妊娠及哺乳期用藥

妊娠期及哺乳期用藥(yònɡyào)

三門峽市第三人民(rénmín)醫(yī)院第一頁，共三十五頁。1編輯課件妊娠期及哺乳期用藥(yònɡyào)問題60年代，新藥反應停應用(鎮(zhèn)靜、止吐)---海豹肢畸形（肢體短小畸形）--引起人們重視藥物對胎兒的危害目前存在的問題：孕期及哺乳期患各種疾病需要藥物治療時--顧慮用藥，以致病情加重--藥物選擇不合理，造成對胎兒及新生兒的不良影響如何把握和更好評估(pínɡɡū)母體藥物治療對胎兒及新生兒的影響？第二頁，共三十五頁。2編輯課件妊娠期特點(tèdiǎn)胎盤：胎兒通過胎盤和母體相連，母體血液中營養(yǎng)物質通過胎盤輸送給胎兒生長發(fā)育需要。胎兒通過胎盤把代謝產物(chǎnwù)從母體排出多數(shù)藥物可通過胎盤進入胎兒體內，也能從胎兒體內再轉運回母體。藥物本身的特點和母體胎兒循環(huán)中藥物濃度的差別是影響藥物轉運速度及程度的主要因素胎盤對母血中的藥物有一定屏障和解毒作用，可不對胎兒造成影響。但當進入胎兒體內的藥物濃度大、持續(xù)時間長，則會對胎兒產生傷害----器官畸形及功能障礙第三頁，共三十五頁。3編輯課件哺乳期特點(tèdiǎn)1、藥物可通過血漿一乳汁屏障進入乳汁。連續(xù)通過乳汁攝取藥物,可能會對乳兒產生影響和危害；（每日約800毫升乳汁）2、影響藥物進入乳汁的因素(yīnsù)：給藥途徑不同途徑給藥，血中藥物達峰值時間不同。乳汁中藥物濃度比血漿中晚30-120分鐘藥物的PH值母血PH為7.35-7.45，乳汁PH為6.35-7.30，弱堿性藥物易于通過，弱酸性藥物不易通過藥物的溶解因素脂溶性強易于通過血漿蛋白結合率的影響結合率高難以通過藥物分子量的大小分子量小于200易于通過第四頁，共三十五頁。4編輯課件胎兒及新生兒對藥物代謝(dàixiè)的特點胎兒(tāiér)及新生兒肝臟酶系統(tǒng)功能不完善，葡萄糖醛酸轉移酶的活性僅為成人的1%。

胎兒腎臟發(fā)育不全，腎小球濾過率低，藥物排泄緩慢，藥物在血或組織內半衰期延長。胎兒對藥物的解毒能力低，其藥物排泄主要靠胎盤將藥物轉運回母體內。新生兒肝臟代謝、腎臟排泄功能均未完善,缺少與代謝相關的酶,對藥物的敏感性較高,易產生毒性作用。

第五頁，共三十五頁。5編輯課件影響(yǐngxiǎng)藥物對胎兒不良影響(yǐngxiǎng)的因素1、藥物的性質脂溶性藥物：滲透性高，易于通過(tōngguò)胎盤；水溶性藥物滲透性低不容易通過(tōngguò)胎盤。分子量大藥物：不易通過胎盤，如肝素、胰島素等；分子量較小的藥物容易通過胎盤，如止痛藥、鎮(zhèn)靜藥、安眠藥等。離解程度：離子化程度低的經胎盤滲透較快。與蛋白結合力：藥物與蛋白結合力與通過胎盤的藥量成反比。胎盤血流量：胎盤血流量對藥物經胎盤的轉運有明顯影響第六頁，共三十五頁。6編輯課件3、藥物的劑量及用藥持續(xù)時間：藥物的效應與劑量有很大關系，小量藥物有時(yǒushí)只造成暫時性損害，而劑量較大時可造成胚胎死亡。用藥持續(xù)的時間延長及重復使用都會加重對胎兒的危害。第七頁，共三十五頁。7編輯課件4、機體對藥物的反應性：

