急性腦梗死靜脈溶栓治療

關(guān)于急性腦梗死靜脈溶栓治療第1頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三rt-PA美國、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國等以A級推薦的首選溶栓藥物。鏈激酶高的出血并發(fā)癥和不良預(yù)后被國際上摒棄。尿激酶只有中國批準(zhǔn)使用尿激酶用于缺血性腦卒中的溶栓治療。不過中國卒中指南仍首先推薦使用rtPA第2頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三靜脈使用rt-PA是唯一得到FDA批準(zhǔn)的治療急性缺血性腦卒中的藥物治療方法。第3頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三靜脈溶栓適應(yīng)征：1.年齡18-80歲2.發(fā)病4.5小時以內(nèi)（rt-PA）或6小時以內(nèi)（尿激酶）3.臨床明確診斷為缺血性腦卒中，并引起可評估的神經(jīng)功能缺損（如語言、運動功能、認知的損害、凝視障礙，視野缺損或/和視覺忽視）。NIHSS評分7-22分（目前美國、歐洲沒有規(guī)定NIHSS的下限，但GladstoneD研究分析認為：NIHSS評分＜5分、＞20分都不能獲益）第4頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三4.卒中癥狀持續(xù)至少60min，治療前無明顯改善。臨床表現(xiàn)必須和全腦缺血（如暈厥）、癲癇或偏頭痛鑒別；臨床初步排除TIA5.腦CT排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變(即CT排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死)6.患者或家屬簽署知情同意書第5頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三頸動脈系統(tǒng)卒中綜合征無昏睡、昏迷等嚴重意識障礙，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)神清或嗜睡；椎基底動脈系統(tǒng)即使昏迷也不必禁忌基底動脈血栓溶栓治療時間窗和適應(yīng)證可適當(dāng)放寬超過時間窗溶栓不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療第6頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三靜脈溶栓禁忌征：1.CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶(出血)、明顯的占位效應(yīng)伴中線移位（梗塞范圍大）急性低密度病灶或腦溝消失>MCA供血范圍的1/3（或其它合適的影像學(xué)證實為嚴重卒中）、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象2.發(fā)病時伴有明確癲癇發(fā)作第7頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三3.3月內(nèi)有過顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或卒中史4.既往有顱內(nèi)出血、動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈瘤病史5.有明顯的出血傾向：發(fā)病前48小時內(nèi)應(yīng)用肝素，并且APTT超出實驗室正常值的上限；血小板計數(shù)<100,000/mm3；近期接受抗凝治療（如華法令），并且INR>1.5第8頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三6.BP＞180/100mmHg（未控制的高血壓是指間隔至少10分鐘，重復(fù)3次測得的血壓）7.血糖<50mg/dl（2.7mmol/l）8.嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病者9.21天內(nèi)有胃腸道或泌尿道等內(nèi)臟器官活動性出血史；14天內(nèi)有外科手術(shù)史；7天內(nèi)有腰穿或動脈穿刺史第9頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三絕對禁忌癥：

?活動性內(nèi)出血

?出血性素質(zhì)及出血性疾病

?腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤

?凝血功能異常第10頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三相對禁忌癥：年齡大于75歲近3個月卒中病史或嚴重頭部創(chuàng)傷近3個月胃腸或泌尿生殖系出血近3個月細菌性心內(nèi)膜炎、心包炎過去10天內(nèi)外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴重外傷或在無法加壓的部位施行血管穿刺術(shù)（鎖骨下或頸靜脈）第11頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三血糖<2.7mmol/L（<50mg/dl）,或>22.2mmol（>400mg/dl）急性胰腺炎正在應(yīng)用抗凝劑，INR>1.5未控制的高血壓，收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>100mmHg并發(fā)癲癇發(fā)作孕婦，哺乳血小板<100,000/mL第12頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三溶栓中的特殊情況心源性栓塞不是禁忌癥。月經(jīng)期婦女——相對禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗)妊娠和哺乳期婦女——絕對禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗)第13頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三理想療效：發(fā)病3小時內(nèi)接受治療；?有中度至重度神經(jīng)功能缺失；?CT上沒有大量早期梗塞的改變；?<75歲可能獲益：重度神經(jīng)功能缺失伴CT檢查的次重度梗塞改變；?神經(jīng)功能缺失有所改善但仍有癥狀；?時間窗:4.5-6小時?>80歲獲益較少：CT檢查有大范圍改變；?符合溶栓禁忌?>6小時時間窗第14頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三rtPA使用方法?國際標(biāo)準(zhǔn)要求：劑量：0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量的10%推注，1-2分鐘以上推完，余量60分鐘點滴完。有條件者收入ICU或者卒中單元?24-48小時內(nèi)復(fù)查頭顱CT除外腦出血，第15頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三溶栓期間–密切監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài),BP,HR

