小兒創(chuàng)傷急救教程

關(guān)于小兒創(chuàng)傷急救教程第1頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三定義機(jī)械因素所致?lián)p傷為創(chuàng)傷致傷因素機(jī)械因素如車禍、高空墜落、重力擠壓、銳器切割、鈍器打擊、火器射擊等。物理因素如高溫、低溫、電流、放射線、激光等，可造成相應(yīng)的燒傷、凍傷、電擊傷、放射傷等?；瘜W(xué)因素如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿可致化學(xué)性燒傷。生物因素如蟲(chóng)、蛇、犬等咬傷或螫傷。第2頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三車禍第3頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三

高空墜落第4頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三嚴(yán)重創(chuàng)傷涉及多部位、多臟器傷情嚴(yán)重而復(fù)雜，初診誤、漏診率高。多發(fā)傷早期多因大出血、休克而死亡（早期干預(yù)）感染和臟器功能衰竭是后期死亡的主要原因。第5頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類危重傷創(chuàng)傷嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)，需緊急手術(shù)救命或治療。重傷生命體征穩(wěn)定，傷后12小時(shí)內(nèi)手術(shù)急救輕傷傷員意識(shí)清楚，無(wú)生命危險(xiǎn)，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)須特殊處理，手術(shù)可傷后12小時(shí)處理第6頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三創(chuàng)傷病人的初步評(píng)估AirwayBreathingCirculationDisabilityEnvironment第7頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三小兒創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)(PTS)

在美國(guó)占小兒死亡原因第一位的是創(chuàng)傷。Tepas應(yīng)用6個(gè)變量創(chuàng)立了PTS。取每一變量輕微或無(wú)損傷者計(jì)+2分，重大或危及生命的損傷計(jì)－1分，在兩者之間計(jì)+1分?？偡譃?12分至－6分，評(píng)分越低者損傷越嚴(yán)重。組成+2+1－1體重(kg)≥2010~20＜10氣道正常能維持不能維持收縮壓mmHg≤9090~50＜50中樞神經(jīng)系統(tǒng)清醒遲鈍或失去知覺(jué)昏迷開(kāi)放性傷口無(wú)小大或穿透性骨骼無(wú)閉合性骨折開(kāi)放或多發(fā)骨折第8頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三現(xiàn)場(chǎng)急救目的:修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能，首要原則是搶救生命。除去致傷因素避免繼續(xù)損傷。優(yōu)先搶救:心跳驟停、窒息、大出血、開(kāi)放氣胸、休克、內(nèi)臟脫出等。包扎止血:指壓、填塞壓迫、止血帶法。固定制動(dòng):骨折或關(guān)節(jié)損傷。止痛:注射或口服止痛劑。后送:用適當(dāng)運(yùn)輸工具迅速送到PIUC或手術(shù)室。第9頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三五步檢診程序一問(wèn):問(wèn)外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初期處理，問(wèn)目擊者或陪送；二看:看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況；三測(cè):測(cè)血壓；四摸:摸脈搏、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無(wú)異?；顒?dòng)；五穿刺:診斷性三腔(胸腹顱腔)穿刺。第10頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三重癥創(chuàng)傷的急救

初步處理急癥室處理氣道頭部側(cè)向，抬起下頜，口咽吸引，用口咽通氣管經(jīng)口/鼻氣管插管，氣管切開(kāi)或環(huán)甲膜切開(kāi)呼吸口對(duì)口呼吸，面罩及加壓給氧氣管插管接呼吸機(jī)支持呼吸循環(huán)制止心臟出血，抬高下肢，抗休克褲使用；胸外心臟按壓，靜脈利多卡因/腎上腺素注射輸液、輸血，強(qiáng)心劑注射心電監(jiān)測(cè)、電除顫，開(kāi)胸心臟按壓，藥物除顫顱腦傷口咽通氣管，給氧氣管插管，給氧，脫水劑注射頸椎傷頸部長(zhǎng)短夾板/硬領(lǐng)顱骨鉗牽引胸部傷開(kāi)放性氣胸傷口閉塞；張力性氣胸穿刺排氣；連枷型肋骨骨折胸壁固定；心包堵塞穿刺抽血心包切開(kāi)縫合心肌傷口；連枷型肋骨骨折使用骨牽引/氣管插管、接呼吸機(jī)腹部傷內(nèi)臟脫出傷口覆蓋包扎腹腔大出血開(kāi)腹止血，胃腸減壓，輸液、輸血骨折外固定

