商業(yè)健康險(xiǎn)范文10篇

商業(yè)健康險(xiǎn)范文10篇

哪些風(fēng)險(xiǎn)能保障？

補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用、掌握醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)健康產(chǎn)業(yè)鏈，商業(yè)健康保險(xiǎn)是一個(gè)“大家族”。

“光知道有重大疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)，啥是健康保險(xiǎn)？”聽(tīng)說(shuō)國(guó)家對(duì)投保健康險(xiǎn)有減稅政策，北京某高校老師宋云趕忙到網(wǎng)上查了相關(guān)學(xué)問(wèn)，“單位給上了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，我自己投保了重大疾病保險(xiǎn)、分紅險(xiǎn)，孩子有學(xué)平險(xiǎn)，家人每次坐飛機(jī)都投保意外險(xiǎn)……夠多了吧，原來(lái)還覺(jué)得自己算是有保險(xiǎn)觀念的現(xiàn)代人呢，可假如不是關(guān)注減稅這條新聞，還真不知道有健康保險(xiǎn)的說(shuō)法！”她感嘆。

“提起健康保險(xiǎn)，很多人都認(rèn)為是重大疾病保險(xiǎn)。事實(shí)上，它包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及醫(yī)療意外保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等多種保障產(chǎn)品?！蹦祥_(kāi)高校經(jīng)濟(jì)學(xué)院風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任朱銘來(lái)說(shuō)，健康保險(xiǎn)堪稱(chēng)保險(xiǎn)產(chǎn)品中的“大家族”，其中那些公眾尚不熟識(shí)的“小”險(xiǎn)種，作用其實(shí)特別大。

比如，投保失能收入損失保險(xiǎn)后，因意外受傷或因患病無(wú)法工作時(shí)，保險(xiǎn)公司依照商定將定期給付保險(xiǎn)金；護(hù)理保險(xiǎn)，能為那些因年老、疾病或傷殘需要長(zhǎng)期照看的被保險(xiǎn)人供應(yīng)護(hù)理服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償；有了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司擔(dān)當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因過(guò)失發(fā)生醫(yī)療事故后所擔(dān)當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)賠償責(zé)任?！氨M管有些風(fēng)險(xiǎn)是小概率大事，但對(duì)特別群體來(lái)說(shuō)，相應(yīng)的保障必不行少?！敝煦憗?lái)說(shuō)。

不僅能為居民個(gè)人撐起“健康愛(ài)護(hù)傘”，商業(yè)健康保險(xiǎn)還能大大延長(zhǎng)健康醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的鏈條，提高全社會(huì)醫(yī)療體系的運(yùn)行效率。

老齡化社會(huì)正大踏步走來(lái)，一份“長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)”保單，或許就是一張入住專(zhuān)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的“門(mén)票”；在醫(yī)療糾紛頻發(fā)的背景下，一份醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，可讓醫(yī)生免除后顧之憂，在“不做手術(shù)病人沒(méi)盼望、做手術(shù)醫(yī)生有風(fēng)險(xiǎn)”的關(guān)鍵時(shí)刻，不放棄最終的努力；保險(xiǎn)公司承辦的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，能做到“醫(yī)院開(kāi)處方、劃費(fèi)用，保險(xiǎn)公司管處方、控費(fèi)用”，削減基本醫(yī)療保障基金的跑冒滴漏，提高整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)行效率……

“隨著人民群眾收入水平提高以及自我保障意識(shí)增加，商業(yè)健康保險(xiǎn)到了該大步前進(jìn)的時(shí)候了?！敝袊?guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司總裁宋福興說(shuō)，2000年以來(lái)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的年均增長(zhǎng)速度為25%，初步顯現(xiàn)出“加速跑”的態(tài)勢(shì)?！肮烙?jì)到2024年商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)有望達(dá)7000―10000億元，成為與財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)并列的保險(xiǎn)業(yè)三大業(yè)務(wù)板塊之一?！?/p>

減稅實(shí)惠有多少？

如月薪6000元，每年可少繳個(gè)稅72元。投保健康險(xiǎn)成本不會(huì)大幅下降。

為確保商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策試點(diǎn)平穩(wěn)實(shí)施，三部門(mén)的《通知》明確，各省、自治區(qū)分別選擇一個(gè)人口規(guī)模較大且具有較高綜合管理力量的城市先期開(kāi)展稅收優(yōu)待工作，北京、上海、天津、重慶4個(gè)直轄市全市試點(diǎn)。

依據(jù)《通知》，居民投保商業(yè)健康險(xiǎn)的免稅限額為每月200元，每年2400元。這意味著個(gè)稅起征點(diǎn)最高每月可提升200元。試點(diǎn)地區(qū)企事業(yè)單位統(tǒng)一組織并為員工購(gòu)買(mǎi)符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的支出，分別計(jì)入員工個(gè)人工資薪金，視同個(gè)人購(gòu)買(mǎi)。

業(yè)內(nèi)人士為記者算了一筆賬：以北京一名月工資收入6000元的市民為例，三險(xiǎn)一金交納比例按19%計(jì)算。試點(diǎn)之前，該市民每月應(yīng)繳納個(gè)人所得稅為：（6000-6000×19%-3500）×3%=40.8元。在商業(yè)健康險(xiǎn)個(gè)人所得稅試點(diǎn)之后，市民應(yīng)繳納個(gè)人所得稅為：（6000-6000×19%-3700）×3%=34.8元。如此計(jì)算，每年可少繳納個(gè)稅72元。

“我覺(jué)得這個(gè)免稅額度對(duì)老百姓的刺激不大，即使在收入不高的小城市，人們也不會(huì)為了少交幾十元的稅，去投保原本沒(méi)相中的保險(xiǎn)。”河南某外企員工曹豐豐表示，新政策的最大意義是讓人們關(guān)注到健康保險(xiǎn)有哪些產(chǎn)品和保障內(nèi)容。

此外，并非目前全部市面上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品都能享受稅收優(yōu)待政策。此次《通知》明確：可享受稅收優(yōu)待的保險(xiǎn)產(chǎn)品名錄，將由保監(jiān)會(huì)會(huì)同財(cái)政部、稅務(wù)總局聯(lián)合，須為“適合大眾的綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品”。

“我去年剛剛投保了一份重大疾病保險(xiǎn)，以后繳納個(gè)人所得稅時(shí)能享受這個(gè)政策嗎？”北京媒體人小徐問(wèn)。對(duì)此保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品”什么樣，居民之前已投保健康險(xiǎn)是否可以免稅，還要等保監(jiān)會(huì)出臺(tái)明細(xì)政策。

