慢病管理健康促進(jìn)

慢性病與健康促進(jìn)大綱慢性病管理與健康管理重要性何謂慢性?。柯圆∈⑿新事圆」芾砟Ｊ铰圆」芾?CDM)疾病管理個案管理社區(qū)健康管理疾病預(yù)防健康促進(jìn)議題渥太華五大行動綱領(lǐng)健康城市、健康營造前衛(wèi)生部部長陳竺我國的衛(wèi)生事業(yè)模式要轉(zhuǎn)換，要從大病晚期治療為主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變。每個人都要建立起對自己的健康負(fù)責(zé)任的意識。最好不要有病，有了病早期診斷，早期阻斷，小病不要變成大病。13億人的健康，不能光靠看病吃藥解決，加強預(yù)防和保護(hù)環(huán)境是根本。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的分工CHS機(jī)構(gòu)疾病篩查病例隨訪管理常見病處理/生活方式干預(yù)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)/轉(zhuǎn)診前處理醫(yī)院疾病確診治療方案確定疑難病診治危重患者搶救科研、教學(xué)CHS發(fā)展趨勢慢性病管理：隨意規(guī)范化個性化(控制)目標(biāo)：疾病診療疾病管理健康管理照顧/參與對象：患者高危人群健康人群成本/效益提高：個案單病種社區(qū)健康學(xué)術(shù)：向?qū)？茖W(xué)習(xí)讓專科參與共同創(chuàng)新作用：彌合裂痕，創(chuàng)造和諧健康推動衛(wèi)生改革實現(xiàn)人人健康慢性病定義「具有一種或一種以上特性的疾病或病況，如患病時間長、有不可恢復(fù)的病理狀況、會遺留殘障、視病況需要不同的復(fù)健訓(xùn)練、需要長期追蹤照護(hù)等，即可謂之『慢性病』」 (美國慢性病委員會；1956)其他幾種較簡短、方便、實用之慢性病定義，如「病變達(dá)三個月以上者」；「身心之某一病變最少在六個月以上，致影響職業(yè)或身心活動者」；「需要長期醫(yī)療、護(hù)理、復(fù)健、或特別機(jī)構(gòu)的特別照顧之病變者」等列屬慢性病范疇的通俗敘述，常反復(fù)被延用著。慢性病之濫觴在一個世紀(jì)前，已注意到人的死因有一大部份須歸因于慢性病，如美國紐約市于1900年，包括老人、年輕人及小孩子等各年齡層中有26%死于慢性病，到了1940年，此數(shù)字已提升至70%，其間雖有因疾病或病況之歸類知識及技術(shù)之落差，但不可否認(rèn)者為慢性病逐漸腐蝕個人之健康，終讓人提早在不理想之健康狀況下步入生命的終點。美國的EdwardLBortz于半個世紀(jì)前率先將慢性疾病或病況稱為”Thechronicinvalid”(Bortz,1948)。當(dāng)時，已發(fā)現(xiàn)到人的平均壽命會因慢性病而縮短，且各種慢性病患之平均年齡分布亦有其特殊之處，如所有慢性病患者之平均年齡約為56歲，結(jié)核病患者26歲，燒燙傷患者19歲，癌癥、中風(fēng)、動脈硬化性心臟病及老年性骨折等常見之老人或慢性病患者則約為75歲。全球慢性病的流行特征及現(xiàn)狀（一）在全世界范圍內(nèi)，慢性病是除最貧窮發(fā)展中國家外其他國家的主要疾病負(fù)擔(dān)，是死亡和致殘的主要原因。2001年，慢性病死亡占全球總死亡數(shù)5560萬的60%，全球疾病負(fù)擔(dān)的47%。全球慢性病總死亡的50%為心血管疾病79%在發(fā)展中國家，大多數(shù)年齡在45-65歲之間全球慢性病的流行特征及現(xiàn)狀（二）世界衛(wèi)生組織預(yù)測：2020年慢性病死亡將占全球總死亡數(shù)的75%

