16例老年人上消化道大出血并急性腦梗死分析

16例老年人上消化道大出血并急性腦梗死分析

【關(guān)鍵詞】消化性潰瘍出血；胃腸出血；腦梗塞；肝硬化

上消化道大出血是臨床常見(jiàn)急診之一，但老年人上消化道大出血并急性腦梗死的病例報(bào)道較少?；仡櫺苑治鑫以?003年4月~2007年4月收治的16例老年人上消化道大出血并急性腦梗死患者臨床資料的特點(diǎn)，旨在初步探討老年人上消化道大出血并急性腦梗死的關(guān)系。

1資料與方法

臨床資料

4年來(lái)，我院共收治了502例老年人上消化道出血，并發(fā)急性腦梗死的有26例，其中男17例，女9例，年齡在60~86歲，平均歲。排除合并有冠心病、高血壓、高血脂、糖尿病史的病例l0例。

方法

所有患者均行胃鏡及頭顱CT、血常規(guī)及大便常規(guī)和糞便隱血試驗(yàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：嘔血、黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物及糞便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)[1]；出血后有意識(shí)障礙、感覺(jué)障礙、肢體癱瘓、失語(yǔ)、頭痛等明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；CT確診，并除外無(wú)癥狀腦梗死CT表現(xiàn)。

2結(jié)果

臨床表現(xiàn)

嘔血2例，黑便8例，嘔血和黑便6例；16例血壓均小于90/60mmHg；意識(shí)障礙16例，頭痛12例，肢體偏癱6例，失語(yǔ)12例，感覺(jué)障礙2例，病理征陽(yáng)性11例。腦梗死前消化道出血的時(shí)間在3~7d，平均d，其中3d4例，4d3例，5d1例，6d3例，7d5例。

病因與引起腦梗死的關(guān)系

見(jiàn)表1。表1病因與腦梗死的關(guān)系從表1中看出，肝硬化發(fā)生腦梗死的構(gòu)成比為%,明顯高于消化性潰瘍及其他。

實(shí)驗(yàn)室檢查

16例均進(jìn)行血常規(guī)、紅細(xì)胞比容監(jiān)測(cè)，其中血紅蛋白在33~40g/L3例，40~60g／L9例，60~69g／L4例，紅細(xì)胞比容＜％3例，%~％4例，%～20％6例，＞20％3例。嘔吐物及糞便潛血試驗(yàn)均為強(qiáng)陽(yáng)性，尿素氮均高于正常高限，肌酐正?；蛏愿哂谡８呦?。

頭顱CT檢查

16例均作頭顱CT確診，其梗死部位主要位于基底節(jié)周圍，其中基底節(jié)區(qū)10例，半卵圓中心2例，內(nèi)囊區(qū)2例，左側(cè)腦室旁1例，頂葉1例，其中6例有2個(gè)或2個(gè)以上梗死灶。

治療及其預(yù)后

16例老年人上消化道出血并急性腦梗死均予以平衡鹽液及輸新鮮血漿或濃縮紅細(xì)胞擴(kuò)容，糾正貧血、糾正酸中毒的同時(shí)予以?shī)W美拉唑注射液40mg靜脈滴注，每12h1次，出血停止后更換為法莫替丁20mg靜脈滴注，2h1次抑酸，并輔以口服、靜脈滴注止血芳酸或止血敏，內(nèi)鏡下電凝、注射、噴灑止血等綜合治療措施，在發(fā)生腦梗死急性期防治腦水腫，改善腦細(xì)胞代謝，及時(shí)停用或減少止血藥等方案，療程在5～17d。其中治愈出院6例，好轉(zhuǎn)7例，死亡3例，死亡的原因?yàn)樯舷莱鲅聡?yán)重貧血。

