兒科基本生命支持與高級生命支持課件

兒科基本生命支持與高級生命支持26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。兒科基本生命支持與高級生命支持兒科基本生命支持與高級生命支持26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。兒科基本生命支持與高級生命支持《2005美國心臟協(xié)會心肺復蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)與心血管急救(emergencycardiovascularcare,ECC)指南》已于2005年12月在《循環(huán)》雜志刊登。新指南含12個美國心臟協(xié)會心肺復蘇和心血管急救流程。新指南對《2000年指南》的許多問題作了改進和更新。指南回顧性評價了自2000年CPR指南以來在世界范圍內(nèi)的科學進展，并利用循證程序就CPR任何能夠廣泛實施的治療推薦方案達到一致意見。由于解剖、生理和發(fā)育等因素，兒童心肺復蘇術(shù)與成人有較大的差別?，F(xiàn)將與兒科有關(guān)內(nèi)容作綜合介紹。必須指出,兒科對CPR的研究遠不及成人，很多見解與方法引自成人的研究結(jié)果，如心臟按壓與通氣比、除顫以及胺碘酮的應用等，均缺少兒科循證醫(yī)學依據(jù)。一、漢語拼音不過關(guān)《語文課程標準》要求一年級第一學段的目標是:能讀準聲母、韻母、聲調(diào)和整體認讀音節(jié);能準確地拼讀音節(jié),正確書寫聲母、韻母和音節(jié);認識大寫字母,熟記《漢語拼音字母表》?？墒?我三年級接班時從抽查的情況來看,能達到以上要求的學生不到一半,有少數(shù)學生根本無法拼讀音節(jié),他們連什么是聲母、韻母,聲調(diào)有哪幾聲都弄不清楚,更談不上拼讀規(guī)則。這樣就給中高年級學生識字和閱讀等帶來很大的困難,嚴重地影響了以后的語文學習,學生也因此對語文學習失去信心和勇氣。造成以上現(xiàn)象的主要原因是一年級的教師認為,漢語拼音很簡單,不需要理解思考,只要死記硬背就可以了,加之學生在學前班時就已經(jīng)學習過,如果再“細嚼慢咽”,學生會厭煩不愿學。基于這個原因,教師在教漢語拼音時,一般把《語文課程標準》安排的66課時,縮減為40~50課時,剩余的時間用來講解后面的課文。二、字詞掌握不牢一、二年級的語文教材都安排了一定量的歸類識字,二年級的學生處于識字高峰期?！墩Z文課程標準》要求教師充分調(diào)動學生的學習積極性,引導他們憑借已有的識字基礎(chǔ)掌握生字,借助漢語拼音讀準字音;運用偏旁、部件和形聲字等規(guī)律去分析、記憶字形;結(jié)合詞語、句子,聯(lián)系圖畫,理解字意。教材采用多種形式識字,旨在遵循漢字本身的規(guī)律,教師的指導作用主要體現(xiàn)在教方法、教規(guī)律方面,教給學生識字方法,培養(yǎng)識字能力,提高識字效率。但有些教師不明確歸類識字的要求與任務,盲目地叫學生找近義詞、反義詞,給生字擴詞,甚至布置“給下列每個字組五個詞”的作業(yè)。不曾想一想:是不是每個字都有近義詞、反義詞呢?對小學二年級的學生來說,是不是每個字都能組五個詞呢?《語文課程標準》還要求注意識字和寫字相結(jié)合,寫字是鞏固識字的手段之一,所學的字必須會寫。但從目前的教學中發(fā)現(xiàn),有三分之一的學生不能正確書寫所學的字詞,不是寫錯別字,就是書寫筆畫和筆順錯誤,而且書寫速度很慢,不能按時完成作業(yè)。原因是學生沒有掌握寫字規(guī)律,平時教師講得多、學生練得少;課堂上識字教學形式多樣,花樣翻新,寫字教學往往一筆帶過,指導不細,時間不足,評價不到位。有些教師甚至把“聽寫”這個識記字詞的傳統(tǒng)手段用“抄寫”代替了,他們認為這樣改起來輕松,學生作業(yè)顯得整潔,達標率高。三、任意拔高教材從低年級語文教學來看,教師所提的問題多如課文講了一件什么事,課文有幾段,文章開頭交代的是什么時間、地點,有哪些人物,故事的起因、經(jīng)過、結(jié)果怎樣。這千篇一律的提問,顯然不是一、二年級小學生要解決的主要問題和所要達到的學習目標。從課堂教學來看,不少教師任意拔高教材,不根據(jù)兒童心理和年齡特點,不根據(jù)教材特點和教學目標設(shè)計提問。將原本生動有趣,能滿足學生表達欲望的教學活動,變成枯燥無味、望而生畏的機械問答,耗時多而收效甚微。四、滿堂灌現(xiàn)象普遍存在整堂課教師說個不停,問個不休,說得口干舌燥、汗流滿面,學生聽得目瞪口呆、心厭其煩。本來語文教學的過程,就是在教師指導下,聽、說、讀、寫綜合訓練的過程。這樣“滿堂灌,滿堂講”,就完全違背了“以學生為主體,以教師為主導,以訓練為主線”的教學原則。有的教師很少給學生說話、讀書的機會,而把一些故事性很強,內(nèi)容很生動的課文講得支離破碎,使學生失去了學習的興趣,學生聽的能力、說的能力和觀察分析能力得不到培養(yǎng)和發(fā)展,更談不上對語言文字的感受、品味和欣賞了。五、作文題目大而空說起作文,很多學生可能心有余悸,害怕寫作文,面對作文無從下手。究其原因,主要是教師不從學生實際出發(fā),不是要求學生寫身邊的人和事,而是寫一些像“21世紀的明天”、“假如我是市長”、“雷鋒精神永放光芒”等的作文,這些題目對剛學寫作的三、四年級學生來說難度較大。六、課外閱讀量難以落實學生語文素養(yǎng)的提高,僅靠課內(nèi)的閱讀是遠遠不夠的。魯迅先生也說過:“讀書必須如蜜蜂一樣,采過許多花,才能釀出蜜來。倘若叮在一處,所得就非常有限,枯燥了?！敝挥袕V泛閱讀,才會有豐厚的積累;只有將大量的文字爛熟于心,化成語感滋養(yǎng)心靈,才能寫出暢達、洗練的文字?？墒钱斀竦霓r(nóng)村小學教學,學生的課外閱讀量遠不能達到《語文課程標準》所提出的145萬字以上的要求。造成閱讀量難以落實的原因有三:一是部分教師認為,學生讀大量的書是浪費時間,而且收效甚微,教學中題海戰(zhàn)術(shù)擠去了學生大量的讀書時間;二是學生閱讀興趣不高,大多只讀作文書、故事書,對文學書籍、科技書籍和生活書籍等涉獵很少;三是學校重視不夠,圖書室的使用率太低,有的干脆讓“鎖將軍”把住圖書室的大門。(責編夏天)對策。一、問題的提出《中共中央國務院關(guān)于深化教育改革全面推進素質(zhì)教育的?Q定》中提出：“學校要樹立健康第一的指導思想，切實加強體育工作”“確保體育課和課外體育活動時間”“舉辦多種多樣的群體性體育活動”；《學校體育工作條例》也明確規(guī)定：“保證學生每天有一小時體育活動的時間。”這充分表明，課外體育活動在學校體育工作中有著舉足輕重的地位。課外體育活動作為學校體育教育的有機組成部分，它不僅是體育課的補充，也是學生課余生活的重要組成部分，它不僅能滿足學生對體育的不同需求，又能有效地鍛煉學生身體、發(fā)展學生個性、促進校園文化建設(shè)。了解學生參與課外體育活動的實情，對推動學校課外體育活動的科學發(fā)展有著重要的指導意義。因此，我對我縣初中學生參加課外體育活動的情況進行調(diào)查，分析探討學生參加課外體育活動的動機、體育鍛煉的主要項目以及學生對課外體育活動的需求等相關(guān)內(nèi)容，力圖通過這些調(diào)查研究，分析我縣課外體育活動的現(xiàn)狀，并提出一些建議。二、研究對象與方法1.研究對象依據(jù)抽樣原則，分別抽取慶元縣七年級、八年級、九年級共300名學生作為研究對象。2.研究方法（1）文獻資料法通過閱讀和搜集相關(guān)資料，并進行綜合分析。