藥物對機體的損害(sǔnhài)與機體的遺傳素質有關。同樣的藥物，對動物與動物，動物與人之間有不同的影響不同的人因遺傳素質不同，對藥物反應不盡相同。如反應停，人比小鼠敏感60倍，比大鼠敏感100倍，比狗敏感200倍，比田鼠敏感700倍。第八頁，共三十五頁。8編輯課件9用藥(yònɡyào)與致畸的關系

畸形主要發(fā)生在---器官形成期

妊娠4個月以后，藥物致畸的敏感性降低，對尚未分化完全的器官(如生殖系統(tǒng))仍有可能受損；神經系統(tǒng)在整個妊娠期間持續(xù)分化、發(fā)育，故藥物的影響一直存在。有些藥物對胎兒的致畸作用(zuòyòng)，不表現(xiàn)在新生兒期，而是在若干年后才顯示出來。如孕婦服用乙烯雌酚致青春期少女陰道腺癌。2023/6/29第九頁，共三十五頁。9編輯課件美國FDA于1979年，根據(jù)動物實驗和臨床實踐經驗及對胎兒的不良影響，將藥物分為A、B、C、D、X五類。A類：在人類有對照組的研究中，證明對胎兒無危害(wēihài)。包括多種維生素，孕期維生素制劑，但不包括大劑量維生素制劑B類：動物實驗中證明對胎仔無危害，但尚無在人類的研究；或動物實驗證明有不良作用，但在人類有良好對照組的研究中未發(fā)現(xiàn)此作用。美國FDA關于藥物(yàowù)在孕期

的分級標準第十頁，共三十五頁。10編輯課件C類：尚無很好的動物試驗或人類的研究，或者動物實驗對胎兒有不良作用，但在人類尚缺乏可利用的資料。很多在妊娠期常用的藥物屬于此類D類：已有證據(jù)證明對胎兒有危害，但在孕期應權衡利弊，在利大于弊時，仍可使用。如苯妥英納、卡馬西平等。X類：已證明對胎兒的危險明顯大于任何(rènhé)益處。如：治療痤瘡的維甲酸（維生素A衍生物），可致胎兒中樞神經系統(tǒng)、面部及心血管的多種畸形。維生素A大劑量口服。第十一頁，共三十五頁。11編輯課件1、抗生素類藥物

青霉素類：B類，毒性小，是孕婦及哺乳期最安全的抗感染藥物。氨芐西林、哌拉西林、美洛西林等頭孢菌素類：B類?？赏ㄟ^胎盤，無致畸的報道，孕期可用頭孢拉丁毒性小，進入血腦屏障少，哺乳期可用氨基糖甙類：D類或C類。藥物易通過胎盤，對胎兒及新生兒第八(dìbā)對腦神經和腎臟都有損害，孕期及哺乳期禁用。如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素大環(huán)內脂類：多為B類，分子量較大，不易通過胎盤。孕期可用于青霉素過敏和衣原體、支原體感染者。哺乳期可用紅霉素，其他慎用。妊娠(rènshēn)及哺乳期常用藥物第十二頁，共三十五頁。12編輯課件四環(huán)素類：四環(huán)素、土霉素、強力霉素、美滿霉素均屬(D)。易通過胎盤和進入(jìnrù)乳汁，為致畸藥。四環(huán)素熒光物質可沉積于牙釉質及骨骼，影響胎兒及新生兒牙釉質及體格發(fā)育，導致胎兒宮內發(fā)育遲緩。藥物在乳汁中濃度較高，孕期及哺乳期禁用氯霉素：可通過胎盤。通過血、乳屏障，乳汁中含量高。