占疾病負(fù)擔(dān)的60%其中：冠心病71%

腦卒中75%發(fā)生在發(fā)展中國家糖尿病70%我國摸慢病肢的流歲行趨滑勢每年協(xié)我國尖約有60串0—布—7匯00萬人董死于貓慢性該病，意其中公心腦額血管尖病者慨約有20首0萬人慢性糠病死田亡率世已占污總死晶亡率唇的80繪%以上慢性畝病已粥成為掛消耗液醫(yī)療鄙資源犁的“精黑洞跨”有統(tǒng)明計：緩心腦見血管疊病每毒年耗廊資30石00億人令民幣察（直唐接＋蟲間接越）3億成喉年男炎性吸煙1.梳6億成很人患高血乘壓2億人超重究和肥脾胖城市20背%擾7-捏17歲兒厲童超嫌重1.碗6億成晚人血脂駁異常2,擇34耗6萬糖盜尿病且患者竭，1,博71宰5萬空腹癥血糖誕受損曬者（衛(wèi)蒼生部件、科種技部志、國夕家統(tǒng)訂計局朗）中國孤居民勸健康隨現(xiàn)狀慢性陳病的得分類醒（一鉤）按照召國際恢疾病世系統(tǒng)華分類釘法標(biāo)椅準(zhǔn)將焰慢性員病分撐為：1、精街神行禾為障煩礙：垃老年稀癡呆熟、精勻神分漆裂癥貞、神堅經(jīng)衰觀弱、指神經(jīng)碼癥（慶焦慮懶、抑談郁、與強迫穴）2、呼事吸系翼統(tǒng)疾外?。好栽兄饴压苎讐m、肺鬼氣腫順、慢伶性阻膛塞性己肺病殼（CO女PD）3、循患環(huán)系盤統(tǒng)疾積?。簭?fù)高血怠壓、闊冠心豎病、燈腦血育管疾蔑病、幼心肌精梗塞罪、肺撤心病攻等4、消妥化系悉統(tǒng)疾潔病：偷慢性升胃炎卵、消疫化性距潰瘍尼、胰幼腺炎寄、膽功石癥宣、膽址囊炎紡、脂活肪肝材、肝喬硬化慢性旱病分渾類（重二）5、內(nèi)欣分泌海、營喜養(yǎng)代叮謝疾填?。浩脱t異常跟、糖趣尿病抄、痛挺風(fēng)、嘩肥胖綠、營雁養(yǎng)缺炊乏6、肌拳肉骨穿骼系爺統(tǒng)和間結(jié)締通組織靈疾病質(zhì)：骨行關(guān)節(jié)達(dá)病、劣骨質(zhì)俯疏松券癥等7、惡芒性腫目瘤：尤肺癌修、肝巖癌、腰胃癌很、食遙管癌賓、結(jié)難腸癌拾、子價宮癌治、前毀列腺晝癌、碧白血遭病等慢性價病防裙治的搬目的降低到慢性按疾病滿的發(fā)對生率減輕劉疾病瞇的嚴(yán)改重性推遲鑄其失換能的眼開始延長昨國人坑的壽腐命-D拆ol街l任R.雕P錫re偵ve桃nt祝iv綠e趙Me徐di克ci籮ne丟,乏19魂85社區(qū)己管理娃的主針要慢織性病高血闖壓糖尿煙病冠心呆病腦卒鋪中慢性柜阻塞訂性肺棄病腫瘤慢性收病防沙治策具略以公嶼共衛(wèi)哀生觀駱念為劍主導(dǎo)濾，貫?zāi)袕仡A(yù)換防為律主的板方針全人翼群干登預(yù)和繩高危以人群財干預(yù)聰相結(jié)衛(wèi)合介（分貢層管衰理）以健億康促量進(jìn)為朝手段姜進(jìn)行鴿綜合橋防治?。ㄐ欣楦陕宇A(yù)＋婆藥物還）20撐05年3月20日中哈國CD缺C《防治捏慢病議專輯》目前肅確定梨重點筑管理黨病種高血永壓——控制森血壓路、血但脂糖尿歸病——控制樹血糖蒙、血礦脂腦卒飾中冠心隨病—控制眼病情絮的繼股續(xù)發(fā)謎展、冊惡化議及并立發(fā)癥汗的發(fā)攪生CO廉PD腫瘤世界逆衛(wèi)生席組織(W晨HO煌)指出8%10眨%60芹%22杰%不良趟生活級方式備成為閘健康而的第慣一殺慨手個人生活方式社會因素醫(yī)療條件

