傷寒論陽明病篇七版課件

2023/7/1傷寒論1陽明病辨證論治廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論教研室張橫柳教授2023/7/1傷寒論2概論一、陽明生理功能陽明之氣：胃大小腸、脾及其手足經(jīng)脈共同配合相互協(xié)調(diào)而產(chǎn)生大量陽氣與津液，正常情況下二者保持相對平行陽明內(nèi)涵：小腸屬于陽明，據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“小腸大腸皆屬于胃”及《素問》，“脾胃者，倉稟之官，五味出焉，小腸主受盛，化物出焉，大腸主傳導(dǎo)，變化出焉”。在生理上胃腸相互協(xié)調(diào)自成一個特殊系統(tǒng)實(shí)相合拍，若將大小腸分割為二，在脾胃病中，實(shí)感牽強(qiáng)，不能自圓其說，故胃腸為陽明之府，以胃為主，仲景稱胃家，理在此也。由是陽明胃從廣義指胃大小腸，狹義即六腑之胃2023/7/1傷寒論3脾胃腸自成特殊系統(tǒng)：胃主受納，腐熟水谷，脾主運(yùn)化，并為胃行其津液，胃喜潤惡燥脾喜燥惡濕，胃氣以降為順，脾氣主升，二者互為表里，同居中卅，通達(dá)上下，一升一降，燥濕相濟(jì)是主持人體氣機(jī)升降的中心樞紐。小腸分別清濁大腸主傳導(dǎo)，始終保持胃腸的胃實(shí)腸虛，胃虛腸實(shí)，虛實(shí)交替的正常生理現(xiàn)象。此即經(jīng)曰：“實(shí)而不滿”從而產(chǎn)生大量的陽氣與津液，為人體生命活動必須物質(zhì)基礎(chǔ)，在正常情況下,陽氣與津液保持相對平行即“陰平陽秘”2023/7/1傷寒論4二、陽明病因病機(jī)傳經(jīng)而來:三陽病誤治本經(jīng)自感:風(fēng)寒直犯陽明津液受傷→陽明捍熱陽熱亢盛（津傷熱盛）亡陰三急下三、證型陽明本證或主體邪熱郁于胸膈—心中懊儂—梔豉湯證胃熱熾盛—大熱大汗大煩渴—白虎證脈洪大津傷熱結(jié)于腸—潮熱譫不大便—三承氣

腹脹滿痛陽明濕熱郁蒸—目、身、溲黃—茵陳湯證2023/7/1傷寒論5四、治則：清下兩法五、預(yù)后陽明病是正盛邪實(shí)的里實(shí)熱證，清下兩法運(yùn)用得當(dāng)，藥到病除預(yù)后良好，傳變少故云“萬物所歸，無所復(fù)傳”高度概括了其預(yù)后但若誤治失治，津傷甚則可出現(xiàn)亡陰危候即陽明三急下局面。清宣郁熱—梔豉湯辛寒重劑—白虎清熱利濕退黃—茵陳蒿湯清法下法—攻下實(shí)熱燥結(jié)—三承氣湯2023/7/1傷寒論6第一節(jié)陽明病辨證綱要一、陽明病提綱原文180：陽明之為病，胃家實(shí)是也。提要：陽明病提綱證分析：陽明之為病與太陽之為病同義胃、大小腸以胃為主與胃互為表里的脾胃家依據(jù)：經(jīng)曰：“小腸大腸皆屬于胃”

215“胃中有燥屎五六枚”

217“以燥屎在胃中”2023/7/1傷寒論7實(shí)

