抗生素在肺部感染中的應(yīng)用

關(guān)于抗生素在肺部感染中的應(yīng)用第1頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼吸系統(tǒng)感染臨床常見(jiàn)范疇：鼻（竇）炎，咽喉（扁桃體）炎，氣管/支氣管炎，肺炎，胸膜炎第2頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三肺部感染的結(jié)局機(jī)體免疫力合理的治療細(xì)菌的致病力細(xì)菌耐藥第3頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三肺感染：機(jī)體反應(yīng)與病菌致病力第4頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼吸系統(tǒng)感染的治療明確診斷經(jīng)驗(yàn)/針對(duì)性治療綜合治療抗生素的選用：疾病的種類、嚴(yán)重性可能的病源菌藥物的抗菌譜、效價(jià)、安全性、耐藥與交叉耐藥、價(jià)格。肝腎功能，過(guò)敏的機(jī)率。第5頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三院外感染常見(jiàn)病源菌：肺炎球菌，流感嗜血桿菌，G-桿菌卡他莫拉氏菌，金葡菌，嗜肺軍團(tuán)菌，綠膿桿菌

厭氧菌。

肺炎支原體，肺炎衣原體，其它第6頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三院內(nèi)獲得性肺炎常見(jiàn)致病菌腸桿菌科（大腸桿菌、沙門(mén)氏菌、變形桿菌等）假單孢菌克雷伯氏菌不動(dòng)桿菌金葡菌軍團(tuán)菌第7頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三細(xì)菌的主要耐藥機(jī)制和特例第8頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三

內(nèi)酰胺酶分類（1）

（Bush-Jacoby-Medeiros1995)Ⅰ頭孢菌素酶（染色體介導(dǎo)）ⅡⅡa

青霉素酶（質(zhì)粒介導(dǎo)）Ⅱb

頭孢、青霉素廣譜酶(質(zhì))Ⅱbe

頭孢、青、單酰胺菌素(質(zhì))

（超廣譜酶）Ⅱbr

青霉素酶（耐酶抑制劑）Ⅱc

羧芐青霉素酶

G-AmpC酶、腸桿菌、弗勞地枸櫞酸菌、粘質(zhì)沙雷氏菌、銅綠假單孢G+青霉素酶TEM-1.2.SHV-1水解青霉素及一代頭孢TEM-326SHV26腸桿菌、克雷伯氏菌TEM.3041.44.45大腸桿菌PSE-1.3.4(銅綠假單孢）BRO-1.2(卡它莫拉漢）第9頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三Ⅱ

Ⅱd

鄰氯青霉素酶OXA111

Ⅱe

頭孢霉素酶（染）普通變形桿菌

Ⅱf

碳?xì)涿瓜┟窷mC-AIHI-1(陰溝腸桿菌

Sme-1粘質(zhì)沙雷氏菌〕ⅢB類金屬酶、大多數(shù)嗜麥芽假單孢，脆弱擬桿菌

-內(nèi)酰胺類、碳?xì)涿赶┟府a(chǎn)生的金屬酶Ⅳ青霉素酶（染）洋蔥假單孢的青霉素酶

內(nèi)酰胺酶分類（2）

（Bush-Jacoby-Medeiros1995)第10頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三質(zhì)粒介導(dǎo)超廣譜酶（ESBL）染色體介導(dǎo)誘導(dǎo)酶（AmpC)染色體特殊型

埃希氏菌屬、克雷伯菌屬腸桿菌屬，弗勞地枸櫞酸桿菌，粘質(zhì)沙雷氏菌，銅綠假單孢菌嗜麥芽假單孢，脆弱擬桿菌、陰溝腸桿菌（專水解卡巴配能類）腸桿菌屬、非發(fā)酵菌第11頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)策發(fā)展新抗生素青（頭孢）霉素+抑制劑（ex:氧哌嗪+他唑巴坦)碳?xì)涿瓜┬乱淮Z酮四代頭孢霉素合理應(yīng)用抗生素感染控制措施綜合的治療第12頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三常用抗菌藥物的特點(diǎn)簡(jiǎn)介第13頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三常用抗生素特點(diǎn)(1)PG：對(duì)G+活性強(qiáng)，對(duì)酶不穩(wěn)定耐酶青霉素：苯唑西林，氯唑西林，雙氯西林，氟氯西林。廣譜青霉素：（羥）氨芐西林。對(duì)G-桿菌活性，對(duì)酶不穩(wěn)定。抗假單孢菌青酶素：氧哌嗪西林，替卡西林。對(duì)綠膿桿菌及其它G+桿菌活性，不耐酶。第14頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三頭孢菌素類抗生素體外抗菌活性第15頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三第一代