（2）問卷調(diào)查法根據(jù)研究目的，制定調(diào)查問卷并發(fā)放問卷300份，回收有效問卷286份，有效回收率95%。其中男生150份，女生136份。（3）訪問調(diào)查法隨機對參加課外體育活動的學生進行現(xiàn)場訪談。（4）數(shù)理統(tǒng)計法對所獲得的數(shù)據(jù)進行常規(guī)數(shù)據(jù)統(tǒng)計。三、研究結(jié)果與分析1.學生參加課外體育活動的興趣度由圖表1可以看出，大多數(shù)學生對課外體育活動持喜歡態(tài)度，分別有32%的男生、28%的女生很感興趣，61%的男生、56%的女生比較感興趣，在持喜歡態(tài)度的學生中，男生的比例要高于女生，而不感興趣的女生比例明顯高于男生，這與中學階段女生主觀上愛美、喜靜、害羞、不喜歡身體對抗的特點是相吻合的。2.學生參加課外體育活動的動機動機是直接推動一個人進行活動的內(nèi)驅(qū)力，它是在需要的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，對人的行為起著激起、調(diào)節(jié)、維持和停止的作用。圖表2表明，初中男女生參加體育活動的動機各不相同。其中男生排位依次是：休閑娛樂、強身健體、應付考試、掌握技能，而女生的排位依次是：應付考試、強身健體、休閑娛樂、掌握運動技能，兩者具有一定的差異性。分析數(shù)據(jù)可知，我縣初中生參加體育活動的動機是存在問題的，特別是女生，“應付考試”的人數(shù)比例達到了42%，這也說明大部分女生并沒有意識到課外體育鍛煉的價值，而是在被動進行體育鍛煉，不利于終身體育思想的形成。3.學生參加課外體育活動的頻率和時間從表3可以發(fā)現(xiàn)，每周參加5次或5次以上課外體育活動的初中男生為13%，女生僅2%；3～4次男生居首位，占71%；1～2次的女生居第一，占85%。同時還有8%的女生沒有參加課外任何體育活動。從以上調(diào)查可知，男生參加課外體育活動的次數(shù)明顯多于女生。同時，表4也說明學生的課外體育活動時間遠遠低于國家要求的每天1小時以上，特別女生鍛煉時間在30分鐘以下的竟達34%，30～60分鐘的占56%，且七年級到八年級學生的體育鍛煉時間呈遞減趨勢。造成這種現(xiàn)象的原因有三：一是學生健康觀念的錯誤，認為無病就是健康，對于獲得適應能力應是長期鍛煉的結(jié)果認識不夠，因而缺乏鍛煉的積極性和主動性；二是文化課教師對于體育活動的排斥，認為參加課外體育活動擠占了文化課學習時間；三是學業(yè)考試偏重知識考查，導致學生的課業(yè)負擔、考試壓力過大，不愿花時間參加體育鍛煉，這也是九年級學生參加體育鍛煉機會減少的原因。4.學生參加課外體育活動的項目由圖表5可知，我縣初中生參加課外體育活動的內(nèi)容比較單一，男女生在項目選擇上差異明顯，有58%的男生傾向于具有對抗性、富有刺激性的籃球運動，而43%的女生則更偏向于有一定活動量、對抗性相對較弱，且無身體接觸的羽毛球運動，這主要是男女生生理發(fā)展的特點所致。從調(diào)查數(shù)據(jù)還發(fā)現(xiàn)，作為基礎(chǔ)項目的田徑卻不為學生所青睞，只有少數(shù)學生選擇。作為學校體育工作者，我們應該讓田徑運動的表現(xiàn)形式多樣化，善于利用田徑運動中樸素、優(yōu)美和刺激的一面來吸引更多的學生。此外，對課外體育活動內(nèi)容的安排，要盡可能滿足學生的需求，讓學生在自己喜愛的體育項目上盡興、盡情地活動。5.影響學生參加課外體育鍛煉的因素圖表6的調(diào)查結(jié)果顯示，影響學生參加課外體育活動的因素是多方面的：在客觀上，由于缺乏場地器材和學習負擔重、沒有時間等因素所致的占84%，這說明體育場地和器材設(shè)施的不足，已成為阻礙學生參加課外體育活動的重要因素。同時，學校在學生總體培養(yǎng)目標上仍以文化知識的傳授為主，造成學生課業(yè)負擔重，嚴重影響了學生參加體育鍛煉的積極性；在主觀上，主要是缺乏運動技能、沒興趣、怕累怕苦、體質(zhì)差等因素，這說明我們學校體育的教學、體育活動場所的開發(fā)利用、運動項目開展的種類和形式等，還不能完全符合學生的生理和心理特點，不能吸引或激發(fā)更多的學生主動參加課外體育鍛煉的熱情。四、結(jié)論與建議1.我縣大部分學生對體育鍛煉的認識態(tài)度是好的，但參與性較差，參與的人數(shù)比例遠達不到全民健身的要求，且實際參與體育鍛煉的次數(shù)與持續(xù)時間也不盡如人意，出現(xiàn)認識與行動相脫節(jié)。因此，我們在平時的體育課堂教學中，要通過挖掘體育的愉悅性來培養(yǎng)學生參加課外體育活動的興趣，吸引學生主動參與課外體育活動，為學生掌握一定的運動技能和終身體育觀的形成奠定良好的基礎(chǔ)。2.大部分學生參加課外體育活動的動機是好的，基本能認識到體育運動的娛樂健身功能，但也存在著一些問題，部分女生過于注重參加體育鍛煉的直接動機，缺乏間接動機，“應付考試”的人數(shù)比例在女生中就占了42%，她們處于“強迫體育”的狀態(tài)。因此，教育行政部門和學校領(lǐng)導要提高認識，引導學生充分認識體育鍛煉的作用與意義，適當減輕學生的學習負擔和心理壓力，引導學生積極參加課外體育活動，切實保證學生每天有一小時體育活動，讓學生真正體會到體育的快樂。3.我縣學生課外體育活動的項目比較集中，男生選擇籃球的占58%，女生選擇羽毛球、健身操的各占43%、25%，加上鍛煉時間又集中在課外活動，必然會對場地器材的使用造成很大的壓力。因此，我們要根據(jù)運動項目的特點適當調(diào)整比例；在內(nèi)容的安排上，要體現(xiàn)活動項目的多樣性；對男生喜歡的球類活動，我們可以多安排一些小型多樣化的競賽；對喜歡健身操的女生，可以組成興趣小組，請專業(yè)人員進行輔導。這樣能提高學生參與課外體育活動的興趣以及他們的運動技能，真正讓學生在活動中得到樂趣，促進學生身心健康發(fā)展。4.我縣經(jīng)濟相對滯后，體育場地、器材設(shè)施有限，大部分學校的操場環(huán)境又不理想――場地小、灰塵多，嚴重阻礙了學生參加課外體育活動的積極性。因此上級政府和學校領(lǐng)導要重視對體育器材的投入和場地的建設(shè)；同時教師也要根據(jù)有限的場地、器材，因地制宜、靈活運用，盡量滿足學生的需求，切實提高課外體育活動的效率和?|量。5.針對目前課外體育活動的現(xiàn)狀，一方面要加強師資力量建設(shè)，開設(shè)體育選修課，將一些新興的體育項目引入課堂，提高學校開展體育活動的廣度。同時可設(shè)置課外體育活動的專職人員，做到活動有人抓、時間有保證，從而加強活動的組織和管理；另一方面、可以將課外體育活動向社會和家庭延伸，充分利用社會資源彌補學校資源的不足，如組織學生參加“乒乓球俱樂部”“陽光健身俱樂部”“社區(qū)健身活動”等，將課外體育活動向社會拓展，形成良好的體育鍛煉氛圍，真正達到與終身體育接軌。證據(jù)水平及推薦等級證據(jù)水平A證據(jù)來源于多個隨機臨床試驗（RCTs）或薈萃分析B證據(jù)來源于單個的RCT或大樣本非RCTC證據(jù)來源于專家共識和/或小樣本研究、回顧性研究以及注冊登記的資料推薦等級Ⅰ級證據(jù)和/或共識對于診斷程序或治療是有確定療效的、可實施的和安全的Ⅱa對治療的有效性具有分歧，但主要是有效的證據(jù)Ⅱb對治療的有效性具有分歧，主要是療效欠佳的證據(jù)Ⅲ級對治療是無效的甚至是有害的證據(jù)兒科生命鏈成人生命鏈：早期求救-早期CPR-自動體外除顫術(shù)-高級生命支持兒科生命鏈：預防措施-早期心肺復蘇（CPR）-早期求救，啟動緊急醫(yī)療救護系統(tǒng)（EMS）-高級生命支持。