小兒氣管插管術(shù)

小兒(xiǎoér)氣管插管術(shù)山東(shāndōnɡ)省立醫(yī)院PICU第一頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件開放(kāifàng)氣道的簡(jiǎn)單方法應(yīng)用頭后仰-抬下頦體位若存有頸椎外傷，應(yīng)用推下頜法清吸鼻及口咽部：瞬間完成，徹底(chèdǐ)清吸鼻及口咽部應(yīng)用輔助氣道（如：鼻咽管或口咽管）第二頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件第三頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件懷疑(huáiyí)頸椎損傷的患兒第四頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件第五頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件氣囊加壓給氧-面罩(miànzhào)大小第六頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件氣囊(qìnáng)加壓給氧第七頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件氣囊(qìnáng)加壓給氧C-E手法第八頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件氣囊(qìnáng)加壓給氧第九頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件小兒(xiǎoér)氣管內(nèi)插管第十頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件目的(mùdì)與適應(yīng)癥建立人工呼吸中樞或外周性呼吸衰竭需機(jī)械通氣新生兒呼吸暫停經(jīng)處理無(wú)效者氣管(qìguǎn)內(nèi)全身麻醉解除通氣障礙各種原因引起的呼吸道梗阻下呼吸道分泌物潴留、肺不張——吸引、沖洗第十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件解剖(jiěpōu)生理特點(diǎn)鼻：鼻孔大小與環(huán)狀軟骨處相等鼻腔較狹窄、粘膜(zhānmó)柔嫩、血管組織豐富，鼻甲相對(duì)肥厚兩側(cè)不對(duì)稱，個(gè)體差異大舌：較大，易引起氣道梗阻，插管時(shí)喉鏡鏡片推開舌較困難第十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件解剖(jiěpōu)生理特點(diǎn)支氣管分叉：部位：新生兒平t3~4，1~2歲平t3下緣，3~13歲不超過t4中點(diǎn)夾角（對(duì)正中線(zhōngxiàn)的傾斜角）：右側(cè)角10~35度，左側(cè)角30~65度第十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件解剖(jiěpōu)生理特點(diǎn)上呼吸道三軸線：口軸線（口腔、鼻腔(bíqiāng)—咽后壁）咽軸線（咽后壁—喉頭）喉軸線（喉頭—?dú)夤苌隙危┑谑捻?yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件插管用品麻醉(mázuì)喉鏡氣管導(dǎo)管復(fù)蘇氣囊導(dǎo)管管芯牙墊注射器吸痰管呼吸機(jī)或球囊氧氣(yǎngqì)第十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件喉鏡(hóujìnɡ)的準(zhǔn)備早產(chǎn)兒用0號(hào)足月兒~嬰幼兒用1號(hào)4～8歲兒童選用2號(hào)喉鏡分為直鏡和彎鏡檢查(jiǎnchá)喉鏡的亮燈情況連接吸引器第十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件導(dǎo)管的準(zhǔn)備導(dǎo)管的質(zhì)量(zhìliàng)：無(wú)毒性、無(wú)刺激性、不引起過敏反應(yīng)導(dǎo)管內(nèi)外壁光滑質(zhì)地柔軟、具有良好的彈性和硬度、保持一定彎度又有可塑性，不易被折屈或咬扁管壁薄、內(nèi)徑大導(dǎo)管的材料：硅橡膠、聚乙烯、聚氯乙烯第十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件氣管導(dǎo)管:套囊:帶套囊——用于成人及年長(zhǎng)兒無(wú)套囊——用于嬰幼兒優(yōu)點(diǎn)：內(nèi)徑相對(duì)較大，減少氣道阻力作用于氣道壓力小，減少粘膜水腫(shuǐzhǒng)導(dǎo)管的標(biāo)號(hào)：導(dǎo)管內(nèi)徑(I.D)標(biāo)號(hào)：每號(hào)相差0.5mm法制f標(biāo)號(hào)：F=導(dǎo)管外徑(mm)×3.14，每號(hào)相差2F兩者間的換算：I.D=F/4第十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件各種(ɡèzhǒnɡ)氣管插管第十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件小兒氣管導(dǎo)管粗細(xì)的選擇(mmI.D)——————————————————————年齡(niánlíng)內(nèi)徑——————————————————————————

