急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換

關(guān)于急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換第1頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三中國(guó)腦血管疾病分類（1995）腦梗塞動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞腦栓塞心源性動(dòng)脈源性脂肪性其他腔隙性梗塞顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥出血性梗塞無(wú)癥狀性梗塞原因不明腦出血（431）高血壓性腦出血腦血管畸形或動(dòng)脈瘤出血繼發(fā)于梗死的出血腫瘤性出血血液病源性出血淀粉樣腦血管病出血?jiǎng)用}炎性出血藥物性出血原因不明第2頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第3頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三MRI是鑒別非出血性梗死和出血性梗死的最佳方法。許多CT檢查診斷為非出血性腦梗死，MRI檢查卻為出血性腦梗死。第4頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三出血性轉(zhuǎn)化≠混合性腦卒中非同一概念?；旌闲阅X卒中：同一患者腦內(nèi)不同血管供血區(qū)同時(shí)或較短時(shí)間（48-72h）內(nèi)先后發(fā)生的出血和梗死。出血性轉(zhuǎn)化：即梗死后出血，是在梗死基礎(chǔ)上合并的出血，出血位于梗死的腦組織中。動(dòng)脈梗死和靜脈梗死都有出血性轉(zhuǎn)化。形態(tài)多為點(diǎn)狀出血或融合成片狀的出血，大多位于灰質(zhì)。也可以形成血腫。（EurNeurol1994;34:64–77）第5頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三按病理分類急性缺血性腦卒中單純性腦梗死出血性腦梗死（出血性轉(zhuǎn)化）自發(fā)性藥物性蒼白的、貧血性梗死在梗死區(qū)內(nèi)僅偶見(jiàn)散在的紅細(xì)胞。在梗死腦組織內(nèi)有相當(dāng)數(shù)量的紅細(xì)胞。紅細(xì)胞的密度足以在CT或MRI檢查中顯示有高密度或信號(hào)異常。J.P.Mohr,DennisW.Choi,JamesC.Grotta.etal.STROKE:PATHOPHYSIOLOGY,DIAGNOSIS,ANDMANAGEMENT.FourthEdition.Elsevier.2004,61-62第6頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三出血性轉(zhuǎn)化的分類ECASS分類（影像學(xué)分類）HI-1（出血性梗死I型）：沿著梗死灶邊緣小的斑點(diǎn)狀密度增高的出血點(diǎn)。HI-2（出血性梗死Ⅱ型）：梗死灶內(nèi)較大的融合的出血點(diǎn)，無(wú)占位效應(yīng)。PH-1（腦實(shí)質(zhì)血腫I型）：血腫體積不大于梗死區(qū)域的30%，伴有輕微的占位效應(yīng)。PH-2（腦實(shí)質(zhì)血腫Ⅱ型）：血腫體積大于梗死區(qū)域的30%，伴有明顯的占位效應(yīng)。第7頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三A—HI-1B—HI-2C—PH-1D—PH-2只有PH-2是導(dǎo)致臨床癥狀加重和臨床結(jié)局不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素第8頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三43%（28/65）腦梗死患者在發(fā)病后4周內(nèi)有出血性轉(zhuǎn)化。時(shí)間：兩周內(nèi)（15例），3-7天（7例），3天內(nèi)（4例）。出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素：有占位效應(yīng)的大梗死、嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損、意識(shí)障礙、累及皮質(zhì)的梗死、明顯的BBB破壞、CT增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化等。心源性腦栓塞是出血轉(zhuǎn)化的常見(jiàn)病因。僅有三例患者有癥狀加重（兩例為血腫，一例為雜合狀出血）CT是敏感的檢查手段。高血壓的有無(wú)和嚴(yán)重性，抗凝和右旋糖酐治療對(duì)出血性轉(zhuǎn)化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)影響。自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化第9頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三不同類型的出血轉(zhuǎn)化A血腫B雜合型出血C皮質(zhì)出血ABC發(fā)病當(dāng)時(shí)的CT發(fā)病3天后的CT病情加重并昏迷病理解剖第10頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三HT-MRI（T1/T2-Weightedandprotondensity）andCT3weeksafterstroke結(jié)論：A.68.6%（24/35）有HT，且無(wú)臨床癥狀加重。

B.MR顯示梗死體積超過(guò)10cm3時(shí)，HT更常見(jiàn)。

C.HT最常見(jiàn)于中等大小和大的心源性腦梗死。

D.因梗死發(fā)生后未立即給予肝素治療，故未評(píng)價(jià)抗凝治療是否可導(dǎo)致HT。第11頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三Toni研究統(tǒng)計(jì)資料出血轉(zhuǎn)化（65例）（43%）

