主訴教學講解課件

主訴書寫及常見錯誤深圳市婦幼保健院張紀泳1.完整住院病歷結構圖初步、修正診斷體格檢查首次病程錄病程記錄知情談話個人、家族史現(xiàn)病、既往史病史小結初步診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計劃上級醫(yī)師查房病情輔檢記錄手術記錄會診記錄出院、死亡記錄主訴入院72小時內(nèi)術前知情談話術中術后談話有創(chuàng)操作特殊檢查麻醉同意書輸血同意書2.主訴

包括患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。要求用簡煉的文字，準確表達患疾病的特征，一般不超過20個字。一個好的主訴可以反映疾病本質，由主訴可大體上知道疾病的診斷。如發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎診斷；活動后心悸、氣促2年、下肢水腫1周，提示心臟病等。主訴雖然文字不多，但書寫錯誤卻比較常見：主訴用體征有癥狀，部分主訴用病名以次要癥狀為主訴主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴無時限主訴中癥狀和時限均顛倒主訴既無癥狀又無體征患者有明顯癥狀，主訴不可”要求化療入院“3.主訴

包括患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。要求用簡煉的文字，準確表達患疾病的特征，一般不超過20個字。一個好的主訴可以反映疾病本質，由主訴可大體上知道疾病的診斷。如發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎診斷；活動后心悸、氣促2年、下肢水腫1周，提示心臟病等。主訴雖然文字不多，但書寫錯誤卻比較常見：主訴用體征有癥狀，部分主訴用病名以次要癥狀為主訴主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴無時限主訴中癥狀和時限均顛倒主訴既無癥狀又無體征患者有明顯癥狀，主訴不可”要求化療入院4.主訴主訴（chiefcomplain）是病歷的第一句話，一般就幾十個字，然而里邊確蘊藏著高深的學問。對于一些常見病多發(fā)并來說，一句精確的主訴可能就會得出最終的診斷，然而對于主訴的歸納不是簡單的癥狀羅列，而是個人診斷思路的一個體現(xiàn)。這種過程可能需要長時間的磨練來完善。5.主訴“雙下肢無力3小時”可以提示頸膨大以下脊髓血管性病病變，如海綿狀血管瘤出血、脊髓前動脈綜合癥、動靜脈畸形，脊髓外傷等，還可以提示雙大腦前動脈同時阻塞（血管變異情況，雙側前動脈起源于一側）等等

“雙下肢無力3天”我們更容易想到的是格林巴利，橫貫性脊髓炎

“雙下肢無力3個月”則有可能是脊髓占位，CIDP，硬脊膜動靜脈瘺等

“雙下肢無力3年”提示的疾病可能更有限，ALS，代謝遺傳性肌病等。

6.主訴：腹部腫塊2個月?，F(xiàn)病史：患者自訴，2個月前無明顯誘因，出現(xiàn)右上腹疼痛，為隱痛性，同時捫及腹部腫塊......起病以來體重明顯下降......(體格檢查、門診資料略)初步診斷：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？評析

主訴的內(nèi)容一般以癥狀為主訴，個別患者確無癥狀，僅有體征者才可以以體征為主訴。例如：單純甲狀腺腫大，無任何癥狀，可寫為發(fā)現(xiàn)頸前腫大（或腫塊）而入院。本例患者現(xiàn)病史有腹痛、消瘦等癥狀，故應以腹痛、消瘦為主訴。錯誤示例1.主訴用體征7.2.有癥狀，部分主訴用病名主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝4年，嘔血，黑便3天?，F(xiàn)病史：患者訴4年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，納差，當?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，診斷為“乙型病毒性肝炎”，給予護肝（藥名不詳）等治療，癥狀時輕時重，近半年來間有鼻出血、牙齦出血。3天前無明顯誘因出現(xiàn)黑便、嘔血......(體格檢查、門診資料略）初步診斷：①上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂，門脈高壓性胃粘膜病變？②肝炎后肝硬化（失代償期）；③病毒性肝炎，乙型。評析從現(xiàn)病史中可見，患者4年前有乏力、納差等癥狀，故主訴不應該用“發(fā)現(xiàn)”乙肝4年，應該直接用癥狀。故本例主訴應該是乏力、納差4年，嘔血，黑便3天。本例入院診斷主次排列也錯誤，應該是基本疾病（肝硬化）在先，并發(fā)癥（出血）在后。錯誤示例8.3.以次要癥狀為主訴主訴：腹脹、納差20天。（現(xiàn)病史略）既往史：患者四肢關節(jié)疼痛2年，活動后心悸、氣促1年。體格檢查：..二尖瓣區(qū)有舒張期隆隆樣雜音和3級收縮期吹

