兒科基本生命支持與高級(jí)生命支持課件

兒科基本生命支持與高級(jí)生命支持26、機(jī)遇對(duì)于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅(jiān)定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會(huì)在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機(jī)遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。兒科基本生命支持與高級(jí)生命支持兒科基本生命支持與高級(jí)生命支持26、機(jī)遇對(duì)于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅(jiān)定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會(huì)在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機(jī)遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。兒科基本生命支持與高級(jí)生命支持《2005美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)與心血管急救(emergencycardiovascularcare,ECC)指南》已于2005年12月在《循環(huán)》雜志刊登。新指南含12個(gè)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇和心血管急救流程。新指南對(duì)《2000年指南》的許多問題作了改進(jìn)和更新。指南回顧性評(píng)價(jià)了自2000年CPR指南以來在世界范圍內(nèi)的科學(xué)進(jìn)展，并利用循證程序就CPR任何能夠廣泛實(shí)施的治療推薦方案達(dá)到一致意見。由于解剖、生理和發(fā)育等因素，兒童心肺復(fù)蘇術(shù)與成人有較大的差別?，F(xiàn)將與兒科有關(guān)內(nèi)容作綜合介紹。必須指出,兒科對(duì)CPR的研究遠(yuǎn)不及成人，很多見解與方法引自成人的研究結(jié)果，如心臟按壓與通氣比、除顫以及胺碘酮的應(yīng)用等，均缺少兒科循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。一、漢語拼音不過關(guān)《語文課程標(biāo)準(zhǔn)》要求一年級(jí)第一學(xué)段的目標(biāo)是:能讀準(zhǔn)聲母、韻母、聲調(diào)和整體認(rèn)讀音節(jié);能準(zhǔn)確地拼讀音節(jié),正確書寫聲母、韻母和音節(jié);認(rèn)識(shí)大寫字母,熟記《漢語拼音字母表》?？墒?我三年級(jí)接班時(shí)從抽查的情況來看,能達(dá)到以上要求的學(xué)生不到一半,有少數(shù)學(xué)生根本無法拼讀音節(jié),他們連什么是聲母、韻母,聲調(diào)有哪幾聲都弄不清楚,更談不上拼讀規(guī)則。這樣就給中高年級(jí)學(xué)生識(shí)字和閱讀等帶來很大的困難,嚴(yán)重地影響了以后的語文學(xué)習(xí),學(xué)生也因此對(duì)語文學(xué)習(xí)失去信心和勇氣。造成以上現(xiàn)象的主要原因是一年級(jí)的教師認(rèn)為,漢語拼音很簡(jiǎn)單,不需要理解思考,只要死記硬背就可以了,加之學(xué)生在學(xué)前班時(shí)就已經(jīng)學(xué)習(xí)過,如果再“細(xì)嚼慢咽”,學(xué)生會(huì)厭煩不愿學(xué)?