單純性腦梗死（85例）PH【11/65（11%）】HI【58/65（89%）

】性別（男/女）4/331/2750/35年齡（M±SD）63.9±5.966±8.666.2±9.7CNS評(píng)分（M±SD）5.9±1.75.1±1.45.9±1.8危險(xiǎn)因素房顫1（14%）17（29%）27（32%）其他心臟病1（14%）15（26%）23（27%）高血壓病2（29%）22（38%）37（44%）糖尿病3（43%）12（21%）14（16%）PH=parenchymalhematoma;HI=petechialhemorrhagicinfarction;CNS=CanadianNeurologicalScale.From：ToniD,etal.Hemorrhagictransformationofbraininfarct:Predictabilityinthefirst5hoursfromstrokeonsetandinfluenceonclinicaloutcome.NEUROLOGY1996;46:341-345第12頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三Toni研究統(tǒng)計(jì)資料出血轉(zhuǎn)化（65例）（43%）單純性腦梗死（85例）PH【11/65（11%）】HI【58/65（89%）

】基線CT掃描早期低密度6（86%）55（95%）18（21%）占位效應(yīng)2（29%）13（22%）4（5%）MCA高密度征3（43%）28（48%）9（11%）治療藥物滲透性藥物2（29%）30（52%）31（37%）乙酰水楊酸/阿司匹林2（43%）15（26%）24（28%）口服抗凝藥物—10（17%）16（19%）肝素（靜脈）1（14%）13（22%）22（26%）肝素（皮下）2（29%）26（45%）26（31%）其研究結(jié)論為，急性缺血性腦卒中后自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化最常發(fā)生，且跟使用的藥物（包括抗凝和抗血小板藥物）無(wú)關(guān)。第13頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三A.約9%（98/1125）早期（3-7天）HT，其中5.5%（62/1125）為出血性梗死，

3.2%（36/1125）為腦實(shí)質(zhì)血腫。B.統(tǒng)計(jì)回歸分析表明，大梗死、心源性腦栓塞、入院時(shí)血小板偏低是HT

的獨(dú)立危險(xiǎn)因素C.65例接受溶栓治療，8例（12.3%）有HT。D.腦實(shí)質(zhì)血腫的患者病情加重，臨床結(jié)局不良（死亡或殘疾占91.7%）。E.腦實(shí)質(zhì)血腫與大梗死（心源性或其他病因），高血糖和溶栓治療有關(guān)。第14頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三后循環(huán)腦梗死出血性轉(zhuǎn)化在病因、影像學(xué)、臨床結(jié)局方面與前循環(huán)腦梗死類似。第15頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第16頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三HT單純性腦梗死大梗死灶的水腫壓迫了軟腦膜血管，當(dāng)水腫消退時(shí)，通過(guò)軟腦膜血管叢發(fā)生回流性再灌注，導(dǎo)致瘀點(diǎn)狀出血或血腫形成。

