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文檔簡(jiǎn)介
關(guān)于護(hù)理查房一例綠色通道急診的心肌梗死病例第1頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三教學(xué)內(nèi)容目的
教學(xué)內(nèi)容
教學(xué)目的
1.心肌梗死的概念1.熟悉心肌梗死的病因2.病因及發(fā)病機(jī)制2.掌握心肌梗死的臨床表現(xiàn)3.心肌梗死的臨床表現(xiàn)3.說(shuō)出PCI術(shù)的定義、適應(yīng)癥4.PCI術(shù)的定義、適應(yīng)癥4.說(shuō)出PCI術(shù)的并發(fā)癥
5.PCI術(shù)的并發(fā)癥5.敘述常用護(hù)理診斷、護(hù)理措施6.常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)保健指導(dǎo)7.保健指導(dǎo)
第2頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三概述1.定義病因與機(jī)制:主要冠狀動(dòng)脈粥樣硬化
1.病因(1)多數(shù)是不穩(wěn)定冠脈粥樣硬化斑塊破潰,繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成,使血管腔完全閉塞(2)少數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣,也可使冠狀動(dòng)脈完全閉塞2.促使粥樣斑塊破潰出血幾血栓形成的誘因有:晨起飽餐重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、用力排便④休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常第3頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三病因與發(fā)病機(jī)制第4頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三臨床表現(xiàn)1.先兆
乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁2.癥狀
1)疼痛
2)全身癥狀發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和血沉增快
3)胃腸道癥狀
4)心律失常
5)低血壓和休克
6)心力衰竭3.體征
心率增快、心尖部第一心音減弱可聞見(jiàn)“奔馬律”第5頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention)醫(yī)生經(jīng)皮膚穿刺動(dòng)脈,在X線下通過(guò)導(dǎo)管等器械,對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞位治療,使血管管腔恢復(fù),血流重新通暢。通常用的是球囊擴(kuò)張術(shù)和支架植入術(shù)。閉塞的血管球囊成形術(shù)--擴(kuò)張血管支架術(shù)--放入支架第6頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三主要穿刺操作方法橈動(dòng)脈→肱動(dòng)脈→鎖骨下動(dòng)脈→頭臂干→升動(dòng)脈→主動(dòng)脈根部→左右冠狀動(dòng)脈口(主要)股動(dòng)脈→腹主動(dòng)脈→降動(dòng)脈→主動(dòng)脈根部→左右冠狀動(dòng)脈口右冠開(kāi)口
左冠開(kāi)口
主動(dòng)脈瓣
第7頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)——冠狀動(dòng)脈造影第8頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三支架植入術(shù):球囊擴(kuò)張左前降支并于右冠植入支架2術(shù)后右冠狹窄和堵塞消失,血流恢復(fù)韓長(zhǎng)明64歲冠心病,急性下壁心梗冠狀動(dòng)脈造影顯示:左冠回旋支:中遠(yuǎn)段95%狹窄,鈍緣支近段管狹窄60%;右冠中段內(nèi)膜不整,后三叉前次全閉。第9頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三1、凡疑有冠狀動(dòng)脈病變者。2、冠狀動(dòng)脈不完全性狹窄,狹窄程度在75%以。3、冠狀動(dòng)脈單支或多支孤立、向心性、局限性、長(zhǎng)度小于15mm的無(wú)鈣化病變。4、有臨床癥狀的PTCA術(shù)后再狹窄。5、新近發(fā)生的單支冠狀動(dòng)脈完全阻塞。6、冠狀動(dòng)脈旁路移植血管再狹窄病變。什么情況應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈介入治療?第10頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三1、腰酸、腹脹2、穿刺血管損傷的并發(fā)癥:術(shù)區(qū)出血或血腫腹膜后出血或血腫假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)-靜脈瘺④穿刺動(dòng)脈血栓形成或栓塞⑤骨筋膜室綜合癥3、尿儲(chǔ)留4、低血壓5、造影劑反應(yīng)6、心肌梗死冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的并發(fā)癥第11頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三12病例介紹韓長(zhǎng)明,男性,64歲,工人,出生地:上海市文化程度:初中。家庭支持系統(tǒng):有一個(gè)兒子,以及老伴均對(duì)患者關(guān)心支持。費(fèi)用:經(jīng)濟(jì)條件可,有上海醫(yī)保。危險(xiǎn)因素:兒子介紹患者性格較為急躁,吸煙20支/日,煙齡30余年。一般情況第12頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三現(xiàn)病史患者于3小時(shí)前無(wú)明確誘因下突然出現(xiàn)胸悶胸痛而入院。