頭孢噻吩；頭孢唑林；頭孢吡林；頭孢拉定；頭孢羥氨芐對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌活性最強(qiáng)，對(duì)需氧革蘭陰性桿菌如大腸桿菌，肺炎桿菌和奇異變形桿菌有一定作用腸球菌耐藥第16頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三第二代

頭孢呋辛組頭霉素組頭孢呋辛、頭孢尼西、頭孢克洛、卡巴噻吩、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的作用與一代頭孢菌素相仿，對(duì)大腸桿菌、肺炎桿菌和奇異變形桿菌的活性更強(qiáng)對(duì)產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的流感桿菌、卡他莫拉菌及低度耐藥的肺炎球菌(MIC<2μg/ml)具有抗菌作用頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑?qū)Ω锾m陽(yáng)性厭氧菌的作用不如第一代頭孢菌素，對(duì)類桿菌活性最強(qiáng)頭孢替坦和頭孢美唑?qū)Υ嗳躅悧U菌之外的革蘭陰性厭氧化菌的作用不如頭孢西丁第17頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三第三代

頭孢噻肟；拉氧頭孢；頭孢唑肟；頭孢曲松；頭孢克肟；頭孢布烯對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的作用不如一代頭孢菌素對(duì)大腸桿菌、克雷白桿菌和變形桿菌的活性最強(qiáng)對(duì)沙雷菌屬、腸桿菌、不動(dòng)桿菌和假單胞菌屬的作用不穩(wěn)定對(duì)厭氧菌有一定作用，其中頭孢克肟最強(qiáng)頭孢他啶；頭孢哌酮對(duì)需氧革蘭陽(yáng)性球菌的作用不如一代頭孢菌素對(duì)需氧革蘭陰性桿菌的作用與其他三代頭孢菌素相似對(duì)假單胞菌活性最強(qiáng)對(duì)需氧革蘭陰性桿菌活性增強(qiáng)的品種包括：對(duì)假單胞菌作用增強(qiáng)的品種包括：第18頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三第四代頭孢菌素的特征:抗菌譜更廣（與第三代頭孢比較）對(duì)G+球菌（葡萄球菌，鏈球菌，耐青霉素肺炎鏈球菌）殺菌活性增強(qiáng)對(duì)ESBLG-桿菌作用增強(qiáng)（大腸桿菌、克雷伯氏菌）對(duì)綠膿桿菌作用類似頭孢他定對(duì)I型AmpC酶（染色體介導(dǎo)）具有很高活性可快速通過(guò)G-桿菌外膜蛋白與PBP有更高親和力對(duì)I型酶穩(wěn)定第19頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三頭孢吡肟（馬斯平）的抗菌特征廣譜抗生素優(yōu)勢(shì)（與三代頭孢比較）對(duì)部份埃希氏菌、腸桿菌、克雷伯菌屬（產(chǎn)ESBL，誘導(dǎo)酶）活性更強(qiáng)對(duì)非發(fā)酵菌（如銅綠假單孢）保持活性對(duì)G+球菌活性更強(qiáng)劣勢(shì)厭氧菌嗜麥芽假單孢M(jìn)RSA少數(shù)大腸桿菌和克雷伯氏桿菌（含SHV系譜ESBL）

第20頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三單環(huán)內(nèi)酰胺類-安曲南對(duì)G-桿菌活性強(qiáng)，對(duì)酶穩(wěn)定性好