“2000多種健康險(xiǎn)產(chǎn)品，國(guó)家不行能把稅收優(yōu)待政策給到每個(gè)險(xiǎn)種。眼下部分保險(xiǎn)公司正在選定其中一個(gè)險(xiǎn)種進(jìn)行深度開(kāi)發(fā)，他們更傾向于包括醫(yī)療、重疾、失能等不同責(zé)任范圍的組合型產(chǎn)品?！敝煦憗?lái)說(shuō)。

市場(chǎng)“健康”哪里來(lái)？

拆掉費(fèi)率門(mén)檻，降低成本費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量，“練內(nèi)功”比減稅更重要。

我們的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品并不少。目前全國(guó)有100多家保險(xiǎn)公司開(kāi)展商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，產(chǎn)品有2200多個(gè)。不過(guò)總體看，其保障作用發(fā)揮得并不明顯。

Wind數(shù)據(jù)顯示，在德國(guó)、荷蘭等歐洲國(guó)家，商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)占比在人身險(xiǎn)保費(fèi)中超過(guò)30%，在我國(guó)這個(gè)比例約為12%。從賠付看，目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生總支出的比例為1.3%，而發(fā)達(dá)國(guó)家這個(gè)數(shù)字在10%左右，美國(guó)約為37%。

這并不能反映人們對(duì)于健康保障的需求程度。一些人沒(méi)有投保商業(yè)健康險(xiǎn)，多半是由于對(duì)國(guó)內(nèi)的保險(xiǎn)產(chǎn)品不滿足。

近年來(lái)，許多內(nèi)地居民紛紛到香港投保重大疾病保險(xiǎn)。2024年，赴港內(nèi)地訪客投保的新增保單保費(fèi)為244億港幣，占2024年香港個(gè)人保險(xiǎn)業(yè)務(wù)新保單保費(fèi)21.4%。香港每賣(mài)出5份保單，其中就有1份的持有者是內(nèi)地訪客。

北京的孫女士去年特地赴香港為家人投保重大疾病保險(xiǎn)?！巴缺Ｕ纤?，在香港投保比內(nèi)地廉價(jià)至少20%。”

朱銘來(lái)指出，我國(guó)香港及歐美國(guó)家的保險(xiǎn)公司，很多都是百年老店，數(shù)據(jù)基礎(chǔ)雄厚，在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)方面具有優(yōu)勢(shì)?！斑@些企業(yè)在風(fēng)險(xiǎn)管控、成本掌握、投資運(yùn)營(yíng)等方面都閱歷豐富，非旦夕之功可及?！?/p>

首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易高校保險(xiǎn)系教授庹國(guó)柱贊同這一觀點(diǎn)，他舉例說(shuō)，內(nèi)地的重大疾病險(xiǎn)一般只保障35種左右的疾病，香港則在50種以上，甚至部分公司超過(guò)60種。像自閉癥、原位癌、植物人等疾病內(nèi)地保險(xiǎn)公司無(wú)一承保，而香港保險(xiǎn)公司均納入承保范圍。

此外，香港及歐美市場(chǎng)的重疾險(xiǎn)理賠形式更加敏捷。在我國(guó)內(nèi)地，重疾險(xiǎn)投保人罹患重大疾病，保險(xiǎn)公司賜予一次性賠付，保險(xiǎn)合同終止。但在香港及歐美市場(chǎng)，一次患病，可預(yù)支保額，保險(xiǎn)合同連續(xù)；假如再次消失重大疾病可再預(yù)支最高100%的保額?！八麄兊尼t(yī)療險(xiǎn)理賠標(biāo)準(zhǔn)世界通用，不會(huì)抵消各單獨(dú)保險(xiǎn)福利，不剔除社保額度?！扁諊?guó)柱說(shuō)。

“長(zhǎng)期以來(lái)，我們的人身險(xiǎn)預(yù)定利率被規(guī)定不得超過(guò)2.5%。利率管制造成了各公司產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)峻。2024年保監(jiān)會(huì)啟動(dòng)利率改革后，新型費(fèi)率的健康險(xiǎn)獲得市場(chǎng)認(rèn)可，2024年保費(fèi)收入同比增長(zhǎng)40%以上?！比A融證券討論員趙莎莎認(rèn)為，費(fèi)率市場(chǎng)化改革后，將有更多性價(jià)比較高的產(chǎn)品問(wèn)世。不過(guò)她指出，國(guó)內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)的進(jìn)展仍存在一些“軟肋”，比如規(guī)模小、專(zhuān)營(yíng)機(jī)構(gòu)少、產(chǎn)品種類(lèi)創(chuàng)新不夠，又如保障掩蓋面窄、賠付率高以及專(zhuān)業(yè)人才缺失、信息技術(shù)化程度不高、產(chǎn)業(yè)鏈拓展不夠等，“光有稅收優(yōu)待政策還不夠，應(yīng)鼓舞社會(huì)資本開(kāi)辦健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)，鼓舞競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司要通過(guò)健康數(shù)據(jù)積累，提升產(chǎn)品的設(shè)計(jì)和定價(jià)力量，滿意多層次市場(chǎng)需求?！?/p>

于鶯預(yù)估隨著保險(xiǎn)的加強(qiáng)，“客流量仍會(huì)持續(xù)上升”，這不是空穴來(lái)風(fēng)。中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)好像正在迎來(lái)一個(gè)高速成長(zhǎng)期。

波士頓詢問(wèn)公司2024年中的報(bào)告顯示，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)2024-2024年復(fù)合成長(zhǎng)率高達(dá)29%；按這一速度成長(zhǎng)，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)到2024年或?qū)⒔咏f(wàn)億元規(guī)模。

隨著北上廣地區(qū)大型公立醫(yī)院高端服務(wù)部門(mén)漸漸進(jìn)展起來(lái)，民營(yíng)醫(yī)院在全科和部分專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)較為明顯，部分高收入階層的全科到專(zhuān)科高端消費(fèi)流程已經(jīng)打通，一些新款的商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生，但在現(xiàn)有醫(yī)療體系下，能否進(jìn)展壯大，還待觀看。

健康新險(xiǎn)種盯住高端客戶

鄭是美中宜和國(guó)際保險(xiǎn)部副經(jīng)理，是公司2024年從保險(xiǎn)公司挖來(lái)的專(zhuān)業(yè)人士之一。隨著鄭和其他同事的加入，美中宜和在2024年底聯(lián)合平安保險(xiǎn)公司，推出了一個(gè)新的高端保險(xiǎn)方案。

這是一款面對(duì)兒童的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。家長(zhǎng)繳納8000多元年度保費(fèi)，獲得一個(gè)美中宜和全科醫(yī)生初診服務(wù)的服務(wù)包，比如體檢、電話詢問(wèn)等。每管理一名參保者，美中宜和每年從保險(xiǎn)公司接受一筆固定診療費(fèi)用，就是所謂按人頭付費(fèi)。即使患者一年之內(nèi)沒(méi)在醫(yī)院就診，保險(xiǎn)公司依舊給付這筆費(fèi)用。

