無創(chuàng)機械通氣在慢性阻塞性肺疾病急性呼吸衰竭患者中的應(yīng)用價值

無創(chuàng)機械通氣在慢性阻塞性肺疾病急性呼吸衰竭患者中的應(yīng)用價值【摘要】目的探討無創(chuàng)機械通氣在慢性阻塞性肺疾病急性加劇致急性呼吸衰竭患者中的應(yīng)用價值。方法20例重度高碳酸血癥呼吸衰竭患者進行雙水平氣道正壓通氣,監(jiān)測治療前后動脈血氣。結(jié)果20例重度高碳酸血癥呼吸衰竭患者中，15例重癥呼吸監(jiān)護病房面罩BiPAP成功患者治療前動脈血氣和RR分別為：±、104±14mmHg、84±30mmHg和±次/min，治療后分別為：±、67±8mmHg、73±5mmHg和18±3次/min，兩者差異有顯著性。結(jié)論無創(chuàng)機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性呼吸衰竭有顯著療效。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾?。粺o創(chuàng)機械通氣；呼吸衰竭

Theapplicationvalueofnoninvasivemechnicalventilationinpatientsofchronicobstructivepulmonarydiseasecomplicatedwithacuterespiratoryfailure

【Abstract】ObjectiveTodiscussthevalueofnoninvasivemechanicalventilation(NIV)inthepracticeofthepatientswhohaveacuterespiratoryfailurewhichwasaccumulatedurgentlyfromchronicobstructivepulmonarydisease(COPD).Methods20patientswithserioushypercapnicrespiratoryfailure(HRF)havebeentreatedwithbi-levelpositiveairwaypressure,thearterialbloodgasbeforeandafterthetreatmenthavebeendetectedforAmongthe20patients,15oneswhichareinRICUwithBiPAPhavebeenimprovedeffectively.ThearterialbloodgasandRRbeforethetreatmentare±,104±14mmHg，84±30mmHg，±/min，respectively;andafterthetreatmentare±,67±8mmHg，73±5mmHg，18±3/min，whichdiversifiesdistinctively，and。ConclusionThemethodofnoninvasivemechanicalventilationhasdistincteffecttoemergentacuterespiratoryfailurewithchronicimpedelungdisease.

【Keywords】chronicobstructivepulmonarydisease;noninvasivemechanicalventilation;respiratoryfailure

慢性阻塞性肺疾病是慢性支氣管炎和肺氣腫導(dǎo)致的進行性氣流受限并不能完全可逆的疾病。其發(fā)病率和死亡率均較高。無創(chuàng)通氣是指不經(jīng)氣管插管而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱，主要指經(jīng)鼻面罩進行的正壓通氣，20世紀90年代來，NIV正成為在COPD呼吸衰竭患者的一線治療方法。無創(chuàng)通氣設(shè)備和技術(shù)的成熟，可使COPD急性加重期患者PaCO2下降，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)機械通氣的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者病死率，使一部分患者可以有效地避免有創(chuàng)機械通氣的使用，從而減少并發(fā)癥。

1資料與方法

一般資料20例重度高碳酸血癥呼衰患者，男12例，女8例，平均年齡±歲。均有失代償性呼吸性酸中毒［動脈血二氧化碳分壓80mmHg,］,因高齡、慢性肺胸疾病終末期和全身情況差，患者本人或家屬對氣管插管拒絕或猶豫，征得患者和家屬同意后，用硅膠膜口鼻面罩接雙水平氣道正壓通氣。

方法20例患者均采用壓力支持＋呼氣末正壓模式。吸氣正壓從6～8cmH2O(1cmH2O=)開始，呼氣正壓從3～4cmH2O開始，根據(jù)患者生理需求和耐受程度逐漸上調(diào)IPAP至15～20cmH2O，EPAP在4～6cmH2O,控制吸入氧流量或濃度使動脈血氧飽和度略高于９０%。病情好轉(zhuǎn)后逐漸下調(diào)參數(shù)，間斷延長停機時間并轉(zhuǎn)為鼻導(dǎo)管吸氧，直至完全撤離。床邊專人管理，幫助清醒患者咳痰等，備纖維支氣管鏡和插管器材。２０例患者于面罩通氣當(dāng)日或次日放置胃管以利鼻飼和防止誤吸、上消化道出血與胃脹氣。測定動脈血氣。