前三個即兒科基本生命支持（PBLS）。Copyright?2006AmericanAcademyofPediatricsAmericanHeartAssociation,Pediatrics2006;117:e989-e1004FIGURE1Pediatricchainofsurvival兒科基本生命支持-預防嬰兒和兒童死亡最主要的原因是呼吸衰竭、嬰兒猝死綜合征（SIDS）、膿毒癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和傷害。傷害是兒童和青少年頭號死亡原因，死亡總數(shù)等于其他原因的總和，最常見的致死性傷害都是可以預防的，如機動車乘員傷害，行人傷害，自行車傷害，溺水，燒傷，火器傷。比如機動車乘員傷害占了在美國所有兒科死亡差不多一半，相關(guān)因素有未用安全帶、無經(jīng)驗駕駛者、飲酒。這些危險因素都是可以預防的。兒科基本生命支持-CPR心肺復蘇（CPR）是指采用急救醫(yī)學手段在盡可能短的時間內(nèi)迅速恢復或建立已經(jīng)中斷的呼吸循環(huán)功能。CPR成功與否無疑是心跳呼吸驟?；颊呱骊P(guān)鍵。對不同年齡兒童的復蘇要考慮到兒童的解剖和生理變化、心臟驟停的最常見的原因以及按壓的手法。為此“2000年國際心肺復蘇及心血管急救指南”將小兒分為出生28天內(nèi)的新生兒、0-1歲嬰兒和1-8歲兒童三個組，8歲以上的兒童與成年人徒手心肺復蘇相同。注意不應以青春期作為兒童高級生命支持(PALS)和成人高級生命支持(ACLS)的分水嶺,因為,一般情況下,無法根據(jù)解剖和生理特征區(qū)分兒童和成人,也無證據(jù)證實準確的年齡點以決定實施成人或小兒CPR程序。兒科基本生命支持-CPRBLS包括一系列技能及不同步驟，但是常常應同時完成，如開始CPR和激活EMS、除顫，特別是在救助者多于1人時，圖二為兒科BLS流程圖，盒子的編號對應兒科BLS救助流程圖中的編號。必須強調(diào)的是總是確保環(huán)境對你和受害者是安全的，只是在確保受害人安全時才能搬動受害人，雖然從理論上暴露受害人給提供CPR的救助者增加了感染性疾病傳播，但危險性非常低。AmericanHeartAssociation,Pediatrics2006;117:e989-e1004FIGURE2PediatrichealthcareproviderBLSalgorithm兒科基本生命支持-CPR檢查反應（盒子1）輕拍患兒并大聲呼喊“你怎么了”，或者叫小孩的名字（在你知道小兒姓名的情況下）。迅速評估損傷程度，并確定患兒是否清醒。如果小兒有反應，能回答或移動身體，迅速檢查兒童是否有傷害或需要醫(yī)學幫助，必要時，應馬上去打EMS，并盡快返回重新檢查兒童的情況。注意有呼吸窘迫的兒童常常自動保持一體位，以維持氣道開放和最適通氣，應允許小兒維持這一舒適體位。兒科基本生命支持-CPR如果兒童無反應或不能移動，馬上呼叫幫助，開始CPR[小兒多為窒息導致的心跳驟停（證據(jù)水平4級），早1min開始CPR，則早1min挽救患兒生命]。2000年規(guī)定先給予1minCPR，2005年指南則指出如果你是單獨的救助者，完成CPR5個循環(huán)（大約2分鐘），一個循環(huán)的CPR是按壓30次，2次呼吸。然后啟動EMS，得到一臺AED（見后）。對于單獨的救助者，兒童沒有創(chuàng)傷的證據(jù)，你可以帶兒童一起去打電話，EMS調(diào)度員會告訴你如何進行CPR。如果有兩個以上的救助者，應立即啟動EMS，得到AED（如果兒童在1歲以上），繼續(xù)CPR，如果懷疑創(chuàng)傷存在，另一位救助者應幫助固定兒童的頸椎（見后）。如果由于安全理由兒童必須搬動，應保護頭和身體盡量減少關(guān)和頸的轉(zhuǎn)動、彎曲、扭動。兒科基本生命支持-CPR啟動EMS系統(tǒng)得到AED（盒子2）如果心跳驟停突然發(fā)生并被一個醫(yī)務人員目擊（例如，一個運動員有運動場突然倒下），應在進行CPR之前，立即啟動EMS系統(tǒng)（911電話），得到AED（如果兒童在1歲以上），然后回來進行CPR，這對于非醫(yī)務人員救助者也是理想的。但是一般來說，對于一個只接受簡單CPR訓練的非醫(yī)務人員救助者CPR5個循環(huán)（大約2分鐘），然后啟動EMS，得到一臺AED也是可以接受的。如果有兩個以上的救助者，1人應開始CPR，其他救助者應立即啟動EMS，得到AED。如果受害人無反應，應保持受害人仰位（面朝上），放置于一平坦、硬的表面比如結(jié)實的桌子、地板或地面。如果必須搬動受害人，應盡量減小頭和頸的轉(zhuǎn)動和扭動。兒科基本生命支持-CPR開放氣道及評估呼吸（盒子3）對于無反應的嬰兒和兒童，后墜的舌頭可能會阻塞氣道，因此強調(diào)開放氣道的重要性。開放氣道：非醫(yī)務人員對于創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷的受害者，非醫(yī)務人員救助者都應該用仰頭抬頦手法開放氣道（IIa類）。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導致脊柱損傷，因而不再建議非醫(yī)務人員采用（IIb類）。兒科基本生命支持-CPR開放氣道：醫(yī)務人員對證明沒有頭部或頸部外傷者醫(yī)務人員可以采用仰頭抬頦手法開放氣道。盡管仰頭抬頦手法只是來自意識喪失和癱瘓的成年志愿者，并沒有在心跳驟?；颊哌M行研究，仍有臨床和放射線學(證據(jù)水平3級)證據(jù)和一個病例研究(證據(jù)水平5級)表明其是有益的。近2％的鈍性外傷患者伴有脊柱損傷，在顱面部外傷、Glasgow昏迷評分小于8或兩者并存的患者中此危險性增加三倍。如果醫(yī)務人員懷疑頸椎損傷，開放氣道應該使用沒有頭后仰動作的托頜手法（IIb類）。但是如果托頜手法無法開放氣道，則應采用仰頭抬頦手法。因為開放氣道在CPR是最重要的維持有效的氣道通氣手段(I類)。兒科基本生命支持-CPR檢查呼吸（不超過10秒）氣道開放后要通過觀察胸廊節(jié)律起伏和腹部運動，聽鼻和嘴的呼吸聲和感覺面頰部的呼氣等方式來檢查呼吸。周期喘息，或叫瀕死喘息，不是有效的呼吸。如果兒童有呼吸但無創(chuàng)傷的證據(jù)，兒童側(cè)身，以保持呼吸道通暢減少吸入的危險性（見圖3）。Copyright?2006AmericanAcademyofPediatricsAmericanHeartAssociation,Pediatrics2006;117:e989-e1004FIGURE3Recoveryposition兒科基本生命支持-CPR人工呼吸（盒子4）如果兒童沒有呼吸或只有偶發(fā)的喘息：對于非醫(yī)務人員：保持氣道通暢，給予兩次呼吸；對于醫(yī)務人員：保持氣道通暢，給予兩次呼吸，確信呼吸是有效的（胸廊起伏），如果未發(fā)現(xiàn)胸廊起伏，重新擺放頭部位置，更好的密封口鼻，再試一次。移動兒童的頭部到一個較好的位置以得到理想的氣道開放和有效的人工呼吸，這是必要的。2000年指南要求急救人員深吸氣后給予人工呼吸，2005年指南不再推薦深吸氣的作法，只是正常吸氣，強調(diào)有效的人工呼吸（胸廓起伏）。在嬰兒，應用口對口鼻方式（口包住口鼻然后吹氣）（Ⅱb類）；兒童應用口對口呼吸，捏住患兒的鼻孔；也可采用口對鼻方式，關(guān)閉口腔。無論采用哪一種方式，確信呼吸是有效的（胸廊起伏）。