；谶@個(gè)原因,教師在教漢語拼音時(shí),一般把《語文課程標(biāo)準(zhǔn)》安排的66課時(shí),縮減為40~50課時(shí),剩余的時(shí)間用來講解后面的課文。二、字詞掌握不牢一、二年級(jí)的語文教材都安排了一定量的歸類識(shí)字,二年級(jí)的學(xué)生處于識(shí)字高峰期?！墩Z文課程標(biāo)準(zhǔn)》要求教師充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,引導(dǎo)他們憑借已有的識(shí)字基礎(chǔ)掌握生字,借助漢語拼音讀準(zhǔn)字音;運(yùn)用偏旁、部件和形聲字等規(guī)律去分析、記憶字形;結(jié)合詞語、句子,聯(lián)系圖畫,理解字意。教材采用多種形式識(shí)字,旨在遵循漢字本身的規(guī)律,教師的指導(dǎo)作用主要體現(xiàn)在教方法、教規(guī)律方面,教給學(xué)生識(shí)字方法,培養(yǎng)識(shí)字能力,提高識(shí)字效率。但有些教師不明確歸類識(shí)字的要求與任務(wù),盲目地叫學(xué)生找近義詞、反義詞,給生字?jǐn)U詞,甚至布置“給下列每個(gè)字組五個(gè)詞”的作業(yè)。不曾想一想:是不是每個(gè)字都有近義詞、反義詞呢?對(duì)小學(xué)二年級(jí)的學(xué)生來說,是不是每個(gè)字都能組五個(gè)詞呢?《語文課程標(biāo)準(zhǔn)》還要求注意識(shí)字和寫字相結(jié)合,寫字是鞏固識(shí)字的手段之一,所學(xué)的字必須會(huì)寫。但從目前的教學(xué)中發(fā)現(xiàn),有三分之一的學(xué)生不能正確書寫所學(xué)的字詞,不是寫錯(cuò)別字,就是書寫筆畫和筆順錯(cuò)誤,而且書寫速度很慢,不能按時(shí)完成作業(yè)。原因是學(xué)生沒有掌握寫字規(guī)律,平時(shí)教師講得多、學(xué)生練得少;課堂上識(shí)字教學(xué)形式多樣,花樣翻新,寫字教學(xué)往往一筆帶過,指導(dǎo)不細(xì),時(shí)間不足,評(píng)價(jià)不到位。有些教師甚至把“聽寫”這個(gè)識(shí)記字詞的傳統(tǒng)手段用“抄寫”代替了,他們認(rèn)為這樣改起來輕松,學(xué)生作業(yè)顯得整潔,達(dá)標(biāo)率高。三、任意拔高教材從低年級(jí)語文教學(xué)來看,教師所提的問題多如課文講了一件什么事,課文有幾段,文章開頭交代的是什么時(shí)間、地點(diǎn),有哪些人物,故事的起因、經(jīng)過、結(jié)果怎樣。這千篇一律的提問,顯然不是一、二年級(jí)小學(xué)生要解決的主要問題和所要達(dá)到的學(xué)習(xí)目標(biāo)。從課堂教學(xué)來看,不少教師任意拔高教材,不根據(jù)兒童心理和年齡特點(diǎn),不根據(jù)教材特點(diǎn)和教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)提問。將原本生動(dòng)有趣,能滿足學(xué)生表達(dá)欲望的教學(xué)活動(dòng),變成枯燥無味、望而生畏的機(jī)械問答,耗時(shí)多而收效甚微。四、滿堂灌現(xiàn)象普遍存在整堂課教師說個(gè)不停,問個(gè)不休,說得口干舌燥、汗流滿面,學(xué)生聽得目瞪口呆、心厭其煩。本來語文教學(xué)的過程,就是在教師指導(dǎo)下,聽、說、讀、寫綜合訓(xùn)練的過程。這樣“滿堂灌,滿堂講”,就完全違背了“以學(xué)生為主體,以教師為主導(dǎo),以訓(xùn)練為主線”的教學(xué)原則。有的教師很少給學(xué)生說話、讀書的機(jī)會(huì),而把一些故事性很強(qiáng),內(nèi)容很生動(dòng)的課文講得支離破碎,使學(xué)生失去了學(xué)習(xí)的興趣,學(xué)生聽的能力、說的能力和觀察分析能力得不到培養(yǎng)和發(fā)展,更談不上對(duì)語言文字的感受、品味和欣賞了。