（腸桿菌，假單孢菌，流感嗜血桿菌等）對(duì)G+球菌及厭氧菌無(wú)效交叉過(guò)敏率低第21頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三碳青霉素烯類

（伊米配能/米洛配能）廣譜：對(duì)多數(shù)G-桿菌活性強(qiáng)（包括腸桿菌科，假單孢菌等）

對(duì)厭氧菌有效對(duì)G+球菌有效對(duì)MRSA及部分假單孢菌無(wú)效難透過(guò)血腦屏障第22頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三內(nèi)酰胺霉抑制劑克拉維酸（棒酸，ClavulanicAcid)

舒巴坦（青霉烷砜，Sulbactam)

他唑巴坦（Tazobactam)與內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應(yīng)用

對(duì)抗產(chǎn)酶菌的耐藥稍增加抗菌譜第23頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三氨基糖甙類廣譜，對(duì)G-包括綠膿桿菌有效，易耐藥，治療效價(jià)較低慶大霉素：價(jià)廉

妥布霉素：對(duì)綠膿桿菌效價(jià)

乙酰西梭霉素：耳腎毒性

丁胺卡那：酶穩(wěn)定性好

鏈霉素：抗結(jié)核聯(lián)合用藥（內(nèi)酰胺類）每天一次用法：效果，毒性血藥濃度監(jiān)測(cè)第24頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三磺胺和TMP廣譜、易耐藥、過(guò)敏率高、腎毒性用于呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染特別應(yīng)用指征：卡氏肺囊蟲(chóng)、奴卡菌屬、李斯德桿菌第25頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三喹諾酮類：作用于

DNA旋轉(zhuǎn)酶常用藥物：環(huán)丙沙星、氧氟沙星、依諾沙星、氟羅沙星、氟哌酸、左旋氧氟沙星等。廣譜，但對(duì)鏈球菌效果差，耐藥率常見(jiàn)不良反應(yīng)：中樞、胃腸、血液、過(guò)敏，兒童慎用、藥物相互作用。新喹諾酮類的特點(diǎn)第26頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三新喹諾酮的特點(diǎn)對(duì)G+球菌效價(jià)抗厭氧菌力抗結(jié)核菌力長(zhǎng)半衰期藥物相互作用少毒性第27頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜：G+球菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、包特菌屬、短棒菌屬、厭氧菌。新大環(huán)內(nèi)酯類的特點(diǎn)：吸收好，半衰期，細(xì)胞內(nèi)濃度，抗菌譜增大，耐受性。常用：紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素、克拉霉素。第28頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三利福霉素類抗菌譜：G+球菌，結(jié)核菌等常用藥：利福平，利福定，利福噴丁易耐藥：宜聯(lián)合用藥適應(yīng)證：結(jié)核、非典型分枝桿菌、MRSA。第29頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三克林可霉素抗菌譜：G+菌與厭氧菌不良反應(yīng)：腹瀉、心律紊亂（iv快時(shí)）第30頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三硝唑類-甲硝唑（滅滴靈）、替硝唑抗菌譜：厭氧菌、滴蟲(chóng)、阿米巴應(yīng)用指征：厭氧菌感染（腹腔、盆腔、口腔、化膿性炎癥）滴蟲(chóng)、阿米巴、偽膜性腸炎不良反應(yīng)：消化道癥狀、皮敏、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血液系統(tǒng)第31頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三糖肽類（萬(wàn)古霉素、璧霉素）抗菌譜：G+球菌適應(yīng)癥：MRSA/MRSE，偽膜性腸炎用法：0.5ivdipg8h/1.0ivdipg12h(>60分鐘）不良反應(yīng)：過(guò)敏、耳腎毒性、靜脈炎、紅人綜合征等。第32頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三磷霉素廣譜：葡球，大腸桿菌等腸桿菌科，鏈球易產(chǎn)生耐藥：與內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類合用用法：靜滴2~3g/g8h,口服：0.5~1ggid不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)常見(jiàn)，皮診，SGPT，嗜酸性粒細(xì)胞第33頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三四環(huán)素類抗菌譜：廣譜，包括：金葡、鏈球、腸道桿菌、衣原體、支原體、立克次氏體常用藥：四環(huán)素、強(qiáng)力霉素指征：非細(xì)菌，包括，衣原體，傷寒、恙蟲(chóng)病、支原體、細(xì)菌性，包括霍亂，布魯菌病不良反應(yīng)：胃腸癥狀，肝毒性大，腎素性低，過(guò)敏，牙齒骨髓第34頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三氯霉素廣譜：對(duì)G-桿菌活性較強(qiáng)，對(duì)厭氧菌有一定的作用。指征：顱腦感染、恙蟲(chóng)病、傷寒、眼科。不良反應(yīng)：骨髓抑制、再礙、灰嬰綜合征、肝損害、神經(jīng)炎、胃腸癥狀。第35頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)感染的抗生素選用第36頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三上呼吸道感染多為病毒性感染：抗組胺藥+解熱鎮(zhèn)痛藥抗生素應(yīng)用指征：扁桃體炎、中耳炎、發(fā)熱>3天第37頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性咽痛病毒、鏈球菌、白喉（罕見(jiàn)）抗生素應(yīng)用指征：扁桃體炎伴淋巴結(jié)大伴風(fēng)濕性心臟病化膿性鏈球菌流行猩紅熱扁桃體周圍膿腫常見(jiàn)抗生素：青霉素類或大環(huán)內(nèi)酯類x10天第38頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三復(fù)發(fā)性扁桃體炎化膿性鏈球菌（咽拭子培養(yǎng)）常用抗生素：青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類無(wú)效者選用氨美汀/克林霉素第39頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性細(xì)菌性鼻竇炎/中耳炎常見(jiàn)致病菌：肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌、金葡、厭氧菌首選：羥氨芐（500mgtid)x10天無(wú)效者選用：強(qiáng)力霉素、頭孢克羅、安美汀、喹諾酮類等

