微創(chuàng)髓內釘治療脛腓骨骨折103例

微創(chuàng)髓內釘治療脛腓骨骨折103例

【關鍵詞】脛腓骨骨折;骨折固定術，髓內

脛骨骨折手術內固定治療方法較多，各家觀點不一。隨著生物力學研究的逐步深入，多數傾向于髓內固定，它具有手術創(chuàng)傷小，固定堅強，骨折愈合率高，能早期活動，并發(fā)癥少等優(yōu)點[1]。其核心是保護骨折端局部的血供，為骨折愈合提供良好的生物學環(huán)境。我科2003年5月～2009年11月用交鎖髓內釘治療脛骨骨折103例，療效滿意，現總結報告如下。

1資料與方法

一般資料本組103例，男78例，女25例，年齡19～65歲，平均年齡歲。骨折類型：閉合性骨折84例，開放骨折13例，陳舊性骨折5例，脛骨骨不連1例。骨折部位：中上段15例，中段60例，中下段28例。骨折按照AO分型：A型24例、B型47例、C型32例。手術采用閉合復位34例，切開復位69例，10例開放骨折行急診非擴髓交鎖髓內釘固定，閉合性骨折后6h～15d手術，均使用的國產髓內釘。

手術方法手術前選擇粗細、長度適中的髓內釘?；颊咴诔掷m(xù)硬膜外麻醉下仰臥于骨科手術臺，髖關節(jié)、膝關節(jié)屈40°～80°，以便進入脛骨近端，沿脛骨結節(jié)內側髕韌帶旁作縱行切口約3cm，將髕韌帶牽向外側，顯露脛骨結節(jié)。在脛骨結節(jié)上緣接近髕腱處用開口器鉆開髓腔，插入導針，在C型臂下將導針沿髓腔插入，在接近骨折端時行骨折閉合或切開復位，將導針通過骨折端一直插到脛骨遠端骨骺部，沿導針依次套入各種直徑的髓腔銼進行擴髓，擴至與所選用髓內釘直徑相同直徑后放入髓內釘。利用定位瞄準裝置，將交鎖螺釘分別鎖入遠近端的鎖孔內，用C臂進行正側位透視，確保交鎖釘長度合適位于髓內釘鎖孔內。

2結果

本組103例，隨訪81例，隨訪時間9～36個月。所有骨折均愈合，術后3～4個月X線片已見到有骨性連接。6～8個月骨折愈合。5例術后3個月復查時骨痂少，采用近端解鎖變?yōu)閯恿π运鑳柔敚鰱氏碌匦凶撸?個月后骨折愈合。膝踝關節(jié)功能恢復好。最終結果評定采用Johnerwruh評分標準評定：優(yōu)64例、良36例、差3例，優(yōu)良率%。

3討論

交鎖髓內釘的作用原理及應用交鎖髓內釘的固定方式為中央型內夾板式固定，在骨折髓腔內與髓腔內壁相嵌，使固定的力線處于骨干受力的中軸線上。其力臂從骨折端延伸到骨干兩端，不易發(fā)生彎曲，通過對骨折遠近端交鎖固定可以有效地控制旋轉。當靜力性固定的骨折愈合不佳時，可拔出骨折遠端或近端鎖釘使靜力交鎖轉變?yōu)閯恿绘i從而促進骨折愈合。

手術適應證及禁忌證脛骨交鎖髓內釘適應癥：距關節(jié)面應大于5cm以上的各型脛骨骨折。特別適應于嚴重粉碎性脛腓骨骨折，骨干多節(jié)段骨折。禁忌證：患者不能耐受手術，受傷部位已感染，骨骼畸形，涉及膝和踝關節(jié)內的粉碎性骨折。

擴髓與感染問題髓內釘手術的抗感染是一個非常重要的問題，一般認為開放性骨折不擴髓為好，但適宜的擴髓髓內釘對穩(wěn)定骨折有著無可非議的必要性。擴髓可以達到以下作用：(1)使用粗細適宜髓內釘來替代骨折部位的功能。(2)增加釘與髓腔內壁的接觸面積和接觸精確度，使得力學穩(wěn)定性提高，同時也避免了插釘困難和骨劈裂。(3)擴髓后的骨屑在骨折處有植骨作用。(4)在徹底清創(chuàng)基礎上，再行骨折復位、擴髓，可以避免感染的發(fā)生。

關于應力遮擋在骨折內外固定中，堅強固定不可避免地出現應力遮擋，造成骨折疏松定物后再骨折。在髓外固定中脛骨前內側為張力側，傳統的外側鋼板不符合生物力學原則，產生應力集中和偏心性應力分布現象，致骨質疏松及再骨折發(fā)生。髓內固定靠近長骨中心，所受應變最小，骨折端均勻承受軸向壓力，避免剪扭等有害應力，故應力遮擋最小。另一方面，髓內釘螺孔與鎖釘，髓內釘與骨內膜之間的微動可刺激外骨痂形成，促進骨折愈合。當骨愈合達到一定程度時，拔去一端鎖釘，由靜力固定改為動力彈性固定，能增加骨折端的應力刺激，減少骨折端應力遮擋效應，促進后期骨痂塑性。此幾方面髓外固定無法做到。所以使用交鎖髓內釘固定脛骨骨折較鋼板優(yōu)越。

術中注意事項及術后處理手術中要注意：(1)手術器械的選擇：建議選用帶有遠端瞄準器的手術器械。(2)要選擇較粗及足夠長的髓內釘，防止斷釘。(3)螺絲釘交鎖完畢后，要透視正側位確保螺釘在鎖釘內，術中盡量用閉合復位穿髓內釘，創(chuàng)傷小，骨折愈合快。

對以上患者，術后3d開始指導患者進行膝關節(jié)屈伸功能鍛煉。對穩(wěn)定骨折患者，傷口拆線后開始部分負重，3周后逐步達到完全負重。若骨折不穩(wěn)定，則在6周時間后逐步增加到部分負重，待骨折端骨痂較明顯時可恢復完全負重。關節(jié)功能鍛煉可采用CPM機協助訓練，療效更佳。

【參考文獻】

[1]陸裕樸.實用骨科學[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1991:10.

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宋先舟，易成臘，胡端，等.微