此前，高端醫(yī)療保險(xiǎn)的簽約醫(yī)院主要采納按項(xiàng)目服務(wù)，服務(wù)量越大收入越高。按項(xiàng)目付費(fèi)下，醫(yī)院有動(dòng)力做大服務(wù)量，從保險(xiǎn)公司多獲得費(fèi)用賠付。而且，很大一部分高端醫(yī)療險(xiǎn)是個(gè)人投保。有些投保者等到疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的時(shí)候才去投保，出險(xiǎn)概率高，這提高了保險(xiǎn)公司的賠付成本。

為了保證利潤(rùn)，高端保險(xiǎn)公司選擇持續(xù)上漲保費(fèi)。這導(dǎo)致中國(guó)高端醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)近年水漲船高，三五萬(wàn)元的保費(fèi)，讓許多高收入階層也望而卻步。投保人數(shù)少，使一些保險(xiǎn)公司干脆選擇部分放棄市場(chǎng)，不再接受個(gè)人投保高端醫(yī)療保險(xiǎn)，而專(zhuān)注于公司團(tuán)體市場(chǎng)。

和諧家W絡(luò)管理總監(jiān)司偉塔表示，依據(jù)醫(yī)院與保險(xiǎn)公司長(zhǎng)期合作的狀況來(lái)看，中國(guó)高端醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上并沒(méi)有開(kāi)拓出太多的新客戶。

合理掌握保費(fèi)價(jià)格和診療費(fèi)用，高端醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)能夠在中國(guó)中高收入階層中吸引更多客戶。

2024年，和諧家聯(lián)合永安保險(xiǎn)推出針對(duì)成人、兒童共同投保的家庭保險(xiǎn)。這一保險(xiǎn)方案過(guò)去一年吸引到1000多參保者，八成以上都屬于國(guó)內(nèi)消費(fèi)者。

上述兩種新保險(xiǎn)產(chǎn)品的特點(diǎn)是，由保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合開(kāi)發(fā)，共同管控患者就醫(yī)流程；保險(xiǎn)公司適當(dāng)降低保費(fèi)，吸引更多客戶投保；醫(yī)院適當(dāng)掌握費(fèi)用，犧牲單價(jià)，獲得更多患者；患者投保成本適當(dāng)降低，而且有一家固定機(jī)構(gòu)特地管理自己健康，也就是患者看病先到固定機(jī)構(gòu)進(jìn)行初診，建立健康檔案。假如患者確有需要，則由該機(jī)構(gòu)聯(lián)系預(yù)約轉(zhuǎn)診到大型公立醫(yī)院就診。

這跟已有的主流高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品不一樣。在過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間，投保患者在高端民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院高端病房看病，由保險(xiǎn)公司與醫(yī)院結(jié)算?；颊哌x擇范圍比較寬，只要是保險(xiǎn)公司認(rèn)可的機(jī)構(gòu)就能去，高端醫(yī)療保險(xiǎn)公司甚至以服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)眾多來(lái)吸引客戶。

新產(chǎn)品的前景還待觀看。哈佛高校衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后李明強(qiáng)指出，消費(fèi)者在這一新模式下首診選擇受到限制，與過(guò)去的就醫(yī)模式相比可能會(huì)不適應(yīng)。當(dāng)然，合理轉(zhuǎn)診和健康管理或許會(huì)讓消費(fèi)者耳目一新。

不過(guò)，重要的是，這種模式下可以使保費(fèi)維持在一個(gè)合理的區(qū)間，起始保費(fèi)在1萬(wàn)元左右。

鄭認(rèn)為新保險(xiǎn)產(chǎn)品“在商業(yè)規(guī)律上是通的”。類(lèi)似新型保險(xiǎn)產(chǎn)品借鑒的是美國(guó)管理式醫(yī)療的理念。早年間，美國(guó)保險(xiǎn)公司向醫(yī)療機(jī)構(gòu)選購(gòu)醫(yī)療服務(wù)，也是按項(xiàng)目支付。隨著費(fèi)用不斷上漲，保險(xiǎn)公司和患者不勝其擾，消失不同形式的管理式醫(yī)療。在管理式醫(yī)療模式下，保險(xiǎn)公司甚至直接投資醫(yī)院，參加到醫(yī)療流程中；保險(xiǎn)公司適當(dāng)限制患者就醫(yī)，強(qiáng)化預(yù)約轉(zhuǎn)診流程掌握，引入按人頭付費(fèi)等結(jié)算方式，從而掌握保費(fèi)和就醫(yī)費(fèi)用失序增長(zhǎng)。

這樣的探究并不是毫無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。早年間，部分保險(xiǎn)公司曾經(jīng)聯(lián)合高端牙科診所探究管理式醫(yī)療模式，但是最終由于無(wú)法拓展市場(chǎng)而黯然退出。

時(shí)機(jī)很重要，中國(guó)的高端醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)2024年規(guī)模約在30億元左右，在保險(xiǎn)市場(chǎng)走熱、人們的觀念轉(zhuǎn)變的大背景下，新型險(xiǎn)種的試水，很有可能會(huì)把一部分中端消費(fèi)者也吸引進(jìn)來(lái)。波士頓詢問(wèn)公司合伙人羅英就指出，部分中等收入階層或許不會(huì)給自己購(gòu)買(mǎi)高端保險(xiǎn)，但是在公立醫(yī)院兒科就醫(yī)難背景下，他們可能會(huì)給孩子在肯定時(shí)間內(nèi)購(gòu)買(mǎi)合適的中高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

社保缺口正是商險(xiǎn)機(jī)會(huì)

2024年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用超過(guò)4萬(wàn)億元，全社會(huì)個(gè)人衛(wèi)生支出更是超過(guò)1.2萬(wàn)億元；而商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入規(guī)模僅有0.24萬(wàn)億元，總體依舊偏小，潛力較大。盡管政府統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)還未正式公布，2024年中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入應(yīng)當(dāng)能夠超過(guò)4000億元，增速超過(guò)70%?！拔易约撼斜５臉I(yè)務(wù)增加了230%?！北ｋU(xiǎn)經(jīng)紀(jì)李杰說(shuō)，從業(yè)15年第一次見(jiàn)到這樣的景象。

市面上，部分保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷(xiāo)售提成已高達(dá)10%到40%。這意味著，包括李杰在內(nèi)的整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的從業(yè)者，2024年的個(gè)人收入應(yīng)當(dāng)特別不錯(cuò)。