嚴(yán)重者用：頭孢噻肟或頭孢三嗪+耐酶青霉素第40頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性會(huì)厭炎病源菌：流感嗜血桿菌B型抗生素：頭孢噻肟/頭孢三嗪X5天序貫口服羥氨芐或安美汀第41頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性支氣管炎病源菌：病毒、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、支原體?？咕兀捍蟓h(huán)內(nèi)酯類、強(qiáng)力霉素、氨芐，PG、第一代先鋒。療程：5-10天第42頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三慢支炎急發(fā)病因：刺激氣體、氣候改變、病毒、過(guò)敏、細(xì)菌抗生素應(yīng)用指征：痰量增多、黃痰、咳嗽氣促、全身中毒癥狀（發(fā)熱、厭食、疲倦）?？股兀毫u氨芐、強(qiáng)力霉素、新大環(huán)內(nèi)酯類、第二代先鋒、安美汀、喹諾酮類第43頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三社區(qū)與院內(nèi)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎：在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。院內(nèi)獲得性肺炎：患者入院時(shí)不存在，也不處感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院，康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。（入院時(shí)有肺炎的存在，但住院治療好轉(zhuǎn)后又再出現(xiàn)肺炎的表現(xiàn)，X線胸片出現(xiàn)新的病灶，痰細(xì)菌學(xué)出現(xiàn)新的病原菌，亦屬院內(nèi)肺炎）第44頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三肺炎嚴(yán)重程度分級(jí)輕，中癥肺炎：一般狀態(tài)較好，生命體征穩(wěn)定，器官功能無(wú)明顯異常。重癥肺炎

意識(shí)障礙呼吸頻率30次/分PaO260mmHg，PaO2/FiO2300需行機(jī)械通氣治療血壓

90/60mmHg胸片示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大

50%少尿：尿量

20ml/h，或

80ml/4h，或急性腎功能衰竭需透析治療。 第45頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三影響社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后的基礎(chǔ)狀態(tài)慢阻肺糖尿病腎功能不全充血性心力衰渴慢性肝臟疾病洶酒第46頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三社區(qū)獲得性肺炎的病源菌與治療第47頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三社區(qū)獲得性肺炎的病源菌與治療第48頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三序貫療法先靜脈用藥3~5天明顯緩解后改為口服序貫口服同一藥，同類藥或抗菌譜相似藥第49頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼吸科門(mén)診常用口服抗生素（1）青霉素V：咽炎、化扁、鼻竇炎、肺炎（輕）