第11頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三多發(fā)傷定義同一致傷因素，使兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命的或合并休克。特點(diǎn)應(yīng)激重、傷情重、變化快、難處理、范圍廣、低氧血癥、休克多、易誤漏診、致死率高多處傷指同一臟器或部位有兩處以上的損傷。胸腹聯(lián)合傷=胸部傷+膈肌破裂+腹部傷第12頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三傷情評(píng)估危及生命的傷情評(píng)估主要評(píng)估氣道、呼吸、循環(huán)、中樞1小時(shí)黃金時(shí)間:搶救→診斷→治療評(píng)估血壓:觸及橈A80、股A70、頸A60mmHg。BP<80，P>120，R>30或<10，意識(shí)不清:搶救。全身傷情評(píng)估Freeland提出CrashPlan評(píng)估程序:C=cardiac(心臟)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spina(脊髓)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動(dòng)脈)N=nerves(神經(jīng))多發(fā)傷的診斷第13頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷多發(fā)性傷具以下兩條以上①顱腦外傷:顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫傷或裂傷、頜面部骨折②頸部損傷:大血管損傷或頸椎損傷③胸部損傷:多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍⑿姆巍夤?、縱膈、橫膈和大血管損傷④腹部損傷:腹腔內(nèi)臟損傷、出血、后腹膜血腫⑤脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷⑥骨盆骨折伴有休克⑦上肢長(zhǎng)骨干、肩胛骨骨折⑧下肢長(zhǎng)骨干骨折⑨四肢廣泛撕脫傷⑩泌尿生殖損傷:腎、膀胱、尿道、子宮、陰道破裂。第14頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三多發(fā)傷的急救迅速、準(zhǔn)確、有效。VIPCO程序:V(Ventilation)保持呼吸道通暢、通氣和給氧；I(Infusion)輸血、輸液擴(kuò)容抗休克；P(Pulsation)監(jiān)護(hù)心搏，維護(hù)心泵及心肺復(fù)蘇；C(Control)控制出血；O(Operation)開(kāi)刀手術(shù)。第15頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三急診室救護(hù)抗休克、控制出血、處理胸部、腹腔內(nèi)臟、顱腦及骨折一個(gè)中心以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心?？剐菘藥讉€(gè)問(wèn)題:認(rèn)識(shí)不清、補(bǔ)液速度不夠、補(bǔ)液成份欠妥、補(bǔ)堿不宜過(guò)量。兩個(gè)重點(diǎn)原發(fā)傷的早期手術(shù)處理:原則救命第一、保肢第二、維護(hù)功能第三。充分合理的氧供。三個(gè)環(huán)節(jié)各臟器功能監(jiān)測(cè)。營(yíng)養(yǎng)支持。預(yù)防感染。第16頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三多發(fā)傷急救護(hù)理措施一給氧、二通道、三配血、四置管、五皮試、六包扎保持呼吸道通暢，充分給氧:頭面部傷、胸部傷患者，常出現(xiàn)呼吸道阻塞，應(yīng)保持呼吸道通暢，必要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_(kāi)，中等流量吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸。建立有效的靜脈通道，快速擴(kuò)容:立即建立兩條以上的靜脈通道，穿刺困難者應(yīng)進(jìn)行靜脈切開(kāi)或深靜脈置管。基本方法是輸注等滲晶體液或膠體液。晶體液最常用的是乳酸鈉林格液，一般為15-20ml/kg；膠體液常用羥乙基淀粉、右旋糖酐、濃縮紅細(xì)胞、血漿等。原則是先快后慢，第一個(gè)半小時(shí)輸完上述劑量。尿量超過(guò)1ml/kg提示血容量已補(bǔ)足。配血:立即抽血配血，盡快補(bǔ)充全血。