房顫及左心耳封堵

關(guān)于房顫及左心耳封堵第1頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三心房纖顫簡稱“房顫”，是一種很常見的心律失常，僅次于早搏而居第二位，房顫是心肌喪失了正常有規(guī)律的舒縮活動，而代之以快速而不協(xié)調(diào)的微弱蠕動，致使心房失去了正常的有效收縮.概念第2頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病原因引起房顫的原因有很多，主要疾病為風(fēng)濕性瓣膜性心臟病、冠心病。除此之外，房顫可以由急性或暫時(shí)性的原因引起：如飲酒、手術(shù)、觸電、心肌炎、肺栓塞、其它肺部疾病以及甲亢。基礎(chǔ)疾病成功治療可能消除房顫。與血管疾病無關(guān)的房顫，對于輕病人，大約30％-50％陣發(fā)性房顫和20-25％的持續(xù)性房顫為孤立性房顫。引發(fā)房顫的原因還有植物神經(jīng)功能紊亂，由于激烈運(yùn)動和精神刺激引起交感神經(jīng)緊張，可以發(fā)生房顫；飯后和睡眠時(shí)迷走神經(jīng)緊張狀態(tài)，也可導(dǎo)致房顫。最后，老化也是引起房顫的原因.第3頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三1、心室律極不規(guī)則，頻率100~160次／分。2、P波消失，代之以大小不等的f波代替，頻率350~600次／分。3、QRS波群大部分正常。如寬大畸形為室性差傳。

心電圖第4頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三疾病分類交感神經(jīng)介導(dǎo)型房顫1.根據(jù)心室率分類分為慢速型房顫：心室率＜60次/min；中速型房顫：心室率在60～100次/min；快速型房顫：心室率在100～180次/min之間；極快速型房顫：心室率≥180次/min.2.根據(jù)發(fā)作特點(diǎn)分類迷走神經(jīng)介導(dǎo)型房顫以迷走神經(jīng)張力增高為誘因多見于無器質(zhì)性心臟病的患者；發(fā)作以夜間為主也見于休息飲酒或餐后；發(fā)作前心電圖呈竇性心動過緩刺激迷走神經(jīng)或應(yīng)用興奮藥可誘發(fā)以交感神經(jīng)興奮為誘因多見于器質(zhì)性心臟病患者，發(fā)作多在白天，特別是劇烈運(yùn)動或情緒激動時(shí)，發(fā)作前心電圖可見竇性節(jié)律加速，可達(dá)90次/min以上。運(yùn)動或應(yīng)用交感神經(jīng)興奮藥(如異丙腎上腺素)常可誘發(fā)第5頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三疾病分類3.根據(jù)房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間分類：發(fā)生在24～48h以內(nèi)的房顫

A.陣發(fā)性房顫：指發(fā)作持續(xù)時(shí)間在1個(gè)月以內(nèi)，多持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天可以自發(fā)終止。C.持久性房顫：是指不能轉(zhuǎn)復(fù)或轉(zhuǎn)復(fù)后不能維持竇性心律的房顫

B.持續(xù)性房顫：發(fā)作時(shí)間持續(xù)1個(gè)月以上需要干預(yù)才能恢復(fù)竇性心律。多有器質(zhì)性心臟病部分陣發(fā)性房顫可以發(fā)展成為持續(xù)性房顫。

急性房顫慢性房顫并發(fā)癥持續(xù)性房顫易誘發(fā)心絞痛心力衰竭栓塞等并發(fā)癥。

第6頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)癥狀：①有癥狀：由于房顫使心房的收縮功能喪失心室收縮變得不規(guī)律室率增快，病人最常見的癥狀是心悸。如合并冠心病病人可出現(xiàn)心絞痛、眩暈、暈厥嚴(yán)重可出現(xiàn)心力衰竭及休克。如合并風(fēng)心病二尖瓣狹窄者，常誘發(fā)急性肺水腫伴有肺動脈高壓者可發(fā)生咯血。②無癥狀：某些慢速型及中速型房顫病人可以無任何癥狀尤其在老年人多見常在體檢或做心電圖時(shí)發(fā)現(xiàn)。③不典型癥狀：見于慢速型或中速型房顫，病人無心悸感，可有乏力、疲勞、心前區(qū)不適或微痛感，需進(jìn)一步做相關(guān)檢查方可診斷。第7頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三

