抗心肌缺血藥

關(guān)于抗心肌缺血藥第1頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗心絞痛藥根本原因：心肌供氧和需氧平衡失調(diào)心絞痛:

由冠狀動(dòng)脈供血不足引起心肌急劇的短暫的缺血與缺氧引起的臨床綜合征,其典型的臨床表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢放散。第2頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三勞累性自發(fā)性3.混合性心絞痛分型

第3頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三分類：勞累性心絞痛：有增加心肌耗氧的誘因（勞累、情緒激動(dòng)），休息或舌下含硝酸甘油后可緩解。自發(fā)性心絞痛:無(wú)明顯誘因（冠脈痙攣所致），包括休息時(shí)心絞痛、臥位性心絞痛、夜間性心絞痛、變異性心絞痛、梗塞后心絞痛等；混合型心絞痛:臨床上將初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛稱為不穩(wěn)定性心絞痛。第4頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌組織供氧需氧的平衡失調(diào)心絞痛發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)供氧：A、V氧分壓差冠狀動(dòng)脈血流量需氧：可用心肌耗氧量衡量心臟代謝率合理的治療方法：恢復(fù)心肌供氧和需氧平衡①增加供氧－擴(kuò)冠；②降低耗氧量第5頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三冠狀動(dòng)脈閉塞與心肌梗塞冠狀動(dòng)脈閉塞與冠心病冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備能力下降，治療上降低心肌對(duì)氧的需求量很重要第6頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三耗氧量的估計(jì)：

三項(xiàng)乘積=收縮壓×心率×左心室射血時(shí)間；

二項(xiàng)乘積=收縮壓×心率；

影響心肌耗氧量和供氧量的因素第7頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三主要治療對(duì)策降低心肌的耗氧量、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善冠脈供血是緩解心絞痛的主要對(duì)策。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的變化、血小板聚集和血栓形成是誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛的重要因素，臨床應(yīng)用抗血小板藥、抗血栓藥，也有助于心絞痛的防治。第8頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三硝酸酯類藥β－R拮抗藥鈣通道阻滯藥2.分類抗心絞痛藥恢復(fù)心肌氧供需平衡的藥物1.定義：第9頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、硝酸酯類常用的硝酸酯類藥物：硝酸甘油(nitroglycerin)

硝酸異山梨酯(isosorbidedinitrate)

單硝酸異山梨酯(isosorbidemononitrate)

戊四硝酯(pentaerythrityltetranitrate)第10頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三第11頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三

一百多年的歷史、起效快、療效肯定、使用方便、經(jīng)濟(jì)，是防治心絞痛最常用的藥物。

硝酸甘油（nitroglycerin）【體內(nèi)過(guò)程】口服：首過(guò)消除明顯

F8%舌下：

F80%，1-2min起效，持續(xù)20-30min，半衰期2-4min；經(jīng)皮：2％軟膏，貼膜劑，提高持續(xù)時(shí)間肝代謝、腎排泄第12頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三硝酸甘油（nitroglycerin）【藥理作用及作用機(jī)制】

松弛平滑肌，尤以血管最明顯（體循環(huán)血管和冠狀血管）1.擴(kuò)血管作用、降低心肌耗氧量：⑴擴(kuò)張V，前負(fù)荷↓：回心血量↓→心室容積↓⑵擴(kuò)張A，后負(fù)荷↓：外周阻力↓→心室射血阻力↓→左室內(nèi)壓↓→室壁張力↓第13頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.心肌血液重分布，增加缺血區(qū)血流量（1）選擇性擴(kuò)張冠脈大的輸送血管，增加缺血區(qū)流量；（2）促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放，缺血區(qū)血流灌注↑。尤其在冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)更加明顯，第14頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌局部缺血時(shí)主動(dòng)脈

BA輸送血管阻力血管缺血區(qū)非缺血區(qū)給硝酸甘油后BA側(cè)枝血管非缺血區(qū)缺血區(qū)--------心肌血液重分布第15頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三第16頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三3.增加心內(nèi)膜供血：（1）降低左室充盈壓，改善心室順應(yīng)性，使血液容易從心外膜流入心內(nèi)膜下區(qū)，增加心內(nèi)膜供血。（2）選擇性增加心內(nèi)膜下層PO2，有利于缺血區(qū)PO2↑。第17頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三左室舒張期末壓（LVDEP）和心室壁張力對(duì)心內(nèi)膜血流的影響直角分布第18頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三硝酸酯類舒張血管的作用機(jī)制第19頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三硝酸甘油舒張血管的作用機(jī)制Ca2+MLC-MLCPprodrug抑制血小板聚集和粘附

NOcGMP依賴的PK

鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（GC）

cGMP

硝酸酯類藥物硝酸甘油舒張血管的作用機(jī)制(Fe2+)血管平滑肌舒張硝酸甘油是一氧化氮的供體第20頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三【臨床應(yīng)用】

預(yù)防和治療各種類型的心絞痛；治療心肌梗死，可縮小心梗時(shí)心肌損傷范圍治療充血性心力衰竭。急性呼吸衰竭和肺A高壓者。【禁忌癥】禁用于心肌梗死早期、嚴(yán)重貧血 青光眼、顱內(nèi)壓增高。孕婦和兒童慎用。第21頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三【不良反應(yīng)】

