創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房課件

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁(yè)面有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)道。術(shù)可暫行一時(shí)，道則流芳千古。友情提示手機(jī)調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時(shí)提問(wèn)目錄知識(shí)回顧基本資料病史介紹異?；?yàn)護(hù)理診斷護(hù)理措施并發(fā)癥健康教育

知識(shí)回顧創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血定義：指顱腦外傷后，腦組織挫裂傷，腦皮層細(xì)小血管損傷出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。解剖圖人腦的表面，有三層被膜，即：硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。蛛網(wǎng)膜是一層極其薄的膜，因上面布滿(mǎn)網(wǎng)狀的血管而得名。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的間隙稱(chēng)為蛛網(wǎng)膜下腔。病因1.腦實(shí)質(zhì)或腦室出血2.外傷性硬膜下或硬膜外出血

病理生理血液蛛網(wǎng)膜下腔沉積腦底各腦池血細(xì)胞破壞血管活性物質(zhì)腦積水刺激血管腦血管痙攣血液的毒性直接作用于神經(jīng)組織造成神經(jīng)細(xì)胞損害血液的氧合血紅蛋白、補(bǔ)體等炎癥反應(yīng)激活腦缺血引起延遲性神經(jīng)元壞死

臨床表現(xiàn)創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)取決于出血部位及出血量1.輕者在傷后1-2天出現(xiàn)頭痛、嘔吐、高熱、腦膜刺激征，持續(xù)1-2周2.重者有意識(shí)障礙如躁動(dòng)不安、恍惚、定向不清、甚至癲癇、昏迷；原有病灶體征加重或出現(xiàn)腦缺血癥狀和體征3.腰穿均為血性腦脊液，顱內(nèi)壓增高并發(fā)癥

1.再出血

2.腦血管痙攣：死亡和致殘的重要原因3.腦積水4.其他：抽搐，低鈉血癥，心腦綜合征和急性肺功能障礙

癲癇1、定義：是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導(dǎo)致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。2、發(fā)病機(jī)制：離子通道功能異常，神經(jīng)遞質(zhì)異常及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞異常。3、分類(lèi)及病因：原發(fā)性癲癇（又稱(chēng)特發(fā)性癲癇）：遺傳因素繼發(fā)性癲癇（又稱(chēng)癥狀性癲癇）：腦內(nèi)器質(zhì)性病變（如腦腫瘤、中毒及腦血管疾病等）和代謝疾病所致

癲癇4、臨床表現(xiàn)：強(qiáng)直-陣攣發(fā)作是各種癲癇中最常見(jiàn)的發(fā)作類(lèi)型。其典型發(fā)作可分為先兆期、強(qiáng)直期、陣攣期、恢復(fù)期四個(gè)臨床階段。5、全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(大發(fā)作)：突然意識(shí)喪失，繼之先全身或者雙側(cè)肌肉的強(qiáng)烈持續(xù)的收縮，肌肉僵直，使肢體和軀體固定在一定的緊張姿勢(shì)，如軸性的軀體伸展背屈或者前屈強(qiáng)直后陣攣性痙攣。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬傷、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持續(xù)數(shù)十秒或數(shù)分鐘后痙攣發(fā)作自然停止，進(jìn)入昏睡狀態(tài)。6、癲癇持續(xù)狀態(tài)：癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)尚未完全恢復(fù)又頻繁發(fā)作，或癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上，不能自行停止?；举Y料11床許某性別：女年齡：60歲入院時(shí)間：20xx.1.24床位醫(yī)生：金某入院診斷：1.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、頂部頭皮挫裂傷、皮下血腫、