正氣強(qiáng)而不虛（陽明為多氣多血一經(jīng)，胃強(qiáng)弱反映正氣強(qiáng)弱）陽明病病性—里實(shí)熱證（生理上陽明化生氣血津液陽氣一經(jīng)，病理下，陽明多從燥化，因陽明以燥氣為本）邪氣盛實(shí)（經(jīng)曰：邪氣盛則實(shí)）胃腸虛實(shí)交替失常（生理上，胃腸始終保持一虛一實(shí)，虛實(shí)交替，此即經(jīng)曰：“實(shí)而不滿”若陽明實(shí)而不通則胃家實(shí)，即“實(shí)而滿”。）2023/7/1傷寒論8胃家實(shí)—是以病機(jī)形式來闡述陽明受邪之后致津傷熱盛的機(jī)理，故胃家實(shí)既概括陽明內(nèi)外（熱與實(shí)證），又揭示了陽明胃腸燥、熱、實(shí)的特點(diǎn)。本篇主要是討論陽明胃腸燥、熱、實(shí)證為主，白虎、承氣證是主體部份。誠然，仲景以知常達(dá)變，篇中尚列舉了梔豉證、吳茱荑證、茵陳證都是為了辨證須要，決不可以此否定“胃家實(shí)”這一提綱證。2023/7/1傷寒論9二、陽明病病因病機(jī)原文179：問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實(shí)是也；少陽陽明者，發(fā)汗，利小便已，胃中燥、煩、實(shí)，大便難是也。原文181：問曰：何緣得陽明??？答曰：太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽明也。

2023/7/1傷寒論10原文185：本太陽，初得病時，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱，無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。原文188：傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也。提要：述陽明病成因及其脈證分析：

179條指出太陽少陽誤治可轉(zhuǎn)屬陽明

181185言太陽轉(zhuǎn)屬陽明因發(fā)汗太過或誤吐下亦有發(fā)汗不徹等來路2023/7/1傷寒論11脈證汗出濈濈然者大便難不更衣2023/7/1傷寒論12三、陽明病脈證原文182：問曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。提要：陽明胃熱亢盛在外的證候分析：外證是仲景之言，后世陳氏稱之陽明經(jīng)證與太陽經(jīng)證（表證）的概念不同內(nèi)涵：陽明胃熱亢盛，胃熱從內(nèi)向外充斥之意。故外者，非表之義2023/7/1傷寒論13身熱汗出胃熱熾盛，充斥于外（有蒸蒸發(fā)熱，身熱潮熱之分）特征：一般以壯熱為多，全身性，一邊壯熱邊出汗，熱不因汗出而衰胃熱熾盛，熱迫津出，推之口渴自在其中。特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷飲2023/7/1傷寒論14不惡寒反惡熱言表證己解據(jù)183“惡寒何故自罷”胃熱熾盛，熱自內(nèi)向外透為陽明熱型脈大—洪大之意，陽明胃熱充斥于脈氣2023/7/1傷寒論15鑒別：

陽明病太陽中風(fēng)發(fā)熱：壯熱／蒸蒸發(fā)熱熱從內(nèi)蒸，捫之愈久則熱感越甚大汗出必伴煩渴翕翕發(fā)熱，熱在體表初觸則熱感，久捫之則熱感潮衰汗出：甚則時時惡風(fēng)，背微惡寒汗出不多，多伴惡風(fēng)寒腹征：口渴引飲腹?jié)M脹痛不大便口中和無腹征脈象：洪大有力來去皆盛浮緩2023/7/1傷寒論16原文183：問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，物寒將自罷，即自汗出而惡熱也。提要：風(fēng)寒直犯陽明之表證分析：病有得之一日不發(fā)熱而惡寒者特征：一日惡寒自罷—表證己解汗出惡熱—陽明表證化熱入里因陽明以燥氣為本及陽明多氣多血一經(jīng)。風(fēng)寒直犯陽明—陽明表證2023/7/1傷寒論17原文184：問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。提要：以五行揭示陽明病歸轉(zhuǎn)，生理病理特征分析：無所復(fù)傳陽明為病，多從燥化成實(shí)熱結(jié)于腸留而不去。正盛邪實(shí)，正邪劇爭，應(yīng)用清下二法得當(dāng)，傳變少，預(yù)后良好。生理：胃為陽土，與脾共居中央化生氣血以營四旁如五行中的土一樣病理：胃腸素盛，不論初感／他經(jīng)傳來皆迅速化燥而歸于胃成實(shí)。萬物所歸2023/7/1傷寒論18原文186：傷寒三日，陽明脈大。提要：述陽明病主脈分析：脈大陽明胃熱亢盛，充斥于脈氣指洪大或沉實(shí)有力，脈來去皆盛實(shí)2023/7/1傷寒論19第二節(jié)、陽明病本證原文221：陽明病,脈浮而緊,咽燥,口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重。若發(fā)汗則燥，心憒憒，反譫語。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，，舌上胎者，梔子湯證主之。原文228：陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊忄農(nóng)，饑不能食，但頭汗出者，梔子湯證主之。2023/7/1傷寒論20提要：述陽明本經(jīng)感受風(fēng)寒，逐步化熱所見證候及誤治變證分析：咽燥口苦發(fā)熱汗出不惡寒反惡熱腹?jié)M而喘、譫語、脈浮緊風(fēng)寒直犯陽明陽明里熱之征誤溫針及下之太早