（0.5~1qid)(序貫療法）苯唑（氯唑）西林：化扁、金葡菌感染的序貫療法

(0.5~1qid)阿莫西林：支炎、慢支急發(fā)、支擴(kuò)、鼻竇炎、中耳炎

(0.5tid)

肺炎（輕）（耐藥率）安美?。毫u氨芐0.25+棒酸0.125

(0.375qid)新滅菌：羥氨芐+氯唑西林第50頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼吸科門(mén)診常用口服抗生素（2）先鋒Ⅳ（Ⅵ）：G+球菌感染如咽炎

（0.5tid)頭孢克羅：咽炎、化扁、中耳炎、支炎、肺炎、支擴(kuò)

(0.5tid)頭孢膚新酯：（同上）(0.5Bid)

頭孢克肟：慢性急發(fā)、下呼吸道感染、中耳炎、咽炎、支擴(kuò)

(200mgBid)頭孢布烯：（同上）

(200mgBid)第51頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼吸科門(mén)診常用口服抗生素（3）大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素(0.25~0.5qid)

羅紅霉素(0.15~0.3Bid)

克拉霉素(0.25~0.5Bid)

阿齊霉素(0.25Bid)x3天咽炎、化扁、非典型肺炎、支炎、免疫調(diào)節(jié)、特殊感染如軍團(tuán)菌、放線菌。SMZco（0.96Bid）：支炎、支擴(kuò)、肺炎（輕）、特殊感染、卡氏肺囊蟲(chóng)、奴卡氏菌。

四環(huán)素/強(qiáng)力霉素：支炎、非典型肺炎氯霉素：支炎、支擴(kuò)

第52頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三喹諾酮類：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、氟羅沙星、倍氟沙星。用于：鼻竇炎、支炎、支擴(kuò)（不宜用于大葉性肺炎）呼吸科門(mén)診常用口服抗生素（4）第53頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三院內(nèi)獲得性肺炎0.5-5%住院病例（第2位）

（10-40%的ICU病人；70%的ARDS病人）死亡率20-50%長(zhǎng)住院時(shí)間，高費(fèi)用第54頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三院內(nèi)獲得性肺炎的易感因素年齡:>60歲基礎(chǔ)肺部病變(COPD等)APACHII評(píng)分>16創(chuàng)傷或侵入性治療氣道清除能力，昏迷（口咽細(xì)菌叢生）胃pH值、細(xì)菌叢生、返流人工氣道和人工通氣血白蛋白季節(jié)因素（秋冬）住院時(shí)間長(zhǎng)曾接受抗生素治療6周內(nèi)第55頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三院內(nèi)獲得性肺炎的診斷臨床感染的表現(xiàn)體溫局部癥狀、體征胸片細(xì)菌培養(yǎng)WBC+分類支氣管灌洗液中粒細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌比例>5%

(早期針對(duì)性治療可提高生存率）第56頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三院內(nèi)獲得性肺炎常見(jiàn)致病菌腸桿菌科（大腸桿菌、沙門(mén)氏菌、變形桿菌等）假單孢菌克雷伯氏菌不動(dòng)桿菌金葡菌軍團(tuán)菌第57頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三院內(nèi)肺炎伴危險(xiǎn)因素誤吸/胸腹手術(shù)：糖尿病、昏迷、頭部損傷：大劑量激素：重度院內(nèi)肺炎：粒細(xì)胞減少：核心菌+厭氧菌核心菌+金葡菌核心菌+軍團(tuán)菌核心菌+假單孢菌核心菌+真菌第58頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三院內(nèi)獲得性肺炎常用藥物伊米配能/米洛配能抗假單孢菌青霉素類+氨基糖甙類第三代先鋒類+氨基糖甙類氨曲南+氨基糖甙類軍團(tuán)菌紅霉素MRSA-萬(wàn)古霉素粒細(xì)胞減少：抗真菌藥第59頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三院內(nèi)肺炎常見(jiàn)病原菌與用藥（1）