癲癇持續(xù)狀態(tài)2.糖尿病Ⅱ型3.高血壓病4.肺部感染、尿路感染病史介紹患者因坐電動(dòng)自行車(chē)后座不慎跌落頭部受傷，于20xx.1.24擬“顱腦外傷”收治入院。1.26患者突然神志不清，癲癇大發(fā)作，并轉(zhuǎn)成為癲癇持續(xù)狀態(tài)，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入ICU。既往有腦梗病史，高血壓史15年，糖尿病史10年。現(xiàn)患者氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助通氣，模式SIMV，潮氣量760ml，氧濃度45%，呼吸頻率10次/分，有自主呼吸。補(bǔ)液予以抗感染、止咳化痰、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、抑酸護(hù)胃，抗癲癇、降血糖治療。鼻飼高卡流質(zhì)。今為患者入院第27天，神志+，瞳孔0.25/0.25，光反應(yīng)++/++，四肢均無(wú)活動(dòng)。今晨6：00T:36.5℃HR:91次/分R:11次/分BP：150/92

mmHg，24h尿量：1900ml異?；?yàn)2.3中段尿：鮑曼不動(dòng)桿菌

痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌50%生長(zhǎng)，

肺炎克雷伯桿菌50%生長(zhǎng)2.16BNP：1785pg/ml↑2.17C反應(yīng)蛋白:

42mg/l↑2.17電解質(zhì)：白蛋白:30.2g/l↓2.17血?dú)猓篜H7.49↑動(dòng)脈氧分壓：120mmHg↑HCO3-:32mmol/l↑2.17胸片示兩肺紋理增多護(hù)理診斷一、意識(shí)障礙與腦損傷及腦梗塞有關(guān)二、心律失常與腦缺血及疾病應(yīng)激有關(guān)三、泌尿系統(tǒng)感染與留置導(dǎo)尿有關(guān)四、肺部感染與肺部炎癥及使用呼吸機(jī)有關(guān)五、清理呼吸道低效與肺炎、分泌物多而黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)六、氣體交換受損與肺泡通氣不足，胸腔積液伴肺部感染有關(guān)七、自理能力缺陷與肢體障礙無(wú)活動(dòng)、臥床有關(guān)八、肢體活動(dòng)障礙與腦梗、腦損傷、肢體無(wú)活動(dòng)有關(guān)九、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與昏迷、無(wú)法進(jìn)食有關(guān)十、進(jìn)食模式的改變與患者意識(shí)障礙，留置胃管鼻飼有關(guān)護(hù)理診斷十一、焦慮、恐懼與病情加重、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)十二、知識(shí)缺乏患者及家屬缺乏與疾病相關(guān)的知識(shí)十三、持續(xù)癲癇再發(fā)生的可能十四、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)十五、排便異常（便秘）的可能與長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減少有關(guān)十六、有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床及留置深靜脈有關(guān)十七、水電解質(zhì)紊亂的可能十八、有導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)與各種管路留置護(hù)理不當(dāng)有關(guān)十九、潛在并發(fā)癥：腦內(nèi)再出血，高血壓危象，糖尿病酮癥酸中毒、低血糖，應(yīng)激性潰瘍，廢用綜合征，呼吸、心跳驟停護(hù)理措施一.