急性心肌梗死

關(guān)于急性心肌梗死第1頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三

發(fā)病早期（≤3h)來院不適合介入治療導(dǎo)管室占用/無導(dǎo)管室血管入路困難無法到達(dá)技術(shù)熟練的介入中心介入治療會(huì)有延誤轉(zhuǎn)運(yùn)距離過長(zhǎng)DoortoBalloon時(shí)間>90minPCI開始時(shí)間比溶栓延遲>1h

技術(shù)熟練的PCI中心術(shù)者經(jīng)驗(yàn)≥75例/年手術(shù)組直接PCI經(jīng)驗(yàn)≥36例/年DoortoBalloon時(shí)間<90min

高危STEMI心源性休克Killip≥3級(jí)溶栓禁忌證尤其是顱內(nèi)出血高危者發(fā)病>3h來院診斷有疑問首選溶栓首選PCI第2頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三1979年WHO心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)典型持續(xù)的胸痛史典型的心電圖改變心肌酶學(xué)改變第3頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三（1）檢測(cè)到心肌壞死的生化標(biāo)志物（最好是cTn）升高超過參考值上限（URL）99百分位值并有動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)伴有以下一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：缺血性癥狀、ECG提示新發(fā)的缺血性改變（新發(fā)的ST段變化或左束支傳導(dǎo)阻滯[LBBB]）、心電圖提示病理性Q波形成或影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；虼婊钚募G失；（2）突發(fā)的心源性死亡（包括心臟停搏），通常伴有心肌缺血的癥狀、新發(fā)ECG缺血性改變或LBBB和（或）經(jīng)冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影（或尸檢）證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù)，但死亡常常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高之前；2007年ESC/ACCF/AHA/WHF心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)第4頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三（3）基線cTn水平正常者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后，如果心臟標(biāo)志物水平升高超過URL99百分位值，則提示圍手術(shù)期心肌壞死；如果心臟標(biāo)志物水平超過URL99百分位值的3倍，則定義為與PCI相關(guān)的心肌梗死；（4）基線cTn水平正常者接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后，如果心臟標(biāo)志物水平升高超過URL99百分位值，則提示圍手術(shù)期心肌壞死；如果心臟標(biāo)志物水平超過URL99百分位值的5倍，同時(shí)伴有以下任何一項(xiàng)：新發(fā)的病理性Q波、新發(fā)的LBBB、冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或自身冠脈閉塞、新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)，則定義為與CABG相關(guān)的心肌梗死；（5）病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。第5頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三

GuidelineUpdate:2012ESC更新的急性ST段抬高心肌梗死指南第6頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三第三次全球急性心肌梗死定義2012年8月45-29日在德國(guó)慕尼黑召開的ESC大會(huì)上公布了第三版更新的心肌梗死全球統(tǒng)一定義第7頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌梗死定義的更新2007年10月由歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）和世界心臟聯(lián)盟（WHF）全球心肌梗死的統(tǒng)一定義，將急性心肌梗死定義為由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡，此定義在新版中沒有變化。新版定義的心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99％參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：缺血癥狀；新發(fā)生的缺血性ECG改變：新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）ECG病理性Q波形成；影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常；冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓。第8頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三第9頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌梗死臨床分型：1型

1型：由冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成，從而導(dǎo)致自發(fā)性心肌梗死第10頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌梗死臨床分型：2型

