北京師范大學科技成果轉化處置審批表

北京師范大學科技成果轉化處置審批表（雙面打印，一式兩份） 編號:成果名稱成果類型□發(fā)明專利 口實用新型專利口外觀設計專利 □計算機軟件著作權□其他（請?zhí)顚懢唧w類型） 校外共同權利人情況□無口有（請注明） 成果編號轉化方式（請附方案）□自行轉化口所有權轉讓口許可使用（口獨占口排他口普通）□合作轉化口作價投資 口其他方式（請說明） 成果團隊負責人學部院系（包含實體性科研平臺）例：心理學部（認知國重實驗室）聯(lián)系電話E-mail聯(lián)系人學部院系（包含實體性科研平臺）聯(lián)系電話E-mai1成果價值評估情況評估價格（萬元）評估基準日評估公司項目小組與意向受讓方談判情況談判成員詳見《北泉?。┦蟹洞髮W科?技成果轉化項目談判情況表》談判結果詳見《北京師范大學科技成果轉化項目談判確認表》談判轉化價格萬元成果意向受讓方情況單位名稱所屬省份單位性質口機關法人 口事業(yè)法人口企業(yè)法人（口國有企業(yè)□非國有企業(yè)）口其他（注明類型） 是否涉外口是 口否是否涉密口是 口否成果完成人及對成果轉化作出重要貢獻人員的獎勵分配情況（分配額為轉化凈收入的70%）姓名崗位/職務為完成/轉化科技成果作出的貢獻分配比例不夠可附頁是否包含領導干部口是口否正處以上干部：需報學校干部工作領導小組審議副處干部：需報學校干部工作領導小組備案是否與意向受讓方存在關聯(lián)關系口存在口不存在（不存在不填寫）成果完成人與意向受讓方關聯(lián)關系為： 在意向受讓方企業(yè)中擔任 職務； 持有意向受讓方股份比例為 O成果完成人及對成果轉化作出重要貢獻人意見（關聯(lián)關系說明）□本項科技成果相關信息屬實；權屬清晰，不存在知識產權糾紛；科技成果的轉化處置不會對我校帶來任何法律糾紛，對本研究團隊以后的技術研發(fā)、成果申報和推廣應用不會產生任何不良影響；成果轉化處置方案及獎勵分配方案合理。成果完成人承諾以上情況全部屬實，如有故意隱瞞，成果完成人將承擔由此產生的相關法律責任。全體成果完成人及對成果轉化作出重要貢獻人簽名：年月 日所屬實體性科研平臺（機構）意見（如有此類情況請?zhí)顚懀┙浳覇挝粵Q策會議研究決定，該項成果相關信息屬實，其轉化方案已征得所有成果完成人同意，對本單位以后的技術研發(fā)、成果申報和推廣應用不會產生任何不良影響。同意成果轉化處置方案。同意獎勵分配方案。負責人簽字：科研平臺（機構）： （蓋章）：年月日學部院系意見經我單位決策會議研究決定，該項成果相關信息屬實，其轉化方案已征得所有成果完成人同意，對本單位以后的技術研發(fā)、成果申報和推廣應用不會產生任何不良影響。同意成果轉化處置方案。同意獎勵分配方案。負責人簽字：（學部院系蓋章）年月日科研院/科研院院務會意見經研究，同意成果轉化處置方案。負責人簽字：（單位蓋章）年月 日學校意見（另附批文）年月 日科技成果轉化實施方案包含成果應用領域