抗抑郁藥物及其應用

關于抗抑郁藥物及其應用第1頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三何為抑郁癥？單胺學說提出：腦內NE和5-HT功能降低抑郁癥的表現：與一般的“不高興”有著本質區(qū)別，它有明顯的特征，綜合起來有三大主要癥狀?情緒低落?思維遲緩?運動抑制第2頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三抑郁癥相關數據終生發(fā)病率較高（男5-12%，女10-25%）對日常功能影響大，死亡率高2020年抑郁癥會成為第一大疾病負擔抗抑郁藥物對抑郁癥的治療起著重要的作用，但只有50-70%的患者首次治療有效，臨床治愈率＜40%第3頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三現狀患者在有關治病上存在很多誤區(qū)，認為癌癥，心臟病是病，對之比較重視，而對抑郁癥，認為是“心理病”、是“性格問題”，認為通過教育、勸導、提高認識就能解決，不當成疾病對待。結果：應該及早治療的病耽誤了，嚴重的則發(fā)生自殺，自殘，后悔莫及。原因：病恥感，社會文化因素，吃壞了腦子而變呆了第4頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三抑郁癥的治療

治療抑郁癥的主要方法1、化學：抗抑郁劑２、心理：認知－行為治療、精神分析３、物理：光、電（ECT）、放射治療第5頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

抗抑郁藥物的治療原則診斷要確切全面考慮病人癥狀特點，個體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效量，使不良反應減至最少，提高服藥依從性小劑量療效不佳時，根據不良反應和耐受情況，增至足量和足夠長的療程第6頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三抗抑郁藥物的治療原則

如仍無效，可考慮換藥盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯用二種以上抗抑郁藥爭取患者及家人的主動配合，能遵囑按時按量服藥第7頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三抗抑郁藥物的治療原則

治療期間密切觀察病情變化和不良反應并及時處理配合心理治療，可望取得更佳效果積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病、物質依賴、焦慮障礙等第8頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三抗抑郁藥物的治療策略

抑郁癥為高復發(fā)性疾病，目前倡導全程治療急性期治療：控制癥狀，盡量達到臨床治愈鞏固期治療：預防復燃維持期治療：預防復發(fā)第9頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三抗抑郁藥物治療各種抑郁狀態(tài)不會提高正常人的情緒部分藥物對強迫、驚恐和焦慮也有效第10頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三MAOI抗抑郁藥的發(fā)展

19501960 1970 1980 19902000非選擇性抗抑郁藥TCA

SSRI選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑SNRI去甲腎上腺素及5-羥色胺抗抑郁藥單胺氧化酶抑制劑去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺抗抑郁藥NaSSA→↑新型抗抑郁藥

第11頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三抗抑郁藥分類（機制）MAOI:不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺可逆（RIMAs）：嗎氯貝胺TCA叔胺類：丙咪嗪、阿米替林、多慮平仲胺類：去甲丙咪嗪、去甲替林四環(huán)類：馬普替林米安色林SSRI：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等5種SNRI：文拉法辛（博樂欣、怡諾思）NRI：瑞波西汀NDRI：布普品SARI：曲唑酮（美抒玉）、奈法唑酮NaSSA：米它扎平（瑞美?。┢渌?2頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三單胺氧化酶抑制劑（MAOI）經典MAOIs—不可逆、非選擇性苯乙肼異卡波肼（悶可樂）反苯環(huán)丙胺RIMAs—MAO-A可逆性抑制劑嗎氯貝胺MAO-B選擇性抑制劑deprenyl第13頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三MAOI的適應證只作為二線藥物非典型抑郁

（即體重增加、睡眠過多、抑郁反應）難治性病例依從性病例伴驚恐發(fā)作第14頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三MAOI的副作用體位性低血壓失眠性功能障礙飲食限制藥物相互作用及其限制第15頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三三環(huán)抗抑郁藥（TCA）氯米帕明clomipramine米帕明imipramine阿米替林amitriptyline去甲替林nortriptyline馬普替林maprotiline普羅替林protriptyline阿莫沙平amoxapine多塞平doxepin地昔帕明desipramine曲米帕明trimipramine第16頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三TCA藥理作用均具有H1、M1和1