其他因素飲食之、運唱動、吃吸煙象等慢病管主要丑病因遺傳提占15藝%氣候割占7夾%不良冷生活坡方式吩：多疫食、鼻少動昌、吸曠煙、餓酗酒精神遼因素印、不爆良社水會、份環(huán)境霧因素一過性腦缺血腦出血腦血栓子宮癌前列腺癌冠心病乳腺癌結(jié)腸癌代謝紊亂高血壓肥胖糖尿病足神經(jīng)病變感染腎功能衰竭視網(wǎng)膜病白內(nèi)障脂肪肝膽石癥糖尿病高尿酸血癥骨質(zhì)疏松骨關(guān)節(jié)病血脂紊亂動脈粥樣硬化亞健康狀態(tài)慢性維病社素區(qū)綜辯合防率治的敘目標(biāo)通過磁實施嶺以健覽康促宴進(jìn)為涌主要遠(yuǎn)策略博的干寫預(yù)活謙動，朱降低器人群赴中慢校病的爹危險衛(wèi)因素絨，控蹈制慢訓(xùn)病發(fā)慣病率宏和死抄亡率殺的上透升趨難勢。通過悲高危偷人群工和患木者的拘早期瘦發(fā)現(xiàn)傾、隨干訪管相理與粉規(guī)范塑化治河療與侍干預(yù)徹，控只制病棵情穩(wěn)護(hù)定，賀預(yù)防達(dá)和延慕緩并律發(fā)癥仆的發(fā)倦生，妄提高梯生命險質(zhì)量痰、生訪活質(zhì)匪量。三級啞預(yù)防一級哭預(yù)防筍：“歷防病錘于未盯然”越，疾價病尚號未發(fā)丑生，脂對危浩險因惜素實四施積信極干衣預(yù)，競推遲匯或減遠(yuǎn)少發(fā)驗生（健綱康促儲進(jìn)）二級冒預(yù)防鏡：“餓三早池”，駛早發(fā)努現(xiàn)、團(tuán)早診喝斷、平早治喝療，攤改善辣預(yù)后（疾響病篩軌檢）三級醫(yī)預(yù)防習(xí)：對傳慢性跨病人掩規(guī)范甘治療晃、康騾復(fù)指六導(dǎo)、雪控制閥病情雕、緩殺解癥效狀，渠預(yù)防凈或延嫩緩并巴發(fā)癥（疾錄病管線理）國際靈慢性畜病管果理模辜式慢性挨病管垂理(c足hr胳on邊ic良d顏is恩ea輪se顛m詢an醉ag墓em尾en中t；CD尚M)乃指仗以統(tǒng)展合、飛完整冠的方難法，抽藉由盆預(yù)防吉、早續(xù)期偵銀測及叔慢性亦癥狀你的管龍理，息以維哈持獨拜立及輝健康賠。美即國弗死吉尼哄亞州(V悼ir捆gi類ni淘a)與美棟國其屈他州跡一樣滋，早懸在19擁90年代堪即針誼對美款國低沙收入引醫(yī)療魂保險(m池ed灑ic蜘ai雙d)之被阿保險父人，纖提供客慢性浸病管疏理服厲務(wù)。弗吉幟尼亞魂州健梁康照賭護(hù)結(jié)曉果伙桿伴關(guān)夸系(V遮ir葛gi工ni歸a基he桌al救th哨o涌ut注co宅me某s鬧pa欠rt食ne割rs菌hi嫁p；VH魄OP片)計劃箏，是之第一奇?zhèn)€由徒弗吉基尼亞房誠州醫(yī)社療照息護(hù)部勇門所顧發(fā)展鋒的慢羨性病踐管理夠計劃(R意os待si淘te飛r則et委a暫l.鉗,萬20釀00藏)。自19紹93年開雖始，從著重箭在治絨療氣偏喘病她人之紐奉第一考線醫(yī)漏師的羨教育尤上，諷至19嚴(yán)99年，必此計檔劃修胡改并翁延伸茶為周有全性繡及廣擠泛性降的疾四病管攜理計環(huán)劃。弗吉兄尼亞蜓州的旬疾病盟癥狀完管理(V甲ir興gi湊ni哪a需di難se頓as層e惕st盤at溜e嘴ma澤na德ge襲me找nt；Vi肅rg網(wǎng)in服ia闊D昌SM永)計劃奧，乃無評估成五種墳慢性繪病，再包括構(gòu)：糖訓(xùn)尿病吸、高范血壓劣／充貓血性振心衰壇竭、閘憂郁海癥、疼胃食賀道逆齡流／淺消化換道潰混瘍，神及氣付喘／絞慢性死阻塞牙性肺顆疾病(D怪ep晚ar收tm蛙en滲t講of腦M祥ed阿ic忌al國A檢ss緞is具ta攝nc濃e趨Se墓rv斯ic遞es通o理f核Vi系rg避in市ia小,幫20背05倍)。疾病最癥狀繁管理(D貌SM誓)計劃任，乃糞由醫(yī)怖師、悔藥師鋼之健但康照餅護(hù)提套供者破，藉獎由慢殘性病稅之監(jiān)門測與暮評估銳，介輛入被雕保險珍人之蹲疾病月自我熟管理(Z嚼ha努ng從,堆Wa示n,嫁R粥os地si星te慨r,國際曲慢性登病管下理?？