意識(shí)障礙與腦損傷及腦梗塞有關(guān)1、嚴(yán)密觀(guān)察病人意識(shí)狀態(tài)，瞳孔變化，監(jiān)測(cè)生命體征。2、經(jīng)常巡視病人，注意觀(guān)察患者有無(wú)惡心嘔吐，癲癇發(fā)作現(xiàn)象。3、保持呼吸道通暢。4、給予適當(dāng)?shù)捏w位。效果評(píng)價(jià)：患者意識(shí)稍有所恢復(fù)，但仍為昏沉護(hù)理措施二.心律失常與腦缺血及疾病應(yīng)激有關(guān)1、觀(guān)察患者心跳節(jié)律頻率，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生。2、遵醫(yī)囑合理使用抗心律失常的藥物：可達(dá)龍3、可達(dá)龍藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)：注射部位反應(yīng)：疼痛、紅斑、水腫、壞死、滲出、浸潤(rùn)、炎癥、硬化、靜脈炎、血栓靜脈炎、感染、色素沉淀以及蜂窩組織炎。血管不良反應(yīng)：通常為中度的和一過(guò)性的血壓下降。效果評(píng)價(jià)：患者時(shí)有房顫發(fā)作，心律偏快護(hù)理措施三、泌尿系統(tǒng)感染與留置導(dǎo)尿有關(guān)1、遵醫(yī)囑正確合理使用抗生素，積極治療原發(fā)疾病。2、保持床單位清潔干燥，如有污染及時(shí)更換并注意保暖。3、密切觀(guān)察生命體征，做好會(huì)陰護(hù)理。4、各項(xiàng)操作嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止各種管路的逆行感染，每周更換集尿袋，集尿袋應(yīng)低于膀胱，防止逆行感染。5、按需留取尿培養(yǎng)。效果評(píng)價(jià)：中段尿培養(yǎng)有鮑曼不動(dòng)桿菌護(hù)理措施四、肺部感染與肺部炎癥及使用呼吸機(jī)有關(guān)1、遵醫(yī)囑正確合理使用抗生素，積極治療原發(fā)疾病，并給予充足的營(yíng)養(yǎng)和水分，增加體質(zhì)。2、床頭抬高30-40°,出現(xiàn)發(fā)熱，遵醫(yī)囑合理用藥和物理降溫。4、各項(xiàng)操作嚴(yán)格無(wú)菌操作，特別是吸痰，每日及時(shí)傾倒冷凝杯中的水，每日500mg/l有效氯擦拭呼吸機(jī)表面，每周更換呼吸管路，注意手衛(wèi)生，防止醫(yī)源性感染。5、每日做好口腔護(hù)理，氣切處每日消毒并更換無(wú)菌紗布，如切開(kāi)處滲出較多，及時(shí)更換。效果評(píng)價(jià)：胸片顯示有肺部感染，痰培養(yǎng)有金葡菌及肺炎克雷伯50%生長(zhǎng)護(hù)理措施五：清理呼吸道低效與肺炎、分泌物多而黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)1、保持病室空氣新鮮，有合適室溫和濕度2、采取舒適體位，床頭抬高30-40°3、呼吸機(jī)輔助呼吸患者應(yīng)注意濕化和溫度。