五、作文題目大而空說起作文,很多學(xué)生可能心有余悸,害怕寫作文,面對(duì)作文無從下手。究其原因,主要是教師不從學(xué)生實(shí)際出發(fā),不是要求學(xué)生寫身邊的人和事,而是寫一些像“21世紀(jì)的明天”、“假如我是市長(zhǎng)”、“雷鋒精神永放光芒”等的作文,這些題目對(duì)剛學(xué)寫作的三、四年級(jí)學(xué)生來說難度較大。六、課外閱讀量難以落實(shí)學(xué)生語文素養(yǎng)的提高,僅靠課內(nèi)的閱讀是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。魯迅先生也說過:“讀書必須如蜜蜂一樣,采過許多花,才能釀出蜜來。倘若叮在一處,所得就非常有限,枯燥了?！敝挥袕V泛閱讀,才會(huì)有豐厚的積累;只有將大量的文字爛熟于心,化成語感滋養(yǎng)心靈,才能寫出暢達(dá)、洗練的文字?？墒钱?dāng)今的農(nóng)村小學(xué)教學(xué),學(xué)生的課外閱讀量遠(yuǎn)不能達(dá)到《語文課程標(biāo)準(zhǔn)》所提出的145萬字以上的要求。造成閱讀量難以落實(shí)的原因有三:一是部分教師認(rèn)為,學(xué)生讀大量的書是浪費(fèi)時(shí)間,而且收效甚微,教學(xué)中題海戰(zhàn)術(shù)擠去了學(xué)生大量的讀書時(shí)間;二是學(xué)生閱讀興趣不高,大多只讀作文書、故事書,對(duì)文學(xué)書籍、科技書籍和生活書籍等涉獵很少;三是學(xué)校重視不夠,圖書室的使用率太低,有的干脆讓“鎖將軍”把住圖書室的大門。(責(zé)編夏天)對(duì)策。一、問題的提出《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化教育改革全面推進(jìn)素質(zhì)教育的?Q定》中提出：“學(xué)校要樹立健康第一的指導(dǎo)思想，切實(shí)加強(qiáng)體育工作”“確保體育課和課外體育活動(dòng)時(shí)間”“舉辦多種多樣的群體性體育活動(dòng)”；《學(xué)校體育工作條例》也明確規(guī)定：“保證學(xué)生每天有一小時(shí)體育活動(dòng)的時(shí)間。”這充分表明，課外體育活動(dòng)在學(xué)校體育工作中有著舉足輕重的地位。課外體育活動(dòng)作為學(xué)校體育教育的有機(jī)組成部分，它不僅是體育課的補(bǔ)充，也是學(xué)生課余生活的重要組成部分，它不僅能滿足學(xué)生對(duì)體育的不同需求，又能有效地鍛煉學(xué)生身體、發(fā)展學(xué)生個(gè)性、促進(jìn)校園文化建設(shè)。了解學(xué)生參與課外體育活動(dòng)的實(shí)情，對(duì)推動(dòng)學(xué)校課外體育活動(dòng)的科學(xué)發(fā)展有著重要的指導(dǎo)意義。因此，我對(duì)我縣初中學(xué)生參加課外體育活動(dòng)的情況進(jìn)行調(diào)查，分析探討學(xué)生參加課外體育活動(dòng)的動(dòng)機(jī)、體育鍛煉的主要項(xiàng)目以及學(xué)生對(duì)課外體育活動(dòng)的需求等相關(guān)內(nèi)容，力圖通過這些調(diào)查研究，分析我縣課外體育活動(dòng)的現(xiàn)狀，并提出一些建議。二、研究對(duì)象與方法1.研究對(duì)象依據(jù)抽樣原則，分別抽取慶元縣七年級(jí)、八年級(jí)、九年級(jí)共300名學(xué)生作為研究對(duì)象。2.研究方法（1）文獻(xiàn)資料法通過閱讀和搜集相關(guān)資料，并進(jìn)行綜合分析。（2）問卷調(diào)查法根據(jù)研究目的，制定調(diào)查問卷并發(fā)放問卷300份，回收有效問卷286份，有效回收率95%。