風樣雜音......初步診斷:風濕性心臟病,二尖瓣狹窄及關閉不全。評析

主訴指患者就診的主要癥狀，但并非患者首先訴說的癥狀。臨床醫(yī)師在全面收集病史、體格檢查和復習有關實驗室資料后，可以作出初步診斷，在全面分析的基礎上，選擇有重要診斷意義的癥狀作為主訴。因而有時主訴可以不是患者首先訴說的癥狀。本例主訴應為：關節(jié)疼痛2年，活動后心悸、氣促1年，腹脹20天。且關節(jié)疼痛、心悸、氣促應在現(xiàn)病史中敘述。錯誤示例9.錯誤示例4.主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴：全身抽搐20年，右側肢體乏力1個月?，F(xiàn)病史：患者20年前無明顯誘因，出現(xiàn)全身抽搐，先開始于右側肢體，以后波及全身，伴倒地，其時神志障礙，每次持續(xù)1-2分鐘，可自行緩解，每月發(fā)作2-3次?；颊?個月前出現(xiàn)右側肢體乏力，抽搐頻繁發(fā)作，3-5天1次......初步診斷:①腦膠質瘤;②繼發(fā)性癲狂。

評析從現(xiàn)病史可知，患者20年來反復發(fā)作抽搐，但“抽搐20年”給予的印象似乎是持續(xù)抽搐。因此，在抽搐之前應冠以“反復發(fā)作”或“間歇”一詞，以表明其頻度。10.錯誤示例主訴：全身抽搐發(fā)作3次?，F(xiàn)病史：患者2年前突發(fā)抽搐、嘔吐，神志不清，診斷為枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫，并梗阻性腦積水，經(jīng)腦室-腹腔分流術后，癥狀緩解出院......1年8個月前再發(fā)抽搐、嘔吐，而行腦室外引流術，術后痊愈出院......2天前再次抽搐3次......初步診斷:①腦室-腹腔分流術后;②腦積水。5.主訴無時限評析

主訴包括主要癥狀和時限，本例無時限，僅寫3次，不當。一定要有時限，必要時可以在一定時限內(nèi)寫明發(fā)作次數(shù)，如寫為“間歇（或陣發(fā)）抽搐2天”，甚或寫為“間歇抽搐2天3次”（此處3次有畫蛇添足之勢，不用為好，次數(shù)可以在現(xiàn)病史中描述）。本例現(xiàn)病史已2年，主要表現(xiàn)為反復抽搐。因此，整個主訴應為：反復抽搐2年，發(fā)作2天。另外“痊愈出院”不當，因為此前均因腦積水住院，本次又診斷腦積水，顯然“痊愈”不合邏輯。