兒科基本生命支持-CPR人工呼吸防護裝置考慮到安全問題，某些醫(yī)務人員和非醫(yī)務人員不愿意進行口對口呼吸，而更愿意通過采用人工呼吸防護裝置進行口對口人工呼吸。防護裝置可能不會減少傳染的風險，某些情況下也許可能增加氣流阻力。如果使用防護裝置，不要因此延誤人工呼吸。兒科基本生命支持-CPR球囊-面罩通氣（醫(yī)務人員）球囊-面罩通氣技術(shù)要求更高，必須經(jīng)過反復培訓，內(nèi)容包括面罩大小選擇、開放氣道和正確安放并緊貼覆蓋于兒童臉部、給予足夠通氣和對通氣有效性的評價。在院外，對于嬰幼兒通氣和供氧，應優(yōu)先應用球囊-面罩通氣而不是氣管插管。注意：250ml新生兒型的通氣面罩不能為足月兒和嬰兒提供足夠潮氣量，也不能保證較長吸氣時間，所以復蘇面罩至少應有450-500ml容量。簡易呼吸器一般只是應用空氣，接上氧氣，氧流量達到10L/min時，氧濃度變異甚大，從30%-80%，與潮氣量及最大吸氣流速有關(guān)。為得到較高氧濃度（60-95%），建議接上貯氧袋，氧流量達10-15L/min，成人需至少15L/min，以保持貯氧袋膨脹。兒科基本生命支持-CPR注意事項避免高通氣，應用一定的壓力和潮氣量，保持胸廊起伏，每次呼吸1秒以上，避免迅速而強力的人工呼吸。在沒有人工氣道的情況下，發(fā)生心臟停搏，在30次按壓（1個救助者）或15次按壓（2個求助者）后采用口對口或面罩給予2次通氣。如果在CPR時，有人工氣道（氣管插管，食道氣管聯(lián)合式導氣管，或者喉罩氣道），救助者不必長時間進行“CPR”循環(huán)，救助者按壓胸廓100次/min，不必暫停進行通氣，救助者將給予8-10次/min的呼吸。如果有2個或更多的救助者將每2min交換操作，以防止實施按壓者疲勞，導致胸外按壓質(zhì)量及效率降低。兒科基本生命支持-CPR如果受害者有一個明確的心臟節(jié)律（例如有脈搏）但是沒有呼吸，給予12-20次/min呼吸（每3-5秒1次呼吸）。醫(yī)務人員常常在CPR過程中出現(xiàn)過度通氣，特別是在有人工氣道的情況下。過度通氣是有害的，由于其能導致胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少降低心搏出量，從而降低冠狀動脈和腦灌注。有小氣道梗阻時可導致空氣潴留和氣壓傷，增加胃食道返流和吸入的危險。有氣道梗阻或肺順應性降低的患者可能需要高壓通氣。一個壓力釋放瓣膜能夠有效控制潮氣量，應用手工氣袋你能提高壓力，以觀察到胸廓起伏。兒科基本生命支持-CPR胃膨脹與環(huán)狀軟骨壓迫胃膨脹可能干擾有效的通氣引起返流，為減少胃膨脹，可采用以下措施：避免過高的吸氣峰壓-如緩慢通氣；壓迫受害者的環(huán)狀軟骨，只此適用于受害者已經(jīng)喪失意識并且有第二名救助者時。注意壓迫壓力不宜過大，以避免阻塞氣管。兒科基本生命支持-CPR氧濃度盡管動物和理論資料100%氧氣可能的副作用，但目前還沒有研究新生兒期后各種不同的氧濃度在復蘇中的作用。在新的信息出現(xiàn)以前，醫(yī)務人員仍應用100%的氧氣進行復蘇（級別未定）。一旦病情穩(wěn)定，可考慮停氧，但需密切監(jiān)測，確保適當?shù)难豕┙o。注意盡可能濕化氧氣防止粘膜干燥，和肺分泌物變稠。鼻導管給氧嬰兒和兒科大小的鼻導管對有自主呼吸的兒童是合適的，氧濃度根據(jù)容量大小，呼吸次數(shù)，呼吸功。例如2L/min流量能夠提供小嬰兒吸入氧濃度>50%。兒科基本生命支持-CPR檢查脈搏（面向醫(yī)務人員）（盒子5） 如果你是一名醫(yī)務人員，應檢查脈搏（嬰兒的手臂動脈，兒童的頸或股動脈），時間不超過10秒。研究表明醫(yī)務人員與非醫(yī)務人員一樣不可能準確檢測到脈搏，常沒有脈搏誤認為有脈搏。因此如果在10秒內(nèi)你不能明確是否有脈搏-如沒有脈搏或不能確信有脈搏，那么立即開始胸外按壓。此推薦方案有利于盡早給予胸外按壓，減少因脈搏而引起的按壓中斷。如果給氧和通氣后脈搏仍小于60次/min，且有灌注不良的表現(xiàn)如蒼白、紫紺，立即開始胸外心臟按壓。嬰兒與兒童心輸出量很大程度依賴于心率，但尚無科學依據(jù)證實心臟按壓的絕對心跳次數(shù)，一般來說，心率小于60次/min容易導致灌注不良。兒科基本生命支持-CPR非醫(yī)務人員沒有教育如何檢查脈搏，應立即在2次人工呼吸后開始胸外按壓。只人工呼吸無胸外按壓的CPR（只面向醫(yī)務人員-盒子5A）如果脈搏≥60次/min，但是無自主呼吸或呼吸不規(guī)則，只進行人工呼吸10-20次/min（每3-5秒一次呼吸），不進行胸外按壓，直至自主呼吸出現(xiàn)。每次呼吸都應超過1秒，并且可見胸廓起伏。兒科基本生命支持-CPR胸外按壓（盒子6） 自主循環(huán)恢復有賴于有效的胸外按壓。胸外按壓是在胸骨下二分之一，但不是按壓在劍突上，在每次壓下后應允許胸廓完全彈回（Ⅱb類），胸廓完全再擴張能改善血液回流心臟。一個人體模型研究顯示確保完全彈回的方法是在每次按壓后輕微抬起手離開胸廓，但人體研究尚未證實（證據(jù)級別未定）。下列是高質(zhì)量的按壓特征。1.按壓有力：用有效的力量壓迫胸腔，按壓深度為胸廓前后徑的1/3-1/2；2.按壓快速：約100次/min；3.在每次按壓后應允許胸廓完全彈回；4.盡量減少中斷胸外按壓。兒科基本生命支持-CPR對嬰兒受害者，非醫(yī)務人員和單獨救助者采用兩指按壓胸骨，放置在正乳頭線下面（Ⅱb類，證據(jù)水平5，6）（圖4）。兩拇指環(huán)繞胸外心臟按壓推薦用于兩個醫(yī)務人員的救助者時（圖5），救助者兩手環(huán)抱患兒胸部，兩手指按胸骨上，兩拇指環(huán)繞，應用你的拇指用力擠壓胸廓胸骨下二分之一用兩大拇指按壓使胸骨下陷1-1.5cm。（Ⅱa類，證據(jù)水平5，6）。如果你是單獨救助者，或者你不能環(huán)抱患兒胸部，應用兩指法按壓（如上所述）。由于兩拇指環(huán)繞法能產(chǎn)生較高的冠狀動脈血流灌注壓，更持續(xù)的產(chǎn)生適當?shù)纳疃然驍D壓力，能產(chǎn)生較高收縮壓和舒張壓，較受推崇。兒科基本生命支持-CPR兒童，醫(yī)務人員和非醫(yī)務人員采用單手或雙手掌根法（類似成人），但是不能壓迫劍突和肋骨，沒有資料證實單手或雙手法誰更優(yōu)越，但兒童模型顯示應用雙手法能得到更高的擠壓力。由于兒童身高的差異以及實施復蘇者自身的身高和力量大小變動很大，救助者可用單手或雙手掌根法壓迫胸腔。最重要的是按壓深度為胸廓前后徑的1/3-1/2。Copyright?2006AmericanAcademyofPediatricsAmericanHeartAssociation,Pediatrics2006;117:e989-e1004FIGURE4Two-fingerchestcompressiontechniqueininfant(1rescuer)Copyright?2006AmericanAcademyofPediatricsAmericanHeartAssociation,Pediatrics2006;117:e989-e1004FIGURE5Twothumb-encirclinghandschestcompressionininfant(2rescuers)兒科基本生命支持-CPR胸外心臟按壓與人工呼吸的協(xié)調(diào)理想的按壓通氣比尚不清楚，但是研究結(jié)果強調(diào)以下幾點：1.1992年按壓通氣比5：1，按壓頻率80次/min，2000年推薦的按壓通氣比為8歲以下兒童5：1，8歲以上兒童無論單、雙人都為15：2，按壓次數(shù)100次/min。