房顫的危害第8頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三藥物治療包括藥物復(fù)律控制心室率及抗凝。藥物復(fù)律的適應(yīng)證：①持續(xù)性房顫小于半年，或經(jīng)超聲檢查證實(shí)心房內(nèi)無血栓；對于陣發(fā)性房顫病人，在房顫發(fā)作或發(fā)作間歇期均可以治療。②電復(fù)律后用藥物維持竇性心律。第9頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三

(1)藥物復(fù)律普羅帕酮：用法：口服150～300mg3次/d，

靜脈2mg/kg或70mg/次靜脈注射。胺碘酮：其優(yōu)點(diǎn)：A.抗心肌缺血B.抗心律失常C.預(yù)防猝死D.延長壽命。用法：口服第1周0.2g3次/d，第2周減為0.2g2次/d，以后改為維持量0.2g1次/d，服藥第1周時(shí)需每天監(jiān)測心電圖注意QT間期變化，第2周可隔日監(jiān)測心電圖，第3周以后可每周做2次心電圖當(dāng)QT間期為0.45s時(shí)為發(fā)揮作用QT間期＞0.50s慎用此藥。靜脈劑量為600mg/d。第10頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三(2)控制心率①洋地黃：對于有明顯癥狀或伴有血流動力學(xué)變化的快速房顫，應(yīng)及時(shí)控制心室率洋地黃是最常用于減慢心率的藥物。

A.毛花苷C(西地蘭)：用于急性房顫常用方法：0.2～0.4mg溶于5%葡萄糖20ml中緩慢靜注至心室率滿意程度，半小時(shí)后酌情重復(fù)上述劑量，毛花苷C(西地蘭)有加速旁道傳導(dǎo)功能的作用對于預(yù)激綜合征伴房顫要慎用。B.地高辛：該藥是目前控制心室率最常用的藥物，適用于慢性房顫控制心室、率用法一般為0.125～0.25mg/d一次口服。地高辛的作用機(jī)制：通過迷走神經(jīng)作用于房室結(jié)，從而減慢房室傳導(dǎo)降低心室率。

對于已不適合藥物轉(zhuǎn)復(fù)或藥物及電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)失敗的老年患者，治療目的是控制心室率第11頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三(2)控制心率②β-受體阻滯藥：此藥也常用于減慢房顫病人的心室率，主要用于增強(qiáng)運(yùn)動時(shí)房顫心室率的控制，對靜息時(shí)的心室率也有控制作用并可使心室律相對規(guī)則。③鈣離子拮抗藥：心臟壓塞如維拉帕米地爾硫卓(硫氮唑酮)可延長房室結(jié)不應(yīng)期，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，可減慢安靜及運(yùn)動時(shí)房顫的心室率特別是當(dāng)病人合并有支氣管炎支氣管哮喘時(shí)宜首先采用維拉帕米(異搏定)靜脈用藥5～10mg緩靜注，口服40～120mg/d分3次口服，地爾硫卓(硫氮唑酮)主要為口服用藥30～60mg，3次/d。④胺碘酮：因其具有預(yù)防猝死及延長壽命的作用可以作為控制心室率藥物之一臨床上應(yīng)用，療效佳。第12頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三抗凝治療預(yù)防栓塞阿司匹林為血小板聚集抑制劑，降低血小板集聚度一般以小劑量為宜，100mg/d，最大可應(yīng)用300mg/d。主張?jiān)缈崭箷r(shí)服用此為最佳治療時(shí)間。華法林香豆素類口服抗凝藥物阻礙維生素K的代謝，致使維生素K缺乏依賴于維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成減少從而達(dá)到較好的抗凝作用口服華法林一般2～7天才出現(xiàn)抗凝活性，停藥后還可持續(xù)2～5天華法林副作用：皮疹胃腸道反應(yīng)最嚴(yán)重者致大出血，年發(fā)生率為2%～4%。新建MicrosoftPowerPointPresentation(2).pptx