其中男生150份，女生136份。（3）訪問調(diào)查法隨機(jī)對(duì)參加課外體育活動(dòng)的學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)訪談。（4）數(shù)理統(tǒng)計(jì)法對(duì)所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行常規(guī)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。三、研究結(jié)果與分析1.學(xué)生參加課外體育活動(dòng)的興趣度由圖表1可以看出，大多數(shù)學(xué)生對(duì)課外體育活動(dòng)持喜歡態(tài)度，分別有32%的男生、28%的女生很感興趣，61%的男生、56%的女生比較感興趣，在持喜歡態(tài)度的學(xué)生中，男生的比例要高于女生，而不感興趣的女生比例明顯高于男生，這與中學(xué)階段女生主觀上愛美、喜靜、害羞、不喜歡身體對(duì)抗的特點(diǎn)是相吻合的。2.學(xué)生參加課外體育活動(dòng)的動(dòng)機(jī)動(dòng)機(jī)是直接推動(dòng)一個(gè)人進(jìn)行活動(dòng)的內(nèi)驅(qū)力，它是在需要的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，對(duì)人的行為起著激起、調(diào)節(jié)、維持和停止的作用。圖表2表明，初中男女生參加體育活動(dòng)的動(dòng)機(jī)各不相同。其中男生排位依次是：休閑娛樂、強(qiáng)身健體、應(yīng)付考試、掌握技能，而女生的排位依次是：應(yīng)付考試、強(qiáng)身健體、休閑娛樂、掌握運(yùn)動(dòng)技能，兩者具有一定的差異性。分析數(shù)據(jù)可知，我縣初中生參加體育活動(dòng)的動(dòng)機(jī)是存在問題的，特別是女生，“應(yīng)付考試”的人數(shù)比例達(dá)到了42%，這也說明大部分女生并沒有意識(shí)到課外體育鍛煉的價(jià)值，而是在被動(dòng)進(jìn)行體育鍛煉，不利于終身體育思想的形成。3.學(xué)生參加課外體育活動(dòng)的頻率和時(shí)間從表3可以發(fā)現(xiàn)，每周參加5次或5次以上課外體育活動(dòng)的初中男生為13%，女生僅2%；3～4次男生居首位，占71%；1～2次的女生居第一，占85%。同時(shí)還有8%的女生沒有參加課外任何體育活動(dòng)。從以上調(diào)查可知，男生參加課外體育活動(dòng)的次數(shù)明顯多于女生。同時(shí)，表4也說明學(xué)生的課外體育活動(dòng)時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)家要求的每天1小時(shí)以上，特別女生鍛煉時(shí)間在30分鐘以下的竟達(dá)34%，30～60分鐘的占56%，且七年級(jí)到八年級(jí)學(xué)生的體育鍛煉時(shí)間呈遞減趨勢(shì)。造成這種現(xiàn)象的原因有三：一是學(xué)生健康觀念的錯(cuò)誤，認(rèn)為無病就是健康，對(duì)于獲得適應(yīng)能力應(yīng)是長(zhǎng)期鍛煉的結(jié)果認(rèn)識(shí)不夠，因而缺乏鍛煉的積極性和主動(dòng)性；二是文化課教師對(duì)于體育活動(dòng)的排斥，認(rèn)為參加課外體育活動(dòng)擠占了文化課學(xué)習(xí)時(shí)間；三是學(xué)業(yè)考試偏重知識(shí)考查，導(dǎo)致學(xué)生的課業(yè)負(fù)擔(dān)、考試壓力過大，不愿花時(shí)間參加體育鍛煉，這也是九年級(jí)學(xué)生參加體育鍛煉機(jī)會(huì)減少的原因。