受體阻斷作用。如果合用可以加重口干、便秘、視物模糊、頭暈、嗜睡、低血壓、體重增加等第17頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三TCA的適應證各類以抑郁癥狀為主的精神障礙精神分裂癥伴發(fā)抑郁焦慮障礙其他：強迫癥、遺尿癥第18頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三TCA的副作用口干視物模糊便秘尿潴留鎮(zhèn)靜體位性低血壓頭暈體重增加過量中毒意識模糊（尤其老年人）第19頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三TCA的慎用不能耐受日間鎮(zhèn)靜、尿潴留、便秘的患者超重的患者自殺的患者（過量易致死）心血管疾嚴重心肝腎疾患、粒少、青光眼、前列腺肥大、妊娠癲癇、老年人慎用第20頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三TCA的臨床特點價格便宜與新藥一樣有效對嚴重抑郁可能更有效藥物副作用是影響其廣泛應用的主要原因第21頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)氟西汀fluoxetine帕羅西汀paroxetine舍曲林sertraline氟伏沙明fluvoxamine西酞普蘭citalopram第22頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三SSRI第23頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三SSRI藥理特點主要藥理作用是選擇性抑制5－HT再攝取，使突觸間隙5－HT含量升高達到治療目的。有效率均在60%－79%，一年復發(fā)率在13%－26%之間。特點是抗膽堿能反應小，對心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，耐受性好，服用方便。白天服用，常在早餐后服用，如出現倦睡、乏力可改為晚上服。年老體弱者從半量或1/4量開始，緩慢加量。第24頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三SSRIs適應癥和禁忌癥適應癥：各種不同類型和不同嚴重程度抑郁癥、非典型抑郁－TCAS無效或不能耐受TCAS不良反應的老年、軀體疾病患者。－焦慮癥－強迫癥－創(chuàng)傷后應激障礙主要禁忌癥：對藥物過敏者。嚴重肝、腎病及孕婦慎用。禁與MAOIS、氯米帕明、色氨酸聯用。慎與鋰鹽、抗心律失常、降糖藥聯用。第25頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三SSRIs的不良反應主要是胃腸道反應、頭痛、失眠、皮疹和性功能障礙。胃腸道：惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、便秘。過敏反應，皮疹。性功能障礙:陽痿、射精延緩、性感消失?？鼓憠A能不良反應和心血管不良反應比TCAS輕。神經系統(tǒng):頭痛、頭暈、焦慮、緊張、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震顫、興奮、轉躁。罕見有低鈉血癥，白細胞減少。第26頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三興奮或阻斷5-HT受體不同亞型

