心臟上主要血管的解剖

關(guān)于心臟上主要血管的解剖第1頁(yè)，講稿共21頁(yè)，2023年5月2日，星期三心的血液供應(yīng)來(lái)自左、右冠狀動(dòng)脈；回流的靜脈血，絕大部分經(jīng)冠狀竇匯入右心房，一部分直接流入右心房；極少部分流入左心房和左、右心室。心本身的循環(huán)稱為冠狀循環(huán)。盡管心僅占體重的約0．5％，而總的冠脈血流量占心輸出量的4％～5％。因此，冠狀循環(huán)具有十分重要的地位。第2頁(yè)，講稿共21頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）冠狀動(dòng)脈1．左冠狀動(dòng)脈leftcoronaryartery起于主動(dòng)脈的左冠狀動(dòng)脈竇，主干很短，約5～10mm，向左行于左心耳與肺動(dòng)脈干之間，然后分為前室間支和旋支。左冠狀動(dòng)脈主干的分叉處常發(fā)出對(duì)角支diagonalbranch，向左下斜行，分布于左心動(dòng)室前壁，粗大者也可至前乳頭肌。第3頁(yè)，講稿共21頁(yè)，2023年5月2日，星期三（1）前室間支anteriorinterventricularbranch：也稱前降支，似為左冠狀動(dòng)脈的直接延續(xù)，沿前室間溝下行，其始段位于肺動(dòng)脈始部的左后方，被肺動(dòng)脈始部掩蓋，其末梢多數(shù)繞過(guò)心尖切跡止于后室間溝下1／3，部分止于中1／3或心尖切跡，可與后室間支末梢吻合。前室間支及其分支分布于左室前壁、前乳頭肌、心尖、右室前壁一小部分、室間隔的前2／3以及心傳導(dǎo)系的右束支和左束支的前半。第4頁(yè)，講稿共21頁(yè)，2023年5月2日，星期三前室間支的主要分支有：①左室前支3～5支者多見(jiàn)，分別向心左緣或心尖斜行，主要分布于左室前壁、左室前乳頭肌和心尖部。②右室前支很短小，分布于右心室前壁靠近前縱溝區(qū)域。右室前支最多有6支，第1支往往在近肺動(dòng)脈瓣水平處發(fā)出，分布至肺動(dòng)脈圓錐，稱為左圓錐支。此支與右冠狀動(dòng)脈右圓錐交互相吻合形成動(dòng)脈環(huán)，稱為Vieussens環(huán)，是常見(jiàn)的側(cè)支循環(huán)。③室間隔前支anteriorseptalbranch以12～17支多見(jiàn)，起自前室間支的深面，穿入室間隔內(nèi)，分布于室間隔的前2／3。第5頁(yè)，講稿共21頁(yè)，2023年5月2日，星期三2）旋支circumflexbranch：也稱左旋支。從左冠狀動(dòng)脈主干發(fā)出后即走行于左側(cè)冠狀溝內(nèi)，繞心左緣至左心室隔面，多在心左緣與后室間溝之間的中點(diǎn)附近分支而終。旋支及其分支分布于左房、左室前壁一小部分、左室側(cè)壁、左室后壁的一部或大部，甚至可達(dá)左室后乳頭肌，約40％的人分布于竇房結(jié)。第6頁(yè)，講稿共21頁(yè)，2023年5月2日，星期三旋支的主要分支有：①左緣支于心左緣處起于旋支，斜行至心左緣。該支較恒定，也較粗大，分支供應(yīng)心左緣及鄰近的左室壁。②左室后支多數(shù)為1支，分布于左室隔面的外側(cè)部。較大旋支發(fā)出的左室后支也可分布至左室后乳頭肌。③竇房結(jié)交branchofsinuatrialnode約40％起于旋支的起始段，向上經(jīng)左心耳內(nèi)側(cè)壁，再經(jīng)左房前壁向右至上腔靜脈口，多以逆時(shí)針?lè)较驈纳锨混o脈口后方繞至前面，從尾端穿入竇房結(jié)。④心房支為一些細(xì)小分支，分別供應(yīng)左房前壁、外側(cè)壁和后壁。⑤左房旋支leftatrialcircumflexbranch起于旋支近側(cè)段，與主干平行，向左后行于旋支上方，分布于左房后壁。第7頁(yè)，講稿共21頁(yè)，2023年5月2日，星期三2．右冠狀動(dòng)脈rightcoronaryartery起于主動(dòng)脈的右冠狀動(dòng)脈竇，行于右心耳與肺動(dòng)脈干之間，再沿冠狀溝右行，繞心銳緣至隔面的冠狀溝內(nèi)。一般在房室交點(diǎn)附近或右側(cè)，分為后室間支和右旋支。右冠狀動(dòng)脈一般分布于右房、右室前壁大部分、右室側(cè)壁和后壁的全部，左室后壁的一部分和室間隔后1／3，包括左束支的后半以及房室結(jié)（93％）和竇房結(jié)（60％）。第8頁(yè)，講稿共21頁(yè)，2023年5月2日，星期三右冠狀動(dòng)脈的分支有：①右緣支rithtmarginalbranch較粗大、恒定，沿心銳緣左行，分布至附近心室壁。