心臟和血管檢查

關(guān)于心臟和血管檢查第1頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三教學(xué)目的與要求：

1.比較準(zhǔn)確地叩出心界2.掌握第1、2心音產(chǎn)生機(jī)理、鑒別。了解其增強(qiáng)、減弱的意義3.熟悉雜音的產(chǎn)生機(jī)理、臨床意義。掌握聽診要點(diǎn)，并能辨別收縮與舒張期雜音。4.熟悉常見心律失常的聽診特點(diǎn)5.正確測量血壓，了解其變化的臨床意義。第2頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三心臟及血管的物理檢查是心血管疾病的重要診斷方法

1、得到初步印象、選擇其他檢查

2、最方便，及時，無創(chuàng)性

3、其他方法不可替代，如心音改變

4、反復(fù)臨床實踐第3頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三心臟體檢應(yīng)具備一些基本條件

環(huán)境安靜舒適光線適當(dāng)合適體位適耳的聽診器第4頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三心臟體檢的視觸叩聽四法相互補(bǔ)充

視——可確定心尖搏動位置等觸——震顫、心包摩擦感叩——心臟形態(tài)、大小聽——心臟機(jī)能完整性第5頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

心臟體表投影第6頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三心臟各部在胸壁的投影第7頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三第8頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容：

心前區(qū)隆起與凹陷心尖搏動心前區(qū)異常搏動

視診第9頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三視診（Inspection）

心前區(qū)外形正常：心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對稱,無異常隆起及凹陷。異常：①

隆起：先天性心臟病后天性心臟?、陲枬M：大量心包積液

③

扁平：扁平胸第10頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三視診

心尖搏動：(apicalimpules)概念：心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動，稱為心尖搏動。正常心尖搏動：位置：在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5—1.0cm處范圍：直徑為2.0--2.5cm。第11頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

視診

心尖搏動改變：

1、位置改變：

A、生理因素：體位：仰臥時,心尖搏動略上移；左側(cè)臥位,心尖搏動可左移2-3cm；右側(cè)臥位向右移1.0-2.5cm；第12頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

視診體型：矮胖型--心臟橫位心尖搏動可達(dá)第4肋間;瘦長型--心臟呈垂位心尖搏動下移達(dá)第6肋間。第13頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三視診

B、病理因素：

1)心臟疾?。鹤笫以龃螅盒募獠珓酉蜃笙乱莆?。右室增大：心尖搏動向左移位，但不向下移位。左右室增大：心尖搏動向左下移位伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。右位心：心尖搏動在胸骨右緣第5肋間。第14頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

視診

2)胸腹部疾?。合蚪?cè)移位：一側(cè)胸腔積液或積氣，心尖搏動向健側(cè)移位向患側(cè)移位：一側(cè)肺不張或胸膜粘連心尖搏動向患側(cè)移位。腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔巨大腫瘤等，心尖搏動位置上移。第15頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三視診

2、心尖搏動強(qiáng)度及范圍變化：

A、生理情況：胸壁厚或肋間隙窄時，心尖搏動減弱，范圍也減小胸壁薄或肋間隙寬時，心尖搏動強(qiáng)范圍也較大劇烈運(yùn)動或情緒激動時，心尖搏動可增強(qiáng)。第16頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三視診

B、病理情況：

心尖搏動增強(qiáng)：見于左室肥大，甲亢、發(fā)熱、貧血心尖搏動減弱：心肌病變，心包、胸腔積液或積氣、COPD負(fù)性心尖搏動：心臟收縮時心尖搏動內(nèi)陷者，見于粘連性心包炎、右室明顯擴(kuò)大

第17頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

1、胸骨左緣第2肋間搏動：見于肺動脈高壓2、胸骨左緣第3-4肋間搏動：見于右室肥大。3、胸骨右緣第2肋間搏動：見于升主動脈瘤或主動脈弓瘤4、劍突下搏動：可見于右室肥大或腹主動脈搏動視診三、心前區(qū)異常搏動第18頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三視診劍突下搏動右心室肥大搏動：深吸氣后搏動增強(qiáng)；檢查者手指從劍突下向上壓入前胸壁后方，搏動沖擊手指末端。腹主動脈瘤或正常腹主動脈：深吸氣后搏動減弱；搏動沖擊手指掌面第19頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

劍突下搏動的鑒別劍突下搏動右室搏動腹主動脈搏動病因肺氣腫、右室肥厚腹主動脈瘤視診深吸氣↑深吸氣↓觸診沖擊指末端沖擊指掌面第20頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三觸診目的：互補(bǔ)視診效果。手法：右手全手掌手掌尺側(cè)（小魚際--震顫）