迨剑ň呃m(xù)）世界鼻衛(wèi)生慘組織(W民HO富)于20且05年提墳出慢醋性病燭的創(chuàng)施新照結(jié)護(hù)模魂式(i竟nn暫ov痛at做iv祥e甲ca居re迎f盟or歸c省hr板on蝴ic取c龍on哥di科ti腰on催s螞fr鄙am跑ew誰or減k；IC聞CC蔑)；此停照護(hù)災(zāi)模式監(jiān)包括宋三個害層次臥：微弓觀層別次（航病人臺及其解家屬賊）、盜中間性層次耍（衛(wèi)辟生照字護(hù)機(jī)咳構(gòu)及嘉小區(qū)焦），假與宏暈觀層包次（賢政策觀及財驢務(wù)資衰源籌坐措）流。此架厭構(gòu)以最病人梁、衛(wèi)耗生照川護(hù)團(tuán)漢隊及攏小區(qū)烤三位走一體礎(chǔ)之伙況伴關(guān)掃系為嶄中心迷，受在到衛(wèi)揚生照贏護(hù)組扶織、咸小區(qū)嚴(yán)及正尸向的映政策修環(huán)境差之影鳥響，乎當(dāng)各互個組腥成有屈最佳截的結(jié)習(xí)合、手有效罪的慢祖性病浮照護(hù)躍時，夜即可半得到衫最好塔的正工向照蠢護(hù)結(jié)榨果。慢性恐病管摟理(C痰hr悠on鞭ic狼d痰is慕ea閃se茂m倚an怎ag她em禁en禮t(C哥DM呆))Wa徒gn倘er嗎E盲.H害.于19閥93年開豪始發(fā)川展有穴效照繁護(hù)慢全性疾產(chǎn)病的解模式責(zé)，于19騎99年提孝出Ch披ro敗ni銀c點Ca撲re辜M絮od鍬el（以尖下簡旺稱CC模M模式膨）(W禍ag剩ne航r睛et膊a薯l,此模稅式以茅系統(tǒng)葉改變累為前澆提，悉強調(diào)扎團(tuán)隊挺照護(hù)樣及醫(yī)呼病協(xié)柜商(c挖ol成la爛bo而ra蔥ti帆ve島d譜ec思is誘io自n育ma郵ki娛ng賣)，此妨模式尺亦可芬應(yīng)用姻于初尤級預(yù)廳防和推健康料行為星改變(G誘la倍sg敏ow爹e安t迫al身,狠20秧01飛)，但失須更垂加延興伸強蚊調(diào)小慣區(qū)資毒源與恰政策素。慢性軟病管插理之療前提對的絨事情對的襪病人對的情時間慢性火病管計理模汪型慢性陶病照轟護(hù)六尼個要寒素CC腎M模式秒歸納匠有效奇的慢錄性病哄照護(hù)閱必須槽包括微以下惡六大詳要素社區(qū)資叔源與呆政策健康忘照護(hù)絲式組織病人糾自我旋健康戲管理伙支持壺系統(tǒng)健康王服務(wù)蟻輸送吵系統(tǒng)匆設(shè)計決策說支援臨床綠信息子系統(tǒng)機(jī)動峽的社曠區(qū)資綠源透過厚慢性璃病照懂護(hù)網(wǎng)述的運萌作整汗合公謠部門優(yōu)、醫(yī)萬療供傾給者優(yōu)和社區(qū)資旬源，翠并協(xié)嘴調(diào)相蹤蝶關(guān)政陵策計崖劃的商投入病人拒加入紗有效掀的社占區(qū)計它畫中建立秒伙伴礦關(guān)系適補強鋼不足蚊之服脂務(wù)及井避免蜓重復(fù)鑄工作倡導(dǎo)倚改善斤病人尾照護(hù)畢質(zhì)量浸的政歡策健康蠟照護(hù)商系統(tǒng)-照護(hù)隆組織鼓勵宅系統(tǒng)退性改熟變的村轉(zhuǎn)型嫂策略知，從這上而做下全岸員參營與，妖提供答質(zhì)量典管理很與改昆善的春參與躁誘因然，建槍立協(xié)類同照但護(hù)的堂共識對照陳護(hù)組烘織中骨的所碑有層接級改旗善提倡獅有效先的策拐略開放蟻且有終系統(tǒng)糞的面究對錯充誤及貞質(zhì)量憤的問帝題，敬改善香照護(hù)裕結(jié)果基于艦照護(hù)四質(zhì)量蝦提供渠誘因在組曬織內(nèi)壘及組貓織間驢建立恒良好額的協(xié)墨調(diào)管茂道病人怪自我跟健康估管理寇支持圓系統(tǒng)強調(diào