均由血管擴(kuò)張所致。有頭痛，面部皮膚發(fā)紅，偶有眩暈、心悸和體位性低血壓的表現(xiàn)；大劑量反而加重心絞痛原因：可致血壓過(guò)低，冠狀動(dòng)脈灌注壓過(guò)低，使交感神經(jīng)反射性興奮而引起心率加快心肌收縮力增加，耗氧量增加。第22頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三【注意事項(xiàng)】

長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，需加大劑量，但也加重不良反應(yīng)，停藥1~2周后耐受性消失；避免無(wú)間歇給藥。大量或長(zhǎng)期用藥后需停藥時(shí)，應(yīng)逐漸減量停藥，以免心絞痛反跳；靜脈點(diǎn)滴時(shí)不能和其他藥品混合靜點(diǎn)。第23頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三[藥物相互作用]＊與降壓藥、血管擴(kuò)張藥合用，可增強(qiáng)降壓效 果作用。＊與交感胺類合用，可減弱其抗心絞痛作用。＊服藥期間禁酒，乙醇抑制硝酸甘油代謝而易 引起低血壓。＊苯巴比妥加速硝酸甘油代謝而降低血藥濃度。＊可加強(qiáng)三環(huán)類抗抑郁藥的降壓作用，故慎用。第24頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三【用法和劑量】

成人常用量：舌下含服0.25~0.5mg/次,如需要5分鐘后可再用，每天不超過(guò)2mg。靜脈滴注，開(kāi)始劑量按5g/分,可每3~5分鐘增加5g/分直至達(dá)到滿意效果，有效后則逐漸減小劑量和延長(zhǎng)給藥時(shí)間，劑量要個(gè)體化。第25頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三口訣舌下含服取坐位，既能預(yù)防也應(yīng)急。劑量過(guò)大有征兆，頭痛心悸血壓低。三片無(wú)效有問(wèn)題，急性心梗要考慮。隨身攜帶防不測(cè)，藥物失效及時(shí)替。硝酸甘油第26頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三硝酸異山梨酯（消心痛isosorbidedinitrate）單硝酸異山梨酯（isosorbidemononitrate）是硝酸異山梨酯的活性代謝產(chǎn)物作用、應(yīng)用及不良反應(yīng)同硝酸甘油，口服預(yù)防心絞痛和心梗后心衰的長(zhǎng)期治療；作用強(qiáng)度較弱，起效慢15～30min，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，２～４h，個(gè)體差異大。酒精可加重不良反應(yīng)，用藥期間應(yīng)禁酒。第27頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三【用法和劑量】

硝酸異山梨酯：治療心絞痛發(fā)作，舌下含服每次5mg，預(yù)防心絞痛，口服每次5~10mg，一日2~3次。緩釋片口服每次40~80mg，每8~12小時(shí)一次。靜脈滴注，最適濃度是1支10ml安瓶注入200ml的0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖液中；或者5支5ml安瓶注入500ml的0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖液中，其最終濃度100mg/ml。第28頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三劑量應(yīng)個(gè)體化，靜滴開(kāi)始劑量30mg/分，觀察半到一小時(shí)，如無(wú)不良反應(yīng)可加倍，一日1次10天一個(gè)療程。單硝酸異山梨酯：口服，每次20mg，一日2次必要時(shí)可增至一日3次?！局苿肯跛岙惿嚼骢ィ浩瑒┟科?.5mg，5mg，10mg。單硝酸異山梨酯：片劑每片20mg，40mg，60mg。緩釋片每片40mg。第29頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、受體阻斷藥

阻斷

受體，降低心肌耗氧量，已作為一線防治心絞痛的藥物可使心絞痛發(fā)作次數(shù)↓，改善缺血性心電圖，增加患者運(yùn)動(dòng)耐量，減少心肌耗氧，縮小心肌梗死范圍，改善缺血區(qū)代謝。第30頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三非選擇性β受體阻斷藥：

普萘洛爾、吲哚洛爾選擇性β1受體阻斷藥：阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾阻斷β1、β2、α受體

卡維地洛第31頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三〔藥理作用〕1.β受體阻斷作用心肌收縮力↓,心率↓,心肌耗氧↓。不利處是增加心室容積，總體效應(yīng)是降低耗氧量2.改善心肌缺血區(qū)供血減慢心率，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)，有利于血液從心外膜流入心內(nèi)膜。3.心肌保護(hù)作用：阻斷受體可保護(hù)心肌細(xì)胞線粒體功能和結(jié)構(gòu)，維持缺血心肌的能量供應(yīng)。也能抑制血小板聚集，促進(jìn)組織中氧與血紅蛋白分離，增加組織供氧。普萘洛爾（propranolol，心得安）第32頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三【臨床應(yīng)用】

適于：勞力性心絞痛，對(duì)伴有高血壓、快速型心律失常者更適用。可用于：急性心肌梗死，早期和長(zhǎng)期應(yīng)用可顯著降低死亡率。禁用于：變異性心絞痛，因阻斷2受體，受體興奮，冠狀動(dòng)脈痙攣加重心絞痛。