2、3、4指指腹（AI）單一指腹（AI位置的最后確定）第21頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三觸診內(nèi)容：心尖搏動心前區(qū)異常搏動震顫心包摩擦感第22頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三1、心尖搏動：

內(nèi)容：了解心尖搏動的位置、強(qiáng)弱

了解心臟搏動的時向性，確定收縮期或舒張期

觸診第23頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三觸診心尖搏動意義：確定AI位置更為準(zhǔn)確確定心尖區(qū)抬舉性搏動有助于S1的確定第24頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三AI強(qiáng)度變化心尖區(qū)抬舉性搏動————手指尖稍用力按放在心尖處，心臟收縮時可使手抬起片刻，明顯感覺心尖搏動有力。是左室肥大的體征

觸診第25頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三觸診2、心前區(qū)異常搏動心底部——

L3~4——抬舉性心前區(qū)搏動，為右室明顯肥大的表現(xiàn)劍突下——右室搏動/腹主動脈搏動鑒別之二

第26頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

二、震顫：(thrill)

概念：震顫是指用手觸診時感覺到的一種細(xì)小振動，又稱貓喘。是器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一。產(chǎn)生機(jī)制：與雜音相同瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使血流產(chǎn)生漩渦，振動心壁或血管壁傳至胸壁所致。。

第27頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三雜音產(chǎn)生機(jī)制示意圖：第28頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三第29頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三影響震顫因素：

血流速度、狹窄程度和壓力階差

流速越快、狹窄越重、壓力階差越大，震顫越強(qiáng)狹窄過分嚴(yán)重，震顫反而減輕甚至消失第30頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

觸診震顫時注意：部位、時間、臨床意義震顫分類：收縮期震顫、舒張期震顫、連續(xù)性震顫震顫與雜音的關(guān)系：

發(fā)生機(jī)理相同，有震顫一定可聽到雜音聽到雜音不一定能觸到震顫（震動頻率）觸診第31頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三震顫的分類：

1．收縮期震顫:出現(xiàn)在收縮期，隨心尖搏動而出現(xiàn)者2．舒張期震顫:出現(xiàn)在舒張期，在心尖搏動之后出現(xiàn)者3．連續(xù)性震顫:在收縮期及舒張期均有第32頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三心前區(qū)震顫的臨床意義時期部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第3—4肋間室間隔缺損心尖區(qū)二尖瓣關(guān)閉不全舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第二肋間動脈導(dǎo)管未閉第33頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三4、心包摩擦感：部位：L4

性質(zhì)：收縮期和舒張期連續(xù)性震動感體位：坐位前傾或呼氣末明顯滲出量增多時消失注意與胸膜摩擦感相鑒別觸診第34頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三叩診（Percusion）

叩診要領(lǐng)：1手法：病人坐位時，檢查者板指與心緣平行(與肋間垂直)病人仰臥時，檢查者板指與心緣垂直(與肋間平行)2力度：適中3順序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。4方法：見書

第35頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三正常人心臟相對濁音界

右界(cm)肋間左界(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9第36頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三心臟各部在胸壁的投影第37頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三心界改變及其意義

1．心臟因素(1)

左心室增大：呈靴形,見于主動脈辨關(guān)閉不全、又稱主動脈型心.高心病第38頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三(2)左房及肺動脈擴(kuò)大：呈梨形,常見于二尖瓣狹窄，又稱二尖瓣型心.第39頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三(3)右心室增大：輕度--絕對濁音界增大，重度--相對濁音界向左右擴(kuò)大.以左增大為主常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等

第40頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三(4)雙心室增大：呈球形心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱普大型心常見于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。

第41頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三(5)心包積液：

呈燒瓶形，心濁音界隨體位改變而變化

第42頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三(6)主動脈擴(kuò)張及升主動脈瘤：第l、2肋間濁音區(qū)增寬。第43頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

2、胸腹病變（1）胸腔占位性病變：患側(cè)叩不出心界健側(cè)心界向外移。（2）肺部實質(zhì)性病變：如與心濁音界重疊，心界叩不出。（3）肺氣腫時，心濁音界變小，甚至叩不出。

(4)胸膜粘連、肺不張心界移向患側(cè)（5）腹腔積液、腫瘤、妊娠：使膈升高，心臟呈橫位，叩診時心界擴(kuò)大。

第44頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三心臟物理檢查中最重要的部分，方法較難掌握怎么聽？聽什么？聽診目的是什么？

對心臟疾病解剖診斷尋找依據(jù)，并作出病理生理分析。

聽診第45頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三第46頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三聽診（Auscultation）

心臟瓣膜聽診區(qū)：辨膜開放和關(guān)閉時所產(chǎn)生的聲音在前胸壁聽診最清楚的區(qū)域1、二尖瓣區(qū)：位于心尖部即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2、肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。3、主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋問。4、主動脈瓣副區(qū)：在胸骨左緣第3、4肋間。5、三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左緣4、5肋間6、其他部位：如頸部、肩胛間區(qū)等

第47頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三聽診區(qū)與各瓣膜的解剖位置并不完全一致第48頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

聽診順序：

心尖部

肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)。第49頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音第50頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三1.

