味（但氫氧化鉀試驗陰性）；⑵陰道PH值升高，大多PH值大于5.0；⑶陰道分泌物顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)大量白細胞，白細胞脂酶陽性；⑷使用Donders分類確定乳酸桿菌分級多為Ⅱa（混合菌群，但主要為乳桿菌）、Ⅱb（混合菌群，但乳酸桿菌比例明顯減少）和Ⅲ級（乳酸桿菌嚴重減少或缺失，其他細菌過度增長）。過氧化氫試驗陽性。從上述應用可見，①通過以上一次的陰道微生態(tài)及其微生物功能檢查就可以快速地診斷臨床常見的陰道炎。如通過NA和PIP測定客觀地診斷細菌性陰道?。˙V），通過NAG再結合PH值可以診斷外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC）和滴蟲性陰道炎（TV），通過NA、PIP和NAG測定再結合PH測定可以診斷BV合并VVC和BV合并TV，通過對菌群密集度和細胞碎片的觀察可以診斷細胞溶解性陰道?。–V），通過對球菌、短桿菌和白細胞脂酶的觀察可以診斷需氧菌性陰道炎（AV），通過全片對細菌和細胞形態(tài)的描述可診斷混合性陰道感染；最主要的是還可以對目前臨床上的白帶增多，外陰搔癢等癥狀而無特殊病原菌的現(xiàn)有方法難以診斷的陰道炎癥患者進行微生態(tài)評價，從而達到臨床治療的目的。②陰道微生態(tài)及其微生物功能檢查能夠客觀指導臨床治療，評估預后，使臨床治療真正做到有據(jù)可依。上述介紹的五種常見陰道炎僅是許多陰道疾病中的一部分。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，婦科門診因不同陰道癥狀而就診診斷的患者中，陰道微生態(tài)正常者占10.74%，陰道微生態(tài)失調(diào)者占89.26%，后者包括BV、VVC、BV合并VVC、菌群異常、菌群正常但陰道PH值、清潔度、乳桿菌功能異常等。還有作者用相同方法對5236例無陰道炎婦女進行陰道微生態(tài)評價研究，發(fā)現(xiàn)無陰道感染的婦女仍存在有異常菌群，占31.3%，主要包括菌群異常（主要為革蘭陽性小桿菌、革蘭陽性球菌）、菌群抑制和菌群增殖過度。所以陰道微生態(tài)及其微生物功能檢測能夠指導臨床醫(yī)師評價陰道微生態(tài)狀況，在疾病診斷的同時通過菌群和功能檢測可幫助臨床醫(yī)生判斷預后并協(xié)助治療。一方面可以減少因癥狀消失而停止治療的“表面”治愈，也避免因有癥狀而反復持續(xù)用藥的過度治療。其超越了現(xiàn)有陰道感染性疾病的診治理念，將以殺滅微生物為主要的治療方法變?yōu)闅⒕?、修復和恢復陰道微生態(tài)正常環(huán)境的新型治療模式，推動由生物醫(yī)學的殺菌時代向生態(tài)醫(yī)學的促菌時代的轉(zhuǎn)變?？傊?，陰道微生態(tài)系統(tǒng)是人體四大生態(tài)系統(tǒng)中較為復雜的系統(tǒng)，也是研究較為清楚的一個系統(tǒng)。它包括許多方面，物理、化學、生物等因素的變化均可以影響其微生態(tài)平衡。臨床上常見的許多婦科疾病均存在明顯的陰道微生態(tài)系統(tǒng)失衡。婦產(chǎn)科醫(yī)生應該了解陰道微生態(tài)環(huán)境的概念，全面評價陰道感染及治療前后的陰道微生