4、

患者為無(wú)力咳痰者，定時(shí)翻身，拍背（方法）促使痰液排出，并使用吸痰裝置吸痰法（可適當(dāng)使用霧化），及時(shí)清除呼吸道內(nèi)的痰液。5、供給充足的營(yíng)養(yǎng)及飲水。

6、觀(guān)察痰液的色、質(zhì)、量以及正確留取標(biāo)本效果評(píng)價(jià)：患者口鼻腔內(nèi)分泌物較多，不易吸凈六、氣體交換受損

與肺泡通氣不足，胸腔積液伴肺部感染有關(guān)1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸的頻率、節(jié)律、深度等；病人需臥床休息，保持舒適體位。

2、通氣不足者給予人工輔助呼吸，給予氣管插管或氣管切開(kāi)吸氧，觀(guān)察氧療效果及注意事項(xiàng)4、鼓勵(lì)和幫助病人及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

5、積極治療肺部感染，減少胸腔積液，按醫(yī)囑給予抗感染、化痰、止喘藥，以及超聲霧化，促進(jìn)痰液排出。

效果評(píng)價(jià)：血?dú)鉃榇x性堿中毒護(hù)理措施七、自理能力缺陷與肢體障礙無(wú)活動(dòng)、臥床有關(guān)1、及時(shí)滿(mǎn)足患者的生理需求。2、認(rèn)真做好生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理。3、認(rèn)真做好各導(dǎo)管護(hù)理，保持各管路引流通暢。效果評(píng)價(jià)：患者無(wú)自理能力護(hù)理措施八、肢體活動(dòng)障礙與腦梗、腦損傷、肢體無(wú)活動(dòng)有關(guān)1、保持患者肢體的功能位，及早進(jìn)行各關(guān)節(jié)各方向的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，幅度由小到大，保持關(guān)節(jié)韌帶的活動(dòng)度，減慢肌肉萎縮。2、定時(shí)進(jìn)行按摩肢體，活動(dòng)關(guān)節(jié)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)握拳，做深而慢的有效呼吸運(yùn)動(dòng)，鍛煉呼吸肌，保證和維持肌肉正常功能。效果評(píng)價(jià)：患者無(wú)肢體活動(dòng)護(hù)理措施護(hù)理措施九、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與昏迷、無(wú)法進(jìn)食有關(guān)1、給予鼻飼高卡增加營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)評(píng)估各種營(yíng)養(yǎng)狀況；2、給予高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，定時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)，了解營(yíng)養(yǎng)情況；效果評(píng)價(jià)：低蛋白血癥護(hù)理措施十、進(jìn)食模式的改變與患者意識(shí)障礙，留置胃管鼻飼有關(guān)1、鼻飼前應(yīng)搖高床頭，先回抽胃液確定在胃內(nèi)并無(wú)胃潴留后方可注入，灌注量以每次150~200毫升，溫度38—40℃為宜，速度以30~50毫升每分鐘為宜，以防止胃反射性引起腦水腫、顱高壓。2、鼻飼后不應(yīng)立即翻身吸痰。每次鼻飼結(jié)束后應(yīng)用溫開(kāi)水沖盡管內(nèi)殘?jiān)?，防止變質(zhì)。3、每日做好口腔護(hù)理。效果評(píng)價(jià)：進(jìn)食模式改為胃管滴注護(hù)理措施十一、焦慮、恐懼與病情加重、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)1、做好患者的心理護(hù)理，了解其心理活動(dòng)，滿(mǎn)足其心理需求，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、做好生活護(hù)理，減少患者對(duì)環(huán)境的陌生感。3、鼓勵(lì)家庭成員對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)言安慰。效果評(píng)價(jià)：患者昏沉，無(wú)法評(píng)價(jià)護(hù)理措施十二、知識(shí)缺乏患者及家屬缺乏與疾病相關(guān)的知識(shí)1、評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)識(shí)程度和接受知識(shí)的能力；2、向患者及家屬宣教與疾病相關(guān)的基本知識(shí)及治療的難度，讓患者及家屬了解避免各種誘發(fā)因素。效果評(píng)價(jià)：家屬能大概知曉疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施十三、持續(xù)癲癇再發(fā)生的可能1、監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。2、安靜休息（單獨(dú)房間，集中操作，操作輕柔)，絕對(duì)臥床4-6周，避免激動(dòng)及用力，保持大便通暢。3、可應(yīng)用肌松藥（阿曲庫(kù)銨）及抗癲癇類(lèi)藥物（丙戊酸鈉片）。4、降低顱內(nèi)壓，適當(dāng)限制液體入量，防治低鈉血癥。臨床常用甘露醇、呋塞米等脫水劑降低顱內(nèi)壓，也可酌情選用白蛋白。效果評(píng)價(jià)：患者目前未再發(fā)生癲癇

阿曲庫(kù)銨肌松藥不良反應(yīng):1．大劑量快速靜脈注射，可引起低血壓和心動(dòng)過(guò)速，以及支氣管痙攣。2．某些過(guò)敏體質(zhì)的病人可能有組胺釋放，引起一過(guò)性皮膚潮紅。注意事項(xiàng):1．本品只可靜脈注射，肌肉注射可引起肌肉組織壞死。2．一次劑量不宜太大，因可致肌張力增高。3．用于危重病人搶救，保持輕度肌松，配合呼吸機(jī)治療，但持續(xù)時(shí)間不宜超過(guò)1周。4．患神經(jīng)肌肉疾病、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂慎用。5．本品須冷藏，以免發(fā)生Hofman降解。

癲癇發(fā)作時(shí)的護(hù)理1.防止受傷有發(fā)作先兆時(shí)，應(yīng)立即平臥，或發(fā)作時(shí)陪伴者應(yīng)迅速將病人抱住緩慢就地平放，避免摔傷取下眼鏡和義齒，將柔軟物墊在病人頭下，移去病人身邊危險(xiǎn)物品將牙墊或厚紗布?jí)|在上下磨牙之間，以防咬傷，但不可強(qiáng)行塞入抽搐發(fā)作時(shí)，不可用力按壓肢體，以免造成骨折、肌肉撕裂及關(guān)節(jié)脫位使用保護(hù)性床欄，必要時(shí)使用約束帶