心率

正常：成人心率60—l00次／min，多數(shù)心率70一80次／min，

兒童多在100次／min以上。

異常：心動過速——成人心率超過100次／min，嬰幼兒心率超過150次／min，

心動過緩——心率低于60次／min。

第51頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

正常心律：正常成人心律規(guī)整竇性心律不齊(sinusarrhythmia)一般無臨床意義。

2．心律(cardiac

rhythm)第52頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三心律失常：

過早搏動(prematurebeat)：聽診特點(diǎn)：在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次心跳，其后有—較長間歇（代償間歇）分類：房性、室性、交界性臨床意義：可見于正常人與器質(zhì)性心臟病

第53頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

聽診特點(diǎn)：1、心跳節(jié)律不一2、心音強(qiáng)弱不一3、心率脈率不一

(脈搏短絀pulsedeficit)

心房顫動（atrialfibrillation）第54頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三臨床意義：常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢等。

第55頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三3、心音（HeartSound）

正常心音有4個:正常時只能聽到S1、S2第1心音(S1)第2心音(S2)第3心音(S3)第4心音(S4)第56頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三S1

S1產(chǎn)生機(jī)制：

?心室收縮，二、三尖瓣突然關(guān)閉?半月瓣的開放?室壁和大血管壁的振動

?心室肌收縮標(biāo)志著心室收縮的開始第57頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三S1聽診特點(diǎn)：心尖部聽診最清楚音調(diào)較低(55—58Hz)，性質(zhì)較鈍歷時較長(持續(xù)約0.1s)與心尖搏動同時出現(xiàn)第58頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三S2

S2產(chǎn)生機(jī)制：

?主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉

?房室瓣的開放?大血管壁振動

?心室肌的舒張和乳頭肌、腱索振動標(biāo)志心室舒張開始第59頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

S2聽診特點(diǎn)：

心底部聽診最清楚音調(diào)較高(62Hz)，性質(zhì)較S1清脆歷時較短(0.08s)在心尖搏動之后出現(xiàn)，S2有兩個主要成分，即A2和P2正常青年人P2

>A2正常中年人P2=A2正常老年人P2

<

A2第60頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

S1和S2的鑒別鑒別點(diǎn)S1S2最響部位心尖區(qū)心底部聲音強(qiáng)度響弱S1和S2間距離較短較長與心尖搏動關(guān)系一致不一致第61頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

S1和S2的判定重要性——由此確定雜音等所處心動周期。鑒別方法——

聽診心音本身

心尖、頸外動脈向外搏動作為收縮期，與S1同步寸移法（心底部→心尖部）第62頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三S3產(chǎn)生機(jī)制:

出現(xiàn)在心室快速充盈期末，心室快速充盈，振動室壁。第63頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三聽診特點(diǎn)：心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰S2之后0.12一0.18s。音調(diào)低(＜50Hz)、強(qiáng)度弱，持續(xù)時間短(0.04s)仰臥位或左側(cè)臥位清晰第64頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三S4產(chǎn)生機(jī)理：出現(xiàn)在舒張晚期，與心房收縮有關(guān)。聽診特點(diǎn)：出現(xiàn)在心尖部及其內(nèi)側(cè)在S1之前約0.1s低調(diào)沉濁第65頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三心音改變

包括強(qiáng)度、性質(zhì)改變、心音分裂等三種強(qiáng)度改變：S1強(qiáng)度改變影響因素：心室充盈與瓣膜狀況。心室收縮力與收縮速率等。第66頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

S1增強(qiáng)：1、二尖瓣狹窄：左室充盈減少，二尖瓣位置低垂，收縮時間縮短，左室內(nèi)壓上升迅速，二尖瓣關(guān)閉振動較大。呈“拍擊性”2、心室收縮力加強(qiáng)及心動過速(運(yùn)動、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn))

3、完全性房室傳導(dǎo)阻滯心室收縮緊隨心房收縮之后發(fā)生，稱”大炮音“第67頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

S1減弱：1二尖瓣關(guān)閉不全2心室肌受損心肌收縮力減弱

S1

強(qiáng)弱不等1心房顫動2室性期前收縮3完全性房室傳導(dǎo)阻滯(大炮音canonsound)第68頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