引起的不同臨床效應5-HT1受體興奮5-HT2受體興奮5-HT3受體興奮抗抑郁性功能障礙惡心抗焦慮焦慮不安嘔吐頭暈激越頭疼失眠5-HT2受體阻斷5-HT3受體阻斷緩解抑郁減輕焦慮減輕焦慮減少惡心防止頭疼增強記憶體重增加改善睡眠第27頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三SSRI的臨床特點不同靶癥狀的劑量、起效時間、耐受性和療效不同多數副作用是短時、一過性、可產生耐受的對具體患者不同SSRI的耐受性及療效不同合并用藥常常增強療效和耐受性對嚴重抑郁療效不如TCAs療效在較長時間停藥后才逐漸消失第28頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三氟西汀的臨床特點抗抑郁作用對于厭食癥和貪食癥的患者有效改善精神運動性遲滯，改善認知功能性功能障礙和激越性失眠患者避免使用半衰期長，活性代謝產物半衰期更長對NE和5HT2C選擇性低第29頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三西酞普蘭的臨床特點選擇性最強的SSRICYP2D6抑制弱過量安全激越和睡眠紊亂患者避免使用少有性功能障礙胃腸系統(tǒng)的副作用少沒有明顯的失眠、焦慮、激越作用第30頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三氟伏沙明的臨床特點對強迫及焦慮抑郁混合狀態(tài)有效阻斷茶堿、氯氮平代謝，合用時應減量有撤藥反應和胃腸癥狀對多種胃腸癥狀、激越、失眠和性功能障礙的患者避免使用第31頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三舍曲林的臨床特點CYP2D6弱抑制劑腹瀉較多見對驚恐患者常激活和致驚恐作用對DA具有一定選擇性具有抗抑郁作用多種胃腸癥狀、激越、失眠和性功能障礙的患者避免使用第32頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三帕羅西汀的臨床特點對各類焦慮障礙有效對乙酰膽堿具有一定選擇性，因此有輕度抗膽堿副作用停藥太快可能有撤藥反應，如靜坐不能、肌張力障礙、不安、胃腸癥狀、頭暈驚恐治療的耐受性好對焦慮抑郁混合狀態(tài)有效睡眠過多、遲滯、失眠或性功能障礙者避免使用第33頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三SSRI對中樞系統(tǒng)的作用譜

鎮(zhèn)靜作用vs.激活作用鎮(zhèn)靜作用激活作用氟伏沙明帕羅西汀西酞普蘭氟西汀舍曲林以上結果來自加拿大抑郁癥診斷和藥物治療指南以及藥物制造廠家關于不良反應發(fā)生率的報告

ReesalR.Diagnosis2001第34頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三SNRI類代表藥物：文拉法辛度洛西汀第35頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三文拉法辛起效快，服用后2周內即見效。有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。有速效劑和緩釋劑兩種。推薦劑量:治療劑量為75－300mg/d,一般為150－200mg/d,分2－3次服。緩釋劑每粒75/150mg,有效劑量75-300mg/d，日服一次適應癥主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥。第36頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三文拉法辛不良反應：發(fā)生與劑量有關，大劑量（>200mg/d)血壓可輕度升高常見不良反應：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿、射精障礙。個別病人出現肝酶、血清膽固醇升高。禁忌癥嚴重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者慎用。禁與MAOI和其他5－HT激活藥聯用。避免出現中樞5－HT綜合癥。第37頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三文拉法辛

5HT和NE再攝取抑制劑第38頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三文拉法辛：臨床特點低劑量時不優(yōu)于SSRI起效時間可能比其他抗抑郁藥更快中至高劑量可能對抵抗SSRI的病例有用中至高劑量的耐受不怎么好文拉法辛撤藥反應常見（胃腸反應、頭暈、出汗等）藥物相互作用可能性低（除MAOI外）第39頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三NaSSANE和5－HT能抗抑郁劑。作用機制：增加NE和5－HT遞質的釋放，對5－HT能系統(tǒng)的作用特異性也較高。對突觸后5－HT2和5－HT3也有阻滯作用。代表藥物：主要有米氮平、米安色林第40頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三米氮平米氮平：開始30mg/d,必要可增至45mg/d,1次/d，晚上服用。本品耐受性好，口服吸收快，起效快，無明顯抗膽堿和胃腸作用，對性功能幾乎沒有作用，改善睡眠障礙，復發(fā)率顯著低于阿米替林。適應癥：有良好的抗抑郁和抗焦慮作用，尤其對重度抑郁、明顯焦慮、激越、失眠和老年抑郁癥第41頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三米氮平不良反應：常見：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲與體重增加少見：心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫第42頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三米氮平禁忌癥：嚴重的肝、腎疾病、白細胞偏低患者慎用不宜與乙醇、安定和其他抗抑郁藥聯用禁與MAOIS和其他5－HT激活藥聯用過敏者禁用第43頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三抗