護(hù)理計(jì)劃書(shū)寫(xiě)

關(guān)于護(hù)理計(jì)劃書(shū)寫(xiě)第1頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理程序的概念護(hù)士在為服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理照顧時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是科學(xué)地確認(rèn)問(wèn)題，解決問(wèn)題的方法。第2頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理程序的步驟診斷評(píng)價(jià)評(píng)估計(jì)劃實(shí)施以病人為中心的整體護(hù)理第3頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理計(jì)劃的概念是護(hù)理人員對(duì)護(hù)理對(duì)象全面評(píng)估和診斷確認(rèn)其存在的健康問(wèn)題，并明確地表述預(yù)防、減輕或消除這些問(wèn)題的護(hù)理活動(dòng)，護(hù)理計(jì)劃中的護(hù)理措施作為護(hù)理活動(dòng)的指引或評(píng)價(jià)依據(jù)。第4頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

焦點(diǎn)記錄焦點(diǎn)問(wèn)題：以病人目前最重要的問(wèn)題作為重點(diǎn)摘要成為焦點(diǎn)。結(jié)構(gòu)與格式此方法以F、D、A、R、T5個(gè)項(xiàng)目組成F:焦點(diǎn)如發(fā)熱;D:資料如病人自覺(jué)全身發(fā)熱,測(cè)體溫38.8℃A:護(hù)理行動(dòng)如向病人解釋發(fā)熱相關(guān)問(wèn)題,給予溫水擦浴;R:病人接受護(hù)理后的反應(yīng)和結(jié)果如2h后病人自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn),

體溫37.2℃,睡眠較好;T:健康教育摘要如囑病人多喝水,適當(dāng)吃點(diǎn)水果,注意休息符合評(píng)估-診斷-計(jì)劃-實(shí)施-評(píng)價(jià)的完整的護(hù)理程序框架。第5頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三PIO記錄法P護(hù)理問(wèn)題I護(hù)理措施O結(jié)果第6頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理計(jì)劃書(shū)寫(xiě)原則首優(yōu)問(wèn)題威脅護(hù)理對(duì)象生命，需要立即解決12中優(yōu)問(wèn)題不會(huì)直接威脅病人生命，但給其精神上或軀體上造成痛苦3次優(yōu)問(wèn)題護(hù)理對(duì)象一些高層次的需要情感、尊重的需要疼痛、腹瀉、體溫過(guò)高、恐懼、焦慮氣體交換受損、組織灌注改變、心輸出量減少、窒息的危險(xiǎn)先急后緩，先重后輕第7頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三如何使一份護(hù)理計(jì)劃客觀、真實(shí)？連續(xù)、動(dòng)態(tài)的評(píng)估是

關(guān)鍵！第8頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三評(píng)估——護(hù)理程序的基礎(chǔ)。范圍一般狀況生活狀況自理程度護(hù)理查體所見(jiàn)初始評(píng)估已體現(xiàn)第9頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、感覺(jué)和感知2、皮膚黏膜3、呼吸系統(tǒng)4、心血管系統(tǒng)5、神經(jīng)系統(tǒng)6、消化系統(tǒng)7、泌尿系統(tǒng)8、肌肉骨骼系統(tǒng)護(hù)理查體內(nèi)容第10頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、感覺(jué)和感知評(píng)估精神狀態(tài)視覺(jué)聽(tīng)覺(jué)觸覺(jué)味覺(jué)嗅覺(jué)第11頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、皮膚黏膜評(píng)估完整性彈性水腫顏色、溫度皮膚黏膜第12頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、呼吸系統(tǒng)評(píng)估呼吸系統(tǒng)呼吸音肺部情況節(jié)律深淺呼吸狀態(tài)第13頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三4、心血管系統(tǒng)評(píng)估脈搏強(qiáng)度血壓微循環(huán)情況第14頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三5、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估意識(shí)瞳孔反射定向力第15頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

大便性質(zhì)腹疼腹瀉腹脹便秘腹水腸鳴音6、消化系統(tǒng)評(píng)估第16頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三7、泌尿系統(tǒng)評(píng)估尿失禁尿潴留尿液性質(zhì)尿量第17頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三8、肌肉骨骼系統(tǒng)評(píng)估肌張力肌力步態(tài)關(guān)節(jié)活動(dòng)度第18頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題不能維持自主呼吸氣體交換受損低效型呼吸形態(tài)清理呼吸道無(wú)效（自主排痰能力下降）潛在的護(hù)理問(wèn)題窒息的可能自主呼吸能力下降的可能各系統(tǒng)相應(yīng)護(hù)理問(wèn)題----呼吸系統(tǒng)第19頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三依據(jù)---清理呼吸道無(wú)效不正常的呼吸聲；無(wú)效性咳嗽或缺乏咳嗽反射；痰液粘稠，排出困難無(wú)力咳痰第20頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三依據(jù)---氣體交換受損肺血流改變氧氣供給不足肺泡通氣不足炎癥第21頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三依據(jù)---呼吸困難端坐呼吸三凹征哮喘呼吸頻率過(guò)快不規(guī)則的呼吸節(jié)律低效型呼吸形態(tài)第22頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三依據(jù)---不能維持自主呼吸無(wú)自主呼吸或自主呼吸微弱PaO2下降SPO2下降第23頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三各系統(tǒng)相應(yīng)護(hù)理問(wèn)題----心血管系統(tǒng)現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題心輸出量減少有效灌注不足（液體總量、外周血容量）氣體交換受損胸痛體液過(guò)多活動(dòng)無(wú)耐力生活自理能力缺陷潛在的護(hù)理問(wèn)題心律失常焦慮失眠第24頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三依據(jù)---脈搏細(xì)速皮膚紫紺、濕冷虛弱、疲勞血壓下降心輸出量減少第25頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三依據(jù)---有效灌注不足皮膚蒼白四肢厥冷血壓下降第26頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三依據(jù)---體液過(guò)多中度及以上凹陷性水腫尿少胸腔積液第27頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三依據(jù)活動(dòng)無(wú)耐力病人疲乏無(wú)力活動(dòng)后呼吸加快、心率增加、血壓升高第28頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三各系統(tǒng)相應(yīng)護(hù)理問(wèn)題---神經(jīng)系統(tǒng)

