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意外保險(xiǎn)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人信息姓名：XXX身份證號(hào)碼：XXX手機(jī)號(hào)碼：XXX郵箱：XXX保險(xiǎn)事故信息事故發(fā)生時(shí)間：XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分事故發(fā)生地點(diǎn)：XXX省XXX市XXX區(qū)（縣）XXX路XXX號(hào)XXX室事故經(jīng)過(guò)：XXXXXXXXXX相關(guān)證明材料：XX證書(shū)復(fù)印件XX證書(shū)復(fù)印件XX證書(shū)復(fù)印件保險(xiǎn)理賠信息保險(xiǎn)公司名稱：XXX保險(xiǎn)有限公司保單號(hào)碼：XXX保險(xiǎn)類型：意外保險(xiǎn)保險(xiǎn)金額：XXX元申請(qǐng)理賠金額醫(yī)療費(fèi)用：XXX元工作損失費(fèi)用：XXX元賠償金總金額：XXX元申請(qǐng)理賠原因和經(jīng)過(guò)本人于XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分在XXX省XXX市XXX區(qū)（縣）XXX路XXX號(hào)XXX室，由于XXX原因，發(fā)生了意外事故，導(dǎo)致本人需要進(jìn)行醫(yī)療治療，并造成了工作損失。目前已經(jīng)為醫(yī)療治療支付了XXX元的費(fèi)用，而工作損失費(fèi)用還需要XXX元。根據(jù)保險(xiǎn)合同，本人有理賠的權(quán)利，因此在此向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)一份理賠。經(jīng)過(guò)認(rèn)真核實(shí)，申請(qǐng)人提交的相關(guān)證明材料真實(shí)可靠，符合保險(xiǎn)合同規(guī)定?，F(xiàn)同意向申請(qǐng)人支付醫(yī)療費(fèi)用XXX元和工作損失費(fèi)用XXX元，賠償金總額為XXX元。保險(xiǎn)公司承諾和聯(lián)系方式保險(xiǎn)公司承諾，在申請(qǐng)人提交合法證明材料的基礎(chǔ)上，按照合同規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任，并提供必要的協(xié)助服務(wù)。如有需要，申請(qǐng)人可在任何時(shí)候與保險(xiǎn)公司聯(lián)系。保險(xiǎn)公司名稱：XXX保險(xiǎn)有限公司聯(lián)系電話：XXX-XXXXXXXX聯(lián)系地址：XXX省XXX市XXX區(qū)（縣）XXX路XXX號(hào)XXX室申請(qǐng)人聲明與簽名本人鄭重聲明：以上申請(qǐng)材料及提供的資料與事實(shí)完全相符，本人自愿并承擔(dān)因申請(qǐng)而產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽名：（手寫(xiě)簽名或電子簽名）日期：XXXX年XX月XX日

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