對骨髓有抑制作用，用于早產兒可引起“灰嬰綜合征”。孕期和哺乳期禁用第十三頁，共三十五頁。13編輯課件喹諾酮類：多為C類吡哌酸、氟哌酸、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星等。對骨和軟骨(ruǎngǔ)有很強親和力，可引起動物不可逆的關節(jié)病，或影響胎兒軟骨發(fā)育，孕期及哺乳期禁用?；前奉悾憾酁镃類，易通過胎盤，動物實驗有致畸作用，人類尚無報道孕晚期應用可使新生兒血小板減少、溶血性貧血。還可競爭性抑制膽紅素與白蛋白的結合，引起新生兒高膽紅素血癥。孕期慎用，分娩前及哺乳期禁用。潔霉素類：為B類藥潔霉素、克林霉素等可通過胎盤并進入乳汁，無對胚胎不良影響的紀錄，相對安全第十四頁，共三十五頁。14編輯課件甲硝唑：過去為C類，現(xiàn)FDA已列為B類藥。

有報道1700例早孕婦女應用后并未增加畸胎(jītāi)率，美國疾病預防控制中心已推薦其用于孕期陰道滴蟲病的治療。替硝唑為C類藥，孕期慎用。奧硝唑動物實驗無致畸性，在妊娠婦女中無對照研究，慎用甲硝哩和替硝哩在乳汁中含量較多,長期應用可使新生兒血液障礙、惡心、嘔吐并可致癌。哺乳期慎用。第十五頁，共三十五頁。15編輯課件

2、抗病毒類藥物：

病毒唑：三氮唑核苷，為X類

動物實驗發(fā)現(xiàn)致畸和殺胚胎作用，孕期禁用在體內消除很慢，停藥四周(sìzhōu)尚不能自體內完全清除無環(huán)鳥苷：阿昔洛偉，為B類藥。

可抑制DNA的合成用于皰疹病毒感染。有報道581例孕期使用此藥者畸形發(fā)生率未增加。更昔洛偉：C類干擾素：既往認為孕期禁用。近年相關報道認為孕期使用無名顯致畸拉米夫定、齊多夫定為C級，可用于孕期AIDS的治療。第十六頁，共三十五頁。16編輯課件3、抗結核藥：異煙肼：C類脂溶性高，分子量低、不與血漿蛋白結合，容易通過胎盤，臍血中濃度高于母血。對4900名使用異煙肼孕婦回顧性資料分析顯示胎兒畸形率未增加，目前認為(rènwéi)妊娠合并結核者可用。利福平：C類動物實驗發(fā)現(xiàn)對懷孕大鼠及小鼠使用，胎仔可出現(xiàn)脊柱裂和腭裂。但有報道在204例孕期使用利福平的患者，其新生兒畸形率并未增加屬孕期慎用。但乳汁中藥物濃度低，哺乳期可用。乙胺丁醇：B類目前認為對人類無致畸作用，孕期患結核時首選。第十七頁，共三十五頁。17編輯課件4、抗真菌藥

制霉菌素和克霉唑，均為B類藥，孕期可用；咪康唑、氟康唑C類藥二性霉素B治療全身性霉菌感染，未見增加先天畸形報道

酮康唑：可對動物致畸，可分泌到乳汁，增加新生兒核黃疸的機率。孕婦應用(yìngyòng)需衡量利弊。

依曲康唑(C)缺乏在人類早期妊娠的研究,孕期慎用。大劑量氟康唑可致動物胎兒畸形，但無人類孕期致畸報道第十八頁，共三十五頁。18編輯課件5、鎮(zhèn)靜、催眠及抗抑郁藥：地西泮(D)：安定動物實驗有致畸作用；人類有個例報道致腭裂及肢體畸形，但大樣本研究未發(fā)現(xiàn)其致畸率增加。由于胎兒排泄功能較差，安定及其代謝產物在胎兒血中的濃度較母體為高，且聚集在胎兒心臟較多，可引起胎心率減慢、新生兒高膽紅素血癥、肌張力降低等，孕期及哺乳期應慎用（最低劑量）巴比妥類(D)：動物實驗表明有致畸性；孕婦長期大量應用可出現(xiàn)胎兒宮內發(fā)育遲緩，新生兒藥物(yàowù)撤退綜合征，孕期慎用藥哌替啶B/D對呼吸抑制作用輕氯丙嗪（C):對胎兒無影響?？膳c哌替啶合用第十九頁，共三十五頁。19編輯課件抗抑郁藥：多為C\D類藥早孕期用藥可能致畸，另可引起(yǐnqǐ)體位性低血壓，減少子宮的血流灌注。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑B\C類藥不增加先天畸形的發(fā)生率。為孕期抑郁癥患者的首選藥物抗精神病藥：氯丙嗪(C)不增加先天畸形的發(fā)生率分娩過程中應用，應注意對新生兒呼吸產生抑制作用及對新生兒肌張力的影響抗抑郁及抗精神病藥是否對乳兒產生影響尚不明，不宜應用第二十頁，共三十五頁。20編輯課件6、解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林：C\D級