胃腸實(shí)熱雖去但無形熱邪郁于胸膈心中懊憹舌上胎者清宣郁熱梔豉湯2023/7/1傷寒論21鑒別：太陽梔豉湯證陽陽梔豉湯證來路不同病機(jī)則一熱擾胸膈熱邪重饑不能食頭汗出同異2023/7/1傷寒論22原文176：傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。提要：太陽誤治轉(zhuǎn)屬陽明胃熱熾盛證治分析：脈浮—胃熱熾盛從內(nèi)向外透—與表有熱互應(yīng)，壯熱大汗出意在其中脈滑—胃熱熾盛于里，與里有熱互應(yīng)大煩渴脈洪大則意在其中治法：辛寒重劑直清陽明胃熱—白虎湯2023/7/1傷寒論23方義：石膏：大辛大寒入胃經(jīng)清胃熱知母：甘寒清熱養(yǎng)陰炙甘：補(bǔ)中粳米：養(yǎng)胃氣原文219：三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿。發(fā)汗則譫語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。提要：補(bǔ)述陽明胃熱熾盛證的脈證2023/7/1傷寒論24分析：治禁：影響胃腸氣機(jī)卒滯不通—腹?jié)M推之可不大便迫津外出—汗自出傷津耗氣—身重傷津耗氣面部經(jīng)脈失養(yǎng)—口不仁面垢上擾心神—譫語膀胱失約—遺尿胃熱熾盛忌汗無表證胃熱亢盛誤汗—譫語忌下胃熱雖盛但腑實(shí)未成誤下陰竭于下—額上生汗陽浮于上中陽受傷—手足厥冷2023/7/1傷寒論25施治：予白虎湯應(yīng)用：仲景本身運(yùn)用陽明胃熱熾盛厥陰病熱厥證熱痹證2023/7/1傷寒論26原文168：傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而渴，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。原文169：傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。原文222：若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。原文170：傷寒，脈浮，發(fā)汗，其表不解，不可與白虎湯?？视嬎瑹o表證者，白虎加人參湯主之。2023/7/1傷寒論27提要：胃熱熾盛氣津兩傷及白虎禁忌證分析：太陽病誤治胃熱熾盛氣津兩傷

大煩大渴

白虎湯時時惡風(fēng)背微惡寒舌上干燥口干舌燥加人參益氣生津白虎加人參湯表未解當(dāng)然不可用白虎湯2023/7/1傷寒論28鑒別：白虎加參證氣津兩傷白虎證無氣津兩傷時時惡風(fēng)本證背微惡寒太陽中風(fēng)證原文223：若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。原文224：陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便也。

胃熱熾盛2023/7/1傷寒論29提要：繼221、222條津氣兩傷進(jìn)一步發(fā)展，水熱互結(jié)下焦證治分析：脈浮—言里熱盛非表脈發(fā)熱喝欲飲水小便不利—水停下焦治法：育陰清熱利水—豬苓湯方義：茯苓豬苓澤瀉—利水滑石—清熱利水阿膠—育陰陽明胃熱熾盛之征對陰傷有熱者尤宜2023/7/1傷寒論30鑒別：豬苓湯證五苓散證221222條

