急性胰腺炎診治指南解讀

關于急性胰腺炎診治指南解讀第1頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三

定義急性胰腺炎（AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性．20％-30%的患者臨床經(jīng)過兇險?？傮w病死率為5％-10%。第2頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三程度分型l.輕度AP(mildacutepancreatitis，MAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1-2周內(nèi)恢復．病死率極低。第3頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三2.中度AP(moderatelysevereacutepancreatltls，MSAP）具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，伴有一過性的器官功能衰竭(48h內(nèi)可自行恢復)，或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭(48h內(nèi)不能自行恢復)。對于有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項生命體征并持續(xù)評估。第4頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三3.重度AP(severeacutepancreatitis，SAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變．須伴有持續(xù)的器官功能衰竭(持續(xù)48h以上、不能自行恢復的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個或多個臟器)，SAP病死死較高，36％-50％如后期合并感染則病死率極高。第5頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三影像學分型第6頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三第7頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三其他術語1急性胰周液體積聚(acuteperipancreaticfluldco1lection,APFC)：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚。行缺乏完整包膜．可單發(fā)或多發(fā)。2急性壞死物積聚(acutenecroticcollection，ANC)：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混臺的液體和壞死組織．壞死物包括胰腺實質(zhì)或胰周組織的壞死。第8頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三3.胰腺假性囊腫(pancreatlcpseudocyst)：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組縱、纖維組織等。多發(fā)生于AP起病4周后。4．包裹性壞死(walled-offnecrosis，WON)：是一種成熟的、包含胰腺和(或)胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實性結構，多發(fā)生丁AP起病4周后。5.胰腺膿腫(infectednecrosis)：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強CT提示氣泡征，細針穿刺物細菌或真菌培養(yǎng)陽性。第9頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三病因1.常見病因：膽石癥(包括膽道微結石)高甘油三酯血癥乙醇甘油三酯≥11.30mmol/L，極易發(fā)生AP；甘油三酯<5．65mmol/L，發(fā)生AP的危險性減少。第10頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三2.其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良藥物和毒物外傷性高鈣血癥血管炎先天性(胰腺分裂、環(huán)形胰腺、十二指腸乳頭旁憩室等)1-抗胰蛋白酶缺乏癥等腫瘤性(壺腹周圍癌、胰腺癌)感染性(柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、獲得性免疫缺陷病毒、蛔蟲癥)，自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征)醫(yī)源性（ERCP、腹部手術后）第11頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三3.經(jīng)臨床與影像、生物化學等檢查．不能確定病因者稱為特發(fā)性。第12頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)癥狀:腹痛位于上腹部．常向背部放射．多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性．惡心、嘔吐。發(fā)熱常源于SIRS、壞死胰腺組織繼發(fā)細菌或真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。體征：輕：輕壓痛重癥者：可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水、GreyTurner征、CUllen征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓．脾臟腫大。罕見橫結腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應并發(fā)癥所具有的體征。第13頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三目前Grey-Turner征的定義僅限于任一側腰脅部的皮膚顏色改變。以發(fā)生在左側者居多，最初為青紫色漸變?yōu)榍嗌贊u至暗灰藍色。多出現(xiàn)于急性胰腺炎癥狀出現(xiàn)的3-7天內(nèi)。第14頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三臍周圍皮膚青紫及兩側肋腹皮膚灰藍色為腹腔內(nèi)大出血的征象Cyllen征，見于宮外孕或急性出血壞死性胰腺炎，也見于其他內(nèi)臟破裂的腹腔內(nèi)大出血。第15頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥1.局部并發(fā)癥:急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺似性囊腫、包裹性壞死和胰腺膿腫．其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積掖、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結腸炎等。局部并發(fā)癥并非是判斷AP嚴重程度的依據(jù)。2.全身并發(fā)癥主要包括器官功能衰竭、SIRS、全身感染、腹腔內(nèi)高壓(intra-abdomialhypertension．IAH)或腹臟間隔室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)、胰性腦病(pancreaticencephalopathy,PE)。第16頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三1.器官功能衰竭：AP的嚴重程度上要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時間(是否超過48h)，出現(xiàn)2個以上器官功能衰竭稱為多器官功能衰竭（multipeorganfailure,MOF)。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫綜合征(acuteresplratorydistresssyndrome，ARDS)循環(huán)衰竭主要包括心動過速、低血壓或休克腎功能衰竭主要包括少尿、無尿和血清肌酐升高。2．SIRS：持續(xù)存在將會增加器官功能衰竭發(fā)生的風險。3.全身感染：SAP患者若合并膿毒癥，病死率升高．為50%-80%。主要以革蘭陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染，第17頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三4.IAH和ACSSAP時IAH和ACS的發(fā)生率分別約為40%和10%，IAH已作為判定SAP預后的重要指標之一．容易導致多器官功能障礙綜合征(MODS)。膀胱壓(UBP)測定是診斷ACS的重要指標，膀胱壓≥20mmHg，伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時應考慮出現(xiàn)ACS。5.胰性腦病：是AP的嚴重并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬、昏迷等，多發(fā)生于AP早期，但具體機制不明，第18頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三(二)輔助檢查l.血清酶學檢查：強調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義．尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情嚴重程度不呈相關性?；颊呤欠耖_放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常．應綜合判斷。血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高時．血清脂肪酶活性測定有互補作用。同樣．血清脂肪酶活性與疾病嚴重程度不呈正相關第19頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三第20頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三2.血清標志物：推薦使用CRP，發(fā)病72h后CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死。動態(tài)測定血清IL-6水半增高提示預后不良。血清淀粉樣蛋白升高對AP診斷也有一定價值。第21頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三3．影像學診斷：超聲：在發(fā)病初期24～48h行超聲檢查（初篩）可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化．同時有助于判斷有無膽道疾?。笃冢簩δ撃[、假性囊腫診斷有意義。缺點：受AP時胃腸道積氣的影響，對AP不能做出準確判斷。CT:推薦CT掃描作為診斷AP的標準影像學方法，且發(fā)病1周左右的增強CT診斷價值更高(診斷壞死的最佳方法)，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。在SAP的病程中，應強調(diào)密切隨訪CT檢查．建議按病情需要．平均每周1次。