第17頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三Microbleeds(<10mm).GradientechoMRIofthebrain:small,rounded,hypointenseareas(microbleeds)intheleftbasalgangliaregionandrightcortico-subcorticalfrontalregion.微出血與出血轉(zhuǎn)化在MRI上顯示的微出血是否預(yù)示著抗血小板、抗凝、溶栓治療后易出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化？目前尚無(wú)一致結(jié)論。有兩項(xiàng)研究表明有微出血的患者給予溶栓治療是安全的(CerebrovascDis2004;17:238–241；JNeurolNeurosurgPsychiatry2005;76:70–75)。但也有相反的研究結(jié)論（Stroke2002;33;1457-1458）第18頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三特點(diǎn)溶栓治療后早期出現(xiàn)發(fā)病突然自發(fā)產(chǎn)生病灶位于梗死中心區(qū)域分為癥狀性和無(wú)癥狀性癥狀性顱內(nèi)出血的定義：出現(xiàn)顱內(nèi)出血，臨床上NIHSS評(píng)分4分或4分以上。注：該定義并非精確，因?yàn)榘Y狀的惡化還有可能是因梗死灶的惡化引起的，并非所有的溶栓后顱內(nèi)出血都具有相同的臨床的癥狀。rt-PA溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血（rt-PArelatedhemorrhage）第19頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓藥物的臨床試驗(yàn)和顱內(nèi)出血（1）藥物臨床試驗(yàn)例數(shù)劑量起病時(shí)間（H）結(jié)果癥狀性顱內(nèi)出血（治療組vs安慰劑）rt-PANINDSI2910.9mg/kg≤3NIHHSS24小時(shí)內(nèi)無(wú)改善5.6%vs0%rt-PANINDSII3330.9mg/kg≤390天內(nèi)有較好的綜合結(jié)果7.1%vs1.2%rt-PANINDSI+II6240.9mg/kg≤390天內(nèi)有較好的綜合結(jié)果6.4%vs0.6%rt-PAATLANTISA1420.9mg/kg≤3Nobenefit無(wú)益11.3%vs0%rt-PAATLANTISB6130.9mg/kg≤3Nobenefit無(wú)益6.7%vs1.3%rt-PAECASS-I6201.1mg/kg≤3Nobenefit無(wú)益19.8%vs6.8%rt-PAECASS-II8000.9mg/kg≤3Nobenefit無(wú)益8.8%vs3.4%rt-PAECASS-III▲8210.9mg/kg3.5-490天內(nèi)有較好的綜合結(jié)果2.4%vs0.3%Acuteischemicstroke-anevidence-basedapproachEditedbyDavidM.Greer.P41▲NEnglJMed.2008;359(13):1317–1329.第20頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三ECASSIII的爭(zhēng)議點(diǎn)：1.伴糖尿病的患者入組率低2.NIHSS評(píng)分超過(guò)25分的危重腦卒中患者未入組LydenP.ThrombolyticTherapyforAcutestroke—NotaMomenttoLoseTheNewEnglandJournalofMedicine,2008,359(13):1393第21頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓藥物的臨床試驗(yàn)和顱內(nèi)出血（2）藥物臨床試驗(yàn)例數(shù)劑量起病時(shí)間（H）結(jié)果癥狀性顱內(nèi)出血（治療組vs安慰劑）rt-PA北京急救中心2060.7-0.9mg/kg≤690天內(nèi)有較好的結(jié)果1.47%-2.6%vs0%尿激酶國(guó)家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組465100-150萬(wàn)U≤690天內(nèi)有較好的結(jié)果3.09%-4.52%vs2.03%StreptokinaseASK3401.5mU≤4Nobenefit無(wú)益，且死亡率過(guò)高13.2%vs3%StreptokinaseMAST-E3101.5mU≤6Nobenefit無(wú)益，且死亡率過(guò)高21.2%vs2.6%StreptokinaseMAST-I6221.5mU≤6Nobenefit無(wú)益6.0%vs0.6%AncrodSTAT5000.082-0.167IU/kg/h×72≤390天內(nèi)有較好的結(jié)果5.2%vs2.0%Acuteischemicstroke-anevidence-basedapproachEditedbyDavidM.Greer.P41第22頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血臨床試驗(yàn)癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率ATLANTISA11.3%PROACTII10.9%ECASSII8.8%ATLANTISstudy7.2%NINDSstudy6.4%SITS-MOST1.7%注：每項(xiàng)研究中顱內(nèi)出血的發(fā)生率不同，主要是因治療的時(shí)間窗、藥物、給藥的時(shí)間和途徑、入選患者的嚴(yán)重程度的不同而導(dǎo)致。第23頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三Stroke,28(11).November1997.2109-2118All22symptomaticICHswithin36hoursofonsetaredisplayed.All21asymptomaticICHsduringfirst36hoursaredisplayed.Figure2.TimingofsymptomaticandfatalICHsint-PA-treatedpatientsrelativetostartoftreatment.第24頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第25頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三Table3.SymptomaticHemorrhagesWithin36HoursbyBaselineNIHSSSandCTFindingsofEdemaandMassEffect(t-PA-TreatedPatients)

From:

Stroke,Volume28(11).November1997.2109-2118

第26頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三rt-PA溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

（NINDSrt-PAstudy）rt-PA溶栓治療嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損溶栓前的CT檢查提示有腦水腫和占位效應(yīng)的在單變量分析時(shí)，高齡是危險(xiǎn)因素，但控制其他危險(xiǎn)因素后不再是有意義的危險(xiǎn)因素。Intracerebralhemorrhageafterintravenoust-patherapyforischemicstroke.TheNINDSt-pastrokestudygroup.Stroke1997;28:2109-2118第27頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三rt-PA溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