癲癇發(fā)作時(shí)的護(hù)理2.保持呼吸道通暢，防止窒息病人取低側(cè)臥位或平臥位，使呼吸道分泌物由口角流出發(fā)作時(shí)松開(kāi)領(lǐng)帶、衣扣和褲帶，取下活動(dòng)義齒，放入壓舌板，必要時(shí)可用舌鉗拖出，防止舌后墜阻塞呼吸道床邊備好吸引器、氣管切開(kāi)包，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，不可強(qiáng)行喂食護(hù)理措施十四、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)1、鼓勵(lì)及協(xié)助患者q2h翻身拍背，定時(shí)按摩受壓部位。2、保持床單位的清潔干燥，保持平整。3、保持皮膚清潔干燥，及時(shí)清除大小便，防止污染無(wú)刺激皮膚4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)效果評(píng)價(jià)：患者無(wú)自理能力護(hù)理措施十五、排便異常（便秘）的可能與長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減少有關(guān)1、觀(guān)察患者大便情況，增加粗纖維的攝入。2、定時(shí)給予床上翻身，如有便秘，可遵醫(yī)囑應(yīng)用通便藥物。效果評(píng)價(jià)：患者有解大便，未出現(xiàn)便秘或腹瀉情況十六、有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床及留置深靜脈有關(guān)1、及時(shí)觀(guān)察深靜脈周?chē)钠つw有無(wú)紅腫熱痛等。2、輸液前后生理鹽水20ml沖洗；3、連接管固定妥善，防止?fàn)坷?，特別是翻身拍背時(shí)；4、及時(shí)觀(guān)察是否有并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)通知醫(yī)生處理；5、輸液時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少微粒產(chǎn)生；6、加強(qiáng)床上活動(dòng)，肢體鍛煉，保持功能位。7、若發(fā)生血栓后，遵醫(yī)囑正確處理（溶栓、抬高、抗凝、手術(shù)）效果評(píng)價(jià)：未發(fā)生栓塞及相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理措施十七、水電解質(zhì)紊亂的可能1、準(zhǔn)確記錄24h小時(shí)尿量，觀(guān)察尿液的顏色、性質(zhì)；2、嚴(yán)密觀(guān)察患者下肢的水腫情況，有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、肌無(wú)力等情況；3、監(jiān)測(cè)血鉀血氯變化，并遵醫(yī)囑合理安排補(bǔ)液。效果評(píng)價(jià)：患者目前無(wú)電解質(zhì)紊亂護(hù)理措施護(hù)理措施十八、有導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)與各種管路留置護(hù)理不當(dāng)有關(guān)1、每班檢查各管路的固定情況，置管深度并及時(shí)記錄。2、翻身時(shí)勿牽拉管路，如患者躁動(dòng)，適當(dāng)使用約束帶約束患者的肢體，也可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。效果評(píng)價(jià)：未發(fā)生導(dǎo)管脫落護(hù)理措施十九、潛在并發(fā)癥腦內(nèi)再出血1、遵醫(yī)囑每小時(shí)觀(guān)察患者神志，瞳孔及生命體征的變化。嚴(yán)密觀(guān)察患者意識(shí)狀態(tài)的變化，若患者意識(shí)清楚后逐漸由嗜睡，反應(yīng)遲鈍進(jìn)入昏迷，應(yīng)立即通知醫(yī)生。潛在并發(fā)癥高血壓危象1、密切觀(guān)察患者有無(wú)血壓驟然升高，突然煩躁不安，視乳頭水腫，頭痛惡心嘔吐，應(yīng)該及時(shí)通知醫(yī)生，予以對(duì)癥處理2、遵醫(yī)囑予以準(zhǔn)時(shí)服用降壓藥，密切觀(guān)察降壓藥的效果護(hù)理措施十九、潛在并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒、低血糖1、遵醫(yī)囑予監(jiān)測(cè)血糖，現(xiàn)患者胰島素推泵治療中，觀(guān)察患者有無(wú)出冷汗等低血糖反應(yīng)，一旦遵醫(yī)囑可使用