改良的CT嚴重指數(shù)評分（MCTSI）常用于炎癥反應及壞死程度的判斷。第22頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三評分≥4分可診斷為MSAP或SAP。第23頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三AP的診斷體系AP的診斷標準：臨床上符合以下3項特征中的2項．即可診斷為AP。①與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射)②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少>3倍正常上限值；③增強CT/MRl或腹部超聲呈AP影像學改變。第24頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三AP分級第25頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三AP的分級診斷：①MAP為符合AP診斷標準，滿足以下情況之一．無臟器衰竭、無局部或全身并發(fā)癥，Ranson評分<3分，急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評分<8分，AP嚴重程度床邊指數(shù)(BISAP)評分<3分，修止CT嚴重指數(shù)(MCTSI)評分<4分。②MSAP為符合AP診斷標準,急性期滿足下列情況之一．Ranson評分≥3分，APACHEⅡ評分≥8分．BISAP評分≥3分，MCTSI評分≥4分．可有一過性（<48h)的器官功能障礙?；謴推诔霈F(xiàn)需要干預的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。③SAP為符合AP診斷標準，伴有持續(xù)性(>48h)器官功能障礙(單器官或多器官)，改良Marshall評分≥2分（見下表）。第26頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三改良的Marshall評分系統(tǒng)任何器官評分大于或等于2分可定義為器官功能衰竭第27頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三建議：①臨床上完整的AP診斷應包括疾病診斷、病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷，例如AP(膽源性、重度、ARDS)。②臨床上應注意一部分AP患者自從MAP轉化為SAP的可能，因此，必須對病情作動態(tài)觀察。除Ranson評分、APACHEⅡ評分外，其他有價值的判別指標如BMI>28kg/m2，胸膜滲出，尤其是雙側胸腔積液，72h后CRP>150mg/L，行持續(xù)增高等，均為臨床上有價值的嚴重度評估指標。第28頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三AP診斷流程圖第29頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三

AP處理原則第30頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三治療發(fā)病初期的處理目的：糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。病情危重時，建議入重癥監(jiān)護病房密切監(jiān)測生命體征，調(diào)整輸液速度及液體成分，常規(guī)禁食，對有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者應采取胃腸減壓等相關措施，在患者腹痛減輕或消失，腹脹減輕或消失，腸道動力恢復或部分恢復時間以考慮開放飲食，開始以糖類為起點逐步過渡到低脂飲食，不以血清淀粉本酶活性高低為開放飲食的必要條件。第31頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)支持第32頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三胰腺炎營養(yǎng)國際共識指南（2012）第33頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三胰腺炎營養(yǎng)國際共識指南（2012）第34頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)支持參數(shù)第35頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三2.臟器功能的維護：