用于對(duì)硝酸甘油類不敏感或療效差的穩(wěn)定性心絞痛，尤其適用于伴有心律失常、高血壓的心絞痛者。第33頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三【聯(lián)合用藥】β阻斷藥和硝酸酯類合用：協(xié)同降低耗氧量；β阻斷藥對(duì)抗硝酸酯類引起的心率加快；硝酸酯類可縮小β阻斷藥所致的心室容積增大和射血時(shí)間延長(zhǎng)；通常普萘洛爾與硝酸異山梨酯合用，因作用時(shí)間相近。第34頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三【不良反應(yīng)】

常見(jiàn)眩暈和心率過(guò)慢；少見(jiàn)有支氣管痙攣和呼吸困難；罕見(jiàn)發(fā)熱、皮疹和咽痛（粒細(xì)胞減少）?！窘砂Y】

禁用于支氣管哮喘，心源性休克，Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，重度心力衰竭，竇性心動(dòng)過(guò)緩。對(duì)甲狀腺功能低下，肝腎功能低下，糖尿病，充血性心衰者慎用。第35頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三【注意事項(xiàng)】劑量需要個(gè)體化。長(zhǎng)期用藥必須逐漸減量停藥，一般為2周，至少需經(jīng)3天；該藥可引起血糖降低，糖尿病者應(yīng)用要查血糖。【用法和劑量】開(kāi)始5~10mg，每日3~4次，每3天可增加10~20mg，可漸增至每日200mg?！局苿科瑒┟科?0mg。第36頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三阿替洛爾atenolol美托洛爾Metoprolol為選擇性的1受體阻斷藥，作用、臨床應(yīng)用不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等同普萘洛爾。治療心絞痛時(shí)阿替洛爾口服每日一次，一次100mg，或25~50mg/次，1日2次；美托洛爾口服開(kāi)始25~50mg/次，1日2~3次，以后根據(jù)需要可增加至每日450mg，分3次服。第37頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三卡維地洛：阻斷β2、β1和a受體，治療心絞痛、心功能不全和高血壓第38頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三常用于抗心絞痛的鈣拮抗藥：硝苯地平nifedipine心痛定維拉帕米verapamil異搏定地爾硫卓diltiazem硫氮卓酮哌克昔林perhexilline雙環(huán)己哌啶普尼拉明prenylamine心可定三、鈣通道阻滯藥

阻斷心臟及血管平滑肌的電壓依賴性鈣通道，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度阻滯。第39頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三[抗心絞痛作用]1.降低心肌耗氧量：心肌收縮力↓，心率↓，血管平滑肌松弛，血壓↓，心臟負(fù)荷↓，心肌耗氧量↓。2.舒張冠狀血管：冠脈中較大的輸送血管及小阻力血管有擴(kuò)張作用；增加側(cè)支循環(huán)。3.保護(hù)作用：缺血心肌細(xì)胞抑制Ca2+內(nèi)流而起保護(hù)作用。第40頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三[臨床應(yīng)用]對(duì)變異型心絞痛效果好，穩(wěn)定型及心梗均有效硝苯地平（心痛定）：擴(kuò)冠作用強(qiáng)，對(duì)變異型心絞痛最有效，尤適用伴高血壓者；維拉帕米（異博定）：擴(kuò)冠作用弱，不單獨(dú)用于變異型心絞痛，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛有效，普萘洛爾合用抑制心收縮力及傳導(dǎo)，慎用。對(duì)伴心衰、竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)阻滯的心絞痛患者禁用地爾硫卓：變異型、穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛第41頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三硝苯地平(心痛定)

變異型首選對(duì)伴有高血壓及心率加快者更適宜＋β受體阻斷藥合用維拉帕米(異搏定)：

不單獨(dú)用于變異型心絞痛；

＋β受體阻斷藥合用協(xié)同

慎用地爾硫卓：各型均可第42頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.變異型心絞痛：最佳硝苯地平(心痛定)；2.更適合伴支氣管哮喘者；3.適合伴外周血管痙攣；4.少誘發(fā)心衰；

與β受體阻斷藥相比具有以下優(yōu)點(diǎn)第43頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三【不良反應(yīng)】有便秘、惡心、眩暈、頭痛、外周水腫、充血性心衰加重、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、皮疹、低血壓、心動(dòng)過(guò)速等?！咀⒁馐马?xiàng)】與受體阻斷藥合用時(shí)宜選用硝苯地平而不選用維拉帕米和地爾硫卓。硝苯地平長(zhǎng)期給藥不宜突然停藥，以免發(fā)生反跳現(xiàn)象【禁忌癥】維拉帕米與受體阻斷藥合用時(shí)可顯著抑制心肌收縮力及竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)，故對(duì)伴有心衰、竇房結(jié)或Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。第44頁(yè)，講稿共49頁(yè)，2023年5月2日，星期三【用法和劑量】硝苯地平：心絞痛發(fā)作舌下含服10mg；緩釋片口服每次30~60mg，每日1次。維拉帕米：口服每次40~80mg，