4.學(xué)生參加課外體育活動(dòng)的項(xiàng)目由圖表5可知，我縣初中生參加課外體育活動(dòng)的內(nèi)容比較單一，男女生在項(xiàng)目選擇上差異明顯，有58%的男生傾向于具有對(duì)抗性、富有刺激性的籃球運(yùn)動(dòng)，而43%的女生則更偏向于有一定活動(dòng)量、對(duì)抗性相對(duì)較弱，且無身體接觸的羽毛球運(yùn)動(dòng)，這主要是男女生生理發(fā)展的特點(diǎn)所致。從調(diào)查數(shù)據(jù)還發(fā)現(xiàn)，作為基礎(chǔ)項(xiàng)目的田徑卻不為學(xué)生所青睞，只有少數(shù)學(xué)生選擇。作為學(xué)校體育工作者，我們應(yīng)該讓田徑運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn)形式多樣化，善于利用田徑運(yùn)動(dòng)中樸素、優(yōu)美和刺激的一面來吸引更多的學(xué)生。此外，對(duì)課外體育活動(dòng)內(nèi)容的安排，要盡可能滿足學(xué)生的需求，讓學(xué)生在自己喜愛的體育項(xiàng)目上盡興、盡情地活動(dòng)。5.影響學(xué)生參加課外體育鍛煉的因素圖表6的調(diào)查結(jié)果顯示，影響學(xué)生參加課外體育活動(dòng)的因素是多方面的：在客觀上，由于缺乏場(chǎng)地器材和學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重、沒有時(shí)間等因素所致的占84%，這說明體育場(chǎng)地和器材設(shè)施的不足，已成為阻礙學(xué)生參加課外體育活動(dòng)的重要因素。同時(shí)，學(xué)校在學(xué)生總體培養(yǎng)目標(biāo)上仍以文化知識(shí)的傳授為主，造成學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)重，嚴(yán)重影響了學(xué)生參加體育鍛煉的積極性；在主觀上，主要是缺乏運(yùn)動(dòng)技能、沒興趣、怕累怕苦、體質(zhì)差等因素，這說明我們學(xué)校體育的教學(xué)、體育活動(dòng)場(chǎng)所的開發(fā)利用、運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目開展的種類和形式等，還不能完全符合學(xué)生的生理和心理特點(diǎn)，不能吸引或激發(fā)更多的學(xué)生主動(dòng)參加課外體育鍛煉的熱情。四、結(jié)論與建議1.我縣大部分學(xué)生對(duì)體育鍛煉的認(rèn)識(shí)態(tài)度是好的，但參與性較差，參與的人數(shù)比例遠(yuǎn)達(dá)不到全民健身的要求，且實(shí)際參與體育鍛煉的次數(shù)與持續(xù)時(shí)間也不盡如人意，出現(xiàn)認(rèn)識(shí)與行動(dòng)相脫節(jié)。因此，我們?cè)谄綍r(shí)的體育課堂教學(xué)中，要通過挖掘體育的愉悅性來培養(yǎng)學(xué)生參加課外體育活動(dòng)的興趣，吸引學(xué)生主動(dòng)參與課外體育活動(dòng)，為學(xué)生掌握一定的運(yùn)動(dòng)技能和終身體育觀的形成奠定良好的基礎(chǔ)。2.大部分學(xué)生參加課外體育活動(dòng)的動(dòng)機(jī)是好的，基本能認(rèn)識(shí)到體育運(yùn)動(dòng)的娛樂健身功能，但也存在著一些問題，部分女生過于注重參加體育鍛煉的直接動(dòng)機(jī)，缺乏間接動(dòng)機(jī)，“應(yīng)付考試”的人數(shù)比例在女生中就占了42%，她們處于“強(qiáng)迫體育”的狀態(tài)。