置管:置胃管、尿管，記錄每小時(shí)尿量；血?dú)庑卣呒皶r(shí)進(jìn)行胸膜腔閉式引流，并觀察有無(wú)進(jìn)行性血胸。皮試:青霉素、普魯卡因、TAT皮試。包扎:開(kāi)放性骨折及出血傷口均采用加壓包扎。第17頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三緊急評(píng)估A：有無(wú)氣道梗阻B：有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度B：有無(wú)體表可見(jiàn)大量出血C：有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分S：神志是否清楚呼吸異常體表可見(jiàn)大出血呼之無(wú)反應(yīng)、無(wú)脈搏氣道阻塞清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開(kāi)或者插管心肺復(fù)蘇緊急止血措施二次評(píng)估快速全面體格檢查（CRSAHPLAN）同時(shí)重點(diǎn)病史詢問(wèn)X光片、超聲、CT及必要實(shí)驗(yàn)室檢查；必要的診斷性穿刺操作；其他特殊檢查初步判斷出血情況及出血量；須重復(fù)評(píng)估發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，并發(fā)現(xiàn)原問(wèn)題是否惡化無(wú)上述情況或經(jīng)過(guò)上述處理接觸危及生命的情況各種機(jī)制的突發(fā)嚴(yán)重機(jī)體損傷第18頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三V（Ventilation），保持通氣指保持呼吸道通暢、通氣和給氧，保持血氧飽和度95%以上I（Infusion），補(bǔ)液擴(kuò)容以及防止休克快速輸注晶體液（生理鹽水和林格液）和500~1000ml膠體液（羥乙基淀粉和低分子右旋糖酐）補(bǔ)充血容量緊急配血備血。出血過(guò)度、血紅蛋白<100g/L時(shí)應(yīng)考慮緊急輸血：可酌情選用紅細(xì)胞或新鮮全血、血漿補(bǔ)足液體后血壓仍不穩(wěn)，可選血管活性藥（如多巴胺）糾正凝血障礙：新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀P（Pulsation），監(jiān)護(hù)并保證循環(huán)穩(wěn)定監(jiān)護(hù)心臟搏動(dòng)、維護(hù)心泵功能以保證循環(huán)穩(wěn)定C（Control），立即控制明顯的外出血包括局部加壓包扎、臨時(shí)指壓止血、填塞止血、抬高肢體止血、強(qiáng)屈關(guān)節(jié)、止血帶、休克庫(kù)O（Operation），手術(shù)治療損傷控制性手術(shù)（包括手術(shù)控制出血、控制感染，簡(jiǎn)易閉合胸腹腔傷口、固定重要部位的骨折及術(shù)后處理）確定性修復(fù)手術(shù)第19頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，口于最低位避免誤吸，拒探視建立大靜脈通道，可能需要建立多個(gè)靜脈通道，必要時(shí)建立骨通道安置尿管和胃管，記每小時(shí)出入量（特別是尿量）監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸。力爭(zhēng)生命征保持在理想狀態(tài)預(yù)防破傷風(fēng)其他的止血措施（藥物、血液制品等）處理嚴(yán)重酸中毒，凝血功能障礙保溫和糾正低體溫止痛鎮(zhèn)靜：10%水合氯醛或苯巴比妥致命性創(chuàng)傷可按部位和系統(tǒng)分為很多種，不同部位的致命創(chuàng)傷的針對(duì)性處理進(jìn)一步處理其他情況如為感染性疾病，治療嚴(yán)重的感染、處理廣泛的軟組織損傷及治療其他的特殊急診問(wèn)題第20頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三復(fù)合傷兩種以上不同性質(zhì)的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷稱為復(fù)合傷。特點(diǎn):常以一傷為主傷情可被掩蓋多有復(fù)合效應(yīng)評(píng)估病情:包括呼吸、血壓、脈搏、四肢溫度、傷口出血、四肢活動(dòng)情況等。第21頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三復(fù)合傷的急救處理保持呼吸道通暢:清除口鼻腔血液、分泌物及泥土等，將病人的頭偏向一邊，以防止誤吸。對(duì)舌后墜者用拉舌鉗拉出并固定。必要時(shí)氣管切開(kāi)或氣管插管。維持有效的循環(huán)血量:用動(dòng)、靜脈套管針迅速建立通道2～3條，必要時(shí)可加壓輸液或輸血，專人負(fù)責(zé)，防止加壓空氣輸入?？刂苹顒?dòng)性出血:閉合性損傷，如腹穿抽出不凝血可剖腹探查。開(kāi)放性損傷有明顯外出血，應(yīng)壓迫止血。嚴(yán)密觀察病情并記錄:意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、尿量、出血量等。