11.主訴：心前區(qū)劇痛5小時，伴胸悶、氣促4天?，F(xiàn)病史：患者無明顯誘因，4天前開始胸悶、氣促，活動后加劇......5小時前，突然出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，伴胸悶，胸骨后壓榨感，大汗淋漓，四肢厥冷......（體格檢查、門診資料略）初步診斷：①冠心?。ㄐ募」Ｋ兰靶穆墒СＰ停?，急性下壁、右室心肌梗死，心功能III級，心律失常（二度房室傳導阻滯）；②肺部感染。錯誤示例6.主訴中癥狀和時限均顛倒評析書寫病歷時，主訴中如果有2個或2個以上的時限，應從最長時限寫起，最后為最短時限，而不是以癥狀的輕重區(qū)別先后。也就是說，不可把癥狀重者排列在先，輕者在后。例如，一患者間歇性上腹隱痛5年，近4天嘔吐咖啡色液體，應腹痛在前，嘔吐咖啡色液體在后；又如，一患者，頭痛、頭昏3年，突起高熱、咳嗽2天，應3年者在前，2天者在后，先后不可倒置。本例原主訴前者5小時，后者“伴胸悶、氣促4天”，“伴”字頗令人費解，完全不符合邏輯，因為前者僅5小時，伴隨癥狀何以有4天？本例主訴應為：胸悶、氣促4天，心前區(qū)劇痛5小時。12.主訴：因顱咽管瘤術后6個月，加重1天入院?，F(xiàn)病史：其母代訴，患者于6個月前因顱咽管瘤收住我院，經(jīng)手術治療，痊愈出院...…術后常有頭痛。近周又頭痛，乏力，并神志改變，進行性加重而昏迷......（體格檢查、門診資料略）初步診斷：顱咽管瘤術后。錯誤示例7.主訴既無癥狀又無體征評析患者第一次入院主訴是：頭痛4年，加重10天。住院中經(jīng)手術病理切片診斷為顱咽管瘤。故本例主訴可寫為：頭痛4年半，昏迷1周?！叭鲈骸币矊馘e誤，因為術后至今仍經(jīng)常頭痛，近1周昏迷，而且本次入院診斷為顱咽管瘤術后。13.主訴：發(fā)現(xiàn)急性淋巴細胞性白血病1年余，要求化療入院?，F(xiàn)病史：患者于1年前因發(fā)熱、乏力入院，經(jīng)骨髓細胞學檢查等，確診為急性淋巴細胞性白血病L2型......病情緩解出院......近1周來頭昏，發(fā)熱，體溫38-39oC，四肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)出血點，伴輕咳，無痰，無畏寒、寒戰(zhàn)，今要求化療入院。體格檢查：T38.8oC,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自動體位,神清合作。貧血貌，全身皮膚散在出血點.....口腔粘膜散在潰瘍多處，大者2cmx1.5cm......初步診斷：急性淋巴細胞性白血病L2型。錯誤示例8.患者有明顯癥狀，主訴不可“要求化療入院”評析由現(xiàn)病史可知，患者1年前有發(fā)熱、貧血等癥狀入院，診斷為急性白血病，本次1周來有發(fā)熱、出血、貧血的癥狀和體征，不應寫“要求化療”入院。只有在患者無任何癥狀和體征的情況下，按計劃接受化療時，才能寫要求化療入院。本患者患白血病1年余，經(jīng)過住院治療，病情有一段相當長的緩解期（無癥狀期），近1周再出現(xiàn)癥狀。因此，主訴可書寫為：發(fā)現(xiàn)白血病1年，發(fā)熱、全身出血點1周。如果1年多以來，癥狀持續(xù)不斷，無無癥狀期，亦不可書寫為發(fā)現(xiàn)白血病1年，而應該以癥狀為主訴。14.錯誤示例主訴：胸悶、氣促，反復水腫5個月?，F(xiàn)病史：患者2月25日晚突起頭暈，全身濕冷，呼之不應，不伴抽搐，經(jīng)當?shù)剌斠旱戎委?小時后蘇醒，心電圖示“心肌缺血”，次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，凹陷性，后漸行加重，當?shù)刂委煟ㄓ盟幉辉敚┬Ч伙@著，后經(jīng)心臟彩超檢查示主動脈夾層動脈瘤，合并主動脈瓣關閉不全......病程中無聲嘶、腹痛、發(fā)熱、咯血等，精神、食欲差，有時夜間不能平臥，睡眠差，小便不多，大便干結，體重稍下降。（體格檢查略）門診資料（6月2日，我院）：心臟彩超：主動脈夾層動脈瘤，心臟擴大，主動脈瓣關閉不全。初步診斷：升主動脈夾層動脈瘤，主動脈瓣關閉不全，心臟擴大，心功能IV級。評析詳細描述主訴中的癥狀，是書寫現(xiàn)病史的最重要內(nèi)容之一，本例主訴中有胸悶、氣促，但在現(xiàn)病史中無任何記錄和描述。其原因不外乎兩種，病史中無此內(nèi)容，主訴書寫錯誤，或現(xiàn)病史遺漏，兩者均為錯誤。由本例初步診斷可知，是主訴正確，現(xiàn)病史記錄遺漏。9.主訴中有“胸悶、氣促”，現(xiàn)病史中未描述15.主訴：因發(fā)現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤8個月、腹脹4天第七次入院?，F(xiàn)病史：患者于8個月前因腹脹、腹痛在XX醫(yī)院剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤（B細胞型，無裂細胞型），于2000年21日-12月5日在我院第一次入院，予以CHOP方案一療程，癥狀減輕出院......(第六次)出院后,一般情況逐漸變差,精神欠佳,四肢軟,乏力,腹脹,呼吸困難,要求化療第七次入院。入院診斷：非霍奇金淋巴瘤錯誤示例本例再入院記錄有多處錯誤。①現(xiàn)病史開始為腹脹、腹痛，經(jīng)診斷、治療后癥狀減輕出院，此后5次住院均為“療效欠佳出院”，或“自覺癥狀好轉出院”，以上表明癥狀從未消失，故不宜用病名作主訴，應以癥狀作主訴，可用“腹脹8個月”描述；②“剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤”不妥，應為“病理檢查確診為非霍奇金淋巴瘤”；③“于2000年21日”，無月份，不知是何月？④“于2000年21日-12月5日在我院第一次入院”，“入院”一詞不妥，應是住院，入院為某日（或某日、時、分），此處為期間，應該用“住院”一詞；⑤主訴中有“腹脹4天”，但現(xiàn)病史中無此時限，更無詳細描述；⑥“要求化療第七次入院”不妥，患者僅為要求化療而入院？入院后僅行腫瘤化療嗎？否，一定是綜合治療，故“要求化療第七次入院”為多余之言，且矛盾甚多，應刪除之。10.主訴、現(xiàn)病史多處錯誤16.