以“冠心病,急性下壁心梗”收治入CCU05床。急查查心電圖示:“Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背樣向上抬高0.6mv”,肌紅蛋白陽(yáng)性。第13頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三既往史、家族史既往有“高血壓病”史十余年,既往曾服用蘭迪及ARB類藥物,否認(rèn)糖尿病、慢支病史。每周檢測(cè)一次,血壓控制不理想,否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史,既往有腰椎病史,10年前有胃潰瘍、黑便史。否認(rèn)家族性遺傳性疾病史、腫瘤史、傳染病史、精神病史。第14頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三15入院體格檢查患者入院T:36.9℃,P:72次/分,R:21次/分,BP:114/72mmHg雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,心尖搏動(dòng)位于鎖骨中線與第五肋間交界處0.5cm處,心濁音界正常,聽(tīng)診心律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。第15頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三臨床表現(xiàn)患者于入院前3小時(shí)無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸骨后疼痛,范圍為手掌大小,服用保心丸不能緩解。疼痛性質(zhì)表現(xiàn)為壓榨性疼痛,并放射到左肩部,表現(xiàn)為左肩部酸痛,伴出汗、惡心,乏力。第16頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三1704-1109:31入院心電圖:“Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背樣向上抬高0.6mv”第17頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三18輔助檢查肌紅蛋白:523ng/ml.↑WBC計(jì)數(shù):6.1×109中性粒細(xì)胞百分比:79.6%↑紅細(xì)胞計(jì)數(shù):4.59×1012血紅蛋白:141g/L高密度脂蛋白:1.06mmol/L第18頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三醫(yī)學(xué)課件19心肌酶譜日期項(xiàng)目谷草轉(zhuǎn)氨酶(15-46)乳酸脫氫酶(313-618)CK(30-70)CKMB(0-25)01-0118:00355101271201-0207:006168230232901-0307:034052250200020301-0410:031482034105047第19頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三入院診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死(killipⅠ級(jí))原發(fā)性高血壓(3級(jí),極高危)
胃潰瘍第20頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三入院處理予波力維0.3,巴米爾0.3嚼服。開(kāi)通靜脈通路快速補(bǔ)液,并采血。吸氧,監(jiān)護(hù)。為患者開(kāi)通綠色通道,緊急術(shù)前用藥,備皮,更衣。術(shù)前宣教,30分鐘后護(hù)送至DSA行急診PCI。第21頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三
急診PCI經(jīng)過(guò):冠脈造影+支架植入術(shù)
臨時(shí)起搏器植入術(shù)1穿刺右股靜脈,植入臨時(shí)起搏器。2穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈。造影顯示左冠回旋支:中遠(yuǎn)段95%狹窄,鈍緣支近段管狹窄60%;右冠中段內(nèi)膜不整,后三叉前次全閉3術(shù)中患者一過(guò)性加速性室性逸博心率。給予胺碘酮150mg靜推,胺碘酮300mg微泵維持4右橈動(dòng)脈,導(dǎo)管內(nèi)注射替羅非班10ml,經(jīng)球囊擴(kuò)張后植入2.75×30mm藥物支架一枚至右冠病變處。5術(shù)畢拔除臨時(shí)起搏器,保留橈動(dòng)脈鞘管,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。第22頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三治療予抗血小板、擴(kuò)容、升壓、調(diào)脂等對(duì)癥支持治療??寡“逅幬铮郝冗粮窭住⑺酒チ帜c溶片、低分子肝素,替羅非班。升壓藥:多巴胺.擴(kuò)容藥:1O%GS,0.9%NS.調(diào)脂藥:阿托伐他汀。
第23頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三術(shù)后病程01-02
8:00術(shù)后第一天,總體上病情平穩(wěn)。心電圖提示ST段回落至基線,監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)短陣室速,應(yīng)用可達(dá)龍后即控制。血壓122/70mmHg。肺部無(wú)啰音,提示無(wú)心衰。應(yīng)用強(qiáng)化抗血小板抗凝治療后無(wú)出血現(xiàn)象。右股動(dòng)脈,股靜脈,右橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)均無(wú)不良并發(fā)癥出現(xiàn)。01-03日無(wú)特殊。停用胺碘酮和替羅非班。第24頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三
護(hù)理計(jì)劃第25頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三術(shù)前準(zhǔn)備?