但是對于這種比率和按壓率，在理想狀態(tài)下，成人模型每分鐘只能完成50次以下，兒童模型在每分鐘只能完成60次以下。兒科基本生命支持-CPR2.快速的胸外心臟按壓能升高冠狀動脈灌注壓，每次暫停胸外按壓（由于人工呼吸，檢查脈搏，應用AED）后冠狀動脈灌注壓明顯下降。3.在院前或院內(nèi)急救時，不管是醫(yī)務人員還是非醫(yī)務人員，都會存在長期和頻繁的對胸外按壓的干預，干擾胸外按壓減少了回復自主循環(huán)的比例。不間斷的胸外按壓可增加生存率。兒科基本生命支持-CPR4.相對于通氣不足引發(fā)的心臟驟停，對于突然心律失常（室顫或無脈性室性心動過速）引發(fā)心臟驟停的受害者，在CPR的第一分鐘通氣的重要性相對較為不重要。但是即使是通氣不足引發(fā)的心臟驟停，由于心臟輸出量的原因，每分鐘通氣量比正常要低，因為要維持適當?shù)耐庋鞅?，由于胸外心臟按壓產(chǎn)生的肺動脈血流相當?shù)汀嚎苹旧С?CPR對于非專業(yè)人員救助者，30：2的按壓通氣比很容易被記住，因此增加了能完成CPR旁觀者的數(shù)目。如果你是一個唯一的救助者，按壓30次（級別未定），接著進行兩次的有效的通氣，盡可能短期暫停胸外按壓（Ⅱb類），在通氣前確信氣道開放。對于兩個救助者（例如醫(yī)務人員或其他人，如在此技術(shù)接受訓練的救生員），一個人進行胸外按壓，另一個人保持氣道開放，以15：2的比例完成通氣，盡可能減少暫停胸外按壓，不要同時進行通氣和按壓，不管是口對口或者面罩球囊通氣。15：2的比例對于兩個救助者是適用的在兒童直至青春期開始。兒科基本生命支持-CPR救助者疲勞能導致不適當?shù)陌磯罕壤蜕疃?，可能導致救助者不能夠使胸廓在兩次按壓期間完全彈回，胸外按壓的質(zhì)量隨著分鐘的流逝逐漸減退，甚至在救助者否認感到疲勞時。一旦嬰兒、兒童或者成人受害者建立人工氣道，兩個救助者不再需要完成CPR循環(huán)，而導致通氣時暫停干擾按壓。代替的是按壓者持續(xù)不斷的按壓100次/min以上，沒有暫停進行通氣。救助者將進行8-10次/min的呼吸，應注意避免過度通氣。為避免救助者疲勞，兩個或更多的救助者應輪流按壓，大約每兩分鐘替換一次。防止按壓者疲勞和胸外按壓質(zhì)量與比例的下降。替換應盡可能快，理想小于5秒鐘，以避免中斷胸外按壓。兒科基本生命支持-CPR僅胸外按壓的CPR室顫導致心臟驟停第一分鐘，通氣并不是必需的，如果氣道是開放的，周期性的喘息和胸腔彈回可能提供通氣，但由于嬰兒和兒童大多數(shù)的心臟驟停并非由室顫所致，常常是窒息所致，理想的復蘇應是迅速的通氣和心臟按壓。如果一個救助者不情愿或不能夠提供通氣，僅有胸外按壓而沒有人工呼吸的轉(zhuǎn)歸也明顯優(yōu)于沒有CPR（Ⅱb類，證據(jù)水平5-6）。兒科基本生命支持-啟動EMS系統(tǒng)啟動EMS系統(tǒng)，得到AED（盒子7）大多數(shù)的心臟驟停的嬰兒和兒童原因是窒息，非醫(yī)務人員的救助者（除外目睹突發(fā)事件的醫(yī)務人員），在啟動EMS前，將完成CRP5個循環(huán)（大約2分鐘），啟動EMS應盡可能減少中斷胸外按壓，如果有更多的救助者，如果發(fā)現(xiàn)嬰兒或兒童無反應，一個救助者將進行CPR，另一個救助者啟動EMS，得到AED，減少中斷按壓。兒科基本生命支持-除顫除顫（盒子8）室顫可能是突然意識喪失的原因，也可能發(fā)生復蘇過程中，目擊突然意識喪失的兒童（例如兒童運動中突然意識喪失，提示很可能是室顫或無脈性室性心動過速）,需要立即CPR和快速除顫。室顫或無脈性室性心動過速由于對電休克（除顫）有反應，被稱為電休克節(jié)律。許多AEDs在識別兒科電休克節(jié)律上有高的特異性，現(xiàn)在許多AED都配備1-8歲兒童專用電極或其它配件以減少放電能量。2000年指南已經(jīng)證實1-8歲兒童AEDs的安全性和有效性，但目前尚無充分證據(jù)證實1歲以下嬰兒AED的使用效果。在搶救≥1歲小兒的過程中,若所用AED不具備這些功能,可使用成人電極和能量除顫。打開AED，按照AED提示進行除顫，立即恢復胸外按壓，盡量減少中斷按壓。兒科基本生命支持-除顫對于小兒除顫的最適電能尚無結(jié)論性意見，目前建議首次功率為2J/kg，如室顫持續(xù)存在可增加至4J/kg，如仍無效，可再用1次4J/kg。強調(diào)除顫后立即恢復心臟按壓，且應高度關(guān)注24小時內(nèi)出入水量和保持體溫恒定。兒科基本生命支持CPR技術(shù)及輔助裝置沒有足夠的資料推薦或反對在嬰兒和兒童應用機械裝置按壓胸骨，啟動按壓-減壓CPR，插入腹部按壓CPR（IAC-CPR），或者阻抗裝置（級別未定）。兒科高級生命支持兒童高級生命是為醫(yī)護專業(yè)人員提供的一個評估和處理危重病兒的標準方法,目的是使兒科專業(yè)人員懂得識別小兒心肺驟停的發(fā)生并掌握其預防方法,掌握使呼吸衰竭、休克或心肺驟停病兒復蘇并穩(wěn)定所需要的技術(shù)。相對于成年人，兒童突然心臟驟停不常見，不是第一位原因，更常見的是進行性呼吸損害和休克的終末期，也稱作窒息驟停。兒科高級生命支持氣道(A):口咽或鼻咽氣道使用口咽或鼻咽氣道，以保持氣道通暢口咽氣道用于無意識受害者（如無咽反射），注意應選擇正確的大小，太小將不能阻阻止舌后墜阻塞氣道，太大也可能阻塞氣道。如無深度意識喪失鼻咽氣道可能患者更容易耐受，但需注意小的鼻咽管（嬰兒）可能更容易被分泌物阻塞。喉罩氣道沒有足夠的證據(jù)推薦或反對在心跳驟停時常規(guī)應用喉罩氣道（LMA）（級別未定）。當氣管插管不可能時，LMA對于有經(jīng)驗的可接受（Ⅱb類，證據(jù)水平

7），但此可能導致在幼兒高的并發(fā)癥。兒科高級生命支持呼吸；供氧和輔助通氣目前沒有研究比較不同濃度的氧氣在圍產(chǎn)期后復蘇中的作用，建議在復蘇中應用100%的氧氣（級別未定）。應監(jiān)測病人的血氧水平，患者病情穩(wěn)定，氧飽和度維持穩(wěn)定，及時減少氧的供應。脈搏血氧檢測如果患者有脈搏，考慮到通過臨床征象判斷是否存在低氧血癥不十分可靠，建議通過脈搏血氧儀持續(xù)監(jiān)測患者血氧飽和度，但必須注意的是如患者存在外周血液灌注不良時，脈搏血氧檢測也是不可靠的。新生兒窒息復蘇OlaDidrikSaugstad

述評(Commentaries):新生兒復蘇中氧的使用：多少量才足夠？PEDIATRICS2006;118(2):789-792臨床數(shù)據(jù)已對新生兒復蘇時使用100%氧氣與采用空氣復蘇之間的比較作了如下的描述：1.增加新生兒死亡率(大約40%，同樣見于發(fā)達國家)；2.至少在出生后4wk里提高了氧化應激(oxidativestress)；3.增加了心肌和腎的損傷；4.延遲康復(顯著降低5minApgar評分和心率，第1次啼哭或呼吸時間延遲)；5.增加復蘇和給氧的時間；6.與兒童期白血病及癌癥發(fā)生風險的增高相關(guān)。新生兒窒息復蘇動物研究顯示的100%氧氣與室內(nèi)空氣比較的結(jié)果：1.增加神經(jīng)系統(tǒng)損傷及腦損傷；2.誘發(fā)肺臟、心臟及腦部炎癥；3.提高肺阻力和反應性；4.提高氧化應激；5.激活轉(zhuǎn)錄因子。一些動物研究表明，使用100%氧氣較使用21%氧氣的動物，其腦部微循環(huán)和代謝異常標記物如谷氨酸鹽的恢復更快。該實驗中動物的血碳酸水平正常。在另一些動物研究中并未發(fā)現(xiàn)有如此的差異。如此看來，處于中等水平高碳酸血癥時可以減小任意一種這樣的差異。新生兒窒息復蘇目前共有6項已發(fā)表的關(guān)于采用100%氧氣或室內(nèi)空氣進行新生兒復蘇方面的臨床研究，納入患者＞1800例。