因此，教育行政部門和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)要提高認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生充分認(rèn)識(shí)體育鍛煉的作用與意義，適當(dāng)減輕學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)和心理壓力，引導(dǎo)學(xué)生積極參加課外體育活動(dòng)，切實(shí)保證學(xué)生每天有一小時(shí)體育活動(dòng)，讓學(xué)生真正體會(huì)到體育的快樂。3.我縣學(xué)生課外體育活動(dòng)的項(xiàng)目比較集中，男生選擇籃球的占58%，女生選擇羽毛球、健身操的各占43%、25%，加上鍛煉時(shí)間又集中在課外活動(dòng)，必然會(huì)對(duì)場(chǎng)地器材的使用造成很大的壓力。因此，我們要根據(jù)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的特點(diǎn)適當(dāng)調(diào)整比例；在內(nèi)容的安排上，要體現(xiàn)活動(dòng)項(xiàng)目的多樣性；對(duì)男生喜歡的球類活動(dòng)，我們可以多安排一些小型多樣化的競(jìng)賽；對(duì)喜歡健身操的女生，可以組成興趣小組，請(qǐng)專業(yè)人員進(jìn)行輔導(dǎo)。這樣能提高學(xué)生參與課外體育活動(dòng)的興趣以及他們的運(yùn)動(dòng)技能，真正讓學(xué)生在活動(dòng)中得到樂趣，促進(jìn)學(xué)生身心健康發(fā)展。4.我縣經(jīng)濟(jì)相對(duì)滯后，體育場(chǎng)地、器材設(shè)施有限，大部分學(xué)校的操場(chǎng)環(huán)境又不理想――場(chǎng)地小、灰塵多，嚴(yán)重阻礙了學(xué)生參加課外體育活動(dòng)的積極性。因此上級(jí)政府和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)要重視對(duì)體育器材的投入和場(chǎng)地的建設(shè)；同時(shí)教師也要根據(jù)有限的場(chǎng)地、器材，因地制宜、靈活運(yùn)用，盡量滿足學(xué)生的需求，切實(shí)提高課外體育活動(dòng)的效率和?|量。5.針對(duì)目前課外體育活動(dòng)的現(xiàn)狀，一方面要加強(qiáng)師資力量建設(shè)，開設(shè)體育選修課，將一些新興的體育項(xiàng)目引入課堂，提高學(xué)校開展體育活動(dòng)的廣度。同時(shí)可設(shè)置課外體育活動(dòng)的專職人員，做到活動(dòng)有人抓、時(shí)間有保證，從而加強(qiáng)活動(dòng)的組織和管理；另一方面、可以將課外體育活動(dòng)向社會(huì)和家庭延伸，充分利用社會(huì)資源彌補(bǔ)學(xué)校資源的不足，如組織學(xué)生參加“乒乓球俱樂部”“陽光健身俱樂部”“社區(qū)健身活動(dòng)”等，將課外體育活動(dòng)向社會(huì)拓展，形成良好的體育鍛煉氛圍，真正達(dá)到與終身體育接軌。證據(jù)水平及推薦等級(jí)證據(jù)水平A證據(jù)來源于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCTs）或薈萃分析B證據(jù)來源于單個(gè)的RCT或大樣本非RCTC證據(jù)來源于專家共識(shí)和/或小樣本研究、回顧性研究以及注冊(cè)登記的資料推薦等級(jí)Ⅰ級(jí)證據(jù)和/或共識(shí)對(duì)于診斷程序或治療是有確定療效的、可實(shí)施的和安全的Ⅱa對(duì)治療的有效性具有分歧，但主要是有效的證據(jù)Ⅱb對(duì)治療的有效性具有分歧，主要是療效欠佳的證據(jù)Ⅲ級(jí)對(duì)治療是無效的甚至是有害的證據(jù)兒科生命鏈成人生命鏈：早期求救-早期CPR-自動(dòng)體外除顫術(shù)-高級(jí)生命支持兒科生命鏈：預(yù)防措施-早期心肺復(fù)蘇（CPR）-早期求救，啟動(dòng)緊急醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)（EMS）-高級(jí)生命支持。