2)S2強(qiáng)度改變：

影響因素——主、肺動脈內(nèi)壓力半月瓣的完整性和彈性

第69頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三A2增強(qiáng)：由于主動脈內(nèi)壓力增高所致。主要見于高血壓、主動脈粥樣硬化。A2減弱：由于主動脈內(nèi)壓力降低所致。見于主動脈辨狹窄或關(guān)閉不全、主動脈瓣粘連或鈣化。P2增強(qiáng)：由于肺動脈內(nèi)壓增高所致。見于二關(guān)辨狹窄、肺心病、左心衰竭。左至右分流的先心病P2減弱：由于肺動脈內(nèi)壓力降低所致。主要見于肺動脈辨狹窄、肺動脈辨關(guān)閉不全等。第70頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

3)S1S2同時改變：

S1S2同時增強(qiáng)：見于心臟活動增強(qiáng)體力活動、貧血、甲亢S1S2同時減弱：見于心肌嚴(yán)重受損、休克、心包胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫

第71頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三鐘擺律或胎心律：心率增快，收縮期與舒張期時限幾乎相等，S1、S2均減弱。主要見于心肌嚴(yán)重受損，如急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病。

心音性質(zhì)改變第72頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

心音分裂：

概念

S1分裂：少數(shù)兒童和青年右束支傳導(dǎo)阻滯右心衰竭第73頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三第二音分裂較常見，臨床意義大產(chǎn)生機(jī)理——左右心室舒張不同步，致半月瓣關(guān)閉不同步分類——生理性：深吸氣，胸腔負(fù)壓，右心回流、見于青少年病理性：通常分裂——

固定分裂——

反常分裂——

第74頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

S2分裂

聽診特點(diǎn)：

心底部清楚出現(xiàn)在S2后平臥時明顯

第75頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三生理分裂(physiologicsplitting)：特點(diǎn)：A2在前P2在后

深吸氣更清楚見于：正常青少年

第76頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三第二音分裂(病理性）1、通常分裂：肺動脈瓣關(guān)閉延遲：RBBB（完右）、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄，

主動脈瓣提前關(guān)閉：二尖瓣關(guān)閉不全，室間隔缺損，第77頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三第二音分裂（病理性）2、固定分裂（fixedsplitting）：

S2分裂幾乎不受呼氣、吸氣的影響，見于房間隔缺損第78頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三第二音分裂（病理性）3、反常分裂（paradoxicalsplitting）：逆分裂。P2在前，A2在后。吸氣時分裂變窄，呼氣時分裂加寬。見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、

主動脈瓣狹窄第79頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三正常心音之外，額外出現(xiàn)的附加心音多為病理性大部分出現(xiàn)于舒張期少數(shù)可出現(xiàn)2個附加心音構(gòu)成四音律

4、額外心音第80頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

舒張期額外心音：舒張期奔馬律：(galloprhythm)。概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4與原有的S1、S2組成的節(jié)律，在心率＞100次／min時，極似馬奔跑時的蹄聲故稱奔馬律。種類：按出現(xiàn)時間的早晚，可分為早期、中期、晚期三種。

第81頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三舒張早期奔馬律

產(chǎn)生機(jī)制：由病理性S3與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，又稱S3奔馬律。舒張期心室負(fù)荷過重，在舒張早期心房血液快速注入心室，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動所致，也稱室性奔馬律。標(biāo)志著心功能嚴(yán)重障礙，是心臟的呼救聲第82頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三聽診特點(diǎn)：心尖部最清晰出現(xiàn)在S2后音調(diào)較低、強(qiáng)度較弱；左室奔馬律呼氣末明顯第83頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三S3與舒張早期奔馬律的鑒別生理性S3舒張早期奔馬律背景:健康人器質(zhì)性心臟病心率：<100次／min

>100次／min特點(diǎn)：距S2較近，距S2較遠(yuǎn)聲音較低聲音較響第84頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

臨床意義反映左室舒張期負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙。見于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全等

第85頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三舒張晚期奔馬律：第四心音奔馬律、收縮期前奔馬律、房性奔馬律反映左室舒張末期壓力負(fù)荷過重室壁順應(yīng)性降低，左房為克服來自心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮見于各種原因引起的心室肥厚、冠心病、心肌炎、心肌病

第86頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三聽診特點(diǎn)：在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)最清晰。；音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱；額外心音距S2較遠(yuǎn)，距S1近；呼氣末最響臨床意義：反映心室收縮期負(fù)荷過重，心肌順應(yīng)性下降，見于高血壓性心臟病，肥厚性心肌病等第87頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三中期奔馬律：又稱重疊奔馬律(summationgallop)：即舒張早期和舒張晚期奔馬律重疊存在。當(dāng)心率減慢而不重疊時，聽診呈“ke—len—da—1a”四個音響，稱為四音律。臨床意義：常見于心肌病心衰竭第88頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三二尖瓣開放拍擊音(openingsnap)