中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)可謂一片繁華，堪比2024年中的房市。

在李杰拿到的業(yè)務(wù)單子中，九成以上都是重大疾病保險(xiǎn)（下稱(chēng)重疾險(xiǎn)）。重疾險(xiǎn)的常見(jiàn)模式為，投保人一旦被診斷為事先商定的可涵蓋的少數(shù)重大疾病時(shí)，保險(xiǎn)公司將會(huì)一次性賜予大額補(bǔ)償款。此外，中國(guó)市場(chǎng)上的商業(yè)重疾險(xiǎn)普遍具有返還功能：假如在商定保險(xiǎn)年限內(nèi)，投保人沒(méi)有患病，保險(xiǎn)公司還會(huì)將本金和利息返還。

2024年，保險(xiǎn)業(yè)忍受寒冬已久，尤其是壽險(xiǎn)業(yè)受困于市場(chǎng)行情不抱負(fù)和銀保新政等多種因素影響，保費(fèi)收入明顯放緩了，依據(jù)2024年前10月份數(shù)據(jù)顯示（見(jiàn)圖1），有的公司還消失了負(fù)增長(zhǎng)。

在壽險(xiǎn)承壓的狀況下，商業(yè)健康險(xiǎn)的進(jìn)展卻是漲勢(shì)大好（見(jiàn)圖2），2024年前10個(gè)月，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入732.6億元，同比增長(zhǎng)25%，遠(yuǎn)高于壽險(xiǎn)公司整體水平。

從2000年以來(lái)十多年的保費(fèi)收入看，商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入從2000年的65.48億元上升到2024年的573.98億元，年均增長(zhǎng)速度高達(dá)27.28%，高于同期保費(fèi)收入24.09%、人身險(xiǎn)保費(fèi)收入26.48%的年均增長(zhǎng)速度，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期名義GDP15.82%的增長(zhǎng)速度。

在這種狀況下，多家險(xiǎn)企開(kāi)頭大力推廣健康險(xiǎn)，嘗試以健康險(xiǎn)產(chǎn)品來(lái)實(shí)現(xiàn)突圍。

2024年11月25日，太平洋保險(xiǎn)與羅氏制藥、瑞士再保險(xiǎn)公司簽署三方合作協(xié)議，力圖通過(guò)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，供應(yīng)更加完備的新一代健康保障產(chǎn)品與健康服務(wù)。工銀安盛人壽也在2024年11月份推出了“全球醫(yī)療保險(xiǎn)”高端醫(yī)療保障方案。

剛性需求旺盛

險(xiǎn)企布局商業(yè)健康險(xiǎn)背后是看中其巨大的進(jìn)展空間。

近年來(lái)急劇增加的個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出都可以通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)形式來(lái)籌集，而且我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠款給付金額占個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出的比例也呈現(xiàn)了逐年穩(wěn)步上升的良好態(tài)勢(shì)。

同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在掌握賠付率方面成效顯著，2024年前10月，健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)賠付支出239億元，同比下降23%，利潤(rùn)空間有望進(jìn)一步提升。

隨著我國(guó)老齡化程度的加劇，商業(yè)健康保險(xiǎn)的剛性需求越來(lái)越大，平均年增長(zhǎng)率高達(dá)32.54%（見(jiàn)圖3）。

36.53691.72

1999年2024年

圖3：我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)需求

與美國(guó)相比，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的支出占全國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用支出比例還太?。ㄒ?jiàn)圖4），但這說(shuō)明這個(gè)市場(chǎng)的前景很大。

33%1.4%

美國(guó)中國(guó)

圖4：商業(yè)健康保險(xiǎn)的支出占全國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用比例

助力與阻力

2024年，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保監(jiān)會(huì)等六部委于8月底聯(lián)合了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》。

此政策一出，市場(chǎng)普遍認(rèn)為將給商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域帶來(lái)進(jìn)展機(jī)會(huì)。

新政允許商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)入社會(huì)大病醫(yī)療保障體系，將可能成為健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的一次重大進(jìn)展機(jī)遇。商業(yè)保險(xiǎn)公司一旦參加大病醫(yī)保項(xiàng)目，將能夠關(guān)心其自身收集到大量醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，當(dāng)積累到足夠多的閱歷數(shù)據(jù)之后，其將來(lái)在健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品定價(jià)上將會(huì)更加精準(zhǔn)。

瑞士再保險(xiǎn)報(bào)告稱(chēng)，亞太區(qū)醫(yī)療保健費(fèi)用估計(jì)將每年增長(zhǎng)8.2%，到2024年達(dá)到2.7萬(wàn)億美元，可能面臨1970億美元的醫(yī)療保健資金缺口，其中中國(guó)缺口最大（見(jiàn)圖5）。

32122401730

（單位：億美元）2024年2024年2024年2024年

圖5：中國(guó)醫(yī)療保障缺口

這期間，新興市場(chǎng)的醫(yī)療保健費(fèi)用增長(zhǎng)將更加快速。不過(guò)，商業(yè)保險(xiǎn)方案可支持個(gè)人更好地管理將來(lái)醫(yī)療保健資金需要。

健康險(xiǎn)或者健康管理雖然看起來(lái)很美，但業(yè)界卻沒(méi)有一個(gè)成熟的商業(yè)模式可以借鑒，始終受困于“叫好不叫座”的尷尬境況。

目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的進(jìn)展跟國(guó)外相比還有很大差距。保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)顯示，2024年前三個(gè)季度健康險(xiǎn)產(chǎn)品的原保險(xiǎn)保費(fèi)收入為670.25億元，與超過(guò)8000億元的人身險(xiǎn)總保費(fèi)收入相比，占比僅為8%，這一比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體的30%。

近幾年來(lái)，商業(yè)健康險(xiǎn)的保費(fèi)雖始終高速增長(zhǎng)，但在整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)保費(fèi)收入的占比卻并不高，好像始終沒(méi)有超過(guò)5%。

目前國(guó)內(nèi)有超過(guò)100家保險(xiǎn)公司開(kāi)辦健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。但八成以上經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司的賠付率超過(guò)80%，其中四成公司賠付率超過(guò)100%，甚至個(gè)別公司高達(dá)200%，加上費(fèi)和管理費(fèi)用等經(jīng)營(yíng)成本，基本處于虧損狀態(tài)。

健康險(xiǎn)需求很大，但普遍虧損背景下，各人身險(xiǎn)公司不情愿開(kāi)展此業(yè)務(wù)，包括限制健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的進(jìn)展。

5月12日，財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局和保監(jiān)會(huì)聯(lián)合了《關(guān)于開(kāi)展商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策試點(diǎn)工作的通知》，北京、上海、天津、重慶四個(gè)直轄市全市試點(diǎn)，各省、自治區(qū)分別選擇一個(gè)人口規(guī)模較大且具有較高綜合管理力量的試點(diǎn)城市。在試點(diǎn)地區(qū)個(gè)人購(gòu)買(mǎi)符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品可以每月抵扣200元個(gè)人所得稅。