薈萃分析結(jié)果顯示，采用空氣復蘇的新生兒其死亡率明顯下降。因此，大多數(shù)的現(xiàn)有數(shù)據(jù)均有力而清楚地表明，即使在產(chǎn)后短暫的時間(數(shù)分鐘)里使用純氧，也會造成毒害，應盡可能避免。為此，在最近的一篇社論里，Paneth告誡大家在復蘇初始階段要警惕使用純氧而推薦改用室內(nèi)空氣。新生兒窒息復蘇結(jié)論:在新生兒復蘇的起始階段應采用空氣復蘇，且大多數(shù)患者不應在起始時即使用100%的氧氣。至于在21%～100%之間哪個氧濃度才是最佳濃度，目前仍不清楚。瑞典的10年實踐(近10年以來，推薦在復蘇初始時即采用40%的氧氣)結(jié)果表明，40%的氧氣是安全的。在歐洲，越來越多的醫(yī)療中心在復蘇起始時采用氧濃度為21%～40%的氧氣，這就要求配備氧氣混合裝置。在美國，所有5000個分娩室均安裝了此種裝置。正如AHA所推薦的那樣，我們同樣建議要盡可能使氧氣始終處于可利用狀態(tài)作為后備，如果在90s空氣復蘇之后患者的治療效果不佳，即可轉(zhuǎn)為純氧復蘇。在這里我們撇開了一個事實，即對于無反應患兒而言，無論最初選擇的是21%或100%的氧氣復蘇，其預后均較差。兒科高級生命支持球囊-面罩通氣通過氣管插管進行球囊-面罩通氣可能是有效的通氣手段，短期內(nèi)是安全的。在院外，嬰兒和兒童應用球囊-面罩通氣更好，特別是轉(zhuǎn)運時間短時（Ⅱa類，證據(jù)水平1，3，4），但是球囊-面罩通氣技術(shù)要求更高，必須經(jīng)過反復培訓，內(nèi)容包括選擇面罩大小、開放氣道和正確安放并緊貼覆于兒童臉部、給予足夠通氣和對通氣有效性的評價。警告心臟驟停的受害者在復蘇過程常常出現(xiàn)過度通氣，過度通氣是有害的：導致胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，降低心搏出量，從而降低冠狀動脈和腦灌注；在有小氣道梗阻的情況下引起空氣潴留和氣壓傷，增加胃食道返流和吸入的危險性。兒科高級生命支持通過氣管插管通氣1992年版曾認為氣管內(nèi)插管是復蘇通氣支持的金標準。而2000年經(jīng)一份預期的隨機實驗,將小兒急診在院外進行的氣管插管與氣囊面罩給氧兩種方式做了對照,結(jié)果證實兩種通氣方式治療效果相同,從而否定了經(jīng)氣管插管的通氣方式是復蘇金標準的傳統(tǒng)觀念。2000年指南認為可通過鼻導管吸氧,面罩-氣囊正壓通氣和氣管插管方式給氧。選擇氣管插管通氣的方法,應根據(jù)實際情況確定,氣囊面罩給氧是必須掌握的技能。兒科高級生命支持由于兒童氣道解剖不同于成人，嬰兒和兒童氣管插管通氣需要特別的訓練，成功率與并發(fā)癥高低與訓練時間長短、經(jīng)驗以及快速序列插管法（RSI）有關(guān)。為便于緊急插管和減少并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)過訓練的有經(jīng)驗的操作者可應用鎮(zhèn)靜劑、肌松藥以及其他藥物迅速鎮(zhèn)靜和麻痹受害者。如果救助者經(jīng)過訓練且有應用這些藥物的經(jīng)驗，且能熟練的處理和評價兒科氣道時，可應用RSI。應用RSI時必須作好第二手準備，考慮到一旦插管失敗，應如何處理氣道。兒科高級生命支持有袖袋（帶囊）的和無袖袋氣管導管除外新生兒，對于嬰兒和兒童來說，院內(nèi)使用有袖袋的和無袖袋氣管導管同樣安全。在某些情況下（例如肺順應性差，氣道阻力高，或者存在較大的聲門氣漏)，推薦使用有袖袋的氣管導管，因其能觀察到氣道內(nèi)插管的情況、位置和袖袋膨脹壓，應保持袖袋膨脹壓低于20cmH2O。兒科高級生命支持氣管導管大小兒童氣管導管內(nèi)徑（ID）粗略估計等于兒童的小指大小。但此估計是困難且不可靠。1-10歲的患兒可以用下列公式來估計無袖袋的氣管導管的大?。簹夤軐Ч艿拇笮。╩m）=（年齡/4）+4。如果使用有袖袋的氣管導管，應稍作修正：氣管導管的大小（mm）=（年齡/4）+3。插管者需準備比估計大小的氣管導管大0.5mm和小0.5mm的導管。氣管導管大小與兒童身長關(guān)系更大，基于身長的復蘇表格對小于35kg的兒童臨床意義更大。兒科高級生命支持(4)確定氣管導管的位置氣管插管有誤插、誤置的高度危險性，但沒有一種單獨的手段能準確判斷，包括臨床征象和管子的水蒸氣。所以插管者必須應用臨床征象和各種相關(guān)設(shè)備判斷插管后、轉(zhuǎn)運中和病人被搬動時氣管導管適當?shù)奈恢谩夤懿骞芪恢玫拇_定，舊版指南強調(diào)聽診雙側(cè)呼吸音和胃部初步判斷，同時可以進一步攝片證實。目前推薦應用新的方法鑒定插管位置，呼氣末二氧化碳檢測儀定性或定量監(jiān)測二氧化碳的值來判定插管位置是否恰當，較聽診及影像學更為準確、迅速。1．觀察雙側(cè)胸腔的運動，聽診雙側(cè)呼吸音是否對稱，特別是腋窩。2．在胃的部位聽胃的氣過水聲（如果氣管插管在氣管內(nèi)，則不會出現(xiàn)）兒科高級生命支持3．對存在灌注心臟節(jié)律的嬰兒和兒童,在院前(IIa類)、院內(nèi)以及院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中(Ⅱb類),還可通過比色測定儀或呼吸二氧化碳描計法來檢測呼出的二氧化碳來判斷氣管插管位置正確與否。對于體重>20kg存在灌注心律的兒童,可以通過自膨脹球囊(食道探測儀)來確定氣管內(nèi)導管的位置(Ⅱb類)。而對心臟驟停的兒童,尚無足夠的證據(jù)支持或反對其應用(推薦級別未定)。4．脈搏血氧檢測應用脈搏血氧儀檢測血氧飽和度。但在氧合過度的情況下，應用脈搏血氧儀檢測血氧飽和度可能不能發(fā)現(xiàn)由于不正確的氣管插管位置導致的下降（3分鐘內(nèi)）。5．如果不能確定，進行直接喉鏡檢查或胸部X線檢查。兒科高級生命支持循環(huán)如果沒有有效的循環(huán)，高級心血管生命支持技術(shù)無從談起。有效的循環(huán)系指在心跳驟停時高質(zhì)量的心臟按壓，即適當?shù)陌磯捍螖?shù)（約100次/min）、適當?shù)陌磯荷疃龋ㄓ糜行У牧α繅浩刃厍?，按壓深度為胸廓前后徑?/3-1/2）、在每次按壓后應允許胸廓完全彈回、盡量減少中斷胸外按壓。不幸的是由于種種原因高質(zhì)量的按壓總是不能完成，包括救助者疲勞、長期頻繁的通氣干擾、檢查脈搏、移動患者等。背板一個固定表面擴展從手臂到腰足夠長和寬能夠?qū)τ行У男赝庑呐K按壓提供理想的支持，在急救車和移動生命支持單元，應用脊柱板。兒科高級生命支持CPR技術(shù)及輔助裝置沒有足夠的資料推薦或反對在嬰兒和兒童應用機械裝置按壓胸骨，啟動按壓-減壓CPR，插入腹部按壓CPR（IAC-CPR），空氣抗休克衣，胸內(nèi)心臟按壓（級別未定）2000年指南指出雖然在成人及動物實驗中發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)按壓時心排出量及心腦血流高于胸外按壓,但在小兒并無類似發(fā)現(xiàn),目前小兒心搏驟停仍不提倡使用胸內(nèi)心臟按壓。兒科高級生命支持體外膜肺技術(shù)考慮到體外CPR對于院內(nèi)心臟驟?？赡墀熜Р患?，如果導致心跳驟停的原因是可逆轉(zhuǎn)或能接受心臟移植，如果高質(zhì)量的規(guī)范的CPR在沒有流出的心跳驟停（停搏時間沒有CPR）的數(shù)分鐘內(nèi)完成，如果醫(yī)療機構(gòu)能夠快速完成體外膜肺技術(shù)(IIb類，證據(jù)水平5)，可實施。