測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h（共24小時）測脈搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h第16頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三NIHSS神經(jīng)功能評分量表：rt-PA治療前,治療后進行神經(jīng)功能評分---治療過程中每15分鐘檢查一次，6小時內(nèi)每30分鐘檢查一次，此后每小時檢查一次，直至24小時。以后7d、14d、30d、90d。第17頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三出現(xiàn)下列情況，停止輸注:治療中病人出現(xiàn)嚴重的頭痛、突發(fā)血壓升高（BP>185/110mmHg持續(xù)存在）、惡心、嘔吐癥狀時，立即停藥，過敏反應(yīng),顯著的低血壓/舌源性腫脹第18頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)功能惡化

：意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分）病情加重（NIHSS增加>4points）嚴重的全身出血- 胃腸道或腹腔內(nèi)臟出血等第19頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三出現(xiàn)上述情況的處理措施評價新發(fā)的神經(jīng)功能缺損在有急救設(shè)施的環(huán)境下進行CT檢查

急查凝血功能（纖維蛋白原,PT,PTT,FBC，APTT）必要時可由血液實驗室檢查血小板功能等特殊指標(biāo)第20頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三溶栓后觀察項目：近期生命體征NIHSS頭顱CT出血征象凝血功能監(jiān)測遠期：NIHSS復(fù)發(fā)第21頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三溶栓并發(fā)癥：顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、梗死灶繼發(fā)性出血）身體其他部位出血致命性再灌注損傷和腦水腫溶栓后再閉塞藥物過敏第22頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三顱內(nèi)出血的分類：癥狀性顱內(nèi)出血（SICH)：可以出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，病情加重，住院時間延長，導(dǎo)致殘疾和死亡。非癥狀性顱內(nèi)出血(aSICH)：顱內(nèi)出血無明顯不良影響，不影響患者預(yù)后狀況。第23頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三溶栓繼發(fā)的癥狀型顱內(nèi)出血多發(fā)生在最初的4小時內(nèi)溶栓36小時后，繼發(fā)溶栓出血的可能極低(SICH大多發(fā)生在12～36小時）自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為5％第24頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三如何減少出血事件開放肘正中靜脈兩條輸液通道，靜脈留置針；切忌為取血化驗反復(fù)穿刺密切監(jiān)測血壓溶栓后24小時盡量避免中心靜脈置管和動脈穿刺第25頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三溶栓后24小時盡量避免留置鼻飼管溶栓時或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制劑（24h后無禁忌癥者可用阿司匹林100-300mg/d×10d,后改為100mg/天維持）第26頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

溶栓獲益：24小時治療組和對照組沒有顯著性差異3個月后的隨訪結(jié)果有益，治療組中至少有超30%的患者沒有致殘或留有少部分癥狀第27頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性腦梗死病人早期處理流程提前向放射科預(yù)約CT確認:癥狀發(fā)生<3hours?

常規(guī)的護理第28頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查(凝血功能纖維蛋白原,PT,PTT,FBC，APTT

InternationalNormalisedRatio(INR),血小板計數(shù)，血型,血糖,電解質(zhì))及心電圖通知二線班并確認CT已經(jīng)預(yù)約(放射科醫(yī)師)根據(jù)適應(yīng)癥和禁忌癥檢查入選/排除標(biāo)準(zhǔn)第29頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三決定是否溶栓治療前的48小時內(nèi)要避免應(yīng)用抗凝藥物，24小時內(nèi)避免使用阿司匹林通知患者（和其家屬）獲悉病人的體重：0.9mg/kgrt-PA(最大劑量90mg）第30頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三溶栓期間–密切監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài),BP,HR（如果病情惡化，通過及時地CT掃描對病人進行重新評估）溶栓結(jié)束后的24-48小時內(nèi)進行CT檢查溶栓后觀察第31頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三對血壓的要求和處理血壓管理的藥物降壓：首選靜脈藥物拉貝洛爾或艾司洛爾(betablockers)尼卡地平(calciumchannelblocker)依那普利(ACEinhibitor)第32頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三非諾多泮(dopamineagonist)（選擇性多巴胺-1受體激動劑，治療重度高血壓）最好避免硝普鈉：因能同時增加ICP(顱內(nèi)壓)，降低MAP,嚴重降低CPP（腦灌注壓）（CPP=MAP-ICP）；第33頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三溶栓前：收縮壓>180或舒張壓>100，可以選用拉貝洛爾10~20mg,IV,1~2min，每10min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300mg。第34頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三溶栓中和溶栓后：收縮壓180-230或舒張壓>121-140可以選擇拉貝洛爾10~20mg，IV，1-2min，每10min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300mg；或者尼卡地平5mg/h靜滴，每5min增加2.5mg/h直至最大劑量15mg/h，如血壓還未控制，再考慮用硝普納可以選用靜滴硝普納0.5μg/（kg﹒min），直至理想血壓。第35頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三謝謝！第36頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三第37頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三第38頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三第39頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三第40頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三Inserttexthere第41頁，講稿共46頁，2023年5月2日