統(tǒng)計學(xué)處理組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗，組間計量資料比較用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用四格表精確檢驗法。

2結(jié)果

20例患者中15例病情穩(wěn)定脫機后從重癥呼吸監(jiān)護病房轉(zhuǎn)入普通病房，除2例COPD患者因肺功能極差需繼續(xù)在普通病房間歇面罩BiPAP和1例1周后因肺部再感染病情加重死亡外，其余12例出院。5例面罩BiPAP失敗，患者中4例死亡。失敗組中，1例格林-巴利綜合征和4例COPD動脈血氣一度改善，前者因原發(fā)病不治死亡，4例COPD患者反復(fù)出現(xiàn)痰液阻塞，1例經(jīng)氣管插管搶救成功，3例家屬放棄搶救死亡。成功組與失敗組動脈血氣和RR的變化見表1、2。成功組與失敗組間通氣前以及通氣后4h內(nèi)血氣檢測值和RR皆差異無顯著性，但24h后失敗組上述指標趨于惡化。表115例RICU面罩BiPAP成功患者動脈血氣和RR變化注：與通氣前比較*,**;與通氣后1～2h比較＃；與通氣后24h比較Δ表25例RICU面罩BiPAP失敗患者動脈血氣和RR變化注：與通氣前比較*

成功組與失敗組間年齡±歲與±歲和神志不清所占比例相近;既往用過鼻罩、支氣管痙攣、急性左心功能不全和肺炎成功組較多，急性腎功能衰竭、上消化道大出血和明顯躁動不安失敗組較多，但因例數(shù)較少，差異均無顯著性；4例痰液堵塞均在失敗組。

3討論

近年來經(jīng)鼻罩機械通氣已廣泛應(yīng)用于治療COPD急性加重等所致輕中度HRF，但在重度患者中的應(yīng)用須慎重［2］。本組20例重度HRF患者，通氣前pH和PaCO2均值分別為和,因患者病情及根據(jù)家屬意愿，無法立即進行有創(chuàng)MV，故試用NIV。結(jié)果RICU搶救成功率高達75%，RICU病死率為%，并使%的患者康復(fù)出院，與Meduri等［3］的報道相似。本組患者搶救成功率較高的原因主要有：COPD和胸廓畸形等所致HRF發(fā)展相對緩慢，允許患者自身代償，20例患者中，13例通氣前PaCO2在100mmHg以上，但所有患者pH值均在以上，對人體相對安全；HRF患者當(dāng)PaCO2大于80mmHg時，后者與肺泡通氣量呈陡直的線性關(guān)系，只要通氣量輕度增加，PaCO2即顯著下降，pH也因此改善，且依COPD等所致HRF的MV目標［4］，面罩MV容易滿足上述要求；Hoo等認為面罩能密閉、較少漏氣者、能配合、有牙齒等具有較高成功率［5］。根據(jù)患者病情及不同階段的呼吸生理需求設(shè)置適當(dāng)?shù)腗V參數(shù)并及時防治相關(guān)并發(fā)癥［6］。本組資料還顯示，即使在面罩MV失敗組，其最初的血氣變化仍有改善。因此，對COPD急性加劇導(dǎo)致的急性呼衰，無創(chuàng)通氣可減輕呼吸肌疲勞，降低呼吸功耗，防止呼吸生理的進一步惡化，保護各重要臟器的功能，對經(jīng)過選擇的一部分患者可以有效地避免有創(chuàng)機械通氣的使用，并可以降低住院時間和并發(fā)癥?？傊?，本組資料表明如果NIV使用得當(dāng)，其對COPD等所致的重度HRF也有顯著療效，作為不愿有創(chuàng)MV患者的有效替代手段，值得大家推廣。

【參考文獻】

1SethiJM,SiegelMD.MechanicalventilationinchronicobstructivelungChestMed,2000,21:799-818.

2中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會臨床呼吸生理及ICR學(xué)組.無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點建議.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002,25:130-134.

3顧儉勇，黃培志，童朝陽，等.無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作伴呼吸衰竭的臨床研究.上海醫(yī)學(xué)，2002，25：742-743.

4MeduriGU,FoxRC,Abou-ShalaN,etmechanicalventilationviafacemaskinpatientswithacuterespiratoryfailurewhorefusedendotrachealCareMed，1994,22:1584-1590.

5朱蕾，鈕善福.機械通