房顫并合血栓栓塞老年患者的年發(fā)病率達(dá)5%，為非房顫患者的6倍。房顫時(shí)心房失去了有效的收縮，血液在心房內(nèi)淤滯有利于血栓的形成。血栓脫落后可隨血流移動導(dǎo)致全身不同部位的栓塞。因此許多學(xué)者主張積極予以抗凝治療。目前藥物治療主要為：

第13頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三華法林第14頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三非藥物治療同步直流電復(fù)律：是借助電除顫復(fù)律器，使房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律其原理是瞬間內(nèi)給予心臟以強(qiáng)大電能使心房肌細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)除極，消除顫動波，從而重建竇性心律。適應(yīng)證：①房顫病史短半年內(nèi)效果好，最多不超過1年。②應(yīng)用抗心律失常藥但室率控制不佳者③左房內(nèi)徑≤45mm，心胸比例＜0.55④風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的房顫，矯正術(shù)后，仍有房顫者。⑤甲亢癥狀已控制的房顫。⑥冠心病高血壓病引起的房顫。第15頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三非藥物治療射頻消融治療：射頻消融主要應(yīng)用于抗心律失常藥物無效，或有明顯癥狀的陣發(fā)性房顫患者及心室率不易控制的持續(xù)房顫患者。外科治療。起搏治療：臨床上對于一些慢性房顫病人，特別是老年房顫患者應(yīng)用起搏器治療已成為一種手段有些還合并有快速室性心律失常的病人，如植入心臟起搏器(VVI或VVIR型)，可彌補(bǔ)心室率慢及房顫心室律不規(guī)則導(dǎo)致的心室充盈不足有助于改善心臟功能并為使用抗心律失常藥物提供條件。第16頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三非藥物治療左心耳封堵術(shù)

通過封堵左心耳來預(yù)防房顫時(shí)在左心耳內(nèi)血栓的形成，從而降低房顫患者由血栓栓塞引發(fā)長期殘疾或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①房顫發(fā)生時(shí)間＞3個(gè)月，持續(xù)性房顫，或是長期持續(xù)性和永久性房顫患者（非風(fēng)濕性瓣膜病所致）；②＞18歲；CHADS2-VAS(房顫患者卒中）評分≥2分；④HAS-BLED（房顫出血）評分≥3分；⑤可長期服用氯吡格雷和阿司匹林；⑥有華法林應(yīng)用禁忌證或無法長期服用華法林。如果左心耳堵閉成功，則可以終止抗凝治療，并換用雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林氯吡格雷）6月。左心耳堵閉成功的定義為：食道超聲證實(shí)左心耳完全封閉，或殘存微量血流（定義為血流寬度小于5mm）。第17頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前準(zhǔn)備：做食道超聲，為了觀察左心耳結(jié)構(gòu)、開口測量、封堵器的選擇。患者簽署新療法知情同意書。做碘過敏試驗(yàn)。術(shù)前24小時(shí)停用低分子肝素。右側(cè)腹股溝區(qū)手術(shù)野備皮，禁食、禁飲12h。全麻。第18頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后護(hù)理：患者安返病房后，將患者平穩(wěn)移至床上給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，囑患者臥床24小時(shí)，全麻者去枕平臥4··6小時(shí)，術(shù)側(cè)肢體伸直制動，穿刺部位動脈壓迫帶壓迫6~8小時(shí)。24小時(shí)內(nèi)需密切觀察穿刺部位及足背動脈情況，如發(fā)現(xiàn)傷口滲血，出血，腫脹，疼痛，及足背動脈搏動不好，皮膚色澤及溫度差異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并給予處理。另外，對于幼兒患者，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑，以防患者躁動不安迫使傷口出血。術(shù)后密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志及尿量，有無胸悶、氣短等癥狀，如有變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并給予處理。飲食指導(dǎo)：術(shù)后即可進(jìn)食，避免產(chǎn)酸、產(chǎn)氣食物，如牛奶、飲料、豆制品等。鼓勵(lì)患者多飲水，增加腎臟排泄。指導(dǎo)患者建立科學(xué)的飲食及運(yùn)動習(xí)慣，注意勞逸結(jié)合，保持心情愉快。