早產(chǎn)兒1000g2.51000~2500g3.0新生兒~6m3.0－3.56m~1y3.5－4.01y~2y4.0－4.52y以上年齡／4＋44.5＋0.2*年齡————————————————第二十頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件面罩：形狀——圓形、橢圓形、三角形質(zhì)量(zhìliàng)——橡膠（不透明）、塑料（透明）潤(rùn)滑劑：溶有表面麻醉藥的水溶性滑膠插管鉗：用于鼻插管（14或16cm彎鉗）牙墊：用于口插管時(shí)防止咬癟氣管導(dǎo)管引導(dǎo)管：用于鼻插管吸引裝置及簡(jiǎn)易呼吸器第二十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件氣管(qìguǎn)插管法途徑：經(jīng)口腔插管經(jīng)鼻腔插管經(jīng)氣切插管方法(fāngfǎ)：明視插管法盲視插管法纖維支氣管鏡插管法逆性插管法第二十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件經(jīng)口腔(kǒuqiāng)插管法優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、迅速缺點(diǎn)：不易固定、易脫管、刺激大、較難忍受、分泌物多適應(yīng)癥：手術(shù)(shǒushù)麻醉下呼吸道分泌物潴留或肺不張需插管吸引急救復(fù)蘇而鼻插管有一定難度不適于經(jīng)鼻插管第二十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件第二十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件氣管(qìguǎn)插管的解剖標(biāo)志會(huì)厭(huìyàn)聲帶(shēngdài)聲門食道第二十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件第二十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件擺體位(tǐwèi)“鼻吸氣(xīqì)”位正確(zhèngquè)錯(cuò)誤第二十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件喉鏡握法第二十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件氣管(qìguǎn)插管步驟一：準(zhǔn)備插入第二十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件步驟(bùzhòu)二：插入喉鏡第三十頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件步驟(bùzhòu)三：抬起鏡片第三十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件步驟四：尋找解剖(jiěpōu)標(biāo)志第三十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件步驟(bùzhòu)五：插管右手持管，握毛筆式等待聲門打開（有自主(zìzhǔ)呼吸者），吸氣末（聲帶外展最大位）斜口端對(duì)準(zhǔn)聲門裂，輕柔插入聲門2~3cm遇阻力不可強(qiáng)行插入，可換小半號(hào)的導(dǎo)管第三十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件步驟六：撤走(chèzǒu)喉鏡退導(dǎo)絲放牙墊退喉鏡

固定導(dǎo)管(dǎoguǎn)

注套囊空氣第三十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件經(jīng)鼻腔(bíqiāng)插管法優(yōu)點(diǎn)：易固定、活動(dòng)度小、對(duì)喉頭(hóutóu)刺激小，患兒較易耐受，留置時(shí)間長(zhǎng)缺點(diǎn)：操作復(fù)雜、技術(shù)要求高、損傷大適應(yīng)癥：需長(zhǎng)期呼吸機(jī)支持的病人第三十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件經(jīng)鼻明視(mínɡshì)插管法氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻道進(jìn)入喉腔（引導(dǎo)管）經(jīng)口腔暴露聲門——過程同經(jīng)口明視(mínɡshì)插管推進(jìn)導(dǎo)管至聲門口，用血管鉗將導(dǎo)管送入聲門注意事項(xiàng)導(dǎo)管小一號(hào)導(dǎo)管以與面部垂直的方向插入，切忌向頭頂方向推進(jìn)第三十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件經(jīng)鼻明視(mínɡshì)插管法第三十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件插管深度(shēndù)的判斷——經(jīng)口插

ETT深度(shēndù)：管徑×3

新生兒：kg+62歲以上小兒：kg/5+12或age/2+12胸片顯示導(dǎo)管末端在氣管隆突上1~2cm，或第3胸椎為宜第三十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件導(dǎo)管位置(wèizhi)的判斷經(jīng)鼻插管：