223闡明陽明三清法來路、機(jī)理、表現(xiàn)、治則和方藥。及后世三焦辨證源于此也。2023/7/1傷寒論31二、陽明實(shí)證原文207:陽明病，不吐，不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。原文249：傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。原文248：太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。提要：胃燥熱結(jié)的證治2023/7/1傷寒論32分析：心煩—胃燥熱結(jié)濁熱上擾指吐下未經(jīng)吐下法心煩示胃燥熱結(jié)之法經(jīng)吐下法后心煩示虛煩指欲吐—熱邪迫胃指不吐—熱結(jié)于胃蒸蒸發(fā)熱—喻蒸籠中熱氣，從內(nèi)向外蒸騰，肌膚熱而潤濕，發(fā)熱與汗出俱見，以此區(qū)別太陽中風(fēng)胃熱亢盛里熱外透熱迫津出腹脹滿—熱結(jié)于腸，胃腸氣機(jī)不通，推之與大便秘結(jié)俱見不吐不下2023/7/1傷寒論33鑒別：腹脹滿本方證66條厚樸生姜半夏人參湯證本方證虛煩證(76條梔豉證)心煩2023/7/1傷寒論34原文213：陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復(fù)服。原文250：太陽病，若吐，若下，若發(fā)汗，微煩，小便數(shù)，大便硬者，與小承氣湯，和之愈。原文214：陽明病，譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。提要：實(shí)熱內(nèi)結(jié)不甚（輕證）2023/7/1傷寒論35分析：方義：枳樸—理氣消痞大黃—清熱去實(shí)陽明汗出過多津液外泄實(shí)熱內(nèi)結(jié)（“胃中燥”）濁熱上擾—譫語腑氣不通—大便必硬但不甚—脈來滑疾輕下實(shí)熱—小承氣湯2023/7/1傷寒論36原文238：陽明病，下之，心中懊忄農(nóng)而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。原文239：病人不大便五六日是，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也。原文215：陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之。2023/7/1傷寒論37原文241：大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。原文242：病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不得臥者，有燥屎也。宜大承氣湯。原文212：傷寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利則止后服。2023/7/1傷寒論38原文217：汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實(shí)故也。下之愈，宜大承氣湯。原文220：二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足濈然汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。語者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實(shí)故也。下之愈，宜大承氣湯。提要：實(shí)熱內(nèi)結(jié)重證證治2023/7/1傷寒論39分析：潮熱—津傷熱伏，熱結(jié)已甚汗出—熱迫津出手足戢戢汗出—津液耗竭僅從其主的四肢而出不惡寒—表解身重—熱盛津傷筋肉失養(yǎng)短氣喘促—實(shí)熱內(nèi)結(jié)肺氣不利繞臍痛腹?jié)M不大便—實(shí)熱內(nèi)結(jié)腑氣不通脈遲—實(shí)熱結(jié)于腸氣血運(yùn)行受阻2023/7/1傷寒論40治法：瀉熱蕩結(jié)—大承氣湯方義：大黃（后下）瀉熱攻下厚樸枳實(shí)（一倍量）—理氣除滿芒硝—軟堅(jiān)潤燥2023/7/1傷寒論41原文252：傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表證者，大便難，身微熱者，此為實(shí)也。急下之，宜大承氣湯。原文253：陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。原文254：發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。提要：述陽明三急下法2023/7/1傷寒論42分析：急下之概念急下—急引捍熱之邪從大腸而泄，防止津液枯竭（亡陰）之危候，即“急下存陰”