第19頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用及常規(guī)抗炎治療：術(shù)后常規(guī)雙抗3月，為了不使抗凝藥物過量或用藥不足，在術(shù)后第一周晨抽血查血凝酶原時(shí)間及活動度，以后逐漸延長至每月1次或3月1次，以確保凝血酶原時(shí)間延長到正常的1~1.5倍。若藥物過量，可引起全身出血的危險(xiǎn)，所以囑患者及家屬應(yīng)注意觀察全身皮膚粘膜、口腔黏膜、牙齦及傷口等部位有無出血傾向，以及尿便的顏色，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告護(hù)理人員并給予處理。遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用抗生素，注意觀察體溫、傷口及血象的變化，及時(shí)察看有無感染征象。第20頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥1.放置早期表面可形成血栓并發(fā)栓塞；2.封堵器脫位；3.中風(fēng)；4.心包填塞；5.全身栓塞；6.大出血。第21頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三健康教育給患者提供一個(gè)安靜、整潔、舒適、安全的住院環(huán)境。多關(guān)心患者，耐心聽取患者的內(nèi)心體驗(yàn)和需求，結(jié)合患者自身的特點(diǎn)，對其進(jìn)行有針對性的教育指導(dǎo)。如利用晨間護(hù)理、查房、發(fā)藥、輸液、治療等時(shí)間向患者講述臥床休息的目的、進(jìn)行飲食指導(dǎo)、給每個(gè)患者講解所服的藥物的主要作用及不良反應(yīng)。講述時(shí)我們抓住患者的注意力,內(nèi)容盡量精簡,做到日日復(fù)習(xí),強(qiáng)化指導(dǎo)。癥狀的自我監(jiān)測，患者病情穩(wěn)定后尋找適宜時(shí)機(jī),向患者介紹引起房顫的有關(guān)疾病的病因、癥狀、體征,讓患者了解出現(xiàn)什么樣的癥狀和體征是病情加重的表現(xiàn),以便及時(shí)治療,控制病情發(fā)展。例如：1心悸，感到心跳、心臟跳動紊亂或心跳加快，體力疲乏或者勞累；2眩暈、頭暈眼花或者昏倒；3胸部不適，疼痛、壓迫或者不舒服；4氣短，在輕度體力活動或者休息時(shí)感覺呼吸困難。并教會患者如何預(yù)防或減輕癥狀。

第22頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三用藥指導(dǎo)：每次發(fā)藥都應(yīng)向患者解釋這些藥物的治療作用、用藥時(shí)間,口服特殊藥物時(shí)的注意事項(xiàng)及有可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。口服奎尼丁、胺碘硐易出現(xiàn)室性心律失?；蚍味拘约凹谞钕俟δ墚惓?因此告訴患者在服用這些藥物時(shí)如有不適及時(shí)報(bào)告，并定期檢查肺部和甲狀腺,以便早期發(fā)現(xiàn)和處理相關(guān)的毒副作?？鼓委熡性黾映鲅奈ｋU(xiǎn)，長期應(yīng)用華法林必須檢測INR，特別是用藥初期，需要反復(fù)抽血化驗(yàn)，許多患者不能長期堅(jiān)持。華法林的作用很容易受到其它藥物或飲食的影響，使劑量的調(diào)整不好掌握。因次，在用藥期間要注意有無出血傾向,同時(shí)讓患者明白服用華法林要控制好血壓,避免跌倒、飲酒或其他藥物的干擾,以減少增加出血的危險(xiǎn)。以上知識宣教要每天評估,了解患者的掌握程度。第23頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三患者住院臥床期間,幫助患者經(jīng)常更換體位,避免長時(shí)間盤腿或蹲坐,預(yù)防靜脈血栓形成。健康教育需要家屬的積極參與,通過家屬參與,使家屬對患者的病情有充分的認(rèn)識,比如掌握飲食、活動、急救