清淡飲食良好睡眠嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥預(yù)防感冒心理準(zhǔn)備檢查第26頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三術(shù)前護(hù)理診斷P1疼痛P2活動(dòng)受限:與醫(yī)源性受限關(guān)P3恐懼P4知識(shí)缺乏
術(shù)后護(hù)理診斷P1活動(dòng)無(wú)耐力P2有出血的危險(xiǎn)P3潛在并發(fā)癥:猝死P4潛在并發(fā)癥:心律失常P5潛在并發(fā)癥:心力衰竭P6潛在并發(fā)癥:栓塞P7有便秘的危險(xiǎn)第27頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三術(shù)前護(hù)理計(jì)劃
01-01
17:30P1疼痛:與心肌缺血有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者入院后2天內(nèi)疼痛得到緩解護(hù)理措施:①隨時(shí)評(píng)估患者疼痛的程度和性質(zhì)。②遵醫(yī)囑使用擴(kuò)血管和止痛藥物,增加心肌灌注量。 ③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化,及時(shí)記錄。④心理護(hù)理,講解疼痛發(fā)生的原因及有效的減輕疼痛的方法,指導(dǎo)其深呼吸,轉(zhuǎn)移注意力。⑤保持病室安靜,限制探視人員。減少情緒波動(dòng)。01-01-19:00患者疼痛在術(shù)后完全緩解。第28頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三29術(shù)前護(hù)理計(jì)劃
01-01
19:30P2活動(dòng)受限:與醫(yī)源性受限有關(guān)護(hù)理目標(biāo):病人一周內(nèi)可以下床活動(dòng)。護(hù)理措施:①指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床休息,并強(qiáng)調(diào)重要性。②協(xié)助在床上完成洗漱、進(jìn)餐、大小便。③經(jīng)常巡視病人,滿足病人所需。④說(shuō)明康復(fù)程序,鼓勵(lì)病人由被動(dòng)活動(dòng)逐漸過(guò)渡到緩慢的主動(dòng)活動(dòng),并與患者一同制定活動(dòng)計(jì)劃。01-0208:00病人生活需要基本得到滿足,現(xiàn)已床上自主活動(dòng)第29頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三30
術(shù)前護(hù)理計(jì)劃
01-0119:30P3恐懼:與胸悶,胸痛伴瀕死感及對(duì)PCI手術(shù)知識(shí)缺乏有關(guān)
護(hù)理目標(biāo):患者能說(shuō)出恐懼感覺(jué),2天內(nèi)情緒穩(wěn)定,感覺(jué)安全舒適。護(hù)理措施:①評(píng)估病人恐懼、焦慮的來(lái)源,有針對(duì)性予以心理支持,鼓勵(lì)其說(shuō)出恐懼感覺(jué)。②提供安靜、舒適環(huán)境,保證病人充分休息;發(fā)揮家庭的支持作用,給予關(guān)心、陪伴、和照顧;③講述疾病的相關(guān)知識(shí),包括病因、治療及預(yù)后;④護(hù)士應(yīng)從容,鎮(zhèn)定。強(qiáng)調(diào)不良情緒對(duì)疾病的影響。01-01-22:00恐懼,焦慮情緒明顯減少,積極配合治療。第30頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三術(shù)前護(hù)理計(jì)劃
01-02
08:30P4知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo):患者3天內(nèi)能說(shuō)出疾病發(fā)生的病因,能復(fù)述健康教育知識(shí)。護(hù)理措施:①評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病的了解程度;②提供學(xué)習(xí)所需的相關(guān)資料;③用通俗易懂的語(yǔ)言介紹有關(guān)疾病的病因,臨床表現(xiàn)和預(yù)后;④講解目前和可能要采用的治療手段。01-0410:00患者能說(shuō)出疾病發(fā)生的病因,能復(fù)述健康教育知識(shí)。第31頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三術(shù)后護(hù)理——適量飲水1、術(shù)后1、2、3小時(shí)內(nèi)每小時(shí)飲水400-500ml,一般術(shù)后24小時(shí)內(nèi)飲水量約1500-2000ml,患者自身感受,少量多飲,已不引起胃部不適為前題。術(shù)3h內(nèi)尿量最好能達(dá)800ml。2、對(duì)于術(shù)前腎功能異常(尤其是肌酐清除率<30mL/min),術(shù)前6~12h及術(shù)后12h持續(xù)靜脈輸入生理鹽水1~1.5mL/(kg.h)水化治療。第32頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三術(shù)后護(hù)理計(jì)劃
01-02
08:30P1活動(dòng)無(wú)耐力:與心肌缺血有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者活動(dòng)過(guò)程中無(wú)胸悶、氣促不適護(hù)理措施:①評(píng)估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)癥②解釋護(hù)理運(yùn)動(dòng)的重要性③制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方④活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè)01-03-8:00患者活動(dòng)后無(wú)胸悶、氣促不適。第33頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三術(shù)后護(hù)理計(jì)劃
01-02
08:30P2有出血的危險(xiǎn):與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者住院期間生命體征穩(wěn)定,無(wú)出血現(xiàn)象護(hù)理措施:①抗凝藥使用期間向病人講解防止出血的措施。②監(jiān)測(cè)凝血功能,觀察有無(wú)出血征象。③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,,科室備齊藥品。
01-03-8:00患者生命體征平穩(wěn),無(wú)出血現(xiàn)象
第34頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三術(shù)后護(hù)理計(jì)劃
01-02