左、右緣支較粗大、恒定，冠狀動(dòng)脈造影時(shí)可作為確定心緣的標(biāo)志。②后室間交posteriorinterventricularbranch亦稱后降支，約94％的人該支起于右冠狀動(dòng)脈，其余者起于旋支，自房室交點(diǎn)或其右側(cè)起始后，沿后室間溝下行，多數(shù)止于后室間溝下1／3，小部分止于中1／3或心尖切跡，可與前室間支的末梢吻合。該支除分支供應(yīng)后室間溝附近的左、右室壁外，還發(fā)7～12支室間隔后支posteriorseptalbranch，穿入室間隔，供應(yīng)室間隔后1／3。③右旋支為右冠狀動(dòng)脈的另一終支，起始后向左行越過(guò)房室交點(diǎn)，止于房室交點(diǎn)與心左緣之間也可有細(xì)支與旋支（左旋支）吻合。④右房支分布于右心房，并形成心房動(dòng)脈網(wǎng)。⑤房室結(jié)交branchofatrioventricularnode約93％的人房室結(jié)支起于右冠狀動(dòng)脈。右冠狀動(dòng)脈的右旋支經(jīng)過(guò)房室交點(diǎn)時(shí)，常形成倒“U”形彎曲，房室結(jié)支多起于該彎曲的頂端，向深部進(jìn)入Koch三角的深面，其末端穿入房室結(jié)，供應(yīng)房室結(jié)和房室束的近側(cè)段。該支還向下分出細(xì)小分支供應(yīng)室間隔上緣的小部分。右冠狀動(dòng)脈的“U”形彎曲，出現(xiàn)率為69％，一旦出現(xiàn)即為冠狀動(dòng)脈造影的一個(gè)有用的辨認(rèn)標(biāo)志。第9頁(yè)，講稿共21頁(yè)，2023年5月2日，星期三冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心病），可造成冠狀動(dòng)脈所分布區(qū)域心肌壞死，即心肌梗死。心肌梗死的范圍基本上與動(dòng)脈的分布區(qū)一致。如左室側(cè)壁和后壁心肌梗死主要是由于阻塞了左旋支。前壁和室間隔前部。心肌梗死主要是由于阻塞前室間支。冠狀動(dòng)脈任何一支阻塞，還可能引起心傳導(dǎo)系不同部分的血供障礙，從而導(dǎo)致相應(yīng)的心絞痛或心律失常。第10頁(yè)，講稿共21頁(yè)，2023年5月2日，星期三3．冠狀動(dòng)脈的分布類型左、右冠狀動(dòng)脈在心胸肋面的分布變異不大，而在心膈面的分布范圍則有較大的變異。按Schlesinger分型原則，以后室間溝為標(biāo)準(zhǔn)，將國(guó)人冠狀動(dòng)脈的分布類型分為3型。（1）右優(yōu)勢(shì)型（65．7％）：右冠狀動(dòng)脈在心室隔面的分布范圍，除右室隔面外，還越過(guò)房室交點(diǎn)和后室間溝，分布于左室隔面的一部或全部。后室間支來(lái)自右冠狀動(dòng)脈。（2）均衡型（28．7％）：左、右心室的隔面各由本側(cè)的冠狀動(dòng)脈供應(yīng)，互不越過(guò)房室交點(diǎn)。后室間支為左或右冠狀動(dòng)脈的末梢支，或同時(shí)來(lái)自左右冠狀動(dòng)脈。（3）左優(yōu)勢(shì)型（5．6％）：左冠狀動(dòng)脈較粗大，除發(fā)分支分布于左室隔面外，還越過(guò)房室交點(diǎn)和后室間溝分布于右室隔面的一部分，后室間支和房室結(jié)動(dòng)脈均發(fā)自左冠狀動(dòng)脈。第11頁(yè)，講稿共21頁(yè)，2023年5月2日，星期三4．壁冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈主干及主要分支，大部分走行于心外膜下脂肪中或心外膜深面。有時(shí)動(dòng)脈的主干或分支中的一段，被淺層心肌，即心肌橋所掩蓋，稱該段動(dòng)脈為壁冠狀動(dòng)脈。壁冠狀動(dòng)脈好發(fā)于前、后室間支，有一處者為多，也可出現(xiàn)多處，最多可達(dá)7處。壁冠狀動(dòng)脈的長(zhǎng)度一般有2～50mm不等，其表面心肌橋的厚度不一。一般認(rèn)為，壁冠狀動(dòng)脈受心肌橋的保護(hù)，局部承受的應(yīng)力較小，心舒張時(shí)亦可控制血管，使之不過(guò)度擴(kuò)張，較少發(fā)生動(dòng)脈的硬化。在冠狀動(dòng)脈手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意壁冠狀動(dòng)脈的存在。