概念及機(jī)制：在MS時，舒張早期血液自左房快速經(jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度突然停止，引起瓣葉振動，產(chǎn)生拍擊樣聲音。

。第89頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三聽診特點(diǎn)：聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)；第二心音后(0.07s)清脆、短促，呈拍擊樣呼氣時增強(qiáng)。

臨床意義：提示瓣膜彈性和活動性較好。常作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件第90頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三心包叩擊音(pericardialknock)：

見于縮窄性心包炎，心包增厚粘連在S2后約0.1s，較響的短促聲音是由于縮窄的心包限制心室在舒張早期快速充盈階段的舒張活動受阻而被迫驟然停止。

第91頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

腫瘤撲落音(tumorplop)：

產(chǎn)生機(jī)制：帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時隨血流進(jìn)入左室，沖擊二尖瓣葉，由于瘤蒂突然緊張而產(chǎn)生振動，稱為腫瘤撲落音聽診特點(diǎn)：在心尖部及胸骨左緣3、4肋間在s2后，較開瓣音出現(xiàn)晚與開瓣音相似，音調(diào)不及開瓣音響常隨體位改變而變化

第92頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三收縮期額外心音

收縮早期噴射音：可分為肺動脈噴射音和主動脈噴射音。產(chǎn)生機(jī)制：由于主動脈、肺動脈擴(kuò)張或壓力增高，在左、右心室射血時引起辨膜突然緊張發(fā)生振動。

第93頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三聽診特點(diǎn)：出現(xiàn)在S1之后約0.05一0.07s

音調(diào)高而清脆、時間短促肺動脈噴射音在胸骨左緣第2-3肋間最響主動脈噴射音在胸骨右緣第2-3肋間最響臨床意義肺動脈噴射音常見于PS、肺動脈高壓等主動脈噴射音常見于AS、高血壓病等第94頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三收縮中、晚期喀喇音

產(chǎn)生機(jī)制：常見于二尖瓣脫垂。由于腱索、瓣膜過長或乳頭肌收縮無力，在收縮期突然被拉緊產(chǎn)生振動所致。第95頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三聽診特點(diǎn)：.在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最響.出現(xiàn)于Sl后.高調(diào)短促，如關(guān)門落鎖之KaTa聲第96頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

醫(yī)源性額外心音

人工起搏音：發(fā)生于S1前，高頻短促。

人工瓣膜音：置換人工金屬瓣后均可產(chǎn)生瓣膜開關(guān)時撞擊金屬支架所致的調(diào)高、響亮、短促的金屬樂音。第97頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三5．心臟雜音(cardiacmurmurs)

概念：是指心音之外的持續(xù)時間較長，性質(zhì)特異的聲音.產(chǎn)生機(jī)制：各種原因使血流由層流變?yōu)橥牧?騷動血流)，進(jìn)而形成旋渦撞擊心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之產(chǎn)生振動而發(fā)出聲音.第98頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三1）血流速度加快，>72cm/s時。2）瓣膜口狹窄：器質(zhì)性狹窄如MS、AS、PS等；相對性狹窄見于心室腔或主、肺動脈根部擴(kuò)大引起的瓣膜口相對狹窄3）瓣膜口關(guān)閉不全：器質(zhì)性關(guān)閉不全如MI、AI等相對性關(guān)閉不全如左室大引起的MI、右室大引起的TI等。第99頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三4)異常通道：如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺等。5)心腔內(nèi)飄浮物：由于乳頭肌或腱索裂，斷端在心腔內(nèi)擺動干擾血流,產(chǎn)旋渦而引起雜音。6)血管腔擴(kuò)大或狹窄：血液流入擴(kuò)張、狹窄部位時發(fā)生漩渦，產(chǎn)生雜音。第100頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三雜音產(chǎn)生機(jī)制示意圖：第101頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三心臟雜音的聽診要點(diǎn)最響部位時期性質(zhì)傳導(dǎo)強(qiáng)度和形態(tài)與體位、呼吸和運(yùn)動的關(guān)系第102頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三雜音的聽診要點(diǎn)

1）最響部位：一般說來，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相應(yīng)的瓣膜。

第103頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三聽診區(qū)與各瓣膜的解剖位置并不完全一致第104頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三2)時期：按心動周期的變化一般分為三種：收縮期雜音：在收縮期出現(xiàn)舒張期雜音：在舒張期出現(xiàn)連續(xù)性雜音：從收縮持續(xù)到舒張期。