10:30P3潛在并發(fā)癥:猝死護(hù)理目標(biāo):患者在住院期間得到有效監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥狀并得到有效處理。護(hù)理措施:①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化,床邊備齊除顫儀及搶救藥品。②及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化,發(fā)現(xiàn)惡性心律失常即可通知醫(yī)生。③減少和排除增加心臟負(fù)荷的原因和誘因。01-0308:00:患者生命體征平穩(wěn),無(wú)猝死現(xiàn)象發(fā)生01-02
08:30知識(shí)缺乏第35頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三術(shù)后護(hù)理計(jì)劃
01-02
18:30P4潛在并發(fā)癥:心律失常護(hù)理目標(biāo):患者在住院期間得到有效監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥狀并得到有效處理。護(hù)理措施:①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化,床邊備齊除顫儀及搶救藥品。②及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化,發(fā)現(xiàn)惡性心律失常即可通知醫(yī)生。③即可開(kāi)通靜脈通路,遵醫(yī)囑用抗心律失常用藥。01-0110:00:患者生命體征平穩(wěn),無(wú)惡性心律失?,F(xiàn)象第36頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三術(shù)后護(hù)理計(jì)劃
01-02
18:30P5潛在并發(fā)癥:心力衰竭護(hù)理目標(biāo):患者在住院期間得到有效監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥狀并得到有效處理。護(hù)理措施:①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等,聽(tīng)診肺部有無(wú)啰音。②避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等。③開(kāi)通靜脈通路,遵醫(yī)囑強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。01-0410:00:患者生命體征平穩(wěn),呼吸困難明顯改善第37頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三術(shù)后護(hù)理計(jì)劃
01-02
18:30P6潛在并發(fā)癥:栓塞-與術(shù)肢制動(dòng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者制動(dòng)期間無(wú)栓塞發(fā)生。護(hù)理措施:①評(píng)估病人肌力情況,密切觀察病人神志、肢體活動(dòng)度等變化。②指導(dǎo)患者正確活動(dòng)肢體,防止栓塞發(fā)生。協(xié)助患者作肢體被動(dòng)活動(dòng)每日三次,每次15分鐘。③按醫(yī)囑擴(kuò)充血容量。01-048:00患者無(wú)栓塞發(fā)生第38頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三39術(shù)后護(hù)理計(jì)劃
01-03
8:30P7有便秘的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo):患者能陳述預(yù)防便秘的措施,未發(fā)生便秘。護(hù)理措施:①指導(dǎo)患者采取通便措施:合理飲食、及時(shí)增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入。②適當(dāng)腹部按摩(按順時(shí)針?lè)较颍┮源龠M(jìn)腸蠕動(dòng)。③一般在病人無(wú)腹瀉的情況下常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑,以防止便秘時(shí)用力排便導(dǎo)致病情加重。01-048:00病人病情穩(wěn)定,能自行下床解大小便第39頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三健康教育飲食不宜過(guò)飽,清淡飲食遵醫(yī)囑服藥:波立維、阿司匹林、他汀類藥物如阿托伐他汀、辛伐他汀。適當(dāng)活動(dòng),情緒不要激動(dòng)保持大便通暢第40頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三改變生活方式定期運(yùn)動(dòng)減輕生活壓力注意體重戒煙限酒第41頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三健康飲食低膽固醇、低脂低鹽低糖多吃谷類水果、蔬菜家禽、魚少吃豬肉、牛肉油炸食物第42頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三控制高血壓、糖尿病
高血壓、糖尿病是一種常見(jiàn)疾病雖然很少引起癥狀,卻是冠心病的主要危險(xiǎn)因素,嚴(yán)格控制血壓、糖尿病。
第43頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三按時(shí)服藥一定要遵醫(yī)囑按時(shí)服藥,堅(jiān)持應(yīng)用抗凝藥、降脂藥,如阿司匹林、波立維、立普妥等藥物,不要自行刪減或停藥。第44頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三定期堅(jiān)持門診隨訪、術(shù)后復(fù)查1、出院后1-6月內(nèi)每月復(fù)查一次,6個(gè)月后可延長(zhǎng)至每3個(gè)月復(fù)查一次堅(jiān)持定期門診隨防。2、有條件者最好9-12個(gè)月后再次進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查,以便及早發(fā)現(xiàn)血管有無(wú)再狹窄情況,從而及時(shí)給予治療。
3、有癥狀應(yīng)隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)查第45頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三
討論1冠心病放上支架后就萬(wàn)事大吉?2PCI術(shù)后的用藥注意事項(xiàng)3介入治療后,怎么安排我的運(yùn)動(dòng)?第46頁(yè),講稿共55頁(yè),2023年5月2日,星期三冠心病放上支架后就萬(wàn)事大吉?
支架是冠心病病人的福音。急性心梗病人,如及時(shí)放入支架,就可以將死
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