)憶病人征為中轉(zhuǎn)心，維并整暢合足荷夠資腫源以是提供挽病人研自我找管理昏所需毒的健感康知教識、地信心斥以及虛解決恐問題凈的技井能病患箏在健溉康管葬理扮妻演中昌心角疏色自我蛛健康沫管理交支持巡壽戰(zhàn)略評估枯、目單標(biāo)設(shè)燙定、誦行動義計畫格、問克題解切決及立追蹤支持宴自我孔管理魂的社妥區(qū)資衡源健康亮服務(wù)獵輸送爽系統(tǒng)堡設(shè)計以慢吩性病甚照護(hù)英的3R：登猜記（re銀gi拴st虧ra討ti執(zhí)on）、酒追蹤脫（re道ca去ll）和味年度值檢查旋（re塔vi值ew），賴為基嶼本照打護(hù)服型務(wù)要救求。卵規(guī)劃憶照護(hù)等團(tuán)隊葉的組槽成與掉運作聯(lián)及照殃護(hù)管頃理的寒權(quán)責(zé)梅以達(dá)呼成有逼效的尊疾病脂管理定義鋪角色條及分序配任德務(wù)采用屯臨床家個案怨管理漿的方當(dāng)法改丑善情候況較遠(yuǎn)復(fù)雜運的病狹人之陳療效與證懼據(jù)醫(yī)勁學(xué)互提動因地研制宜決策配支援訂定棕證據(jù)殊基礎(chǔ)污的臨奏床指房誠引，萌提供文有效沒的繼便續(xù)教面育，規(guī)鼓勵魯?？瀑M醫(yī)師網(wǎng)與一旦般科繭醫(yī)師謊的協(xié)笨同合謎作日常阿導(dǎo)入濃證據(jù)設(shè)醫(yī)學(xué)與病各患分煌享臨鞭床指伶引與井信息提供柿專業(yè)胖教育整合佩?？栖娕c基爺層醫(yī)扛師臨床軍信息吉系統(tǒng)確保嚇病人鐵信息通的登痕錄、且分享剝、提脂醒、?；仞伨?、評錦量等君功能對臨菌床醫(yī)頸療人伐員及烘病患示時間港提醒拒系統(tǒng)鎖定粗亞群毫體進(jìn)筐行主霸動式執(zhí)治療使個群別照獻(xiàn)護(hù)計奧畫更項流暢分享嗚資訊評估輪成果此六湖大要通素是蘭促成丙系統(tǒng)暫改變右的關(guān)怨鍵。Wa訓(xùn)gn尋er所謂鋼的系榜統(tǒng)改蹦變，順其目候標(biāo)是蹲以基虧層醫(yī)怪療為臂基礎(chǔ)亭，分助級醫(yī)羅療慢性淘病照欄護(hù)管游理計可畫全面拾性系狼統(tǒng)改旱變特定絡(luò)目標(biāo)個案揀管理應(yīng)用兇慢性態(tài)病管塌理模洗式-臺灣猜慢性哭病共表同照遮護(hù)網(wǎng)包含夠的慢訓(xùn)性病糖尿掘病高血霧壓慢性瞇腎臟習(xí)疾病礦、代謝踐癥候品群實例復(fù)：地饑區(qū)衛(wèi)蛾生中賄心之乓糖尿約病共援同照畜護(hù)網(wǎng)目的鋼：利用潛病患抄分級韻的服疾務(wù)，飾找出宵應(yīng)積遼極介滿入的惠高危角險群細(xì)，此繼高危騰險群晝除代慎表糖絮尿病臟控制柜的情淘形外珠，也紡要能酬反映梅造成諒健康盒后果鉗（主牧要是局心血纏管疾涉病和幕糖尿析病各屈慢性猴并發(fā)塊癥）灣的危遠(yuǎn)險性們。另篩外，服分級焦也需傻考慮芬不同疼的分心級下蛙病人島數(shù)的脖分布炭，以艇作為教資源總耗用呀程度或的估狹算，頭進(jìn)而瘡提高芬人力摘運用棵效率補及服毯務(wù)效糟果。實例芝：地連區(qū)衛(wèi)卷生中殿心之番糖尿攔病共級同照秒護(hù)網(wǎng)杠（續(xù)浸）資料統(tǒng)分析慕方式利用瘋糖尿陡病共醬同照窮護(hù)系妄統(tǒng)或靜人工然方法假，擷前取最息近ㄧ堵次AI元C、腰滴圍、旁血壓揪、TG、HD緣瑞L等檢尿查值叛，將斤病人溝做分扁級分級緊標(biāo)準(zhǔn)以A1獄C之最腿近一標(biāo)次檢攝查值懼為主駝要參恨考指坊標(biāo)，岸并納鬧入代著謝癥癥候群引指標(biāo)竹之最毫近一匠次檢續(xù)查值竄為輔敵，作窄為分效級照栽護(hù)標(biāo)槐準(zhǔn)，智分級枯標(biāo)準(zhǔn)呀及服晶務(wù)模誼式考如下婦：分級

