侵襲性肺部真菌感染的診治指南-課件

侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則中華內科雜志編輯委員會1ppt課件中國侵襲性肺部真菌感染工作組王愛霞中國醫(yī)學科學院中國協和醫(yī)科大學北京協和醫(yī)院感染科翁心華復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科鄧偉吾上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院呼吸科陳文彬四川大學附屬華西醫(yī)院呼吸科何禮賢復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科胡必杰復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科姚婉貞北京大學第三醫(yī)院呼吸科蔡柏薔中國醫(yī)學科學院中國協和醫(yī)科大學北京協和醫(yī)院呼吸科謝燦茂中山大學附屬第一醫(yī)院呼吸科施毅南京軍區(qū)總醫(yī)院呼吸科陳佰義中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院感染科周新上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院呼吸科徐英春中國醫(yī)學科學院中國協和醫(yī)科大學北京協和醫(yī)院檢驗科李若瑜北京大學第一醫(yī)院真菌和真菌病研究中心2ppt課件概述侵襲性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）的發(fā)病率明顯上升造血干細胞移植（HSCT）實體器官移植的廣泛開展高強度免疫抑制劑和大劑量化療藥物的應用各種導管的體內介入、留置等IPFI也日益成為導致器官移植受者、惡性血液病和惡性腫瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一3ppt課件概述為了規(guī)范我國IPFI的診斷與治療，制訂<<侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則>>結合中國國情參照歐美國家的相關診斷與治療指南4ppt課件定義侵襲性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種類型。引起IPFI常見的真菌主要是:念珠菌屬曲霉屬隱球菌屬接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等5ppt課件診斷標準6ppt課件IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學臨床診斷IPFI時要充分結合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病。7ppt課件IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學8ppt課件宿主因素外周血中性粒細胞減少，中性粒細胞計數＜0.5×109/L,且持續(xù)>10d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內出現過持續(xù)的中性粒細胞減少（>10d）；②之前30d內曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；⑥持續(xù)應用類固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎疾病，或外傷、手術后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內留置導管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等。9ppt課件IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學10ppt課件臨床特征：主要特征：⑴侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學特征為：早期出現胸膜下密度增高的結節(jié)實變影，數天后病灶周圍可出現暈輪征，約1015d后肺實變區(qū)液化、壞死，出現空腔陰影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學特征為：兩肺出現毛玻璃樣肺間質病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：⑴肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學出現新的肺部浸潤影；(3)持續(xù)發(fā)熱96h，經積極的抗菌治療無效。11ppt課件IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學12ppt課件

微生物學檢查：合格痰液經直接鏡檢發(fā)現菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經直接鏡檢發(fā)現菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內小體；血液標本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡稱GM）（ELISA）檢測連續(xù)2次陽性；血液標本真菌細胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗）連續(xù)2次陽性；血液、胸液標本隱球菌抗原陽性。

血液標本真菌抗體測定作為疾病動態(tài)監(jiān)測指標有臨床意義，但不能用于早期診斷。血液標本各種真菌PCR測定方法，包括二步法、巢式和實時PCR技術，雖然靈敏度高，但容易污染，其臨床診斷價值有待進一步研究。13ppt課件診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI14ppt課件診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI15ppt課件確診IPFI至少符合1項宿主因素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征及下列1項微生物學或組織病理學依據16ppt課件確診IPFI的微生物學或組織病理學依據霉菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發(fā)現伴有相應的肺組織損害。肺組織標本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養(yǎng)陽性時需結合臨床，要排除標本污染。酵母菌肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出酵母菌細胞和（或）假菌絲。肺組織標本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽性，或經鏡檢發(fā)現隱球菌。肺孢子菌肺組織標本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內小體。17ppt課件診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI18ppt課件臨床診斷IPFI至少符合1項宿主因素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征1項微生物學檢查依據19ppt課件診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI20ppt課件擬診IPFI至少符合1項宿主因素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征21ppt課件宿主因素臨床特征微生物學組織病理學確診＋＋＋＋臨床診斷＋＋＋－擬診＋＋－－注：＊原發(fā)性者可無宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）診斷IPFI的三個級別22ppt課件擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略1.一般預防2.靶向預防3.擬診治療4.臨床診斷治療5.確診治療臨床特征微生物學檢查組織病理學宿主因素IPFI的診治流程23ppt課件