第22頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三顱腦創(chuàng)傷傷情評(píng)估:頭皮損傷:頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷顱骨損傷:顱蓋骨、顱底骨(前、中、后)骨折腦損傷:腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷顱內(nèi)血腫:硬腦膜外、硬腦膜下、腦內(nèi)血腫意識(shí)障礙、患側(cè)瞳孔散大、肢體肌力、肌張力異常生命體征紊亂GCS(格拉斯哥昏迷)評(píng)分:13-15分為輕度傷，9-12為中度傷，5-8為重度傷。3-4分為特重傷（腦外科會(huì)診）第23頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三胸部創(chuàng)傷傷情評(píng)估:胸痛、呼吸困難、呼吸運(yùn)動(dòng)異常(反常呼吸、縱隔擺動(dòng))、咯血、休克。（胸外科會(huì)診）急救處理:現(xiàn)場(chǎng)急救:保持呼吸道通暢、變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸、張力性氣胸應(yīng)傷側(cè)鎖中線2肋間粗針頭排氣、加壓包扎浮動(dòng)胸壁、胸骨骨折過(guò)伸仰臥搬運(yùn)、擴(kuò)容抗休克、傷情未明禁食禁水。血?dú)庑鼐茸o(hù):胸穿、胸膜腔閉式引流、進(jìn)行性血胸剖胸探查止血、凝固性血胸開(kāi)胸清除血塊。第24頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三急救處理連枷胸救護(hù):迅速糾正反常呼吸:胸壁加壓包扎固定、牽引固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、控制性機(jī)械通氣(呼吸機(jī)內(nèi)固定)適用于雙側(cè)反常呼吸伴嚴(yán)重肺挫傷、低氧血癥、肺分流≥25%的病人。止痛:肋間神經(jīng)阻滯、藥物、硬膜外麻保持氣道通暢:超聲霧化、持續(xù)給氧限制輸液量:≤1000ml/d，多用膠體心包填塞救護(hù):靜脈壓升高、動(dòng)脈壓降低，死亡主因抗休克、心包穿刺、緊急手術(shù)、術(shù)后監(jiān)測(cè)及對(duì)癥。第25頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹部創(chuàng)傷特點(diǎn):多臟器、多休克、多漏診、多誤診、死亡20-30%傷情評(píng)估:受傷史、生命體征、腹痛、惡心嘔吐、腹脹、胃腸出血、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹穿、腹腔灌洗、X線、B超、CT、腹腔鏡。急救處理:術(shù)前準(zhǔn)備:維持呼吸循環(huán)、抗休克、半臥位、密觀病情、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、“四禁”、抗生素。剖腹探查:適用于腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重、凝內(nèi)出血或穿孔、腹穿或灌洗陽(yáng)性。原則是“先查出血，后探穿孔”，“先止血后修補(bǔ)，先重后輕”。術(shù)后護(hù)理:半臥位；觀察TPRBP、出血情況、腸蠕動(dòng)；靜脈輸液；引流監(jiān)護(hù)；鎮(zhèn)靜止痛；預(yù)防感染。第26頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三骨關(guān)節(jié)損傷傷情評(píng)估:外傷史局部表現(xiàn):一般疼痛與壓痛、腫脹與瘀斑、功能障礙；特有畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音或骨擦感、彈性固定、骨端移位關(guān)節(jié)空虛、患肢長(zhǎng)度異常。輔助檢查:X線、CT傷情特點(diǎn):傷情危重，死亡率高并發(fā)癥多:休克、截癱、感染、血管損傷、周圍神經(jīng)損傷、ARDS、缺血肌攣縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎第27頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三急救處理傷情觀察:立即觀察生命體征、全身情況及意識(shí)。觀察傷部血運(yùn)、感覺(jué)、肌力?，F(xiàn)場(chǎng)救護(hù):搶救生命:心肺復(fù)蘇、處理威脅生命的合并傷、搶救休克、昏迷頭偏一側(cè)。創(chuàng)口處理:加壓包扎、止血帶、開(kāi)放骨折骨端外露應(yīng)包蓋傷口醫(yī)院清創(chuàng)復(fù)位、抗生素TAT。妥善固定:臨時(shí)固定是急救重要措施。目的是止痛、避免加重?fù)p傷、便于運(yùn)輸。第28頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日