捍熱是捍氣結(jié)聚捍氣：胃中水谷生化之精氣，故名水谷之捍氣，其運(yùn)行于脈外，在內(nèi)溫養(yǎng)臟腑，外側(cè)敷布體表衛(wèi)氣，此即經(jīng)曰：“衛(wèi)氣者，水谷之捍氣也”。急下之急者，立即也下者，大承氣湯也2023/7/1傷寒論43急下之見陽明捍熱是津傷熱盛進(jìn)一步發(fā)展而成終致陽亢陰竭。陽明捍熱可上沖則“目中不了了，睛不和”252。外迫“發(fā)熱汗多”253，“內(nèi)結(jié)腹?jié)M痛”254。急下是仲景治未病的體現(xiàn)，嚴(yán)密動態(tài)觀察，在陰液未竭之前就要急下捍熱，此即“有一分津液，便有一分生機(jī)”。急下是“釜底抽薪”法2023/7/1傷寒論44原文255：腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。提要：言陽明腑實(shí)的特征為腹?jié)M甚，無休止。原文256：陽明少陽合病，必下利。其脈不負(fù)者，為順也。負(fù)者，失也，互相克賊，名為負(fù)也，脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。提要：陽明實(shí)熱內(nèi)結(jié)重證以腹脹痛，大便必硬，但亦有熱結(jié)旁流之下利，亦予大承氣湯攻下而愈。2023/7/1傷寒論45原文247：趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。原文246：脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。原文245：脈陽微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過。陽脈實(shí)，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于里，亡津液，大便因硬也。提要：脾約證證治／津傷便秘證治2023/7/1傷寒論46分析：脾約證：陽明汗多胃津不足致脾不為胃運(yùn)行津液，以大便秘結(jié)為主證古病名。胃津不足脾不為胃行其津液趺陽脈浮—胃中有熱澀—脾陰不足小便數(shù)—津滲膀胱大便硬—腸中泛津治法：潤腸通便—麻子仁丸—小承氣加麻仁、白芍、杏仁而成。2023/7/1傷寒論47原文233：陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。提要：津傷便秘的外治法分析：密煎導(dǎo)豬膽汁土瓜根宜欲自大便時導(dǎo)之,為導(dǎo)法應(yīng)用的關(guān)鍵所在,須牢記。陽明法多汗若發(fā)汗津液受傷—便硬不宜攻下宜導(dǎo)法2023/7/1傷寒論48原文208：陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令致大泄下。提要：辨表里及大小承氣湯的應(yīng)用2023/7/1傷寒論49分析：脈遲有力，潮熱，身無汗而手足、戢然汗出或兼見身重，短氣，腹?jié)M而喘者，里己成實(shí)可用大承氣湯攻下。熱不潮且仍有惡寒發(fā)熱汗出者，為表邪未解，宜先表后里。雖有潮熱便秘，脈不沉遲有力，而見滑脈微汗，未見手足戢然汗出,腹大滿者宜小承氣湯輕下。2023/7/1傷寒論50原文209：，陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便后硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。提要：辨大小承氣湯應(yīng)用2023/7/1傷寒論51

分析：見潮熱，必須大便硬結(jié)。（即腸中有燥屎），方得用大承氣湯攻之。腸中燥屎外候?yàn)樯頍o汗、手足濈濈然汗出（參185、188）如果燥屎的外候不明顯，可用小承氣湯試探，藥后轉(zhuǎn)矢氣，是藥力不及，證明有燥屎，可用大承氣湯攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣是燥屎未形成，攻之則脾胃受傷而見腹?jié)M不能食，此時不但不能消谷，即飲水亦見嘔逆。試探之后，觀潮熱便秘是邪熱又結(jié)于腸，可用小承氣湯輕下以和胃氣再復(fù)重一句，即用小承氣湯不轉(zhuǎn)矢氣，千萬不可用大承氣湯攻下2023/7/1傷寒論52原文211條：發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫語，脈短者死；脈自和者不死。原文203條：陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬，當(dāng)問其小便日幾行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也。提要：述陽明病中辨小便利否測（燥屎）大便的方法及以能食否辨腑氣的通暢與否。分析：自學(xué)2023/7/1傷寒論53原文204：傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。原文205：陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。原文206：陽明病，面合色赤，不可攻之。必發(fā)熱，色黃者，小便不利也。原文189：陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M、小便難也。原文194：陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。2023/7/1傷寒論54提要：大承氣湯治禁分析：204“傷寒嘔多”205“心下硬滿”為邪熱與水飲互結(jié)的痞不可攻206“面合色赤”為陽明邪熱郁于經(jīng)不可攻189表證未解里實(shí)未成不可攻194陽明中寒（胃氣虛）不可攻如熱擾胸膈如少陽嘔吐示病位向上者不可攻不可攻2023/7/1傷寒論55三、陽明病寒證原文190：陽明病，若能食，名中風(fēng)；不能食，名中寒。原文191：陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。原文226：若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦提要：陽明寒證的辨證2023/7/1傷寒論56分析：190以能食與否辨陽明中風(fēng)中寒，然而中風(fēng)中寒實(shí)質(zhì)是辨胃氣強(qiáng)弱191繼上條以中寒感受外邪的表現(xiàn)（胃虛感邪，不能分清水谷，故不能食，小便不利，繼之寒水凝后，氣不化津，津液外泄，手足汗出大便先硬后溏）226胃中素體虛冷—不能食，噦2023/7/1傷寒論57原文243：食谷欲嘔，屬陽明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。提要：陽明虛寒證的證治分析：食谷欲嘔—胃氣虛寒，濁陰上逆，是陽明胃腑本身病變，只有嘔吐下利故云屬陽明