2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓）導(dǎo)致缺血的心肌梗死第11頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌梗死臨床分型：3型3型：疑似為心肌缺血導(dǎo)致的心源性猝死，或懷疑為新發(fā)生的ECG缺血變化或新發(fā)LBBB致心源性死亡。由于死亡已經(jīng)發(fā)生，患者來不及采集血樣進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定第12頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌梗死臨床分型：4a型4a型：PCI過程所致的心肌梗死，包括球囊擴(kuò)張和支架植入過程標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)后患者血清肌鈣蛋白水平升高超過99％參考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血癥狀、新的ECG缺血變化、造影所見血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)第13頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌梗死臨床分型：4b型4b型：支架血栓形成的心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)是：冠脈造影或尸檢所見有缺血相關(guān)血管有血栓形成，血清心肌標(biāo)志物升高至少超過99％參考值上限第14頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌梗死臨床分型：5型5型：心肌梗死與CABG有關(guān)，患者的肌鈣蛋白要超過99％參考值上限10倍，并伴有一下之一：ECG新出現(xiàn)的病理性Q波或LBBB、造影證實(shí)新的橋（靜脈橋或動(dòng)脈橋）內(nèi)堵塞、新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。第15頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌梗死新定義：診斷定義與技術(shù)指標(biāo)

新版心肌梗死診斷的技術(shù)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)與2007年定義大致相同。心電圖標(biāo)準(zhǔn)和超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)都沒有變化。沿用的定義還有：再梗（Reinfarction）：心梗后28天內(nèi)再次發(fā)生的急性心肌梗死；心梗復(fù)發(fā)（RecurrentMI）：急性心梗28天后再次發(fā)生的心肌梗死；靜息性心梗（SilentMI）：病人的ECG出現(xiàn)了符合心梗診斷的病理性Q波或影像學(xué)證實(shí)為心梗，但無臨床癥狀.第16頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三2012ESC更新發(fā)布的STEMI指南

/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines_AMI_STEMI.pdf第17頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三院前/院內(nèi)管理及首診24小時(shí)內(nèi)再灌注治療策略第18頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三STEMI治療中幾項(xiàng)重要的時(shí)間KPI：

直接PCI治療的D2B縮短至60min第19頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三直接PCI的抗栓治療建議:ADP受體拮抗劑在從未用過氯吡格雷治療，既往無卒中/TIA史，且年齡<75歲的患者，建議使用普拉格雷在無法獲得普拉格雷或替格瑞洛，或?qū)Υ藘伤幱薪傻幕颊?，建議使用氯吡格雷替格瑞洛建議聯(lián)合使用阿司匹林和ADP受體拮抗劑，有如下選擇：建議使用阿司匹林口服或靜脈注射（如果患者無法吞咽）第20頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三直接PCI的抗栓治療建議：GPIIb/IIIa拮抗劑第21頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗血小板藥物治療的劑量推薦EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs215第22頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三直接PCI的抗栓治療建議：抗凝治療直接PCI必須用注射抗凝比伐盧定（聯(lián)合GPIIb/IIIa抑制劑僅限于緊急治療）優(yōu)于普通肝素和單獨(dú)使用GPIIb/IIIa抑制劑依諾肝素（無論是否常規(guī)聯(lián)合GPIIb/IIIa抑制劑）可能優(yōu)于普通肝素在未接受比伐盧定或依諾肝素治療的患者，建議使用普通肝素，無論是否聯(lián)合GPIIb/IIIa抑制劑不建議在直接PCI使用磺達(dá)肝癸鈉不建議在計(jì)劃實(shí)施直接PCI治療之前使用溶栓治療第23頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝治療的劑量推薦EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs215第24頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓治療建議：抗血小板治療第25頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓治療下，聯(lián)合抗栓治療的臨床證據(jù)接受溶栓治療的聯(lián)合抗血小板證據(jù)主要來自于氯吡格雷的COMMIT和CLARITYTIMI-28研究；普拉格雷或替格瑞洛缺乏溶栓治療證據(jù)，故2012ESC更新版STEMI指南也不作推薦用于溶栓治療患者，且兩藥各自的使用說明書上也無該適應(yīng)證。EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs215第26頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三開放DAPT治療DAPT研究將補(bǔ)充更長(zhǎng)的療程的證據(jù)