研究發(fā)現(xiàn)在經(jīng)過選擇的患者中，甚至CPR時間大于50分鐘也可能長期生存。兒科高級生命支持心血管監(jiān)測一旦可能，應盡快接上心電圖監(jiān)測導聯(lián)或除顫器墊，監(jiān)測血壓，如果患者有一個體內(nèi)的動脈導管，通過動脈波形指導進行胸外按壓。稍稍調(diào)整手的位置或按壓深度可能明顯改善動脈波形。兒科高級生命支持血管通道血管通道對于藥物和液體的使用以及血樣的抽取是非常關(guān)鍵的，但是對于兒童患者來說，比較困難。從90年代起已不再將心內(nèi)注射作為主要給藥途徑。而骨內(nèi)通道較容易獲得，指南強調(diào)兒童和嬰兒高級生命支持時應盡快建立通道，如果未能建立靜脈通道，應立即建立骨內(nèi)通道。尤其是對于6歲以上的患兒應擴大骨內(nèi)技術(shù)的使用。也可選擇氣管內(nèi)給藥。兒科高級生命支持給藥途徑的選擇1、首選靜脈通道：應該優(yōu)先選擇最大、最通暢的靜脈，這樣才不會中斷心肺復蘇。中心靜脈較外周靜脈在血藥濃度或起效時間上并非最佳，特別是對小兒，但中心靜脈給藥更可靠、更安全，尤其是對那些滲漏進組織后易引起組織壞死的藥物，如腎上腺素、鈣劑和高張?zhí)妓釟溻c等。兒科高級生命支持2骨髓內(nèi)給藥：緊急CPR時,靜脈通路難以建立,延遲獲得給藥通路可影響復蘇效果,因此,當未有靜脈通路時,骨髓內(nèi)給藥是一種很好的替代途徑,尤其適用于6歲以下的兒童,既使是缺少經(jīng)驗的人員也能在30～60秒內(nèi)為大多數(shù)病員建立可靠的骨內(nèi)通道。機制：骨內(nèi)具有1～2條較大靜脈竇,可接受橫向分布靜脈管道的血液,這些橫向靜脈管道通過中央靜脈竇與全身靜脈回流系統(tǒng)相連。實驗證明,外周靜脈塌陷時,骨內(nèi)靜脈通道依然保持一定程度的開放,且具有較大通透性,此技術(shù)在國外已有一些成功臨床應用報道,特別對于幼兒、成人嚴重低血容量休克患者搶救成功。使兒童在復蘇時可迅速獲得一條不會塌陷的髓內(nèi)靜脈叢通路用于給藥。兒科高級生命支持一般來說,兒童復蘇需要的任何靜脈用藥或液體都可安全地經(jīng)骨內(nèi)通道給予,包括輸注的藥物、液體和血制品,如兒茶酚胺、鈣劑、抗生素、洋地黃、肝素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、神經(jīng)肌肉阻滯劑、晶體液、膠體液和血液,兒茶酚胺還能連續(xù)輸注。而且骨內(nèi)通道可能在復蘇中獲得第一位血樣（Ⅱa類，證據(jù)水平3），用于血型及交叉配血、生化檢查和血氣分析，但是酸堿比例在通過骨內(nèi)通道應用碳酸氫鈉后不準確。CPR時經(jīng)此途徑用藥其起效時間和藥物水平與靜脈用藥相似,包括中心靜脈用藥。輸液用藥提供了解剖基礎(chǔ)。且據(jù)統(tǒng)計資料結(jié)果,經(jīng)髂骨進液的速率為32.2±4.48ml/kg.h,鎖骨下靜脈輸液與鎖骨骨內(nèi)輸液速率無統(tǒng)計學差異,且有人觀察骨內(nèi)輸液后輸過液的脛骨干骺端沒有新骨生成,也無骨壞死。兒科高級生命支持復蘇時需快速補液和用堿性藥物及輸液應用壓力注入以克服血管靜脈的阻力。用骨內(nèi)輸液針和Jamshidi式骨髓抽吸針,帶針芯的粗短腰椎穿刺針不主張用于骨穿,標準的皮下穿刺針不應用于骨內(nèi)輸液,因為它常被骨和骨髓堵塞。脛骨前正中的平坦面,脛骨粗隆下約1-3cm處是6歲以下兒童理想的穿刺點,因為此處骨髓腔大,損傷鄰近組織的可能性最小。通過骨髓腔給藥,必須隨后注入至少5ml無菌鹽水,以保證藥物進入中央循環(huán)。兒科高級生命支持骨內(nèi)輸注對骨髓的局部影響和對骨生長的長期影響是小的,其并發(fā)癥小于10%但較周圍靜脈用藥的并發(fā)癥嚴重,包括脛骨骨折、骨筋膜腔隙綜合征、皮膚壞死和骨髓炎,也有肺部極小脂肪和骨髓栓塞的報道,但沒有明顯的臨床意義。骨內(nèi)通路應只作為危重嬰兒和兒童患者的保留措施,也只能是暫時應用,在CPR搶救時爭取時間,待其他靜脈通路建立后停止。兒科高級生命支持3氣管給藥:如果你不能建立靜脈通道，對已經(jīng)氣管插管的患兒必要時可以將脂溶性藥物如腎上腺素、阿托品、利多卡因、納絡(luò)酮（LEAN）通過氣管給藥。但任何靜脈途徑都比氣管內(nèi)給藥更好，且理想的劑量尚不清（見表1）。氣管給藥應用5ml生理鹽水沖洗，進行5次通氣，CPR時應短暫停止胸外按壓。非脂溶性藥物如碳酸氫鈉、鈣劑可產(chǎn)生嚴重肺損傷，不能經(jīng)氣管用藥。兒科高級生命支持急救液體和藥物估計體重：院前兒童體重往往難于估計，應用預先根據(jù)各種病人身長計算的劑量臨床上更實用。院內(nèi)急救則無此問題。液體：應用等張的含鈉液如乳酸林格氏液或生理鹽水治療休克，在早期復蘇應用膠體液（如白蛋白）沒有益處。彈丸氏應用含糖液只是限于明確的低血糖（Ⅱb類，證據(jù)水平2，6），沒有足夠的資料支持或反對應用高張鹽水治療有頭部損傷或血容量減少的休克病人。兒科高級生命支持藥物阿糖腺苷可導致暫時性房室結(jié)傳導阻滯，干擾房室結(jié)興奮折返通路，由于其半衰期短，安全性較高。大劑量建議外周靜脈給藥，而不是中心靜脈。實驗研究及個案報告顯示阿糖腺苷可骨內(nèi)給藥兒科高級生命支持胺碘酮胺碘酮減慢AV傳導，延長AV不應期及QT間期，減慢心室傳導（導致寬大的QRS波）注意：監(jiān)測血壓緩慢應用，患者有脈搏時緩慢應用，患者出現(xiàn)心跳驟停或室顫時可快速給予。胺碘酮由于其血管擴張作用導致低血壓，低血壓的嚴重性與注射速度有關(guān)，同胺碘酮水溶制劑關(guān)系不大。監(jiān)測心電圖以防止其關(guān)發(fā)癥，如心動過緩、傳導阻滯，尖端扭轉(zhuǎn)性室速。與其他導致QT間期延長的藥物比如普魯卡因合用時，需咨詢專家，指導應用。由于其半衰期長達40天，副作用持續(xù)時間很長。兒科高級生命支持阿托品逆轉(zhuǎn)膽堿能介導的心率減慢、全身血管阻力和血壓,在治療癥狀性竇性心動過緩是有用的。阿托品對房室結(jié)水平的AV阻滯或室性心動停止可能有好處。注意：小劑量阿托品（<0.1mg）可產(chǎn)生反常的心動過緩，超過推薦劑量只是用于特別情況（如有機磷中毒及暴露于神經(jīng)毒氣。兒科高級生命支持鈣劑鈣:雖然鈣離子對心肌收縮和沖動形成上有關(guān)鍵作用,但心臟停搏的回顧性和前瞻性研究并未能顯示用鈣的好處，不能改善預后。此外,不少理論上的理由使人相信給鈣時造成的高鈣水平可能有害。當有高鉀血癥、低鈣(如多次輸血后)或鈣通道阻滯劑中毒時,應用鈣劑大概是有幫助的,否則,不宜用鈣。氯化鈣生物利用度較葡萄糖酸鈣更好，需要時,可給予10%氯化鈣溶液,按規(guī)定2-4mg/kg的劑量,需要時可隔10分鐘重復。建議應用中心靜脈通道，末梢外周血管有硬化和滲出的危險性。兒科高級生命支持腎上腺素α腎上腺素能介導的血管收縮作用增加主動脈的舒張壓，冠脈灌注壓增加，腎上腺素是當前CPR的首選藥物,是成功復蘇的關(guān)鍵用藥。特別對CPR后低血壓和心動過緩具有較好療效。雖然近年來有實驗觀察認為大劑量腎上腺素能增加CPR的成功率,但國外應用循證醫(yī)學方法,經(jīng)多中心臨床試驗觀察到,與標準劑量(0.01mg/kg即1:10000腎上腺素0.1ml/kg)相比,大劑量(0.1～0.2mg/kg即1:1000腎上腺素0.1～0.2ml/kg)并未顯示出益處。劑量過大可能增加肺血管的抵抗,增加心肌氧耗,使心肌缺血,引起嚴重快速型心律失常(如室性心動過速)、重度高血壓、腎功能衰竭,甚至引起心肌梗死、腦出血、驚厥等,危及生命。