商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅優(yōu)待政策終獲破冰，也引來(lái)了眾人對(duì)其的關(guān)注，但是，究竟什么是商業(yè)健康險(xiǎn)？它是如何進(jìn)行個(gè)稅優(yōu)待的？對(duì)投資者的錢(qián)包又會(huì)帶來(lái)哪些影響？這些投資者都想知道。

商業(yè)健康險(xiǎn)如何進(jìn)行個(gè)稅優(yōu)待？

商業(yè)健康險(xiǎn)個(gè)稅優(yōu)待的消息一出，許多人都有了購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)的欲望，但是對(duì)于如何進(jìn)行個(gè)稅優(yōu)待，卻是兩眼一抹黑。

網(wǎng)友black貓就表示：“對(duì)??！都知道這是個(gè)好消息，但究竟好在哪??？我得先知道它好在哪再考慮呀?！?/p>

從的試點(diǎn)通知來(lái)看，對(duì)稅前扣除限額2400元/年作了進(jìn)一步規(guī)定，明確了2400元/年（200元/月）的限額扣除為個(gè)人所得稅法規(guī)定減除費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)之外的扣除。這意味著在稅優(yōu)政策出臺(tái)后，投保人個(gè)稅起征點(diǎn)將依據(jù)每年所繳納的保費(fèi)享受相應(yīng)的優(yōu)待，最高可將個(gè)稅起征點(diǎn)提高200元/月。

我們不妨算一算，假如一個(gè)人的月收入是5000元，扣除現(xiàn)在的個(gè)稅起征點(diǎn)3500元，即有1500元需要繳納個(gè)人所得稅。新政實(shí)施后，假如購(gòu)買(mǎi)了相關(guān)的商業(yè)健康保險(xiǎn)，一年2400元的抵扣額度，折算到每個(gè)月就是200元，也就是月收入扣除掉3700元以后再征稅。

舉例：市民甲每月工資收入5000元

購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)前：每月應(yīng)繳個(gè)人所得稅是（5000-3500）×3%=45元

購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)后：每月應(yīng)繳個(gè)人所得稅是（5000-3700）×3%=39元

如此計(jì)算，每年可少繳納個(gè)稅72元。由于稅率隨收入的上升而提高（如表1），投保人稅前收入越高，購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)每年可少繳納的個(gè)稅也越高。

此外，專(zhuān)家表示，目前的政策還只是試點(diǎn)，沒(méi)有出臺(tái)細(xì)則，“依據(jù)我們的推想，假如購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)健康保險(xiǎn)，將來(lái)可以拿著繳納保費(fèi)的正規(guī)發(fā)票，去相關(guān)部門(mén)抵扣個(gè)稅”。

商業(yè)健康險(xiǎn)包括哪些范疇

通俗地講，商業(yè)健康險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及相關(guān)的醫(yī)療意外保險(xiǎn)的統(tǒng)稱(chēng)。

據(jù)了解，我國(guó)目前已有100多家保險(xiǎn)公司開(kāi)展了商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，掩蓋產(chǎn)品達(dá)到2200多個(gè)，保費(fèi)收入達(dá)1123.5億元。

人民網(wǎng)之前有報(bào)道稱(chēng)，中國(guó)老百姓投向健康險(xiǎn)的人均保費(fèi)僅有116元，而美國(guó)為16800元。中國(guó)老百姓商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)在保險(xiǎn)總費(fèi)用中占比是8%，美國(guó)則達(dá)到了40%。此外，賠付支出在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)中的占比，中國(guó)是1.3%，美國(guó)是37%，德國(guó)、加拿大、法國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家也達(dá)到了10%以上?？傮w而言，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的進(jìn)展水平還比較低，與一些發(fā)達(dá)國(guó)家還有很大距離。

明亞保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)、國(guó)家高級(jí)理財(cái)規(guī)劃師王海燕也向《投資與理財(cái)》記者表示：“任何一個(gè)人不要認(rèn)為自己有社保，就不用購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)了，社保管的范圍特別小，解決的只是廣闊群眾最低的生活標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，我們想要提高自己的生活品質(zhì)，那就需要購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)?！?/p>

怎么執(zhí)行還沒(méi)出細(xì)則

《通知》中稱(chēng)，除北京、上海、天津、重慶四個(gè)直轄市全市試點(diǎn)外，其余每省選一市試點(diǎn)，同時(shí)企事業(yè)單位統(tǒng)一組織并為員工購(gòu)買(mǎi)符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的支出視同個(gè)人購(gòu)買(mǎi)。根據(jù)現(xiàn)在的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品看，稅收優(yōu)待假如走團(tuán)險(xiǎn)途徑更實(shí)惠。

依據(jù)通知，符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品將由保監(jiān)會(huì)研發(fā)并會(huì)同財(cái)政部、稅務(wù)總局聯(lián)合。據(jù)了解，大多數(shù)保險(xiǎn)公司正在開(kāi)展相關(guān)產(chǎn)品的前期設(shè)計(jì)工作，詳細(xì)的保險(xiǎn)產(chǎn)品并不是針對(duì)市場(chǎng)上現(xiàn)行的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，而是會(huì)有特地的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

平安金融理財(cái)師譚原在接受《投資與理財(cái)》記者采訪時(shí)就表示：“關(guān)于購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)減免個(gè)稅政策，目前屬試點(diǎn)推行中。其實(shí)際效果還沒(méi)有直接反饋，但是從政策層面給了市場(chǎng)很強(qiáng)勢(shì)的聲音，就是國(guó)家鼓舞商業(yè)保險(xiǎn)公司的進(jìn)展。據(jù)我所知，目前可用于減免個(gè)稅的商業(yè)保險(xiǎn)公司產(chǎn)品并未開(kāi)發(fā)出來(lái)，需要時(shí)間。”

另外，怎么正確購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)，明亞保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)、國(guó)家高級(jí)理財(cái)規(guī)劃師王海燕表示：“購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)時(shí)，肯定要找一個(gè)特別專(zhuān)業(yè)，全方位為家人設(shè)計(jì)整個(gè)理財(cái)規(guī)劃方案、家庭財(cái)務(wù)方案的客觀中立的理財(cái)規(guī)劃師或者保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，由于他們可以依據(jù)你的狀況作出精準(zhǔn)的規(guī)劃?！?/p>

