多發(fā)傷的救治課件

多發(fā)傷的救治1

隨著社會(huì)的發(fā)展,人類的疾病譜正在發(fā)生變化,創(chuàng)傷已成為一個(gè)不容忽視的全球性問題。在我國(guó)的“死因順位”中,創(chuàng)傷已從1957年的第9位逐年上升。因此,創(chuàng)傷已被公認(rèn)為“世界第一公害”。2據(jù)統(tǒng)計(jì),大城市創(chuàng)傷人數(shù)占總急診人數(shù)的40%左右,其中交通事故傷占50%以上,嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷占創(chuàng)傷總數(shù)的1%~1.8%。創(chuàng)傷的嚴(yán)重性及對(duì)社會(huì)的危害引起了人們的高度重視,并已成為急診醫(yī)學(xué)和創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的重要課題。3

機(jī)體在單一機(jī)械致傷因素作用下，造成兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的創(chuàng)傷，至少有一處損傷威脅生命。它不是各部位創(chuàng)傷的簡(jiǎn)單相加組合,而是一種傷情既彼此掩蓋又相互作用的創(chuàng)傷癥候群。

概念4解剖部位ISS評(píng)分系統(tǒng)頭、頸部面部胸部（包括胸椎、膈肌和肋骨）腹部（包括腰椎、盆腔臟器）四肢或骨盆體表5解剖部位AIS-90版頭顱和腦面部頸部胸部腹部和骨盆脊柱上肢下肢體表和其他6復(fù)合傷由兩種以上不同致傷因素作用于機(jī)體造成損傷，解剖部位可以是單一的，也可以是多部位、多臟器。7

同一致傷因素引起同一解剖部位兩處以上臟器損傷，如小腸破裂伴脾破裂。多處傷8

穿透?jìng)夯鹌鱾?，銳器傷

鈍性傷：交通傷，墜落傷，沖擊傷多發(fā)傷的致傷機(jī)制9

嚴(yán)重多發(fā)傷傷情重，損傷范圍廣，失血量大，休克發(fā)生率50%以上，且多為中、重度休克。有時(shí)低血容性休克與心源性休克（由胸部外傷、心包填塞、心肌挫傷、創(chuàng)傷性心肌梗死所致）并存。多發(fā)傷的臨床特征休克發(fā)生率高10

早期低氧血癥發(fā)生率高達(dá)90%

呼吸困難型缺氧癥狀明顯，易發(fā)現(xiàn)。隱藏型臨床缺氧癥狀不明顯，僅有煩躁不安表現(xiàn)，如不注意低氧血癥強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，患者很快會(huì)呼吸停止。多發(fā)傷的臨床特征低氧血癥發(fā)生率高11多發(fā)傷的臨床特征死亡率高12腦、腦干、心臟嚴(yán)重創(chuàng)傷縱隔大血管、頸部大血管、主動(dòng)脈等損傷顱內(nèi)血腫血?dú)庑馗纹⑵屏褔?yán)重感染器官功能衰竭第一死亡高峰第二死亡高峰第三死亡高峰傷后數(shù)分鐘傷后數(shù)天或數(shù)周傷后48小時(shí)以內(nèi)13

由于傷情重、休克時(shí)間長(zhǎng)使機(jī)體防御機(jī)能下降，廣泛軟組織損傷、壞死、內(nèi)臟破裂、手術(shù)切口、檢測(cè)及治療的各種管道的應(yīng)用，感染率10%-22%。感染并發(fā)癥發(fā)生率高多發(fā)傷的臨床特征14多發(fā)傷致命性大出血生理功能耗竭死亡三角（死亡三聯(lián)癥）。多發(fā)傷的臨床特征死亡低體溫酸中毒凝血紊亂15

持續(xù)低灌流細(xì)胞能量代謝由需氧代謝轉(zhuǎn)換為乏氧代謝,導(dǎo)致體內(nèi)乳酸堆積,代謝性酸中毒。多發(fā)傷的臨床特征代謝性酸中毒16