神經(jīng)系統(tǒng)現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題意識(shí)障礙腦灌注不足顱內(nèi)壓增高感知障礙體溫調(diào)節(jié)異常單側(cè)肢體感知受限潛在的護(hù)理問(wèn)題出血增加的可能墜床的可能自主呼吸功能下降的可能氣道阻塞的可能誤吸的可能出現(xiàn)壓瘡可能第29頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三依據(jù)—腦灌注不足顱內(nèi)壓增高嘔吐血壓下降第30頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三依據(jù)—顱內(nèi)壓增高頭疼惡心、嘔吐第31頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三各系統(tǒng)相應(yīng)護(hù)理問(wèn)題---消化系統(tǒng)腹疼腹瀉腹脹便秘第32頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三尿少排尿型態(tài)改變（尿潴留、尿失禁）活動(dòng)無(wú)耐力有電解質(zhì)紊亂的可能各系統(tǒng)相應(yīng)護(hù)理問(wèn)題---泌尿系統(tǒng)第33頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

各系統(tǒng)相應(yīng)護(hù)理問(wèn)題----肌肉骨骼系統(tǒng)

活動(dòng)受限軀體移動(dòng)障礙皮膚完整性受損疼痛潛在的護(hù)理問(wèn)題有誤吸的可能廢用綜合癥的可能周圍神經(jīng)血管有功能障礙的可能第34頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三其他睡眠型態(tài)紊亂焦慮、恐懼體溫過(guò)高皮膚完整性受損（可能）有墜床（跌倒）的可能管路意外滑脫的可能溝通障礙自理缺陷角色轉(zhuǎn)變發(fā)生深靜脈血栓的可能第35頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

各系統(tǒng)相應(yīng)護(hù)理措施---呼吸系統(tǒng)

1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、節(jié)律，深度變化。2、限制病人活動(dòng)。3、正確吸氧。4、正確使用支氣管舒張劑。5、實(shí)施肺部物理治療，做好體位引流。6、實(shí)施氣道濕化，評(píng)估患者排痰能力。教會(huì)患者咳痰方法，必要時(shí)吸痰。7、指導(dǎo)并使患者掌握縮唇式呼吸方法。8、必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生做好機(jī)械輔助通氣。第36頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

各系統(tǒng)相應(yīng)護(hù)理措施---心血管系統(tǒng)

1、限制病人活動(dòng)（有計(jì)劃安排患者活動(dòng)）2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人心律、率，脈搏，尿量，血壓。3、觀察患者皮膚顏色、溫度等末梢循環(huán)情況。4、準(zhǔn)確記錄出入液量，控制輸液量及速度。5、遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，觀察水腫消退情況。6、正確評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑。7、正確氧療。8、正確給予擴(kuò)管藥?？刂平o藥速度。9、床邊備除顫監(jiān)護(hù)儀及急救藥品。第37頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三各系統(tǒng)相應(yīng)護(hù)理措施---神經(jīng)系統(tǒng)

觀察瞳孔、意識(shí)狀態(tài)，正確評(píng)估GCS評(píng)分。床頭抬高15~30°。正確使用脫水劑。記錄出入液量。做好約束，必要時(shí)鎮(zhèn)靜。保持大便通暢。集中操作，防止不必要的刺激。保持氣道通暢。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供給。第38頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三各系統(tǒng)相應(yīng)護(hù)理措施---消化系統(tǒng)

正確評(píng)估患者排便、排氣情況。觀察排便性質(zhì)、量。測(cè)腹圍并交接班。遵醫(yī)囑正確給予灌腸（藥物）。第39頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三各系統(tǒng)相應(yīng)護(hù)理措施---泌尿系統(tǒng)

嚴(yán)格記錄出入液量。監(jiān)測(cè)血液生化指標(biāo)。臥床休息。限制鈉鹽攝入。遵醫(yī)囑正確補(bǔ)充電解質(zhì)。第40頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三各系統(tǒng)相應(yīng)護(hù)理措施----肌肉骨骼系統(tǒng)嚴(yán)密觀察患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)。協(xié)助患者翻身，進(jìn)行生活護(hù)理。保持正確臥位，維持脊柱穩(wěn)定性。正確評(píng)估疼痛，并及時(shí)處理。指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉。正確牽引，避免牽引失效的因素。觀察末梢循環(huán)。早期進(jìn)行功能鍛煉。第41頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例患者，男，75歲，因車禍致傷頭、腹部半小時(shí)、躁動(dòng)、血尿，車禍當(dāng)時(shí)昏迷，后呈嗜睡狀，時(shí)有躁動(dòng)，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物多次，排尿1次，為血性，面色蒼白，出冷汗，入院查體：T35℃,R32次/,B