早期液體復蘇，立即開始控制性液體復蘇（250-500ml/h,除非心腎功能異常），主要分為快速擴容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個階段，必要時使用血管活性藥物，補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的液體量.輸液種類包括膠體物質(zhì)、0.9%NaCl溶液和平衡液（首選乳酸林格液）。對急性肺損傷或呼吸功能衰竭的治療，SAP發(fā)生急性肺損傷時給予鼻導管或面罩吸氧，給持氧飽和度95%以上，要動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析結果，當進展至ARDS時，處理包括機械通氣和大劑量糖皮質(zhì)激素的應用，有條件時行氣管鏡下肺泡灌洗術。第36頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三急性腎損傷或腎功能衰竭的治療，治療急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學參數(shù)，必要時透析，持續(xù)性腎臟替代療法的指征是伴急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5ml/kg/h；早期伴2個或2個以上器官功能障礙；SIRS伴心動過速，呼吸衰竭，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴重水電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病。第37頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三其它臟器功能的支持：出現(xiàn)肝功能異常時可予以保肝藥物，彌散性血管內(nèi)凝血時可使用肝素，上消化道出血可使用質(zhì)子泵抑制劑；對于，因腸粘膜屏障SAP患者還應特別注意維護腸道功能的穩(wěn)定對于減少全身并發(fā)癥有重要作用，需要密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化，及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃，芒硝、硫酸鎂、果糖等，應用谷氨酸胺制劑保護腸道粘膜屏障。同時可應用中藥，如皮硝外敷。病情允許情況下，盡早恢復飲食或實施腸內(nèi)營養(yǎng)對預防腸道衰竭具有審要意義。第38頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用：生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對于預防ERCP術后胰腺炎也有積極作用。H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌．還可以預防應激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)療．主張早期足量應用。第39頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三4.營養(yǎng)支持：MAP患者只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。MSAP或SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，待患者胃腸動力能夠耐受，及早(發(fā)病48h內(nèi))實施腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導或X線引導下放置鼻空腸管。輸注能量密度為4．187J/ml的要素營養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應，如能耐受，則逐漸加大劑量，應注意補充谷氨酰胺制劑。對于高脂血癥患者．應減少脂肪類物質(zhì)的補充。進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復查電解質(zhì)、血脂、血糖、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。可采用短肽類制劑．再逐漸過渡到整蛋白類制劑，要根據(jù)患者血脂、血糖的情況進行腸內(nèi)營養(yǎng)劑型的選擇。第40頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三5.抗生素應用：業(yè)已證實，預防性應用抗生素不能顯著降低病死率，因此．對于非膽源性AP不推薦預防使用抗生素，對于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應常規(guī)使用抗生素。

胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。推薦方案：碳青霉烯類；青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；喹諾酮+抗厭氧菌，療程為7-14d．特殊情況下可延長應用時間，要注意真菌感染的診斷．臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應考慮到真菌感染的可能．可經(jīng)驗性應用抗真菌藥．同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。第41頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三抗生素的使用第42頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三6.膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療：推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實的AP患者(膽源型)。如果符合重癥指標．和（或）有膽管炎、黃疽、膽總管擴張，或最初判斷是MAP但在治療中病情惡化者，應行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopicsphincterotomy，EST)。膽源性SAP發(fā)病的48-72h內(nèi)為行ERCP最佳時機，而膽源性MAP于住院期間均可行ERCP治療，在膽源性AP恢復后應該盡早行膽囊切除術，以防再次發(fā)生AP。第43頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三膽源型胰腺炎的治療----共識第44頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三膽源型胰腺炎的各指南推薦第45頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三7．局部并發(fā)癥的處理：急性胰周液體積聚（APFC)、急性壞死物積聚（ANC）數(shù)周內(nèi)可自行消失，無需干預，僅在合并感染時才有穿刺引流的指征。無菌的假性囊腫包裹性壞死（WON）大多數(shù)可自行吸收。少數(shù)直徑>6cm且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察見直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀：可予微創(chuàng)引流治療。胰周膿腫和(或)感染首選穿刺引流，引流效果差則（內(nèi)鏡下穿刺引流術或內(nèi)鏡下壞死組織清除術）第46頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三8.全身并發(fā)癥的處理：發(fā)生SIRS時應早期應用烏司他丁或糖皮質(zhì)激索。CRRT能很好地清除血液中的炎性介質(zhì)，同時調(diào)節(jié)體液、電