新生兒10-10.5cm(鼻孔-聲門6.86cm-隆突11.57cm)24.4+1.06×足部的尺寸（mm)鼻-耳屏(ěrpíng)距離或胸骨長(zhǎng)度+2(cm)小兒插入深度（cm）=10.5+體重(kg)/2呼氣末CO2監(jiān)測(cè)儀床旁攝片：氣管隆突上1-2cm或第三胸椎第三十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件第四十頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件氣管(qìguǎn)插管時(shí)的注意事項(xiàng)插管前加壓給氧（壓力<20cmh2o)兩人配合，觀察(guānchá)患兒面色、ECG、SPO2插管時(shí)間不宜過長(zhǎng)，出現(xiàn)缺氧加重、心率減慢，應(yīng)加壓給氧，情況改善后再插聲門關(guān)閉時(shí)，胸骨下1/3處按壓，促使聲門開放導(dǎo)管插入后迅即邊加壓給氧，邊判斷導(dǎo)管位置第四十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件氣管(qìguǎn)插管前的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛安定：首劑0.1~0.3mg/kg，維持劑量(jìliàng)0.1~0.15mg/kg，q4~6h咪唑安定：首劑0.05~0.2mg/kg，維持劑量0.5~4μg/kg.min異丙酚：負(fù)荷量：2~3mg/kg，維持量：75~250μg/kg.min芬太尼：鎮(zhèn)痛0.5~1μg/kg.次，鎮(zhèn)靜1~4μg/kg.次，維持劑量為鎮(zhèn)痛0.5~2μg/kg.h，鎮(zhèn)靜3~8μg/kg.h萬(wàn)可松：0.08~0.1mg/kg.次，iv，維持劑量為0.8~1.2μg/kg.min第四十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥及處理喉?yè)p傷：最為常見，多為喉水腫原因：粗暴、導(dǎo)管過粗、導(dǎo)管材料、留置時(shí)間、躁動(dòng)、感染癥狀：聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣(xīqì)性呼吸困難處理：地塞米松0.5-1mg/kg/d或氫化可的松8-10mg/kg/d，靜滴1-3天局部霧化：地塞米松1mg+氫大霉素2萬(wàn)u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至癥狀消失嚴(yán)重喉梗阻者插管（小一號(hào)），爭(zhēng)取24-48h拔管第四十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥及處理氣管損傷：原因：導(dǎo)管過粗、插入過深、氣囊充氣過度、吸痰管過硬(guò〃yìng)、負(fù)壓過大預(yù)后：局部如有疤痕形成可致狹窄氣管或食道穿孔：縱隔氣腫、氣胸——死亡原因：初學(xué)者動(dòng)作粗糙診斷：皮下氣腫、hamman征處理：胸腔閉式引流，頸部、縱隔切開引流第四十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥及處理杓狀軟骨脫位：發(fā)生率為0.6-1.37%原因：1.咽喉部肌肉薄弱軟骨關(guān)節(jié)之間連接牢固性差2.插管用力不當(dāng)或?qū)Ч苓^粗癥狀：聲音嘶啞，進(jìn)食嗆咳，喉鏡檢查可見杓狀軟骨移位，活動(dòng)受限，聲帶(shēngdài)不能閉合，發(fā)聲時(shí)聲門有裂隙處理：先以1:20萬(wàn)腎上腺素噴霧，腫脹消退后，在表面麻醉下，用園鈍的金屬棒或棉簽施壓于脫位的杓狀軟骨，進(jìn)行復(fù)位第四十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥及處理堵管：原因：痰、導(dǎo)管(dǎoguǎn)扭曲打折、導(dǎo)管(dǎoguǎn)被咬、套囊脫落癥狀：呼吸困難、缺氧加重、煩躁、兩肺呼吸音減弱或消失處理：完全堵管及套囊脫落時(shí)，及時(shí)拔管，更換導(dǎo)管預(yù)防：吸入氣濕化、定時(shí)拍背、吸痰管過導(dǎo)管第四十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥及處理脫管原因：固定不牢，患兒躁動(dòng)處理：視情況重新插管或先按拔管處理，密切觀察(guānchá)繼發(fā)下呼吸道感染原因：加溫、加濕、“凈化”作用消失，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，無(wú)菌操作不嚴(yán)格，消毒不徹底處理：抗菌素第四十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥及處理肺不張：原因：分泌物堵塞，導(dǎo)管插入過深。處理：吸引。預(yù)防：拍背、吸痰、體位引流、吸入氣濕化。其它：鼻翼、鼻中隔受壓造成糜爛壞死損傷牙齒、咽、喉，引起出血(chūxiě)插管時(shí)引起呼吸心跳驟停、喉痙攣、嘔吐等第四十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件氣管(qìguǎn)拔管拔管指征：上呼吸道梗阻解除或基本解除分泌物充分引流、沖洗，痰液量明顯(míngxiǎn)減少，感染控制，咳嗽有力自主呼吸規(guī)則，通氣量足夠，斷氧無(wú)明顯呼吸困難循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定滿足其它撤離呼吸機(jī)條件第四十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件氣管(qìguǎn)拔管拔管前處理(chǔlǐ)：拔管前禁食4小時(shí)，并抽出胃內(nèi)容物拔管前1-2小時(shí)靜注Dex0.5mg/kg或氫化可的松5mg/kg作好再次插管的準(zhǔn)備吸凈分泌物，邊加壓，邊拔管第五十頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件氣管(qìguǎn)拔管拔管后處理：吸氧，兩肺聽診，了解通氣情況(qíngkuàng)禁食8-12小時(shí)，喉水腫時(shí)鼻飼喂養(yǎng)至癥狀消失3天內(nèi)定時(shí)超霧、翻身、拍背、吸痰、變換體位避免應(yīng)用有呼吸抑制作用的鎮(zhèn)靜藥或減少其用量24小時(shí)內(nèi)適當(dāng)控制液體入量加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，1-2小時(shí)后復(fù)查