DAPT(Dual

Antiplatelet

Therapy

Trial)研究設(shè)計(jì)雙盲安慰劑隨機(jī)對(duì)照(RCT):12個(gè)月時(shí)明確符合入組條件12個(gè)月和30個(gè)月DAPT組的患者聯(lián)合主要終點(diǎn)：支架血栓和MACCE；次要終點(diǎn)：嚴(yán)重出血33個(gè)月的隨訪包括3個(gè)月“反彈期”BMS組12個(gè)月vs30個(gè)月同期進(jìn)行研究參與者自行決定支架類型和噻氯匹啶藥物的選擇（氯吡格雷或普扎格雷）DESn=15,245BMSn=5,400RDESn=12,196BMSn=4,32030個(gè)月DAPT組觀察期12個(gè)月DAPT組觀察期初步階段：入組隨機(jī)化：所有符合入組條件的患者0月6個(gè)月12個(gè)月30個(gè)月治療結(jié)束隨訪結(jié)束33個(gè)月有MACCE*或嚴(yán)重出血的患者隨訪至12個(gè)月，但是不符12個(gè)月時(shí)入組的入組條件MACCE*:MajorAdverseCardiacandCerebrovascularevent嚴(yán)重心腦血管不良反應(yīng)FDATownhallMeeting,TCTOct15,2008第27頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床路徑管理第28頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)第29頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、適用對(duì)象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-3）二、診斷依據(jù)：根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，2007年編著）及ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。持續(xù)劇烈胸痛>30分，含用硝酸甘油不緩解;相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv；心肌損傷標(biāo)記物（肌酸激酶CK、CK—MB、肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）升高。第30頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、治療方案的選擇及依據(jù)：根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，2007年編著）及ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。一般治療；再灌注治療（1）直接PCI：①具備PCI的條件；②高?；颊?；③有溶栓禁忌證者；④發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)；⑤疑診為STEMI者（以上情況為優(yōu)先選擇急診PCI指證）。急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開通（doortoballoon）時(shí)間<90分鐘。第31頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三（2）靜脈溶栓治療：無溶栓禁忌證,①發(fā)病時(shí)間≤3小時(shí)；②不能行急診PCI；③PCI延誤時(shí)間者（doortoballoon時(shí)間>90分鐘）（以上情況為優(yōu)先選擇溶栓指證）。溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始（door-toneedletime）<30分鐘。第32頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14

天五、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷必須符合急性ST段抬高心肌梗死ICD10：I21疾病編碼；除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等同時(shí)存在合并癥或并發(fā)癥者；當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。第33頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三六、治療前準(zhǔn)備（治療前評(píng)估）就診當(dāng)天所必須的檢查項(xiàng)目：1.ECG；2.心電、血壓等監(jiān)護(hù)；3.血常規(guī)+血型；4.凝血功能；5.心肌損傷標(biāo)記物；6.肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖；7.感染性疾病篩查。第34頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三根據(jù)患者具體情況可查：1.血脂、腦鈉肽（BNP）；2.尿、便常規(guī)+潛血、酮體；3.血?dú)夥治觯?．X-ray（胸片）；5.超聲心動(dòng)檢查第35頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三七、選擇用藥：1.抗缺血藥物：硝酸脂類藥物、β阻滯藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；2.抗血小板藥物：阿司匹林和氯比格雷（常規(guī)合用）；對(duì)于行介入治療者，可選用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；3.抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；4.調(diào)脂藥物：他汀類藥物。第36頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三八、手術(shù)時(shí)間：為AMI起病12小時(shí)內(nèi)實(shí)施急診PCI治療；時(shí)間超過１２小時(shí)，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應(yīng)實(shí)施急診PCI治療。1．麻醉方式：局部麻醉；2．手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架；3．術(shù)中用藥：抗血栓藥、血管活性藥、抗心律失常藥；４．住院術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖（動(dòng)態(tài)觀察）、心肌損傷標(biāo)記物（動(dòng)態(tài)觀察）、血生化、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治?、BNP、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血小板聚集率、C－反應(yīng)蛋白、D-二聚體（Ｄ－Dimer）、凝血功能。第37頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三九、術(shù)后住院恢復(fù)7-10

天十、出院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）生命體征平穩(wěn)；2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；