根據(jù)相關(guān)報(bào)道：嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生存率與體內(nèi)乳酸廓清有關(guān),24h內(nèi)乳酸廓清患者100%生存率;48h乳酸廓清患者僅14%生存率。17由于失血、體液復(fù)蘇,體腔暴露，熱量丟失增加,產(chǎn)熱功能損害,嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中心溫度往往降低?；颊叩腕w溫預(yù)后嚴(yán)重,低體溫會(huì)使心律失常,心搏出量減少,外周血管阻力增加,血紅蛋白氧離曲線左移,氧釋放減少。多發(fā)傷的臨床特征低體溫18非機(jī)械性出血,低體溫引起凝血酶、血小板量減少和功能損害,部分促凝血酶原激活時(shí)間(PTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)增加,出血時(shí)間(BT)延長(zhǎng);凝血因子Ⅴ、Ⅷ減少;血小板功能損害,纖溶系統(tǒng)活化,纖維蛋白原裂解產(chǎn)物(FDP)增加。多發(fā)傷的臨床特征凝血機(jī)制紊亂19外科醫(yī)師面對(duì)生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴(yán)重多發(fā)傷,若對(duì)其嚴(yán)重性缺乏充分認(rèn)識(shí),進(jìn)行Ⅰ期廣泛手術(shù)無疑給患者殘存生理潛能“雪上加霜”;延長(zhǎng)ICU/住院時(shí)間,最終患者仍將死于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能衰竭(MOF)。因此,實(shí)施應(yīng)急性急救手術(shù)才是明智的對(duì)策。多發(fā)傷的臨床特征20多發(fā)傷的臨床特征早期漏、誤診率高21多發(fā)傷的臨床特征早期救治復(fù)雜22C=cardiac心臟CRASHPLAN檢診內(nèi)容多發(fā)傷診斷策略C=cardia心臟R=respiration

呼吸P=pelvis

骨盆A=abdomen

腹部

S=spine

脊柱H=head

頭顱L=limb

四肢A=arteries動(dòng)脈N=nerves神經(jīng)23CRASHPLAN只能作為檢查時(shí)防止漏診的參考,而不能完全按此順序進(jìn)行,因?yàn)轭^部傷(H)常重于脊柱傷(S),卻后于脊柱傷檢查;大血管傷(A)應(yīng)優(yōu)先檢查,卻放在四肢傷(L)之后。多發(fā)傷診斷策略24

一看二摸三穿刺看

面部及結(jié)膜顏色、瞳孔大小、呼吸情況、損傷部位。摸

皮膚、脈搏、氣管、壓痛、反跳痛、異?；顒?dòng)。穿刺

胸腹腔多部位穿刺多發(fā)傷診斷策略重慶第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)25

創(chuàng)傷救治體系

EMISS（EmergencyMedicalServiceSystem)