前三個(gè)即兒科基本生命支持（PBLS）。Copyright?2006AmericanAcademyofPediatricsAmericanHeartAssociation,Pediatrics2006;117:e989-e1004FIGURE1Pediatricchainofsurvival兒科基本生命支持-預(yù)防嬰兒和兒童死亡最主要的原因是呼吸衰竭、嬰兒猝死綜合征（SIDS）、膿毒癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和傷害。傷害是兒童和青少年頭號(hào)死亡原因，死亡總數(shù)等于其他原因的總和，最常見的致死性傷害都是可以預(yù)防的，如機(jī)動(dòng)車乘員傷害，行人傷害，自行車傷害，溺水，燒傷，火器傷。比如機(jī)動(dòng)車乘員傷害占了在美國(guó)所有兒科死亡差不多一半，相關(guān)因素有未用安全帶、無經(jīng)驗(yàn)駕駛者、飲酒。這些危險(xiǎn)因素都是可以預(yù)防的。兒科基本生命支持-CPR心肺復(fù)蘇（CPR）是指采用急救醫(yī)學(xué)手段在盡可能短的時(shí)間內(nèi)迅速恢復(fù)或建立已經(jīng)中斷的呼吸循環(huán)功能。CPR成功與否無疑是心跳呼吸驟停患者生存關(guān)鍵。對(duì)不同年齡兒童的復(fù)蘇要考慮到兒童的解剖和生理變化、心臟驟停的最常見的原因以及按壓的手法。為此“2000年國(guó)際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南”將小兒分為出生28天內(nèi)的新生兒、0-1歲嬰兒和1-8歲兒童三個(gè)組，8歲以上的兒童與成年人徒手心肺復(fù)蘇相同。注意不應(yīng)以青春期作為兒童高級(jí)生命支持(PALS)和成人高級(jí)生命支持(ACLS)的分水嶺,因?yàn)?一般情況下,無法根據(jù)解剖和生理特征區(qū)分兒童和成人,也無證據(jù)證實(shí)準(zhǔn)確的年齡點(diǎn)以決定實(shí)施成人或小兒CPR程序。兒科基本生命支持-CPRBLS包括一系列技能及不同步驟，但是常常應(yīng)同時(shí)完成，如開始CPR和激活EMS、除顫，特別是在救助者多于1人時(shí)，圖二為兒科BLS流程圖，盒子的編號(hào)對(duì)應(yīng)兒科BLS救助流程圖中的編號(hào)。必須強(qiáng)調(diào)的是總是確保環(huán)境對(duì)你和受害者是安全的，只是在確保受害人安全時(shí)才能搬動(dòng)受害人，雖然從理論上暴露受害人給提供CPR的救助者增加了感染性疾病傳播，但危險(xiǎn)性非常低。AmericanHeartAssociation,Pediatrics2006;117:e989-e1004FIGURE2PediatrichealthcareproviderBLSalgorithm兒科基本生命支持-CPR檢查反應(yīng)（盒子1）輕拍患兒并大聲呼喊“你怎么了”，或者叫小孩的名字（在你知道小兒姓名的情況下）。迅速評(píng)估損傷程度，并確定患兒是否清醒。如果小兒有反應(yīng)，能回答或移動(dòng)身體，迅速檢查兒童是否有傷害或需要醫(yī)學(xué)幫助，必要時(shí)，應(yīng)馬上去打EMS，并盡快返回重新檢查兒童的情況。注意有呼吸窘迫的兒童常常自動(dòng)保持一體位，以維持氣道開放和最適通氣，應(yīng)允許小兒維持這一舒適體位。