兒科高級生命支持當前國際復蘇學會仍推薦先使用標準劑量,3～5min后重復,如無效,可考慮使用大劑量。心跳恢復后,可予以持續(xù)靜脈點滴[0.05～2.00μg/(kg·min)]。注意：應用所有兒茶酚胺類藥物必須確保用藥途徑，最好直接進入中心循環(huán)。組織滲出可致局部缺血，組織損傷，潰瘍形成。兒茶酚胺類藥物不能與碳酸氫鈉混合，堿性溶液可滅活藥物。有脈搏的患者，腎上腺素可導致心動過速、心室異位節(jié)律，快速心律紊亂，高血壓、血管收縮。氣管給藥血藥濃度低，新近動物研究表明低腎上腺素血濃度可產(chǎn)生暫時性?腎上腺素能影響，這是有害的，引起低血壓、低冠狀動脈灌注壓和血流，減少回復自主循環(huán)可能性。兒科高級生命支持葡萄糖心跳驟停復蘇后的血糖增高，可能與腎上腺素的應激有關(guān)，無證據(jù)表明嚴格控制血糖對心臟停搏復蘇有益，也無隨機對照研究表明心臟驟停復蘇后監(jiān)測血糖有益，但研究報道危重病人包括心臟停搏后血糖升高與死亡有關(guān)。嬰兒葡萄糖需要量大，糖原貯存少，在能量需要增加時容易發(fā)生低血糖，在心臟驟停時及以后檢查血糖水平，及時治療低血糖（Ⅱb類，證據(jù)水平1，7）。兒科高級生命支持利多卡因利多卡因減少自律性抑制室性心律失常，但在成人有頑固性室顫導致休克和應用腎上腺素的患者中改善中期預后（比如入院時回復自主循環(huán)或生存）方面不及胺碘酮。利多卡因、胺碘酮都不能改善室顫心跳驟?；颊叱鲈簳r的生存狀態(tài)。注意：利多卡因毒性包括心肌及循環(huán)抑制，嗜睡，定向力障礙，肌肉痙攣，抽搐，特別是在心輸出量差，肝腎損害的病人。兒科高級生命支持鎂劑沒有足夠的證據(jù)推薦或反對心跳驟停常規(guī)應用鎂劑（級別未定），鎂劑適用征包括明確的低鎂血癥和尖端扭轉(zhuǎn)性室速（多形性室顫伴QT間期延長），鎂劑應用速度過快血管擴張，可導致低血壓。普魯卡因延長心房心室不應期，抑制傳導速率。注意：只有很少的在嬰兒和兒童應用普魯卡因的臨床資料。靜注普魯卡因應很慢，監(jiān)測低血壓、延長QT間期和心臟阻滯。如果QT間期增寬大于基準值的50%或者進行性低血壓時停止注射。與其他導致QT間期延長的藥物比如胺碘酮合用時，需特別小心，在專家咨詢指導下應用。兒科高級生命支持碳酸氫鈉心跳呼吸驟停時病人有代謝性酸中毒、高鉀血癥或三環(huán)抗郁藥或苯巴比妥過量等,碳酸氫鈉的應用是有好處和有益的。但研究表明常規(guī)應用碳酸氫鈉未能顯示改善復蘇的預后（級別未定），在有效通氣和胸外按壓以及應用腎上腺素后，可以考慮應用碳酸氫鈉在延長的心跳驟停的患者（Ⅱb類，證據(jù)水平6）。兒科高級生命支持外源性應用碳酸氫鈉注意事項:①降低室顫發(fā)作門檻,在動物未能增加除顫成功或提高存活率;②改變氧化血紅蛋白飽和曲線,抑制氧氣釋放;③引起高滲性和高鈉血癥以及低鈣血癥，損害心臟功能;④引起矛盾的酸中毒,因為產(chǎn)生的二氧化碳可自由地擴散至心肌及腦細胞而抑制功能,特別是在缺血的心肌;⑤因細胞外堿中毒而致不良效果;⑥加重中央靜脈的酸中毒;⑦可能使同時輸注的兒茶酚胺受體失活。兒科高級生命支持心臟停搏及復蘇時組織酸中毒導致的酸血癥是一個動態(tài)的過程,它是由于低組織灌流和不充分的通氣所致,強調(diào)改善組織灌流和通氣的重要性,慎用碳酸氫鈉。而且必須注意的是在心跳驟?；驀乐匦菘藭r，動脈血氣分析研究不能準確反映組織及靜脈酸中毒情況。因此常規(guī)檢測動脈血氣和混合靜脈血氣不能指導心臟驟停復蘇的救治。兒科高級生命支持血管加壓素又稱加壓素或抗利尿激素(ADH),是一種神經(jīng)受體激素,通過與血管加壓素受體結(jié)合而產(chǎn)生作用。一般來說,血管加壓素受體有V1和V2受體,受體主要分布在血管平滑肌細胞、肌細胞和血小板,血管加壓素與V1受體結(jié)合主要引起血管收縮,尤以血管和小動脈最為顯著;V2受體主要分布在腎遠曲小管和集合管內(nèi)皮細胞,血管加壓素與V2受體結(jié)合增加腎遠曲小管、集合管對水的通透性,水分回吸收增加,尿液濃縮和尿量減少致抗利尿作用。兒科高級生命支持血管加壓素在心肺復蘇中主要是通過興奮V1受體加強內(nèi)源性兒茶酚胺的血管收縮作用而增加外周血管張力,使皮膚、骨骼肌、胃腸道、脂肪組織的血管收縮,血流減少而使腦冠狀動脈血流量增加。動物實驗顯示,血管加壓素能顯著增加冠狀動脈、心肌和腦的血流量,但不降低腎血流量,還能增加室顫頻率,提高電除顫成功率。有少量的兒科病人用藥經(jīng)驗，在成人治療室顫引起的心跳驟停結(jié)果不一致，沒有足夠的證據(jù)推薦或反對心跳驟停常規(guī)應用（級別未定，證據(jù)水平5，6，7）。兒科高級生命支持心肺復蘇時其血漿半衰期為5～10分鐘,作用持續(xù)半小時左右,其作用比腎上腺素更為持久,兩者聯(lián)合應用則有起效快和作用持久的特點,本品在肝內(nèi)代謝由腎排泄。適應于心搏停止、無脈性電活動和電除顫無效的頑固性心室纖顫。對血管擴張性休克、肺咯血和食道靜脈破裂出血也有很好的效果。心搏驟停時給予血管加壓素0.8μg/kg靜脈注射,若自主循環(huán)未恢復,5分鐘后可重復1次,亦可用靜脈量的2倍通過氣管內(nèi)滴入。

TABLE1MedicationsforPediatricResuscitationandArrhythmias

TABLE1MedicationsforPediatricResuscitationandArrhythmias

aFlushwith5mLofnormalsalineandfollowwith5ventilations.ETindicatesviaendotrachealtube.

MedicationDoseRemarksAdenosineRepeat:0.2mg/kg(maximum12mg)RapidIV/IObolusAmiodarone5mg/kgIV/IO;repeatupto15mg/kg(maximum:300mg)MonitorECGandbloodpressureAdjustadministrationratetourgency(givemoreslowlywhenperfusingrhythmpresent)UsecautionwhenadministeringwithotherdrugsthatprolongQT(considerexpertconsultation)Atropine0.02mg/kgIV/IOHigherdosesmaybeusedwithorganophosphatepoisoning0.03mg/kgETaRepeatonceifneededMinimumdose:0.1mgMaximumsingledose:

Child0.5mg

Adolescent1mgCalciumchloride(10%)20mg/kgIV/IO(0.2mL/kg)SlowlyAdultdose:5–10mLMedicationDoseRemarksEpinephrine0.01mg/kg(0.1mL/kg1:10000)IV/IO0.1mg/kg(0.1mL/kg1:1000)ETaMaximumdose:1mgIV/IO;10mgETMayrepeatevery3–5minGlucose0.5–1g/kgIV/IOD10W:5–10mL/kgD25W:2–4mL/kgD50W:1–2mL/kgLidocaineBolus:1mg/kgIV/IOMaximumdose:100mgInfusion:20–50μg/kgperminETa:2–3mgMagnesiumsulfate25–50mg/kg