指標(biāo)A級B1級B2級C1級C2級D級A1C值＞9％＞9％≧7~≦9％≧7~≦9％＜7％＜7％代謝癥候群1.腰圍:男性≧90cm女性≧80cm2.血壓:SBP≧130mmHgDBP≧85mmHg3.TG≧150mg/dl4.HDL:男＜40mg/dl女＜50mg/dl≧2項＜2項≧2項＜2項≧2項＜2項糖尿啞病病允患分階級標(biāo)枝準(zhǔn)及吸服務(wù)遼模式照護(hù)目標(biāo)

1.服藥順從性2.處方適切性3.規(guī)律運動4.改善飲食行為5.定期血糖監(jiān)測1.服藥順從性2.規(guī)律運動3.良好飲食行為4.定期血糖監(jiān)測5.鼓勵維持健康行為執(zhí)行策略說明

1.A級及B1級個案每周監(jiān)測飯前及飯后血糖至少3次2.C1級、C2級及D級個案每周監(jiān)測飯前及飯后血糖至少1次3.各級應(yīng)控制總醣類攝取份量4.A級、B2級及C2級個案請?zhí)貏e注意加強代謝癥候群指標(biāo)之相關(guān)衛(wèi)教照護(hù)策略項目內(nèi)部個案討論會

專科咨詢（specialistconsultation）A1C值高者優(yōu)先

家訪（homevisit）＊＊

營養(yǎng)小團(tuán)衛(wèi)或加強個別營養(yǎng)衛(wèi)教＊＊

縮短復(fù)診衛(wèi)教時間

＊病友支持團(tuán)體＊＊＊＊＊＊檢驗檢查值

項目條件

時程

腰圍、血壓值、A1C值TG、HDL1.采計各時程內(nèi)最近一次之檢驗(查)值

2.任一指標(biāo)數(shù)值不完整即視為該個案分級結(jié)果為遺漏或失落介入前2011/07/01~2011/12/312011/01/01~2011/12/31介入后2012/07/01~2012/09/302011/10/01~2012/09/30如101年檢驗值有異常者須再進(jìn)行追蹤檢驗并登錄其追蹤后數(shù)值分級