得湯反劇者，屬上焦—言嘔吐有寒熱之別若服吳萸湯嘔吐加劇為熱嘔。治法：溫胃散寒降逆止嘔—吳萸湯方義：吳萸溫胃散寒重用生姜配參草—補(bǔ)虛和中2023/7/1傷寒論58原文197：陽明病，反無汗而小便不利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳、不嘔、手足不厥者，頭不痛。提要：本條與191條為仲景述陽明中寒感受外邪二種臨床表現(xiàn)。2023/7/1傷寒論59四、陽明病虛證原文196：陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以外虛故也。提要：胃虛不能化津在外的表現(xiàn)分析：反無汗—本應(yīng)多汗，今無汗胃虛不能 化津肌肉失養(yǎng)故身癢應(yīng)用:若皮膚癢,尤見老年人,可考慮補(bǔ)中健脾法如四君子湯類方每每收效，其理論依據(jù)就在此出。2023/7/1傷寒論60第三節(jié)、陽明病變證

一、發(fā)黃證

原文199：陽明病，發(fā)汗，小便不利，心中懊憹，身必發(fā)黃。原文236：陽明病，發(fā)熱，汗出者，此為越熱，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。原文260：傷寒八九日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。2023/7/1傷寒論61

提要：述濕熱發(fā)黃成因及濕熱發(fā)黃證治分析：無汗—熱不得外越小便不利—濕不得下泄—發(fā)黃—心中懊憹濕熱郁蒸

濕熱郁滯（“瘀熱在里”）于內(nèi)心神受擾—心中懊憹于外肌膚—身黃、黃如橘子色推之目黃瘦黃意在其中于上—身無汗劑頸而還于中—胃腸氣機(jī)壅滯—腹脹滿大便溏或硬灼傷胃津—口渴引水漿于下—小便不利2023/7/1傷寒論62施治：清熱利濕退黃—茵陳蒿湯方義：茵陳—清熱利濕退黃圣藥梔子—清三焦?jié)駸岽簏S同煎—清熱導(dǎo)滯2023/7/1傷寒論63原文261：傷寒，身黃，發(fā)熱者，梔子柏皮湯主之。提要：濕熱發(fā)黃熱重于濕的證治分析：身黃—日黃溲黃意在其中，色澤鮮明發(fā)熱—心煩口渴舌紅苔黃脈數(shù)意在其中治法：清泄?jié)駸嵬它S—梔子柏皮湯方義：梔子清泄?jié)駸狳S柏助梔清熱2023/7/1傷寒論64原文262：傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。提要：濕熱發(fā)黃兼表的證治分析：“瘀熱在里”與“身必黃”二句斷言濕熱發(fā)黃證無疑傷寒—太陽表證不言脈證屬省文以方測證—濕熱發(fā)黃兼表治法：清熱利濕兼解表—麻黃連喬赤小豆湯鑒別：茵陳蒿湯證梔子柏皮證麻黃連喬赤小豆證異同之處

2023/7/1傷寒論65原文195：陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷癉。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。提要：胃虛食滯致黃疸的證例分析：脈遲，食難用飽—陽明中寒（胃氣虛寒）飽則微煩頭眩—是繼前一句胃氣虛寒小便難—的另一種臨床表現(xiàn)討論：本條文必須與259太陰篇乃能反映寒濕發(fā)黃成因，表現(xiàn)，治則2023/7/1傷寒論66原文200：陽明病，被火，額上生汗，而小便不利者，必發(fā)黃。

提要：誤用火攻致濕熱發(fā)黃分析：本條發(fā)黃與199所述陽明發(fā)黃成因、證候、病機(jī)無異，所不同的是發(fā)黃