美國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)，一部分是雇主為員工購(gòu)買(mǎi)，另一部分是投保人主動(dòng)購(gòu)買(mǎi)。由公司雇主出資的部分，按人均計(jì)保費(fèi)約為5570美元/年，按家戶計(jì)年均保費(fèi)為15991美元。由投保人自主購(gòu)買(mǎi)的部分，按人均計(jì)保費(fèi)約為2998美元/年，按家戶計(jì)年均保費(fèi)為6448美元。商業(yè)健康險(xiǎn)匯聚的資金對(duì)推動(dòng)美國(guó)醫(yī)藥研發(fā)進(jìn)步和資助醫(yī)療設(shè)施建設(shè)發(fā)揮了重要作用。2024年6月25日，美國(guó)最高法院以6票對(duì)3票通過(guò)支持奧巴馬醫(yī)改的決議，標(biāo)志著該法案得以持續(xù)合法實(shí)施。需要留意的是，全面評(píng)估該醫(yī)改的實(shí)際效果需要長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐觀看，而我們要做的只是找到其創(chuàng)新之處，在政策設(shè)計(jì)時(shí)進(jìn)行參考：（1）擴(kuò)大了醫(yī)保掩蓋面，給已投保人供應(yīng)反卑視愛(ài)護(hù)，掌握醫(yī)療費(fèi)用；（2）建立了保險(xiǎn)交換機(jī)制；（3）在聯(lián)邦及州建立了三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制；（4）限制了健康險(xiǎn)公司的保費(fèi)用途；（5）管理式醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品促進(jìn)醫(yī)保合作，共同壓制醫(yī)療成本，還續(xù)用了稅收激勵(lì)；（6）政府鼓舞的責(zé)任醫(yī)療組織（ACO,AccountableCareOrganization）有更劇烈的控費(fèi)動(dòng)機(jī)來(lái)供應(yīng)價(jià)格公正的醫(yī)療服務(wù)。

2對(duì)我國(guó)協(xié)調(diào)進(jìn)展商業(yè)健康險(xiǎn)

和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的啟示雖然壽險(xiǎn)和健康險(xiǎn)都屬于人身保險(xiǎn)，但沿用壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式處理健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的不足在于：風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)不同；缺乏成熟的健康相關(guān)指標(biāo)體系掌握；缺乏成熟的聯(lián)合醫(yī)療產(chǎn)業(yè)閱歷；保單處理導(dǎo)向而不是風(fēng)險(xiǎn)掌握導(dǎo)向。在健康險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)上，暴露的問(wèn)題更加明顯：首先，健康險(xiǎn)專(zhuān)用業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)缺位，我國(guó)健康險(xiǎn)萌芽于上世紀(jì)80年月，2000年后才漸漸有所起色，到現(xiàn)在頂多掩蓋了兩代人，即便是從歐美購(gòu)買(mǎi)的疾患資料也無(wú)法把握東亞人種就疾患索賠的有效情報(bào)。其次，壽險(xiǎn)公司推出的多是壽險(xiǎn)-健康險(xiǎn)聯(lián)合式的健康險(xiǎn)品種，重在對(duì)結(jié)果的賠付，不符合“健康管理是健康險(xiǎn)進(jìn)展重點(diǎn)”的行業(yè)進(jìn)展方向。比如招商信諾合資壽險(xiǎn)公司2024年近50%的收入來(lái)源于健康管理。健康管理概念被引入醫(yī)療健康管理領(lǐng)域后，會(huì)促使投保人形成對(duì)自身健康管理更高的熟悉并提出更高的訴求。關(guān)心客戶提高健康管理視域下的保健意識(shí)，使其少生病，而不是對(duì)生病后的理賠過(guò)程做出反應(yīng)，這才是健康險(xiǎn)行業(yè)進(jìn)展的將來(lái)走向。第三，高賠付經(jīng)受，嚇阻了新型產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)。第四，健康險(xiǎn)的過(guò)程掌握基本為零，或是方法不正確。事前掌握即核保存在的問(wèn)題：一是，依據(jù)免體檢限額（FCL,freecoverlimit）自動(dòng)接受了大量保單，但是并不清晰有多少份額適保。二是，核保人員醫(yī)學(xué)常識(shí)和審查指標(biāo)有限。事后掌握存在的問(wèn)題：一是，被動(dòng)理賠。由于大部分健康險(xiǎn)，尤其是醫(yī)療險(xiǎn)，從保險(xiǎn)事故發(fā)生到確定風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度有肯定期間，由于過(guò)程弱掌握，詳細(xì)賠付金額受被保人影響很大。二是，滯后理賠。由于結(jié)算手段繁瑣落后，在醫(yī)療險(xiǎn)上的投訴比例較大，不僅影響公司形象，而且對(duì)重復(fù)就醫(yī)也無(wú)法做出快速反應(yīng)。2024年，奧巴馬醫(yī)改法案從稅優(yōu)、財(cái)政補(bǔ)貼和懲處等方面對(duì)雇主和個(gè)人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)提出了新要求，堪稱(chēng)“胡蘿卜加大棒”。對(duì)雇主來(lái)說(shuō)，雇傭超過(guò)50名員工的企業(yè)必需給員工辦醫(yī)保；政府對(duì)為員工購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的小企業(yè)減稅；雇員低于25人的企業(yè)主動(dòng)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)可獲得政府資助。個(gè)人年收入低于43320美元、核心家庭年收入低于73240美元的，政府賜予醫(yī)保補(bǔ)貼。對(duì)低收入家庭，只需付出家庭收入的10％就可購(gòu)買(mǎi)到全額保險(xiǎn)。可見(jiàn)該法案對(duì)投保人相當(dāng)慷慨，這是“胡蘿卜”。對(duì)存在道德風(fēng)險(xiǎn)嫌疑，生病后臨時(shí)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的，法案規(guī)定對(duì)其懲罰；對(duì)于第一年沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)最基本醫(yī)療保險(xiǎn)的違規(guī)者，罰金標(biāo)準(zhǔn)上漲到每年695美元或年收入的2%，這是“大棒”。美國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“雙管齊下”的啟示在于：一是我們有必要提倡一種“健康管理”的概念，重新端詳商業(yè)健康險(xiǎn)的社會(huì)地位，應(yīng)把商業(yè)健康險(xiǎn)作為中國(guó)金融和醫(yī)療保障領(lǐng)域的重要產(chǎn)業(yè)，完善稅優(yōu)政策，供應(yīng)多層多種的保障選擇，完善全民醫(yī)保體系。二是加強(qiáng)社保和商保合作，鼓舞私營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)揮社會(huì)管理功能。三是加強(qiáng)“醫(yī)”“?！焙献?，鼓舞保險(xiǎn)公司持股私人醫(yī)院。四是建議適度“引狼”，鼓舞有實(shí)力、有擔(dān)當(dāng)?shù)馁Y本和外資健康險(xiǎn)公司參加進(jìn)來(lái)，產(chǎn)生“鯰魚(yú)效應(yīng)”。