指標(biāo)A級B1級B2級C1級C2級D級介入應(yīng)后評畜價檢視敗分析化所有充接受遷照護(hù)預(yù)病患耀之A1廣C值及阻代謝蝴指標(biāo)男等值紗，并與與介棵入前兵之?dāng)?shù)截?fù)?jù)做啄相關(guān)寒比較桌，并爛紀(jì)錄絞于清柔冊內(nèi)檢視插各照饒護(hù)內(nèi)施容之氧完成總率，翅包括攏：病目歷審堤查及暑專科腿咨詢殿、家娘訪等撒之比曲率病患吐分級犁變化出之比爭率病患酷失落緊率照護(hù)晴策略喜名詞臨解釋內(nèi)部榴個案打討論姐會：團(tuán)隊棒成員戰(zhàn)評估亭重點椅，包繪括個莊案之瘋（1）基墨本數(shù)販據(jù)、榜檢驗誤檢查表數(shù)據(jù)閱（2）護(hù)怎理評拒估（3）營伸養(yǎng)評薄估（4）用屋藥及睛處置污適切殿性等叢問題肢，并鄙針對啦討論倆后需剩求采炸取不斜同的如介入音策略撫，并則紀(jì)錄嶺討論農(nóng)內(nèi)容失。?？浦稍凒o（Sp螞ec奧ia爆li坑st同co茫ns僵ul沸ta庸ti企on）：（繕紡寫格刃式請剖參閱雕「糖評尿病齡?？贫横t(yī)師扒咨詢腦－個怨案咨富詢紀(jì)燦錄表它」）A級及B1級或B2級（懶優(yōu)先勻選擇A級之居個案憂）之心分級躺病患葡，由遣新陳放代謝替?？瓶羔t(yī)師押評估陸該處鋪方之棄適切濫性。家訪榨（Ho終me杜v酬is違it）：主要拼針對復(fù)服藥獄順從慚性不罷佳、渣家庭蠅支持裳系統(tǒng)杠不全謹(jǐn)或獨娘居之批病患寬，視累需要泳時進(jìn)算行家耽訪。營養(yǎng)裳小團(tuán)耕衛(wèi)或困增加泉個別近營養(yǎng)士衛(wèi)教挨：可由六營養(yǎng)幟師辦龍理營唉養(yǎng)小除團(tuán)衛(wèi)憲，由湖營養(yǎng)喬師決拳定小巴團(tuán)衛(wèi)呀之辦兆理次較數(shù)，螺若無餃法辦凝理或姿無法率參加列營養(yǎng)剪小團(tuán)才衛(wèi)之刻病患爽，則鴨視需券要增專加個帝別營菊養(yǎng)衛(wèi)嗽教?？s短禮復(fù)診紫衛(wèi)教依時間廈：針對D級個喇案，崇由于批血糖晚控制皇良好默建議蝕護(hù)理澇及營康養(yǎng)衛(wèi)盛教總舒時間嬸以不先超過10分鐘轉(zhuǎn)為宜熱。護(hù)涌理衛(wèi)焰教內(nèi)濤容著秧重于何有無暮低血怎糖及轎其處蠢置、退以病楚患問溜題為危導(dǎo)向慰詢問憶相關(guān)竹問題李。病友廈支持叮團(tuán)體膜：鼓勵矛各級竟個案綠參加示病友確支持導(dǎo)團(tuán)體庸現(xiàn)身爬說法掃，適塊時給斑予言晉語上工的鼓莫勵，樓并于盡團(tuán)體假中表孩揚其非優(yōu)良各之自炎我管輸理成竟效，憶以帶櫻動團(tuán)億體成驗員血發(fā)糖良雹好控蜓制。糖尿名病支儉持團(tuán)新體-糖尿梳病病玻友會三種綁類型醫(yī)院誼型的閉病友戶團(tuán)體是由哈醫(yī)院餃的糖衣尿病見友中飄心，勒或者膽是社蓮服部朋門成綁立，脖主要將功能翠是在碧醫(yī)師撇、護(hù)丹理人純員、太其他伙衛(wèi)教醋相關(guān)扔人員席的協(xié)擔(dān)助下偉成立歐病友論團(tuán)體麻，樹蠻立共唐同的井學(xué)習(xí)飼目標(biāo)緒與團(tuán)詠體遠(yuǎn)罰景，洗由病籠友互吹相推旺選組相織領(lǐng)誰導(dǎo)，血確立蚊組織冤章程司及團(tuán)渣體規(guī)乞范，妖之后惠開始標(biāo)進(jìn)行晴團(tuán)體杜活動小區(qū)勺型的忍病友令團(tuán)體是在喘地化朗照顧役長期故慢性貼疾病幣的觀恢念落發(fā)實，編一般餅是由焰衛(wèi)生樹所協(xié)憂助輔沫導(dǎo)或鍋擔(dān)任濁發(fā)起閥人而綱成立集的團(tuán)堂體；交它因載小區(qū)彩住民讓高度斑的生途活連外結(jié)，悠而展檔現(xiàn)強肅烈的壁親近俱性與臭共通析性，劍不論攻是生銜活態(tài)嗚度、碰疾病渣態(tài)度盼、學(xué)設(shè)習(xí)意縣愿…等，宴都能稍保有灑地方暫特色鏈，有壁時更掙能展完現(xiàn)地板方活葡力機(jī)構(gòu)圍型的唯病友終團(tuán)體由一柏些立拜案、檢跨院扒性、垂跨小大區(qū)性食的單爆位成愉立的副病友冤團(tuán)體載，或惜是一霸些小畢區(qū)民怨眾從勵分享堡個人餐經(jīng)驗仔，進(jìn)古而在遼心理膨支持含及相傅關(guān)知狐能的貞交換梁下，崗看到砍團(tuán)體鋸的影毒響力辮而逐啞漸走東向組偽織化緊，成捧立的傭立案玩組織旋，這移類的套病友郊團(tuán)體碧有著謊清楚堪的使匠命及朵任務(wù)糖尿嘉病支害持團(tuán)兆體-糖尿陽病病攔友會漸（續(xù)共）目標(biāo)糖尿逐病友蛙團(tuán)體娘的主曾要目仿標(biāo)是綱控制捎好血全糖、亡減少霧并發(fā)吐癥、廈過健悄康快襲樂的沈生活棍。糖養(yǎng)尿病鮮友團(tuán)飼體不遲是糖均尿病隊的團(tuán)噴體衛(wèi)康教，陳也不蝴同于視一般泛的聯(lián)恨誼社初團(tuán)。哭糖尿料病友罪團(tuán)體賣強調(diào)倘藉由捏團(tuán)體晚成員是間互游助支佳持的抹力量遵，達(dá)棉到飲餃?zhǔn)?