（ECASS-IandECASS-IIdata）rt-PA溶栓治療溶栓前的CT掃描低密度區(qū)的范圍（MCA分布區(qū)0%、≤33%、＞33%）充血性心衰的病史高齡收縮壓增高有使用Aspirin史Stroke1999;30:2280-2284Stroke2001;32:438-441第28頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三Thesedatathereforesuggestthatrt-PA

shouldnotbewithheldforfearsICH,even

whenriskfactorforsICHarepresent.不能夠因?yàn)楹ε掠酗B內(nèi)出血并發(fā)癥而不給病人溶栓，即使病人存在有危險(xiǎn)因素。采取防范措施，盡可能減少顱內(nèi)出血的并發(fā)癥。Acuteischemicstroke-anevidence-basedapproachEditedbyDavidM.Greer.P46第29頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三合理的防范措施控制血壓在185/110mmHg以下避免溶栓24小時(shí)內(nèi)同時(shí)服用抗血小板聚集藥物Acuteischemicstroke-anevidence-basedapproachEditedbyDavidM.Greer.P46第30頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血提示溶栓治療可能會(huì)發(fā)生出血的指標(biāo)溶栓的時(shí)間溶栓藥物的劑量卒中的嚴(yán)重程度高齡高血壓：尤其是卒中后24小時(shí)內(nèi)高血壓高血糖：＞200mg/dl(11.11mmol/l)新興的生物學(xué)標(biāo)志物：MMP-9、PAI-1、TAFI、cFN

注：為了減少出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率，要嚴(yán)格控制患者的入選標(biāo)準(zhǔn)、治療前監(jiān)測(cè)血糖濃度、溶栓后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)格控制血壓。第31頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血出血后處理：迅速注射6-8U血小板和含有凝血因子Ⅷ的冷沉淀物；外科治療和一般顱內(nèi)出血一樣，但必須先應(yīng)用血小板和冷沉淀物穩(wěn)定顱內(nèi)出血第32頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血抗凝藥物：卒中患者伴有房顫時(shí)常用的預(yù)防用藥。服用抗凝藥物繼發(fā)顱內(nèi)出血的發(fā)生率：每年1%~5%自發(fā)性顱內(nèi)出血的發(fā)生率：服用抗凝藥物是非抗凝藥物人群的8~10倍。第33頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第34頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝藥物unfractionatedheparin的比較臨床試驗(yàn)藥物顱內(nèi)出血例數(shù)%顱外出血例數(shù)%ChamorroHeparin8/839.6--CamerlingoHeparin2/454.40/450ISTLD-heparin16/24290.710/24290.4HD-heparin43/24261.833/24261.4第35頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝藥物L(fēng)MWheparinsordanaparoid的比較臨床試驗(yàn)藥物顱內(nèi)出血例數(shù)%顱外出血例數(shù)%FISSLDnadroparin0/10004/1004.0HDnadroparin0/10106/1015.9TOASTDanaparoid19/6382.925/6383.9FISS-bissLDnadroparin10/2713.7--HDnadroparin15/2456.1--HAESTDalteparin6/2242.713/2245.8TOPASCertoparin2/992.01/991.0Certoparin1/1020.900Certoparin2/1031.900Certoparin4/1004.05/1005.0TASITLD-tinzaparin3/5070.62/5070.4HD-tinzaparin7/4861.44/4860.8第36頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血繼發(fā)出血的危險(xiǎn)因素高齡治療時(shí)間治療強(qiáng)度高血壓病史相關(guān)病變：血管淀粉樣變、腦白質(zhì)缺血等第37頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血使用華法令過(guò)程中，INR高于2-3時(shí)，ICH的發(fā)生率將增加，高于4.5時(shí)，每增加0.5，ICH的危險(xiǎn)性將會(huì)加倍，INR增加的程度還與血腫擴(kuò)大、死亡、預(yù)后相關(guān)注：治療過(guò)程中要檢測(cè)INR，力求達(dá)到平衡bleedingthromboembolism第38頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血conditionOptimalINRDurationofanticoagulationDVTpostreversibleriskfactor2–3(target2.5)3monthsIdiopathicDVT2–3(target2.5)6–12monthsPEpostreversibleriskfactor2–3(target2.5)3monthsIdiopathicPE2–3(target2.5)LifelongParoxysmalAF/CSAFhighrisk2–3(target2.5)LifelongParoxysmalAF/CSAFmediumrisk2–3(target2.5)LifelongParoxysmalAF/CSAFlowriskNowarfarin,aspirinonlyLifelongMechanicalheartvalve(aortic)2–3(target2.5)LifelongMechanicalheartvalve(mitral)2.5–3.5(target3)Lifelong