3政策建議

3.1轉(zhuǎn)變我國(guó)保險(xiǎn)的籠統(tǒng)分類(lèi)法，提高健康險(xiǎn)公司的專(zhuān)業(yè)程度。在定價(jià)基礎(chǔ)和專(zhuān)業(yè)管理上，健康險(xiǎn)與壽險(xiǎn)、意外損害險(xiǎn)區(qū)分還是很大的，在美國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)份額比財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、壽險(xiǎn)還大，社會(huì)走向發(fā)達(dá)的過(guò)程就是健康險(xiǎn)快速進(jìn)展的過(guò)程。美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)與壽險(xiǎn)是兩回事，而我國(guó)只是籠統(tǒng)地將保險(xiǎn)分為人身保險(xiǎn)、壽險(xiǎn)和責(zé)任險(xiǎn)（或再加信用險(xiǎn)），這種粗獷的分類(lèi)法在將來(lái)唯恐不適應(yīng)保險(xiǎn)生產(chǎn)力進(jìn)展的要求。遵循進(jìn)展規(guī)律，專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，樹(shù)立專(zhuān)業(yè)化的經(jīng)營(yíng)理念、經(jīng)營(yíng)策略，輸入專(zhuān)業(yè)化運(yùn)作人才、精算體系和核保核賠體系，才能在私人領(lǐng)域更有效地與政府的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相協(xié)作，又不擠占政府資源。

3.2加強(qiáng)健康險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管和適度引入“健強(qiáng)險(xiǎn)”及懲處措施。美國(guó)醫(yī)改方案中對(duì)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管比以往嚴(yán)峻，規(guī)定保險(xiǎn)公司不得以客戶既往病史為由拒保或收取高于原始肯定比例的保費(fèi)。強(qiáng)制雇主投保，擁有50位以上全職員工的公司必需為雇員購(gòu)買(mǎi)團(tuán)體健康險(xiǎn)，否則按每員工2000美元罰款(豁免前30個(gè)員工)。該法案最受爭(zhēng)議的是據(jù)說(shuō)有違反美國(guó)憲法嫌疑的“個(gè)人責(zé)任”條款，個(gè)人強(qiáng)制購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)，否則就面臨罰款。罰款標(biāo)準(zhǔn)每年各異，如2024年家庭每個(gè)成年人95美元或者其收入1%的最大值，2024年為325美元或收入2%的最大值，2024年為695美元或收入2.5%的最大值，對(duì)未成年人的罰款標(biāo)準(zhǔn)是成人的50%，每個(gè)家庭的罰款上限是2085美元。奧巴馬醫(yī)改法案對(duì)詳細(xì)操作、賞罰額度量化得特別清楚，懲處機(jī)制提高了人們不買(mǎi)健康險(xiǎn)的成本。而我國(guó)的醫(yī)改方案比較泛化，原則性、規(guī)范性的語(yǔ)言較多，我們沒(méi)有必要像美國(guó)那樣罰得過(guò)死，但附有懲處機(jī)制的健康強(qiáng)制保險(xiǎn)也是我國(guó)將來(lái)進(jìn)展的方向。

3.3建立第三方仲裁委員會(huì)，保質(zhì)保量掌握醫(yī)藥費(fèi)用。奧巴馬醫(yī)改方案中提出要建立聯(lián)邦醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管委員會(huì)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)效果及發(fā)生的支出進(jìn)行審核。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)是費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型的后付制，病人在看病時(shí)首先自付全部的費(fèi)用，然后再拿著賬單找保險(xiǎn)公司報(bào)銷(xiāo)，保險(xiǎn)公司實(shí)際上特別孤立，沒(méi)有參加醫(yī)療和用藥。由于病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格缺乏彈性，加上醫(yī)生串謀“藥代”、醫(yī)療器械銷(xiāo)售人推銷(xiāo)藥品、過(guò)度治療的沖動(dòng)（尤其是私立醫(yī)院），導(dǎo)致多做不必要的檢查、多開(kāi)貴而無(wú)當(dāng)?shù)乃幬锏?，使得醫(yī)藥費(fèi)用居高。我們有必要引入一種比較顛覆式的思維，去建立一個(gè)中立的、有法律效力、但干預(yù)實(shí)際業(yè)務(wù)極少的第三方仲裁委員會(huì)。它既不會(huì)站在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的謀利角度盡可能供應(yīng)過(guò)多醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高，也不會(huì)站在保險(xiǎn)公司的角度力圖壓縮醫(yī)療成本，而是站在中立者的角度不偏不倚地“再平衡”醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支出，在不造成醫(yī)療資源鋪張前提下，同時(shí)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有效降低醫(yī)療費(fèi)用，甚至在肯定程度上削減醫(yī)患糾紛的發(fā)生率。

3.4強(qiáng)化市場(chǎng)機(jī)制，建立廣義公私合作模式（PPP,Public-Private-Partnership），鼓舞三個(gè)有管理的競(jìng)爭(zhēng)——保險(xiǎn)公司與醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)、公立醫(yī)院與私立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)、以及商業(yè)健康險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)被保險(xiǎn)人資源的競(jìng)爭(zhēng)。和中國(guó)狀況正相反，美國(guó)過(guò)去以商業(yè)健康險(xiǎn)為主，整個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)基本由市場(chǎng)效率所打算，聯(lián)邦公共醫(yī)保體系掩蓋面并不大。由于商業(yè)險(xiǎn)對(duì)資本的嗜好，必定會(huì)消失無(wú)效率者（無(wú)資本者）買(mǎi)不起保險(xiǎn)的不公正現(xiàn)象。奧巴馬醫(yī)改的做法實(shí)質(zhì)是落實(shí)全民醫(yī)保體系，彰顯干預(yù)經(jīng)濟(jì)的凱恩斯主義，但商業(yè)健康險(xiǎn)在美國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)中的重要角色依舊無(wú)可取代。筆者提倡采納有管理的競(jìng)爭(zhēng)模式。有管理的競(jìng)爭(zhēng)是指鼓舞商業(yè)健康險(xiǎn)極大填補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的未及之處，對(duì)較高的需求檔次供應(yīng)人性化服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所供應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)以及健康保險(xiǎn)的費(fèi)用仍由國(guó)家發(fā)改委調(diào)度，基于市場(chǎng)機(jī)制來(lái)促進(jìn)醫(yī)院和保險(xiǎn)公司的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，以改善管理績(jī)效、提高服務(wù)質(zhì)量。我國(guó)政府可以供應(yīng)有建議性質(zhì)的“菜單”，推舉不同人群在不同階段選用不同健康險(xiǎn)種和不同優(yōu)待方案的試點(diǎn)醫(yī)院的多種健康險(xiǎn)組合方案；還可以借鑒美國(guó)醫(yī)改法案的部分優(yōu)點(diǎn)，使保險(xiǎn)公司與社保機(jī)構(gòu)形成競(jìng)爭(zhēng)，讓居民選擇更適合自己的醫(yī)療保險(xiǎn)。與此同時(shí)《，意見(jiàn)》提出要“樂(lè)觀促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)進(jìn)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制”，也是表示對(duì)公私醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的支持。管理學(xué)家彼得德魯克（PeterF.Drucker）曾指出：“政府必需面對(duì)一個(gè)事實(shí)：政府的確不能做、也不擅長(zhǎng)社會(huì)或社區(qū)工作?！痹谖覈?guó)經(jīng)濟(jì)“新常態(tài)”中，保險(xiǎn)資源的吸取與安排應(yīng)當(dāng)以高效率的方式進(jìn)行。公共領(lǐng)域與私人領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)各司其職，各取所長(zhǎng)，商業(yè)健康險(xiǎn)的進(jìn)展趨勢(shì)是演化成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的耦合體。政府負(fù)責(zé)政策制定與規(guī)劃，而將政策執(zhí)行落實(shí)于私營(yíng)領(lǐng)域，這樣不僅可以減輕政府長(zhǎng)期以來(lái)的財(cái)政負(fù)擔(dān)和精力負(fù)擔(dān)，又可將社區(qū)及民眾力氣引入公共服務(wù)的進(jìn)程當(dāng)中，還能強(qiáng)化公民意識(shí)與社會(huì)認(rèn)同感，同時(shí)提高資源使用效能和運(yùn)營(yíng)效率，共同促進(jìn)廣闊受眾的醫(yī)療保健需求與有效保險(xiǎn)保障的對(duì)接。因此，在國(guó)家進(jìn)展進(jìn)程中，對(duì)私人領(lǐng)域的商業(yè)健康險(xiǎn)和政府主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)耦合協(xié)調(diào)進(jìn)展的PPP討論具有特別樂(lè)觀的意義。