臨床處理程序與策略24ppt課件IPFI的臨床處理程序原發(fā)性IPFI多見于社區(qū)獲得性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險因素，臨床過程相對緩和，兇險程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。繼發(fā)性IPFI大多為醫(yī)院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程急驟和兇險，需綜合分析和判斷，及時行擬診治療（經驗治療）或臨床診斷治療。根據危險因素、病情嚴重程度與緩急推薦處理程序見圖1。 25ppt課件IPFI的臨床處理程序26ppt課件臨床診斷治療擬診治療靶向預防一般預防確診治療IPFI防治策略27ppt課件一般預防有宿主因素特別是HSCT者，防止曲霉孢子經呼吸道吸入是預防IPFI的重要環(huán)節(jié)無發(fā)病時應注意保護環(huán)境一旦有IPFI發(fā)病時應加強監(jiān)測，評價和改進保護性環(huán)境，消毒污染物包括房間墻壁，清除感染源。除非出現醫(yī)院感染暴發(fā)流行病例，不主張使用抗真菌藥物預防。28ppt課件靶向預防當艾滋病患者外周血CD4＋<200/μl或出現口咽部念珠菌病時應用復方磺胺甲唑（SMZ－TMP）預防肺孢子菌肺炎。推薦方案：口服SMZ-TMP2片（每片含SMZ400mg、TMP80mg），1次/d。療程持續(xù)至外周血CD4＋>200/μl后3個月。當外周血CD4＋<50/μl時亦可用氟康唑或伊曲康唑口服預防隱球菌病。對異體或自體HSCT受者推薦口服SMZ-TMP2片，1次/d，預防性用藥。于移植前2～3周開始服藥，至植入后6個月；若持續(xù)接受免疫抑制劑或慢性移植物抗宿主病患者，預防用藥應予繼續(xù)。對實體器官移植受者，術后可用氟康唑100mg/d，或伊曲康唑口服液200mg/d，預防真菌感染，療程視病情而定。29ppt課件擬診治療即通常所謂經驗性治療,應綜合考慮廣譜、有效、安全和效價比等因素選擇抗真菌藥物30ppt課件臨床診斷治療亦稱先發(fā)治療（Pre-emptiveTherapy）在有宿主因素的患者開展系統性連續(xù)監(jiān)測，包括每周2次胸部攝片或CT掃描或真菌培養(yǎng)，或真菌抗原檢測。如發(fā)現陽性結果，按臨床診斷IPFI，立即開始抗真菌治療。藥物選擇參考所檢測到的真菌種類而定。31ppt課件確診治療即靶向治療針對真菌種類進行特異性抗真菌治療。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學特點、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素后選定。32ppt課件

常見IPFI的抗真菌治療支氣管-肺念珠菌病侵襲性肺曲霉病肺隱球菌病肺毛霉病肺孢子菌肺炎33ppt課件支氣管-肺念珠菌病白念珠菌感染應用氟康唑，參考病情嚴重程度確定劑量。亦可選擇伊曲康唑、兩性霉素B（或含脂制劑）、卡泊芬凈（中國食品藥品監(jiān)督管理局尚未批準其用于念珠菌治療）、伏立康唑。目前非白念珠菌對氟康唑的耐藥率有上升趨勢，實驗室在培養(yǎng)分離出念珠菌后應鑒定出菌種。各種念珠菌感染的推薦治療用藥參見表2。療程視治療反應而定，要求肺部病灶基本吸收方能停藥。34ppt課件各種念珠菌感染的推薦治療用藥菌種推薦藥物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈光滑念珠菌兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈熱帶念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈克柔念珠菌卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈35ppt課件侵襲性肺曲霉病傳統治療為兩性霉素B（或含脂制劑）。但目前通常選用伊曲康唑治療，危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈。必要時可聯合2種不同類型的抗真菌藥物治療。36ppt課件肺隱球菌病播散型肺隱球菌病或病變雖然局限，但宿主存在免疫損害時，推薦兩性霉素B聯合氟胞嘧啶或氟康唑治療

