全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)療效評估

全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)療效評估【摘要】目的評估胃癌行全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的療效。方法對2001年1月至2006年6月我院62例胃癌行全胃切除的患者，術(shù)后分為早期腸內(nèi)營養(yǎng)組(EEN組)與腸外營養(yǎng)組(PN組)。術(shù)后第1天開始給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持1周。檢測體質(zhì)量、血清白蛋白、血清前白蛋白、總淋巴細胞計數(shù)等營養(yǎng)指標，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間和平均住院時間。結(jié)果兩組術(shù)后營養(yǎng)指標和感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。EEN組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、住院時間均短于PN組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論全胃切除術(shù)后EEN安全有效，并有利于患者腸道功能恢復(fù)，縮短住院時間。

【關(guān)鍵詞】胃腫瘤；全胃切除術(shù)；腸內(nèi)營養(yǎng)

為評估胃癌行全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的療效，我們將5年來施行的胃癌全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的31例患者，與同期施行胃癌全胃切除術(shù)后腸外營養(yǎng)治療的31例進行比較。現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

臨床資料

2001年1月至2006年6月因胃癌行全胃切除術(shù)的62例患者分為早期腸內(nèi)營養(yǎng)組(EEN組)31例和腸外營養(yǎng)組(PN組)31例。EEN組男23例，女8例；平均年齡(±)歲(45～77歲)。PN組男22例，女9例；平均年齡(±)歲(43～75歲)。全部病例排除肝硬化、糖尿病、膽囊炎和胰腺炎等慢性疾病。行全胃切除。消化道重建方式采用食管空腸RouxenY吻合。兩組患者的性別、年齡、病變部位、手術(shù)(包括手術(shù)方式、術(shù)中失血量)、病理分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義()。術(shù)前未接受營養(yǎng)支持。

營養(yǎng)支持

(1)消化道重建完成后，EEN組患者鼻(胃)腸管(華瑞產(chǎn)品)置入空腸空腸吻合口遠側(cè)25～30cm處。(2)EEN組術(shù)后24h內(nèi)經(jīng)鼻(胃)空腸營養(yǎng)管滴注溫生理鹽水500ml，在患者無不適后開始通過營養(yǎng)泵勻速滴注(50ml/h)能全力(腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF，其主要成分：每1000ml含蛋白質(zhì)40g、脂肪g、碳水化合物123g、維生素g、微量元素g，滲透壓250mOsm/L)1000ml，連續(xù)滴注3d，滴注過程中根據(jù)患者的耐受程度做適當調(diào)整。待患者完全適應(yīng)后，于術(shù)后第4天將滴注量增加至1500ml/d(80ml/h)，滴注過程中患者腸功能恢復(fù)后讓其自由飲水，滴注至7d結(jié)束，進半流質(zhì)飲食。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，所需配制液均用%生理鹽水。

(3)PN組術(shù)后開始至第7天，每天滴注由葡萄糖、復(fù)方氨基酸、脂肪乳及多種維生素和微量元素配制的三升袋。1～3d熱量為17kcal/(kg·d)，氮量為g/(kg·d)；4～7d熱量為25kcal/(k·d)，氮量為g/(kg·d)。

檢測指標

兩組術(shù)前和術(shù)后第7天的體質(zhì)量變化、血清白蛋白、血清前白蛋白和總淋巴細胞計數(shù)，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間和平均住院時間。在營養(yǎng)支持期間監(jiān)測電解質(zhì)、肝腎功能、血糖水平。

統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用±s表示，以兩樣本均數(shù)t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2結(jié)果

EEN組中有3例在營養(yǎng)液滴注初期出現(xiàn)腹脹，2例出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)調(diào)整滴注速度后癥狀消失。EEN組和PN組術(shù)后電解質(zhì)、肝腎功能、血糖水平保持在正常范圍。術(shù)后肺部感染與切口感染EEN組為%(3/31)，PN組為%(4/31)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞)。術(shù)后腸功能恢復(fù)時間(術(shù)后肛門排氣時間、排便時間)EEN組為(±)d和(±)d，PN組為(±)d和(±)d；住院時間EEN組為(±)d，PN組為(±)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜)。營養(yǎng)指標檢測情況見表1。表1兩組術(shù)前與術(shù)后第7天營養(yǎng)指標比較