第12頁(yè)，講稿共21頁(yè)，2023年5月2日，星期三5．心室壁內(nèi)血管構(gòu)筑冠狀動(dòng)脈的主干行于心的表面，在心外膜下反復(fù)分支。心室表面這些動(dòng)脈支的深面發(fā)出分支進(jìn)入心肌，并在心內(nèi)膜下分支成網(wǎng)。左室和右室由于各自室壁結(jié)構(gòu)不同，血管構(gòu)筑各有其特點(diǎn)。第13頁(yè)，講稿共21頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）心的靜脈心的靜脈可分為淺靜脈和深靜脈兩個(gè)系統(tǒng)。淺靜脈起于心肌各部，在心外膜下匯合成網(wǎng)、干，最后大部分靜脈血由冠狀竇收集入右心房。冠狀竇的主要屬支有心大、中、小靜脈，此外，冠狀竇還收集一些零星的小靜脈屬支；亦有些小靜脈可以直接注入心腔。深靜脈也起于心肌層，直接匯入心腔，以回流入右心房者居多。第14頁(yè)，講稿共21頁(yè)，2023年5月2日，星期三1．冠狀竇及其屬支（1）冠狀竇coronarysinus：位于心膈面，左心房與左心室之間的冠狀溝內(nèi)，從左心房斜靜脈與心大靜脈匯合處作為其起點(diǎn)，最終注入右心房的冠狀竇口，冠狀竇口往往有一個(gè)半月形瓣膜。冠狀竇起始部的壁較薄，而大部分冠狀竇壁遠(yuǎn)較一般靜脈壁為厚，其表面由左右心房來(lái)的薄層肌束覆蓋，有類似瓣膜的作用。當(dāng)心房收縮時(shí)，肌束的收縮能阻止血液流入右心房；當(dāng)心舒張時(shí)，可使血液流入右心房。第15頁(yè)，講稿共21頁(yè)，2023年5月2日，星期三（2）冠狀竇的主要屬支：①心大靜脈greatcardiacvein在前室間溝，伴左冠狀動(dòng)脈前室間支上行，斜向左上進(jìn)入冠狀溝，繞心左緣至心隔面，于左心房斜靜脈注入處移行為冠狀竇。心大靜脈借其屬支，收納左心室前面，右室前壁的小部，心左緣、左心房前外側(cè)壁、室間隔前部、左心耳及大動(dòng)脈根部的靜脈血。心大靜脈匯入冠狀竇的開(kāi)口處，約70％的心可出現(xiàn)瓣膜，多為單瓣，雙瓣者亦不少見(jiàn)。心大靜脈接受屬支的開(kāi)口處也有瓣膜，以防止血液逆流。②心中靜脈middlecardiacvain起于心尖部，伴右冠狀動(dòng)脈的后室間支上行，注入冠狀竇的末端。心中靜脈收納左、右心室后壁，室間隔后部、心尖部和部分心室前壁的靜脈血。③心小靜脈smallcardiacvein起于銳緣，接受銳緣及部分右室前、后壁的靜脈血，在冠狀溝內(nèi)，伴右冠狀動(dòng)脈向左注入冠狀竇右端或心中靜脈。第16頁(yè)，講稿共21頁(yè)，2023年5月2日，星期三2．心前靜脈anteriorcardiacvein起于右室前壁，可有l(wèi)～4支，向上越過(guò)冠狀溝直接注入右心房。有些心前靜脈與心小靜脈吻合。3．心最小靜脈smallestcardiacveins又稱Thebesius靜脈，是位于心壁內(nèi)的小靜脈，自心壁肌層的毛細(xì)血管叢開(kāi)始，直接開(kāi)口于心房或心室腔，直徑約1mm。心最小靜脈沒(méi)有瓣膜。冠狀動(dòng)脈阻塞時(shí)，心最小靜脈可成為心肌從心腔獲得血液供應(yīng)的一個(gè)途徑，對(duì)心肌內(nèi)層具有一定的保護(hù)作用。心靜脈之間的吻合非常豐富，冠狀竇屬支之間以及屬支和心前靜脈之間均在心表面有廣泛的吻合。第17頁(yè)，講稿共21頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）冠狀血管的側(cè)支循環(huán)冠狀動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)的途徑概括起來(lái)，可分為壁內(nèi)側(cè)副血管、冠狀動(dòng)脈分支間吻合以及冠狀動(dòng)脈與心外動(dòng)脈的吻合3類。1．壁內(nèi)側(cè)副血管是心壁內(nèi)特殊血管與心臟之間的交通，包括：①心最小靜脈；②動(dòng)脈心腔血管是冠狀動(dòng)脈與心腔之間直接交通的血管，直徑200～1000urn，組織結(jié)構(gòu)上與動(dòng)、靜脈吻合一致。③心肌竇狀隙myocardialsinusoids呈不規(guī)則網(wǎng)狀，由小動(dòng)脈分支和毛細(xì)血管分出的薄壁血管構(gòu)成。心肌竇狀隙之間可有吻合管互相連接。心肌連續(xù)切片證明，心壁中的小冠狀動(dòng)脈可以通過(guò)心肌竇狀隙與心腔相通。第18頁(yè)，講稿共21頁(yè)，2023年5月2日，星期三2