可通過胎盤及排泌入乳汁(rǔzhī)高劑量可能與增高產期死亡率、宮內生長遲緩和致畸等有關(D)孕晚期應用影響孕婦凝血功能并可致羊水過少、胎兒動脈導管過早關閉現(xiàn)多認為孕期小劑量應用是安全的(C)。哺乳期應謹慎使用撲熱息痛：B類

不增加胎兒先天畸形發(fā)生率，無阿司匹林副作用，相對安全消炎痛、布洛芬：此2種藥物不致畸，但可引起胎兒動脈導管收縮致胎兒肺動脈高壓及羊水過少，消炎痛還可引起胎兒腦室內出血，肺支氣管發(fā)育不良及壞死性小腸結腸炎。孕早中期為B級，孕晚期為D級。哺乳期可用麻醉性止痛藥：嗎啡及杜冷?。篎DA分為C級，長期大量使用時為D級不增加致畸率，但能迅速透過胎盤屏障使胎兒成癮，產時應用可對新生兒呼吸有抑制作用，應在用藥4小時后結束分娩。第二十一頁，共三十五頁。21編輯課件7、降壓藥：硫酸鎂：安全，對胎兒無致畸作用。分娩前大量應用，可致新生兒肌張力低下，嗜睡及呼吸抑制。

硝苯地平（心痛定）：C類藥。動物實驗有致畸作用，人類無報道，孕早期慎用。本品不降低子宮胎盤的血流灌注。舌下含化可引起母親嚴重低血壓和胎兒抑制。酚妥拉明：為C類藥。孕期可用，尤其適用(shìyòng)于妊高征合并左心衰竭者第二十二頁，共三十五頁。22編輯課件硝普鈉：C類藥?？赏ㄟ^胎盤，用量過大可引起胎兒氫化物中毒及顱內壓增高，還可影響(yǐngxiǎng)胎盤血流量而危及胎兒。血管緊張素轉換酶抑制劑：為高度可疑致畸藥?？梢鹛耗I臟畸形，腎毒性及新生兒無尿，孕期禁用。利血平：可通過胎盤，產前應用可致新生兒肌張力降低及鼻塞，產前不宜應用心得安：孕期長期應用可引起胎兒宮內發(fā)育遲緩、新生兒呼吸抑制、心動過緩和低血糖，應慎用。甲基多巴：B類藥：未發(fā)現(xiàn)對胎兒有嚴重不良影響。第二十三頁，共三十五頁。23編輯課件8、利尿藥：呋塞米（速尿）：C級，無致畸報道可使母血流量減少(jiǎnshǎo)，影響胎盤灌注，長期應用可致胎兒宮內發(fā)育遲緩或電解質紊亂。氫氯噻嗪：C類藥。無致畸報道長期應用可致電解質紊亂。近分娩用可致新生兒黃疸、血小板減少、溶血性貧血甘露醇C類藥短期用對母兒無明顯影響第二十四頁，共三十五頁。24編輯課件9、激素類藥物：