3討論

胃癌全胃切除術(shù)后早期營養(yǎng)支持不僅能維持患者的氮平衡和保存瘦體質(zhì)，而且更重要的是能維持細胞、器官和組織的代謝，使之發(fā)揮正常功能，從而加速組織修復(fù)和促進患者康復(fù)。但是術(shù)后開始營養(yǎng)支持的時間與途徑尚未統(tǒng)一。本組資料顯示，胃癌行全胃切除術(shù)后早期接受營養(yǎng)支持的EEN組與PN組比較，兩組術(shù)后感染發(fā)生率和營養(yǎng)指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間和住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

胃腸道手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于保持腸道黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維持腸黏膜的屏障功能，防止腸道細菌移位，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和促進患者早日康復(fù)。但是何時給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，伍曉汀和張明鳴［1］認為胃腸功能完全恢復(fù)，可以實施完全的胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持，通常需要近1周的時間。機體禁食1周消化道質(zhì)量將減輕50%，即使實施全胃腸外營養(yǎng)也是如此，表現(xiàn)為腸黏膜萎縮，腸黏膜細胞蛋白質(zhì)、DNA、RNA含量降低，導(dǎo)致腸黏膜屏障功能損害，菌群失調(diào)。術(shù)后應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)進入胃腸道，刺激上段小腸MO細胞分泌血漿胃動素(motilin,MTL)，由于MTL與胃腸平滑肌細胞上受體有著高度的親和力，強烈刺激上消化道的機械運動和生理性肌電活動的作用，有助于胃腸功能的恢復(fù)［2］。本文EEN組術(shù)后24h內(nèi)經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管滴注溫生理鹽水500ml，當患者適應(yīng)后即開始通過營養(yǎng)泵勻速滴注。最初時，由于滴注速度的原因，有3例出現(xiàn)腹脹、2例出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)過調(diào)整滴注速度后癥狀消失。在整個滴注過程中患者都能較好的耐受，電解質(zhì)、肝腎功能、血糖水平保持在正常范圍。

胃癌全胃切除術(shù)后患者機體處于高分解代謝狀態(tài)，早期的營養(yǎng)支持所給予的熱卡不應(yīng)過高。毛一雷等［3］提出在術(shù)后短時間內(nèi)(1～4d)允許性低熱量補給并未改變營養(yǎng)狀態(tài)，避免了過多的外源性熱量補給所造成的代謝負擔(dān)和血糖調(diào)節(jié)失控，可能降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。本文兩組手術(shù)后第1天開始腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持1周，按平均體質(zhì)量50kg計算，術(shù)后第4天所給予熱卡達到kJ/(kg·d)，熱∶氮=∶1，在術(shù)后短時間內(nèi)“允許性攝入不足”范圍。手術(shù)后第7天營養(yǎng)支持結(jié)束，檢測兩組患者體質(zhì)量、血清白蛋白、血清前白蛋白、總淋巴細胞計數(shù)等營養(yǎng)指標。檢測表明，術(shù)后EEN組和PN組體質(zhì)量和各蛋白濃度及總淋巴細胞計數(shù)均低于術(shù)前，手術(shù)后機體蛋白存在一定程度的消耗，但是兩組間并無差異，這說明術(shù)后短期腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持的臨床效果基本相同［4］。檢測同時表明，術(shù)后EEN組腸道功能恢復(fù)較早、住院時間縮短，患者住院費用降低。

【參考文獻】

［1］伍曉汀，張明鳴.術(shù)后并發(fā)多器官功能障礙代謝特點及營養(yǎng)支持治療.中國實用外科雜志，2006，26(12)：923-925.

［2］HuangJ,ZhouH,MahavadiS,etal.SignalingpathwaysmediatinggastrointestinalsmoothmusclecontractionandMLC20phosphorylationbymotilinreceptors.AmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol,2005