雙期雜音：為收縮期和舒張期分別出現(xiàn)雜音時。

舒張期和連續(xù)性雜音均為病理性，收縮期雜音有病理性和功能性兩種。

第105頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

第106頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三按雜音的早晚和持續(xù)時間長短，分為早期、中期、晚期、全期雜音AI雜音：出現(xiàn)在舒張早期ASPS雜音：常為收縮中期雜音。MS雜音：出現(xiàn)在舒張中、晚期，MI雜音：可占據(jù)整個收縮期稱全收縮期雜音。

第107頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三3）性質(zhì)：吹風(fēng)樣：如MI在心尖區(qū)出現(xiàn)的吹風(fēng)樣雜音隆隆樣：如MS在心尖區(qū)出現(xiàn)的雜音，是MS的特征嘆氣樣：見于主動脈瓣區(qū)，為AI的特點(diǎn)機(jī)器樣：主要見于動脈導(dǎo)管未閉，雜音如機(jī)器聲樣粗糙。樂音樣：見于感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心臟病等。鳥鳴樣：(鷗鳴、鴿鳴、雁鳴)：可見于風(fēng)濕性心臟瓣膜病。

第108頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三4）傳導(dǎo)：沿血流方向傳導(dǎo)，亦經(jīng)周圍組織擴(kuò)散。MI(收縮期)雜音：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)

MS(舒張期)雜音：較局限AS(收縮期)雜音：頸部、胸骨上窩AI(舒張期)雜音：沿胸骨左緣向心尖傳導(dǎo)

第109頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

5)強(qiáng)度和形態(tài)：

雜音的強(qiáng)度取決于：狹窄程度：一般來說狹窄越重雜音越強(qiáng)；但極度狹窄時，則雜音反而減弱或消失血流速度：速度越快，雜音越強(qiáng)壓力階差：狹窄口兩側(cè)壓力差越大，雜音越強(qiáng)心肌收縮力：心力衰竭時，雜音減弱；心衰糾正后雜音增強(qiáng)

第110頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三形態(tài)：遞增型雜音：MS時舒張期隆隆樣雜音；

遞減型雜音：如AI時舒張期嘆氣樣雜音

遞增遞減型雜音：如AS時收縮期雜音；

連續(xù)型雜音：常見于動脈導(dǎo)管未閉(PDA)一貫型雜音：如MI的收縮期雜音第111頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三心臟雜音形態(tài)第112頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三收縮期雜音的強(qiáng)度分級：（6級分法）

1級:極輕,需仔細(xì)聽診才能發(fā)現(xiàn).2級:較輕,不太響亮.3級:中度,較響亮且粗糙4級:響亮,粗糙傳導(dǎo)5級:很響,粗糙傳導(dǎo)廣泛.6級:極響,震耳聽診器離開胸壁仍能聽到.舒張期雜音仍參考上述6級分級法記錄方法：2/6級收縮期雜音

2/6級以下雜音多為功能性，

3/6級和3/6級以上多為病理性

第113頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三6)體位、呼吸對雜音的影響：

體位：

左側(cè)臥位：可使MS的舒張期雜音更明顯坐位前傾：可使AI的舒張期雜音更明顯，仰臥位：可使MITI和PI的雜音更明顯。

呼吸：凡來自右心病變的雜音在深吸氣時增強(qiáng)。如

TS、TI、PI、PS增強(qiáng)。凡來自左心病變的雜音在深呼氣時增強(qiáng)。如MS、MI、AI、AS增強(qiáng)。第114頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三雜音的臨床意義對心血管病診斷和鑒別診斷有重要意義有雜音不一定有心臟病有心臟病不一定有雜音第115頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三臨床意義：

生理性器質(zhì)性相對性年齡青少年多見不定不定部位心尖區(qū)不定不定性質(zhì)柔和粗糙不定時間短促常為全收縮期多短促強(qiáng)度多3/6級以下多3/6級以上多2-3/6級傳導(dǎo)無廣泛不定震顫無3/6級以上者有無心臟大無可有有第116頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三二尖瓣區(qū)：

收縮期雜音：功能性：常見?？梢娪诎l(fā)熱、輕中度貧血、甲亢等。相對性：見于擴(kuò)張型心肌病、貧血性心臟病、高血壓性心臟病等。器質(zhì)性：見于二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。第117頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三舒張期雜音：

器質(zhì)性：見于風(fēng)心病MS。相對性:見于AI引起的相對性MS。又稱AustinFlint雜音第118頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三主動脈瓣區(qū)

收縮期雜音：器質(zhì)性：主要見于主動脈瓣狹窄。相對性：見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴(kuò)張、高血壓病等。舒張期雜音：器質(zhì)性:如風(fēng)濕性AI、梅心病第119頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三肺動脈瓣區(qū)

收縮期雜音：功能性：多見，尤以健康兒童或青少年常見。相對性：見于肺動脈高壓，肺動脈擴(kuò)張，器質(zhì)性：見于先天性PS。第120頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三舒張期雜音：

相對性:常見于二尖瓣狹窄、肺原性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓等引起的肺動脈擴(kuò)張。此雜音稱為Graham-Steell雜音。器質(zhì)性:偶見于肺動脈瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全.