療程8周至6個月，輕癥患者可用兩性霉素B或氟康唑400mg,1次/d，持續(xù)810周。不伴腦膜炎的非艾滋病患者可選擇伊曲康唑口服液400mg/d，療程視病情適當延長。37ppt課件肺毛霉病目前惟一有效的治療是兩性霉素B聯合氟胞嘧啶?？刂坪椭委熁A疾病特別是糖尿病酸中毒和中性粒細胞減少對肺毛霉病的治療十分重要。對于肺部局限性病變者，如能承受手術，可行外科手術治療。38ppt課件肺孢子菌肺炎急性重癥患者（呼吸空氣時PaO2≤70mmHg）：SMZ-TMP（按SMZ75mg·kg－1·d－1+TMP15mg·kg－1·d－1）靜脈滴注，分2次給藥，每次滴注6～8h，療程21d。SMZ-TMP給藥前15～30min開始使用糖皮質激素，可口服潑尼松40mg2次/d，連用5d，隨后40mg/d連用5d，然后20mg/d連用11d，或等效劑量靜脈激素制劑。另選方案為：潑尼松＋克林霉素(600mg，每8h靜滴1次)＋伯氨喹（含基質）30mg/d×21d,口服(注意伯氨喹溶血不良反應)；或噴他脒4mg?kg－1?d－1靜脈滴注×21d。39ppt課件肺孢子菌肺炎非急性輕中癥患者（呼吸空氣時PaO2>70mmHg）：SMZ-TMP2片，每8h口服1次，連用21d；或氨苯砜100mg每天一次頓服+TMP15mg/kg分3次口服，連用21d。另選方案為：克林霉素300～450mg、每6h口服1次＋伯氨喹（含基質）15mg/d口服，連用21d。40ppt課件侵襲性真菌感染(IFI)的治療藥物41ppt課件兩性霉素B42ppt課件兩性霉素B去氧膽酸鹽及其含脂制劑多烯類抗真菌劑，抗真菌譜包括除土曲霉及癬菌外的多數致病真菌。43ppt課件適應證可用于曲霉、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的感染。44ppt課件藥代動力學幾乎不被腸道吸收，需要靜脈給藥。血漿蛋白結合率高，可通過胎盤屏障，腦脊液的濃度低，血漿半衰期為24h，腎臟清除很慢。45ppt課件用法與用量靜脈給藥，0.51mg/kg，開始先以15mg（或0.020.10mg/kg）給藥，視耐受情況每日或隔日增加5mg。避光緩慢靜滴（不短于6h）。46ppt課件兩性霉素B制劑具有嚴重的腎臟毒性，需對患者進行嚴密的腎功能及血鉀水平監(jiān)測，應避免與其他腎毒性藥物合用。另外，應注意兩性霉素B在輸液中的反應，可于靜滴前給予解熱鎮(zhèn)痛、抗組胺藥和輸液中加用小量糖皮質激素。注意事項47ppt課件兩性霉素B含脂制劑目前有3種制劑：兩性霉素B脂質復合體（ABLC）兩性霉素B膽固醇復合體（ABCC）[亦稱兩性霉素B膠質分散體(ABCD)]兩性霉素B脂質體（L-AmB），因其分布更集中于單核-吞噬細胞系統如肝、脾和肺組織，減少了在腎組織的濃度，故腎毒性較兩性霉素B去氧膽酸鹽降低。48ppt課件適應證IFI的經驗及確診治療。無法耐受兩性霉素B去氧膽酸鹽的患者。腎功能嚴重損害不能使用兩性霉素B常規(guī)制劑的患者。49ppt課件藥代動力學非線性動力學，易在肝臟及脾臟中濃集，腎臟中則較少蓄積，清除半衰期為100150h。50ppt課件用法與用量推薦劑量ABLC為5mg/kg,ABCD為34mg/kg,L-AmB為35mg/kg。亦主張從低劑量開始逐漸增量，緩慢滴注，如耐受性良好，滴注時間可縮短至12h。各種制劑的具體使用要求參見說明書。