多發(fā)傷救治策略院內(nèi)急救院前急救ICU急救三環(huán)模式26

保持呼吸道暢通及時(shí)止血、防止休克發(fā)生或加重防止加重?fù)p傷快速轉(zhuǎn)運(yùn)院前急救多發(fā)傷救治策略27VIPCOIVCOP多發(fā)傷總體治療原則—VIPCO原則保持呼吸道通暢擴(kuò)充血容量急診手術(shù)心泵功能監(jiān)測(cè)控制出血28V（Ventilation)—通氣要求保持呼吸道通暢及充分通氣供氧。在處理多發(fā)傷傷員,特別是頭、頸、胸部傷傷員時(shí),首先應(yīng)維特呼吸道暢。對(duì)顱腦外傷,及時(shí)清除口腔血塊、嘔吐物,痰及分泌物,即刻作氣管內(nèi)插管,必要時(shí)用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。對(duì)頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷,應(yīng)早期作環(huán)甲膜切開或氣管切開術(shù)。多發(fā)傷總體治療原則—VIPCO原則29I（Infusion）輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液多發(fā)傷休克主要的病理變化是有效血容量不足,微循環(huán)障礙。因此,在搶救嚴(yán)重多發(fā)傷傷員時(shí)恢復(fù)血容量的重要性不次于糾正缺氧,目前主張延遲(限制性)體液復(fù)蘇的概念,特別是活動(dòng)性出血病人,不主張快速給予大量的液體復(fù)蘇,而主張手術(shù)徹底止血前,應(yīng)給予少量平衡鹽液,維持機(jī)體基本需要,手術(shù)止血之后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。不要過早使用血管活性藥物、抗休克褲、大量平衡鹽液或高滲鹽液提升血壓。多發(fā)傷總體治療原則—VIPCO原則30P（Pulsation）對(duì)心泵功能的監(jiān)測(cè)伴有胸部外傷的多發(fā)傷,可因心肌挫傷、心臟壓塞、心肌梗死或冠狀動(dòng)脈氣栓而致心泵衰竭。有些時(shí)候低血容量性休克和心源性休克可同時(shí)存在。在嚴(yán)重多發(fā)傷搶救中要監(jiān)測(cè)心電圖及必要的血液動(dòng)力學(xué)的變化,如中心靜脈壓(CVP)和平均動(dòng)脈壓(MAP)。當(dāng)傷員有休克體征,但靜脈怒張,中心靜脈壓升高,血壓又低,則為心源性休克。對(duì)心源性休克應(yīng)查其原因,行針對(duì)性的治療。多發(fā)傷總體治療原則—VIPCO原則31

C（Controlbleeding）

在多發(fā)傷搶救中緊急控制明顯或隱蔽性出血。多發(fā)傷總體治療原則—VIPCO原則32O(Operation)急診手術(shù)

綠色通道急診手術(shù)多發(fā)傷總體治療原則—VIPCO原則33

多發(fā)傷急診手術(shù)指征123456

嚴(yán)重顱腦損傷

嚴(yán)重頸部外傷，主要?jiǎng)用}破裂，呼吸道梗阻心臟外傷，大出血，心包填塞胸腹腔內(nèi)臟大出血

需開胸胸內(nèi)心臟按壓骨盆骨折，循環(huán)不能穩(wěn)定者7四肢嚴(yán)重開放性骨折，周圍大血管損傷34

多發(fā)傷手術(shù)治療原則損傷控制危重者優(yōu)先優(yōu)先處理立即處理解除窒息，疏通氣道,制止大出血，解除心包填塞多發(fā)傷合并休克，嚴(yán)重顱腦損傷、胸腹腔內(nèi)臟傷、四肢開放骨折、周圍大血管損傷傷情危及生命者優(yōu)先，傷情嚴(yán)重影響功能者優(yōu)先復(fù)蘇，生命體征平穩(wěn)，重返手術(shù)室，確定性手術(shù)治療35嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治策略---損傷控制外科損傷控制外科(damagecontrolsurgeryDCS)是一種復(fù)雜外科問題應(yīng)急分期手術(shù)的理念。DCS外科原則包括采用簡(jiǎn)便可行、有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷;進(jìn)一步復(fù)蘇和計(jì)劃分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷處理模式。36

DCS的目的是救命、保全傷肢;控制污染;避免生理潛能進(jìn)行性耗竭;為計(jì)劃確定性手術(shù)贏得時(shí)機(jī)，體現(xiàn)嚴(yán)重多發(fā)傷、應(yīng)急救命、分期手術(shù)的內(nèi)涵。嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治策略---損傷控制外科37DCS關(guān)鍵降低死亡率提高生存率嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治策略---損傷控制外科38DCS的適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治策略---損傷控制外科嚴(yán)重多發(fā)傷患者存在致死三聯(lián)癥患者休克，呼吸、心跳驟停處于瀕死狀態(tài)患