第60頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三院內(nèi)肺炎常見(jiàn)病原菌與用藥（2）

第61頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三院內(nèi)肺炎常見(jiàn)病原菌與用藥（3）

第62頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三常見(jiàn)耐藥菌及抗生素選用第63頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三肺部感染抗生素應(yīng)用總結(jié)正確的診斷綜合治療經(jīng)驗(yàn)治療+針對(duì)性治療熟悉抗生素的特點(diǎn)（應(yīng)用指南）注意病原學(xué)檢查與藥物的調(diào)整感染控制與預(yù)防第64頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三院內(nèi)感染爆發(fā)流行的因素機(jī)體因素：侵入性器械嚴(yán)重病患基礎(chǔ)疾病機(jī)械通氣長(zhǎng)時(shí)間住院(ICU)

營(yíng)養(yǎng)不良防御功能低下應(yīng)用多種抗生素環(huán)境因素：

消毒措施床位密集性護(hù)理人員不足病房(ICU)潔凈度第65頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三輕中度院內(nèi)肺炎常見(jiàn)致病菌

（無(wú)危險(xiǎn)因素）腸桿菌科流感嗜血桿菌金葡菌第66頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三常見(jiàn)致病菌(核心菌)引起輕中度肺炎頭孢唑啉+慶大第二代先鋒非抗假單孢的第三代先鋒復(fù)合青霉素類氟喹諾酮類第67頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)初步診斷（臨床診斷）標(biāo)準(zhǔn):

1.新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性狀顯著改變

2.發(fā)熱

3.白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高

4.痰呈膿性

5.新出現(xiàn)肺部羅音或與入院時(shí)比較肺部體征有明顯變化

6.x線顯示肺部炎性病變或與入院時(shí)比較出現(xiàn)新病變,并除外非感染原因

①具有第1條加上第2～6條之一者即可診斷

②病變局限于氣道者為醫(yī)院內(nèi)獲得性氣管一支氣管炎;出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)炎癥（X線證明）者為醫(yī)院內(nèi)肺炎（包括肺膿腫），分別登記第68頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.符合以上初步診斷條款2.經(jīng)篩選的痰液(痰涂片光鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野，白細(xì)胞

>25個(gè)/低倍視野,或兩者比例<1:2.5連續(xù)兩次分離出相同病原菌3.痰液定量培養(yǎng)，分離到的病原菌濃度106CFU/ml4.人血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體5.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離到濃度

105CFU/ml、經(jīng)支氣管肺泡灌洗分離到濃度104CFU／ml的病原菌;

或經(jīng)防污染標(biāo)本毛刷、防污染支氣管肺泡灌洗采集的下呼吸道泌物分離出病原菌，對(duì)慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張其細(xì)菌濃度必須103CFU／ml6.痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離得到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其他特殊病原體7.兔疫血清學(xué)、呼吸道或組織病理的病原診斷證據(jù)

①凡具備第1條加上第2～7條之一者即可確定診斷②登記時(shí)應(yīng)注明依據(jù)條款和方法

確定診斷（病原診斷）標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)第69頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三嚴(yán)重感染的治療抗菌藥物內(nèi)毒素抗體介質(zhì)/細(xì)胞因子拮抗

PAF受體拮抗劑，NOS抑制劑AntiTNF第70頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三全身炎癥反應(yīng)體溫>38oC