患兒，5歲，發(fā)熱3天，2天前發(fā)現(xiàn)腮腺腫痛發(fā)熱3天，腮腺腫大2天發(fā)熱3天，雙側耳下腫痛2天”或者“耳垂下腫痛2天”習題17.習題腎出血熱綜合癥少尿期入院，發(fā)熱2天體溫正常4天，腰痛5天，少尿4天發(fā)熱2天，腰痛5天，少尿4天腰痛5天，少尿4天18.習題一個發(fā)熱小孩，年齡1個月大，當時發(fā)熱2小時入住當?shù)蒯t(yī)院入院后6小時候就退熱了，拍片肺紋理增粗，考慮肺炎，住院了6天，6天沒發(fā)熱，但第七天又發(fā)熱，持續(xù)1天，后來在基層醫(yī)院做腰穿，腦脊液白細胞明顯升高，考慮化腦，第九天轉上級醫(yī)院，那這主訴該怎么寫？間斷發(fā)熱8天

發(fā)熱2天，診斷“化膿性腦膜炎”2天

19.習題1歲,小孩，9天前發(fā)熱，2天前熱退，7天前開始咳嗽，咳嗽逐漸加重發(fā)熱2天后咳嗽7天發(fā)熱2天，咳嗽7天20.習題患兒，女，4歲，3周前起了膿包，很快好了，3天前出現(xiàn)血尿，考慮急性腎小球腎炎血尿3天膿包