第121頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

連續(xù)性雜音：動脈導(dǎo)管未閉。主動脈—肺動脈間隔缺損，動靜脈瘺及主動脈竇瘤破裂。第122頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三三尖瓣區(qū)：收縮期雜音：相對性：多見，大多數(shù)是由于右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見

舒張期雜音：偶見于三尖瓣狹窄第123頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三其他部位

胸骨左緣第3、4肋間：收縮期雜音：3／6級以上伴有震顫者見于室間隔缺損、室間隔穿孔。

第124頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三6．心包摩擦音

聽診特點(diǎn):

1）在整個心前區(qū)均可聽到，但以胸骨左緣3、4肋間最響,坐位、身體略向前傾、屏住呼吸時易聽，出現(xiàn)心包積液后消失2）性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣，3）與心跳一致，聲音呈三相，即心房收縮—心室收縮—心室舒張均出現(xiàn)摩擦音。4）與胸膜摩擦音的區(qū)別是屏住呼吸時胸膜摩擦音消失，心包摩擦音仍然存在。第125頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三臨床意義:常見于心包炎(結(jié)核性、非特異性、風(fēng)濕性、化膿性)也可見于急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。第126頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三

血管檢查

譚仕碧

第127頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三血管檢查

視診

1、檢查手背淺靜脈充盈情況反應(yīng)上腔靜脈回流情況

2、肝頸靜脈返流征反應(yīng)上、下腔靜脈回流情況

3、毛細(xì)血管搏動征陽性見于脈壓差增大

第128頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三觸診

1、水沖脈脈搏驟起驟降，急促有力。見于脈壓差增大

2、交替脈節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替。見于心肌受損

3、重搏脈脈波降支上的重搏波增高被觸及。見于周圍血管松弛、周圍阻力降低

4、奇脈吸氣時脈搏明顯減弱或消失。見于心包填塞

5、無脈脈搏消失。見于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動脈炎。

第129頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三聽診

1、正常動脈音

2、杜氏雙重雜音見于脈壓差增大

3、其他血管音

第130頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三(一)周圍血管征

脈壓差增大所至的血管體征，表現(xiàn)：1、毛細(xì)血管搏動征(capillarypulsation)：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓病人口唇粘膜，局部出現(xiàn)規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象2、水沖脈(waterhammerpulse)：將病人前臂抬高過頭，檢查者用手緊握其手腕掌面，脈搏驟起驟落。有如潮水沖涌稱為水沖脈。

第131頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三3、射槍音(pistolshot):指在四肢動脈處聽到的一種短促的如同射槍時的聲音4、Duroziez雙重雜音。將聽診器體件置于股動脈上，稍加壓力即可聽到收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)雜音臨床意義：見于主動脈辯關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等第132頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三(二)脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征1、奇脈平靜吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象。用血壓計將壓力穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之間聽診，吸氣時聲音明顯減弱，且伴有血壓較呼氣時降低10mmHg以上。

第133頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)生機(jī)制是由于左室排血量減少所致。正常人吸氣時，回心血量增多，肺循環(huán)血量增多，而肺靜脈血流進(jìn)入左室的量較呼氣時無明顯改變，左室搏出量亦無明顯變化，故吸氣呼氣時脈搏強(qiáng)弱無顯著變化。心包積液、縮窄性心包炎時，心室舒張受限，吸氣時肺循環(huán)容納血量雖增加，但體靜脈回流受限，右室排入肺循環(huán)血量減少，致使肺靜脈回流亦減少，故左室搏出量銳減，脈搏減弱。第134頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三2、脈搏消失又稱無脈癥.見于：①嚴(yán)重休克②多發(fā)性大動脈炎

3、交替脈指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。一般認(rèn)為系左室收縮力強(qiáng)弱交替所致，見于：左室衰竭。

第135頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三4、脈搏短絀指脈率少于心率，見于心房顫動、頻發(fā)室早。5、脫落脈Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時,心房的激動不能下傳心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng)脫落，脈律也不規(guī)則，它與短絀脈有根本區(qū)別

第136頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三(三)動脈壁的狀態(tài)正常人動脈壁光滑柔軟，并有一定彈性動脈硬化早期可能觸知動脈壁彈性消失呈索條狀，嚴(yán)重時動脈壁有鈣質(zhì)沉著，動脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。

第137頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三二、血壓(BP)