腎上腺皮質激素在妊娠14周內大劑量應用可引起胎兒顎裂、死產和早產

孕婦可選用(xuǎnyòng)B類藥潑尼松、潑尼松龍；地塞米松被列為C類性激素類藥物妊娠期雄性激素和女性激素均應不用，因可引起女嬰男性化、男嬰女性化。

孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的陰道腺癌、透明細胞癌的發(fā)生。

第二十五頁，共三十五頁。25編輯課件孕激素：黃體酮為D類藥。動物實驗有致畸作用，人類未發(fā)現(xiàn)安宮黃體酮及炔諾酮均為D類，為人工合成的孕激素，有弱致畸作用，孕期避免(bìmiǎn)應用。對于流產補充孕酮者，應用天然孕激素黃體酮。不宜大劑量、長時間使用?？诜茉兴帲河袌蟮揽墒固喝旧w畸變及胎兒致畸。米非司酮：催經止孕失敗后，若胚胎繼續(xù)發(fā)育有致畸報道，服藥失敗者應終止妊娠。毓婷：TERIS報道了幾百例使用毓婷后懷孕的患者，未見胎兒畸形發(fā)生率增加第二十六頁，共三十五頁。26編輯課件10、抗凝藥物：肝素、分子量大，不易通過胎盤，對胎兒幾乎無影響，孕期可用。華法令(fǎlìng)：D類，可致畸。分子量小，可通過胎盤，早孕期應用約15-25%致畸，孕中晚期應用可致胎兒宮內發(fā)育遲緩及凝血機制異常。華法令、肝素在哺乳期應用安全第二十七頁，共三十五頁。27編輯課件11、降糖藥物：胰島素：分子量大，不易通過胎盤，對胎兒影響小，孕期首選。降低合并糖尿病孕婦圍產兒死亡率口服降糖藥：可通過胎盤，抑制胎兒的胰島功能，致新生兒低血糖。孕婦禁用甲苯磺丁脲C/D有致畸作用(zuòyòng)報道苯乙雙胍D類可使新生兒黃疸加重第二十八頁，共三十五頁。28編輯課件12、預防接種：多為C類

孕婦及接種(jiēzhòng)后3個月內可能妊娠的婦女不應接種(jiēzhòng)活病毒疫苗和活菌苗。乙型肝炎滅活疫苗：C類。現(xiàn)多為基因重組的乙肝表面抗原亞單位成分，無活性，安全、高效，孕期可用。甲肝滅活疫苗：C類。動物實驗未見不良影響，對胎兒安全性研究未見報道狂犬病疫苗：C類?，F(xiàn)常用的狂犬病疫苗均為滅活疫苗，有報道孕期使用后未見新生兒畸形率增加。妊娠期對于接觸后的預防接種不是禁忌。風疹病毒疫苗：C類。為活疫苗。孕期及孕前3個月應避免接種。但對于接種本疫苗后3個月內妊娠者，非常規(guī)終止妊娠，在對患者詳細解釋及在孕婦自愿的情況下可繼續(xù)觀察。如果孕期有下列傳染病風險者，可以使用霍亂，甲肝，乙肝，麻疹，腮腺炎，流感，鼠疫，脊髓灰質炎，狂犬病，破傷風，白喉，傷寒，水痘和黃熱病的疫苗。第二十九頁，共三十五頁。29編輯課件其它(qítā)胃腸道用藥多為B類

可過胎盤屏障，排泌進入乳汁，但在胎盤不代謝；孕期可用西咪替?。涸谌橹靶律鷥后w內可積蓄。估測母體200或400mg單次口服，嬰兒將吸入含本品6μg/ml乳汁，此臨床意義不明，對嬰兒胃酸分泌、藥物代謝、中樞興奮等作用(zuòyòng)未見報導，曾定為哺乳期禁用?，F(xiàn)認為哺乳期母體可服用雷尼替丁：可用于哺乳期婦女法莫替?。嚎扇〈鬟涮娑∨c雷尼替丁用于哺乳期婦女第三十頁，共三十五頁。30編輯課件抗過敏藥

撲爾敏B類，孕期可用，哺乳期安全性資料不足