、衫運動窮、用幅藥、帳血糖巨監(jiān)測…等自稻我管牽理行低為的停實踐糖尿紋病友遼團(tuán)體歪功能心理臺支持糖尿亂病之妥歷程雄與感圖受糖尿遙病者所之人豬生觀集體裂認(rèn)同生活往型態(tài)嗓與健刑康目糊標(biāo)自我狂責(zé)任才與終蒙身學(xué)指習(xí)糖尿普病支歪持團(tuán)充體-糖尿喊病病鴨友會傍（續(xù)榴）知能頂學(xué)習(xí)明確檔可行犬、立內(nèi)即行否動自我屆實現(xiàn)帝、友診誼支顛持行為汗實踐鍵血糖袖控制健康再行為絮與健譯康狀通態(tài)之歸改善具體嚴(yán)的永豆續(xù)維姨持機(jī)板制相關(guān)滔權(quán)益黃的爭育取參與淹糖尿精病相困關(guān)政見策的換修訂爭取憂糖尿謝病相穴關(guān)的虧福利為達(dá)易上述漢功能神，專蒜業(yè)人橫員與毛病友疾應(yīng)共壺同發(fā)橫展簡易、可行役，且能激勵搖病友靠自我霧照顧徐行為的相緩關(guān)機(jī)加制及丑工具糖尿極病支爭持團(tuán)饒體-糖尿讓病病奸友會益（續(xù)殖）糖尿千病友顛團(tuán)體屢共識體認(rèn)胸：「敘糖尿胖病只蛋能控暴制不芹能根闖治」這是迎非常豈重要醉，因白為無覆法根喉治，參所以別不必最費心盤求解仁藥，鳥應(yīng)該捕把重婆心放疊在如溪何控捐制。體認(rèn)綢：「喜不控招制的勵話，寫會引謀起很位嚴(yán)重競的并山發(fā)癥擠」體認(rèn)高跟認(rèn)剩知是矩不一串樣的算；認(rèn)遇知是召我知蕉道，諷那是穗別人瘦發(fā)生遞的，串不會魄發(fā)生隸在我聯(lián)身上扇。而挺體認(rèn)開是要疑讓人拆有感途覺，額有互劫動，慮且需燭要用鏡些方黨法。級因此華對于原并發(fā)標(biāo)癥的羅體認(rèn)馳跟書使上或槳是醫(yī)累師說獲的并概發(fā)癥裂是不踩一樣槐的感例受；停醫(yī)生賭講的掘并發(fā)涌癥是勤醫(yī)學(xué)驚的知歐識，沸但是右在團(tuán)冷體里遵體認(rèn)母的不勺是醫(yī)寒學(xué)上返的知濤識，床是要御讓病餅友感淡受到屯并發(fā)底癥真罵的是懷很嚴(yán)爪重，壘很不惠方便甘。團(tuán)體蘇成員幻玉都要帶了解叉而且劍能說害出：它「糖薪尿病浴的并朵發(fā)癥逃真的廚是很耍嚴(yán)重拐！」窗，真諒正的淡體認(rèn)楊、感嫌覺、毀覺悟棚，才雞會有填用。緩有許次多團(tuán)倆體設(shè)類計過配相關(guān)悲體認(rèn)云的活摩動，控如：爆請有窯并發(fā)遼癥的編患者啞或家旦屬現(xiàn)丈身說做法、崇角色碧扮演算、體秀驗失姿明或喪是截遮肢坐民輪椅綠的感濁覺、攝參觀題洗腎店中心爬或是糠中風(fēng)裳復(fù)健運中心曉、…等，細(xì)讓病豆友有圓感覺磨，接蟲著要叼討論誘分享脂，由補心中喪說出餃：「火這個蜘并發(fā)霜癥真汪的是付很嚴(yán)宗重，燭我應(yīng)拳該要止有所罷行動步才對誘?！贵w認(rèn)諷：「探我的著健康冒我負(fù)莖責(zé)」因為懂有體僻認(rèn)，派所以持會產(chǎn)賓生真碎正控堡制糖咐尿病蔬的自商我照租顧行辨為。胖體認(rèn)禮并發(fā)初癥的絕嚴(yán)重賭性，墓感覺悼事態(tài)癥嚴(yán)重?fù)?，感僑覺如湯果不棋做，氏這個捉并發(fā)川癥就由會發(fā)園生在圣我身增上。因此拆，「隱我的室健康慎我負(fù)姻責(zé)」是很牽重要損的。共當(dāng)然者這三樸個層恐次的壇體驗慘，隨默時還殿要加幕強，繁體認(rèn)液是要葛持續(xù)期的。糖尿棍病支奶持團(tuán)乞體-糖尿脅病病銹友會黃（續(xù)顯）團(tuán)體叔領(lǐng)導(dǎo)腐者需菌要具敢有下狠列特趁質(zhì)樂于生助人朽。愿以搞身作環(huán)則，醉力行僵糖尿跳病健仆康生聰活。具領(lǐng)壓導(dǎo)能竊力、透關(guān)心放病友罰福祉鉛。能與樸糖尿旁病醫(yī)翻療團(tuán)筑隊維攀系良印好的駁互動走關(guān)系銷。會長廳及干傾部的鍋角色冬及團(tuán)籌體運訊作會長狂及干淋部要勾經(jīng)常賊跟專超業(yè)輔外導(dǎo)員萄保持追聯(lián)系情，討揭論所冒面臨轎的困棚難與灶問題頓。會長暖及干敢部的香角色絲式，主丸要是鼓勵開及發(fā)撥展病列友間倘之互助遷，以促助成自我雁管理趣行為之實桐現(xiàn)，達(dá)到血糖麥控制績及并更發(fā)癥患預(yù)防的目艘標(biāo)糖尿融病支撲持團(tuán)柄體-糖尿缺病病艦友會柏（續(xù)籠）會長紗及干竟部的致角色侮及團(tuán)脹體運千作流塔程建立父病友找相關(guān)苗資料瞎，并歸將病油友適施當(dāng)分食組。相關(guān)街資料腐，如：孩年齡溝、教認(rèn)育程鳳度、著職業(yè)丹、病評史、碎居住掘地點湖、家循屬參形與度低，且蠟?zāi)艹手F(xiàn)互名助之悶機(jī)制喂。分組薯要怎繞么分及才適概當(dāng)？柳實際從操作稿時，己如果鹽發(fā)現(xiàn)爹這一唉組的倉人都萌不講條話，駝那一壺組的坡人三覆、四葡個在傷講，繩有的酬組年憑紀(jì)都回蠻大小的，口有的笛組都喝很年啟輕，愿這一往組都惱是剛立得糖護(hù)尿病鎖，那桶一組磚都得匯很久話了，樓這些銅都可父以列博入特伶性在肌分組座時多界考慮評一下栽。分皺組后暖，每律一組脂都要磨選出斧一位討組長池，組蒙長是藍(lán)大家荒自己其選的傷，以停后要煙輪流吹也可撲以。趣首先省，組殘長、庸會長臺要建把立糖都尿病聚病友挪的相袋關(guān)數(shù)冊據(jù)，年齡大、教懇育程抵度、松職業(yè)脊、病含史、少居住懂地點…等資頁料，咸還有就醫(yī)斜的地射點，墓家屬橡里面縫有沒害有人覽參與。我艇們歡進(jìn)迎家拾屬來隨參加配，基委本資夸料上捐最好盾再加央注一籍欄，秀家屬落能不減能來敬參加賤，假鍋如時立間可悶以時扁，盡潑量鼓揀勵家生屬參沒加。分成乒數(shù)個憤小組血，以10人左聾右為博宜，拉應(yīng)設(shè)虎組長要或干歐部。假如雖一個臣團(tuán)體果里沒社有組賄長，籠只有倘會長標(biāo)，光隊靠會益長會氧很累伯，他遷會做宵幾個鵝月后努，說應(yīng)我不泄要做絲式了。仔但是徑有組立長之贊后，設(shè)會長初跟組譯長都見充分葉發(fā)揮模功能盤后，拍大家臥做起悟來就爹會比辯較順抓利。次為什辱么要諷去設(shè)狡組長唯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