3討論

老年人上消化道大出血并急性腦梗死可能與以下因素有關(guān)：急性大出血和大量排汗都使有效血容量不足，形成低血容量休克，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，在腦梗死形成中促成內(nèi)皮細(xì)胞的改變而影響凝血功能，此外，大出血后，纖維蛋白原可能增加，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，尤其老年人動(dòng)脈壁粥樣硬化，管腔狹窄的發(fā)生率增加，在合并高血壓、高血脂及冠心病情況下，更易導(dǎo)致腦組織梗死[3~5]；肝硬化患者晚期血漿內(nèi)皮素-1水平可代償性升高，而有效血容量的減少也能刺激分泌ET-1，而ET-1是至今已知的內(nèi)源性物質(zhì)中具有最強(qiáng)作用的縮血管劑，一旦血管收縮劑與血管平滑肌表面的特異性受體結(jié)合，通過(guò)G蛋白依賴的傳道途徑，引起肌漿網(wǎng)的Ca2+內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加，從而使血管平滑肌收縮，造成腦動(dòng)脈痙攣、狹窄至腦梗死[6，7]；Johnston認(rèn)為，潰瘍大出血多是動(dòng)脈出血，凝血栓子脫落易形成腦血栓，導(dǎo)致腦梗死；抗纖溶止血藥物的應(yīng)用，易致血小板聚集，纖溶酶原結(jié)構(gòu)異常、活性降低，抑制微血栓溶解。

臨床特點(diǎn)：研究顯示上消化道出血并發(fā)急性腦梗死患者的平均年齡為歲，單純腦梗死患者的年齡為歲，提示老年人上消化道出血時(shí)易并發(fā)急性腦梗死[9，10]。本組患者的年齡為歲，考慮與收集對(duì)象均為大于60歲的患者有關(guān)；譚章文等[11]的研究顯示，上消化道出血并發(fā)腦梗死多于1周內(nèi)發(fā)生。本組于3~7d發(fā)生，平均d，提示上消化道出血后1周內(nèi)的治療非常重要。本組雖梗死部位多位于常見(jiàn)的基底節(jié)區(qū)，但梗死灶在2個(gè)或2個(gè)以上者占％，臨床上應(yīng)警惕；肝硬化是常見(jiàn)的上消化道出血病因。本組資料顯示肝硬化并上消化道出血患者較消化性潰瘍及其他更易并發(fā)急性腦梗死，這可能與血漿ET-1水平有關(guān)；并發(fā)急性腦梗死還與貧血的程度及持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)，隨著血容量及血紅蛋白總量的下降，本身可能存在腦動(dòng)脈狹窄的老年患者遠(yuǎn)端血管已擴(kuò)展至最大而無(wú)法增加血流量，當(dāng)血紅蛋白下降到一定程度后導(dǎo)致腦組織缺血壞死[12]；本組絕大部分患者腦梗死發(fā)生在上消化道出血治療后，其中大部分是在出血停止以后，可能與止血藥的應(yīng)用有關(guān)，尤其多種抗纖溶藥合用。止血藥可能是誘發(fā)急性腦梗死的原因之一。

本組資料顯示，老年人上消化道出血時(shí)易并發(fā)急性腦梗死，對(duì)伴有高血壓、高血脂及冠心病等動(dòng)脈硬化因素和肝硬化病史的老年患者，應(yīng)警惕并發(fā)急性腦梗死的危險(xiǎn)，出血5d左右發(fā)生腦梗死的幾率最高，尤其血紅蛋白低于40g/L的患者。因此，積極治療原發(fā)病，迅速有效的糾正貧血是治療的關(guān)鍵，為避免在擴(kuò)容中進(jìn)一步降低紅細(xì)胞比容，適當(dāng)放寬輸血指征，應(yīng)早輸全血或紅細(xì)胞，同時(shí)考慮上消化出血并非凝血功能異常，而是黏膜破損所致，應(yīng)強(qiáng)力抑酸為主，盡可能內(nèi)鏡下局部用藥，避免無(wú)選擇地使用止血?jiǎng)?，尤其抗纖溶藥。在急性期兼顧血壓等情況下，脫水降低顱內(nèi)壓，活化腦細(xì)胞，防治腦梗死。由于缺血、缺氧導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，反過(guò)來(lái)又影響上消化道出血的治療，二者并存給治療帶來(lái)一定的矛盾及困難，加強(qiáng)各科間的合作，采取有效治療措施，才能降低死亡率，提高搶救成功率。

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