測量方法：①直接測量方法，即將特制導(dǎo)管經(jīng)穿刺周圍動脈，送入主動脈，導(dǎo)管末端經(jīng)換能器外接床邊監(jiān)護(hù)儀，自動顯示血壓數(shù)值。②間接測量法，即目前廣泛采用的袖帶加壓法，此法采用血壓計測量。血壓計有汞柱式、彈簧式和電子血壓計，以汞柱式最為常用。第138頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三具體測法是:

1)病人休息5一1omin，被測的上肢(一般為右上肢)肘部應(yīng)與心臟同一水平，上臂伸直并輕度外展。袖帶氣囊部分對準(zhǔn)肱動脈，縛于上臂，袖帶下緣應(yīng)距肘彎橫紋上2—3cm。第139頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三2)檢查者先觸知肘窩處肱動脈搏動，再將聽診器胸件置于肱動脈上，輕壓聽診器胸件與皮膚密接，不可壓得太重不得與袖帶接觸，更不可塞在袖帶下第140頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失再將汞柱升高20一30mmHg后，開始緩慢放氣。分為5期：第1期：聽到第一次聲響時的汞柱值為收縮壓第2期：隨著汞柱下降，聲音逐漸加強(qiáng)第3期：繼而出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音第4期：然后聲音突然變小而低沉第5期：最終聲音消失為舒張壓。收縮壓與舒張壓之差為脈壓。第141頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三血壓判定標(biāo)準(zhǔn)正常血壓：＜120/80mmHg正常高限：120-139/80-89mmHg高血壓Ⅰ級：140-159/90-99mmHg高血壓Ⅱ級：160-179/100-109mmHg，高血壓Ⅲ級：≥180/110mmHg

脈壓差：30-40mmHg第142頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三三)血壓變動的意義

1.高血壓：≥140/90mmHg。，多見于原發(fā)性高血壓亦可見于繼發(fā)性高血壓，如腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、顱內(nèi)壓增高等。2.低血壓：低于90／60mmHg常見于休克、急性心肌梗塞、心力衰竭等，也可見于極度衰弱者。第143頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三3.兩上肢血壓不對稱：指兩上肢血壓相差大于10mmHg(1.3kpa)主要見于多發(fā)性大動脈炎、先天性動脈畸形、血栓閉塞性脈管炎等4.上下肢血壓差異常：

袖帶法測量時，下肢血壓應(yīng)較上肢血壓高2.6—5.3kPa(20—40mmHg)如果≤上肢血壓，則提示相應(yīng)部位動脈狹窄或閉塞。見于主動脈縮窄、胸腹主動脈型大動脈炎、閉塞性動脈硬化、髂動脈或股動脈栓塞等。

第144頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三5．脈壓變化：

脈壓增大(＞40mmHg)：見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺、甲狀功功能亢進(jìn)和嚴(yán)重貧血、老年主動脈硬化等。脈壓減小（＜30mmHg）：見于主動脈瓣狹窄.心力衰竭、低血壓心包積液、縮窄性心包炎等。第145頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三循環(huán)系統(tǒng)常見疾病體征

二尖瓣狹窄（MitralStenosis)第146頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三在急性風(fēng)濕熱時，瓣膜充血水腫出現(xiàn)纖維化、鈣化瓣膜游離緣粘連、腱索乳頭肌融合、增厚、縮短二尖瓣舒張期開放受限，瓣口面積縮小，血流從左房至左室受阻，引起左房增大，附壁血栓形成病理第147頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三正常人瓣口面積為4-6cm2，舒張期房室間無跨瓣壓差，左房與肺靜脈間無瓣膜當(dāng)二尖瓣有狹窄時，血流從左房至左室受阻，引起左房壓↑→肺毛細(xì)血管壓↑→肺淤血、水腫→呼吸困難、咳嗽肺靜脈壓↑→支氣管靜脈壓↑→支氣管粘膜下靜脈曲張破裂→咯血肺通氣/血流比例下降→缺氧→反射性肺小動脈痙攣→肺動脈高壓→右心室增大→右心衰竭病生第148頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三二尖瓣狹窄病生變化模擬圖第149頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三二尖瓣面容，雙顴呈紺紅色視診：心尖搏動左移，兒童心前區(qū)隆起觸診：舒張期震顫，劍突下搏動叩診:心濁音界梨形（中度以上狹窄）聽診：心尖區(qū)S1亢進(jìn)和開瓣音心尖區(qū)可聞舒張中晚期隆隆樣雜音（最重要）肺A高壓時，P2亢進(jìn)、GrahamSteell雜音右室增大伴三尖瓣關(guān)閉不全時，胸骨左緣4、5肋間隙有全收縮期吹風(fēng)樣雜音臨床表現(xiàn)___體征第150頁，講稿共172頁，2023年5月2日，星期三二尖瓣面容第151頁，講稿共172頁，2023年5