ACCPconsensusguidelinesforantithrombotictherapy.DVT=deepveinthrombosis,PE=pulmonaryembolus,AF=atrialfibrillation,CSAF=chronicstableatrialfibrillation.第39頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血華法令引發(fā)出血時(shí)，要及時(shí)糾正機(jī)體凝血紊亂的狀態(tài)。在一組回顧性研究中，研究人員對(duì)39位帶有機(jī)械性心臟瓣膜的患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，13位患者在發(fā)生顱內(nèi)出血后48小時(shí)內(nèi)死亡，而26位經(jīng)過(guò)逆轉(zhuǎn)凝血紊亂而存活。第40頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血華法令引發(fā)顱內(nèi)出血后的逆轉(zhuǎn)方案藥物劑量恢復(fù)到正常INR的時(shí)間備注維生素K5–10mgintravenous6–24h替代IXandX因子需要至少24個(gè)小時(shí)，不建議單獨(dú)使用新鮮凍血漿20–40ml/kg12–32h需要大量，長(zhǎng)時(shí)的使用

凝血酶原復(fù)合物25–50iU/kg(可以依據(jù)產(chǎn)品的不同而劑量有所改變)15min每個(gè)因子的濃度不同，VII因子半衰期短，需要同時(shí)靜脈注射維生素K。潛在的致血栓前狀態(tài)的可能。重組活化人凝血因子VII10–50lg/kg15min昂貴，半衰期短。潛在的致血栓前狀態(tài)的可能。第41頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血出血控制后的抗凝治療治療的必要性：裝有人工瓣膜的患者，每年患缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)是4%，瓣膜血栓的風(fēng)險(xiǎn)是1.8%治療的爭(zhēng)議性：對(duì)于出血之后的抗凝治療，如靜脈肝素或是皮下注射低分子肝素還是繼續(xù)華法令治療的效果現(xiàn)在還不明確第42頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血出血控制后的抗凝治療

尋求血栓栓塞和再發(fā)顱內(nèi)出血之間的平衡低風(fēng)險(xiǎn)患者（如既往有深靜脈血栓或是肺栓塞）：再發(fā)顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性大于抗凝治療的益處。高風(fēng)險(xiǎn)患者（如人工瓣膜、既往有缺血事件的慢性房顫）：應(yīng)當(dāng)考慮恢復(fù)抗凝治療。第43頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗血小板聚集藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血最普遍、最常用的藥物：阿司匹林，主要用于心腦血管疾病的一、二級(jí)預(yù)防。阿司匹林引發(fā)腦出血的發(fā)生率：每年0.05-0.4‰近日，荷蘭研究發(fā)現(xiàn)抗血小板聚集藥物可以導(dǎo)致腦微出血，其中阿司匹林更容易引發(fā)腦葉微出血。第44頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗血小板聚集藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血阿司匹林引發(fā)出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素既往卒中和出血病史高血壓年齡淀粉樣血管病合用抗凝藥物血管炎、動(dòng)脈瘤、血管畸形凝血障礙第45頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗血小板聚集藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血總體評(píng)價(jià)：在心腦血管疾病的預(yù)防治療中，阿司匹林利大于弊。但是微出血的患者能否繼續(xù)阿司匹林治療，仍無(wú)確切的相關(guān)研究。第46頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三噻吩吡啶類藥物（氯吡格雷，噻氯匹定）vs阿司匹林抗血小板聚集藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血

顱內(nèi)出血噻吩吡啶類發(fā)生顱內(nèi)出血比例較阿司匹林有更低的趨勢(shì)，雖然沒(méi)有顯著性差異（37/11159[3.3%]vs45/11157[4.0%];OR:0.82,95%CI:0.53to1.27)。

顱外出血阿司匹林發(fā)生胃腸道出血顯著高于噻吩吡啶類（276/11126[2.5%]vs198/11128[1.8%]）。第47頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗血小板聚集藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血噻吩吡啶類藥物（氯吡格雷，噻氯匹定）vs阿司匹林

噻吩吡啶類發(fā)生顱內(nèi)出血比例較阿司匹林有更低的趨勢(shì)，雖然沒(méi)有顯著性差異第48頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗血小板聚集藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血噻吩吡啶類藥物（氯吡格雷，噻氯匹定）vs阿司匹林

阿司匹林發(fā)生胃腸道出血顯著高于噻吩吡啶類第49頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三

一項(xiàng)西洛他唑?qū)φ瞻⑺酒チ值碾S機(jī)雙盲研究，入組缺血性卒中患者720例。藥物相關(guān)的總體出血事件：4%（西洛他唑）vs9%（阿司匹林），阿司匹林組更普遍。癥狀性顱內(nèi)出血：西洛他唑1例，阿司匹林5例，有顯著差異。研究指出顱內(nèi)出血和基線時(shí)MR檢出腦微出血相關(guān)，并建議在長(zhǎng)期抗血小板治療前應(yīng)該篩查是否存在腦微出血。抗血小板聚集藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血西洛他唑相關(guān)的顱內(nèi)出血TheLancetNeurology2008;7:494-99第50頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日