或<36oC（2次）HR>90RR>20;PaCO2<4.3KpaWBC>12000/mm3;<4000或未成熟中性粒細(xì)胞>10%全身中毒癥狀第71頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三常見(jiàn)病源菌與用藥第72頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三耐萬(wàn)古霉素的腸球菌耐藥率美國(guó)CDC統(tǒng)計(jì)ICU分離菌第73頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三MRSA的危險(xiǎn)因素疾病嚴(yán)重程度ICU停留時(shí)間廣譜抗生素血管導(dǎo)管第74頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三肺炎球菌耐藥:耐PG：5%~60%多重耐藥：大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氯霉素等可先擇的藥物：羥氨芐、頭孢呋辛、三代頭孢、Trovafloxacin第75頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三肺炎球菌多重耐藥的危險(xiǎn)因素內(nèi)酰胺類藥物應(yīng)用史酗酒者年齡<5歲或>64歲區(qū)域差異第76頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌內(nèi)酰胺酶（+）：28%~90%敏感藥物：（羥）氨芐/內(nèi)酰胺酶抑制劑，第二代先鋒霉素，頭孢克肟。第77頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三院外獲得性肺炎的預(yù)防第78頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三院內(nèi)獲得性肺炎的預(yù)防患者隔離（高度傳染性者）強(qiáng)化洗手制度器械的清洗消毒濕化霧化的清潔患者的早期活動(dòng)/翻身吸痰靜脈管胃腸營(yíng)養(yǎng)的管理第79頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三重癥肺炎的表現(xiàn)RR>30次/分SBP<90/DBP<60mmHgX光顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)入院后期48小時(shí)X光密影增加>50%WBC<4或>30(x109/L)PaO2<60mmHg/PaCO2>50mmHg神志模糊休克腎功能損害第80頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三葡萄球菌感染的治療普通敏感菌：PG，第一代先鋒，大環(huán)內(nèi)酯類（不產(chǎn)酶）產(chǎn)酶菌：耐酶青霉素類/大環(huán)內(nèi)酯類、氯淋可、喹諾酮類。MRSA：萬(wàn)古霉素/璧霉素、褐霉素、利福平、喹諾酮、SMZCO、磷霉素、甲硝唑。第81頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三經(jīng)驗(yàn)治療與針對(duì)性治療經(jīng)驗(yàn)治療：依據(jù)當(dāng)?shù)氐募?xì)菌學(xué)資料經(jīng)驗(yàn)

（抗生素應(yīng)用指南）

針對(duì)性治療：依照可靠的細(xì)菌學(xué)

（用藥前應(yīng)留取標(biāo)本）第82頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三細(xì)菌耐藥機(jī)制細(xì)胞壁通透性下降---5種通道蛋白

（大腸桿菌外膜的OmpF）反泵機(jī)制---多種細(xì)菌對(duì)四環(huán)素的反泵作用

靶位的改變

---MRSA-mecA-PBP

2a

腸球菌-PBP4、5、6產(chǎn)生水解酶、修飾酶

內(nèi)酰胺酶（ESBL，誘導(dǎo)酶）第83頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三第四代

頭孢吡肟對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的作用大于三代頭孢對(duì)腸桿菌科細(xì)菌及綠膿桿菌的活性也優(yōu)于三代頭孢第84頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)制感染源：口咽分泌物微誤吸，食道胃內(nèi)容物返流口腔護(hù)理；半坐臥位，胃容量，合理用制酸劑（Ph3.5-4.0)，十二指腸管呼吸機(jī)管道，吸洗管細(xì)菌侵入的分子學(xué)機(jī)制：

Hemolysim-鏈球菌

粘液中鐵濃度銅綠假單孢

第85頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三1106株革蘭氏陰性桿菌對(duì)不同抗生素的敏感性菌株總數(shù)：1106病人總數(shù)：913N/A敏感菌株（%）第86頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三246株綠膿桿菌對(duì)不同抗生素的敏感性菌株總數(shù)：246病人總數(shù)：229N/A敏感菌株（%）第87頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三綠膿桿菌對(duì)頭孢他啶及其他抗生素

交叉耐藥現(xiàn)象其他抗生素之平均MIC(mg/L)頭孢他啶MICs(mg/L)菌株總數(shù)：246病人總數(shù)：229第88頁(yè)，講稿共101頁(yè)，2023年5月2日，星期三其他抗生素之平均MIC(mg/L)頭孢他啶