51ppt課件注意事項該藥腎毒性顯著降低，輸液反應也大大減少，但仍需監(jiān)測肝、腎功能。52ppt課件伊曲康唑53ppt課件伊曲康唑三唑類抗真菌劑，抗真菌譜包括曲霉、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等主要致病真菌，對鐮刀霉活性較低，對接合菌感染無效。54ppt課件適應證曲霉、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等引起的確診、臨床診斷及擬診IFI的治療（靜脈注射劑和口服液序貫使用）曲霉和念珠菌感染的預防治療（口服液）55ppt課件藥代動力學采用β-環(huán)糊精技術的口服液比膠囊劑的生物利用度大幅提高。蛋白結合率為99％。血漿半衰期為2030h。在肺、肝臟、腎臟、肌肉及骨骼等組織中的濃度則比血藥濃度高23倍,腦脊液中含量很低。經肝P450酶系廣泛的代謝，代謝產物經膽汁和尿液排泄，其中羥基伊曲康唑具有與伊曲康唑同等的抗真菌活性。56ppt課件用法與用量IFI確診、臨床診斷和擬診患者的治療：第12天：200mg，靜滴，每天2次；第314天：200mg，靜滴，每天1次，輸注時間不得少于1h；之后序貫使用口服液，200mg，每天2次，直至癥狀改善及影像學上病灶基本吸收。IFI的預防治療：口服液每天5mg/kg，療程一般為24周。57ppt課件注意事項長期治療時應注意對肝功能的監(jiān)護，應避免與其他肝毒性藥物合用?？赡艽嬖谒幬镏g相互作用，詳見說明書。58ppt課件氟胞嘧啶59ppt課件氟胞嘧啶氟孢嘧啶類化合物，屬抑菌劑。對隱球菌和念珠菌包括非白念珠菌有良好抗菌作用，其他真菌則多耐藥。60ppt課件適應證敏感念珠菌和隱球菌所致的嚴重感染。單獨應用易導致耐藥，多與兩性霉素B聯合使用。61ppt課件藥代動力學口服生物利用度78％90％，達峰時間2h。血清蛋白結合率低。藥物廣泛分布于各器官組織，腦脊液濃度可達血液濃度的50％100％。清除半衰期2.44.8h，90％以上以原形自尿中排出。62ppt課件用法與用量每天100150mg/kg,口服分4次，靜滴分24次給藥。成人一般每次2.5g,滴速410ml/min。腎功能不全者需減量。63ppt課件注意事項監(jiān)測血液和肝臟不良反應。嚴重腎功能不全及對本品過敏者禁用，孕婦慎用，哺乳婦女不宜使用。阿糖胞苷可使本品抗真菌作用失活。本品不宜與骨髓抑制藥物同時使用。64ppt課件氟康唑65ppt課件氟康唑

三唑類抗真菌劑，抗真菌譜包括念珠菌屬（主要為白念珠菌，對光滑念珠菌的活性逐步降低，對克柔念珠菌幾乎無活性）和隱球菌屬，對曲霉感染無效。66ppt課件適應證非粒細胞減少者的深部念珠菌病。艾滋病患者的急性隱球菌性腦膜炎。侵襲性念珠菌病的預防。67ppt課件藥代動力學口服迅速吸收，進食對藥物吸收無影響。蛋白結合率低，易穿透血腦屏障。腎臟清除，血漿半衰期為2030h，血中藥物可經透析清除。68ppt課件用法與用量侵襲性念珠菌病：200400mg/d，若氟康唑治療5d后，患者仍不能退熱，或出現其他癥狀，則應換用伊曲康唑等其他藥物。念珠菌病的預防：50400mg/d，療程不宜超過3周。69ppt課件注意事項最常見的不良事件來自胃腸道。長期治療者亦需監(jiān)測肝功能，可能存在藥物相互作用（詳見說明書）。70ppt課件伏立康唑7