國(guó)務(wù)院的兩個(gè)相關(guān)文件量身把脈，描繪了健康保險(xiǎn)更加寬闊的進(jìn)展空間。一方面，把商業(yè)健康保險(xiǎn)放在服務(wù)國(guó)家治理體系和治理力量現(xiàn)代化的大格局中通盤(pán)籌劃，商業(yè)健康保險(xiǎn)不僅是保險(xiǎn)業(yè)的一個(gè)分支，而是將在醫(yī)療保障、社會(huì)就業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型等多個(gè)方面發(fā)揮作用的重要產(chǎn)業(yè)。另一方面，這將促進(jìn)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、養(yǎng)老等保險(xiǎn)保障與服務(wù)的有機(jī)結(jié)合，商業(yè)健康保險(xiǎn)的服務(wù)領(lǐng)域?qū)⑦M(jìn)一步拓寬。

可以預(yù)見(jiàn)，隨著商業(yè)健康保險(xiǎn)的服務(wù)觸點(diǎn)不斷拓展，商業(yè)健康保險(xiǎn)將真正成為社會(huì)保障體系的重要支柱。

目前，我國(guó)有近百家保險(xiǎn)公司開(kāi)展商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，備案銷(xiāo)售的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品達(dá)2200多件。2024年至今，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)累計(jì)支付賠款超過(guò)2100億元。但是，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的進(jìn)展與人民群眾的健康保障需求仍存在較大差距，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)在總保費(fèi)中的占比不足7%，而在成熟市場(chǎng)，這個(gè)比例一般為20%至30%。同時(shí)，我國(guó)健康保險(xiǎn)支出在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出中占比不足2%，而發(fā)達(dá)國(guó)家的占比一般達(dá)10%左右。

引入商業(yè)健康保險(xiǎn)參加醫(yī)療保障體系建設(shè)，是國(guó)際上醫(yī)療保障體制改革的通用做法。上個(gè)世紀(jì)80年月以來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)施的醫(yī)療保障制度改革措施之一，就是盡量縮小政府直接供應(yīng)公共服務(wù)的范圍，使政府專(zhuān)注于政策制定、監(jiān)督管理等工作，鼓舞私營(yíng)部門(mén)以供應(yīng)醫(yī)療保障方案的形式參加醫(yī)療福利資源的配置，形成政府與私營(yíng)部門(mén)在醫(yī)療保障管理中的有效合作。

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快進(jìn)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）提出，到2024年，基本建立市場(chǎng)體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營(yíng)誠(chéng)信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè);而且列舉出具體的路徑措施，分別是實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制較為完善、服務(wù)力量明顯提升、服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛、投保人數(shù)大幅增加，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重顯著提高等。

同時(shí)，《意見(jiàn)》提出借鑒國(guó)外閱歷并結(jié)合我國(guó)國(guó)情，落實(shí)和完善企業(yè)為職工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策，企業(yè)繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保費(fèi)稅前列支比例將會(huì)提升，對(duì)于加強(qiáng)勞動(dòng)者的醫(yī)療保險(xiǎn)具有重要意義。

截至2024年7月，共有456家醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入招商信諾直付范圍，其中包括公立醫(yī)院118家。購(gòu)買(mǎi)招商信諾的特定產(chǎn)品后，一旦被保人生病，即使在社區(qū)醫(yī)院就診，只要符合保險(xiǎn)合同規(guī)定都能獲得保險(xiǎn)理賠。由此看出，國(guó)際化健康險(xiǎn)企的布局已經(jīng)不再以三甲醫(yī)院為唯一的目標(biāo)，當(dāng)社區(qū)醫(yī)院對(duì)于社區(qū)居民健康管理和健康維護(hù)的作用日益突顯之時(shí)，商業(yè)健康險(xiǎn)企的合作對(duì)象將進(jìn)一步擴(kuò)大。

合作共贏是趨勢(shì)，但目前險(xiǎn)企落地社區(qū)醫(yī)院卻照舊困難重重?；蛟S我們從國(guó)際化健康險(xiǎn)企的閱歷中可以得出自己的閱歷。

如何連系社區(qū)醫(yī)院與險(xiǎn)企

以美國(guó)為例，美國(guó)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是以家庭醫(yī)生、醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，以市場(chǎng)調(diào)整為主，政府輔以對(duì)特別群體的社會(huì)醫(yī)療救助與照看，以彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化造成的社會(huì)不公正。

（一）家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生是美國(guó)社區(qū)醫(yī)療的主要力氣。居民就醫(yī)時(shí)一般先找家庭醫(yī)生，假如需要專(zhuān)科服務(wù)則由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診。每個(gè)家庭在醫(yī)療保險(xiǎn)公司的建議下可以自由選擇一位他們相信的醫(yī)生作為家庭醫(yī)生。

（二）醫(yī)院。除面對(duì)社區(qū)患者供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)外，醫(yī)院還向家庭醫(yī)生出租診室用以接診患者。

（三）護(hù)理院。對(duì)于某些出院后仍需連續(xù)治療的患者，可以進(jìn)入社區(qū)的護(hù)理院。

（四）零售巨頭和藥房設(shè)立深化社區(qū)的快速診所。如美國(guó)連鎖藥房巨頭CVS旗下的MinuteClinic，以及沃爾瑪超市里的TheClinic。這類(lèi)快速診所供應(yīng)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，主要是看小病