兒科基本生命支持-CPR如果兒童無反應(yīng)或不能移動(dòng)，馬上呼叫幫助，開始CPR[小兒多為窒息導(dǎo)致的心跳驟停（證據(jù)水平4級(jí)），早1min開始CPR，則早1min挽救患兒生命]。2000年規(guī)定先給予1minCPR，2005年指南則指出如果你是單獨(dú)的救助者，完成CPR5個(gè)循環(huán)（大約2分鐘），一個(gè)循環(huán)的CPR是按壓30次，2次呼吸。然后啟動(dòng)EMS，得到一臺(tái)AED（見后）。對(duì)于單獨(dú)的救助者，兒童沒有創(chuàng)傷的證據(jù)，你可以帶兒童一起去打電話，EMS調(diào)度員會(huì)告訴你如何進(jìn)行CPR。如果有兩個(gè)以上的救助者，應(yīng)立即啟動(dòng)EMS，得到AED（如果兒童在1歲以上），繼續(xù)CPR，如果懷疑創(chuàng)傷存在，另一位救助者應(yīng)幫助固定兒童的頸椎（見后）。如果由于安全理由兒童必須搬動(dòng)，應(yīng)保護(hù)頭和身體盡量減少關(guān)和頸的轉(zhuǎn)動(dòng)、彎曲、扭動(dòng)。兒科基本生命支持-CPR啟動(dòng)EMS系統(tǒng)得到AED（盒子2）如果心跳驟停突然發(fā)生并被一個(gè)醫(yī)務(wù)人員目擊（例如，一個(gè)運(yùn)動(dòng)員有運(yùn)動(dòng)場(chǎng)突然倒下），應(yīng)在進(jìn)行CPR之前，立即啟動(dòng)EMS系統(tǒng)（911電話），得到AED（如果兒童在1歲以上），然后回來進(jìn)行CPR，這對(duì)于非醫(yī)務(wù)人員救助者也是理想的。但是一般來說，對(duì)于一個(gè)只接受簡(jiǎn)單CPR訓(xùn)練的非醫(yī)務(wù)人員救助者CPR5個(gè)循環(huán)（大約2分鐘），然后啟動(dòng)EMS，得到一臺(tái)AED也是可以接受的。如果有兩個(gè)以上的救助者，1人應(yīng)開始CPR，其他救助者應(yīng)立即啟動(dòng)EMS，得到AED。如果受害人無反應(yīng)，應(yīng)保持受害人仰位（面朝上），放置于一平坦、硬的表面比如結(jié)實(shí)的桌子、地板或地面。如果必須搬動(dòng)受害人，應(yīng)盡量減小頭和頸的轉(zhuǎn)動(dòng)和扭動(dòng)。兒科基本生命支持-CPR開放氣道及評(píng)估呼吸（盒子3）對(duì)于無反應(yīng)的嬰兒和兒童，后墜的舌頭可能會(huì)阻塞氣道，因此強(qiáng)調(diào)開放氣道的重要性。開放氣道：非醫(yī)務(wù)人員對(duì)于創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷的受害者，非醫(yī)務(wù)人員救助者都應(yīng)該用仰頭抬頦手法開放氣道（IIa類）。托頜法因其難以掌握和實(shí)施，常常不能有效的開放氣道，還可能導(dǎo)致脊柱損傷，因而不再建議非醫(yī)務(wù)人員采用（IIb類）。兒科基本生命支持-CPR開放氣道：醫(yī)務(wù)人員對(duì)證明沒有頭部或頸部外傷者醫(yī)務(wù)人員可以采用仰頭抬頦手法開放氣道。盡管仰頭抬頦手法只是來自意識(shí)喪失和癱瘓的成年志愿者，并沒有在心跳驟停患者進(jìn)行研究，仍有臨床和放射線學(xué)(證據(jù)水平3級(jí))證據(jù)和一個(gè)病例研究(證據(jù)水平5級(jí))表明其是有益的。近2％的鈍性外傷患者伴有脊柱損傷，在顱面部外傷、Glasgow昏迷評(píng)分小于8或兩者并存的患者中此危險(xiǎn)性增加三倍。如果醫(yī)務(wù)人員懷疑頸椎損傷，開放氣道應(yīng)該使用沒有頭后仰動(dòng)作的托頜手法（IIb類）。但是如果托頜手法無法開放氣道，則應(yīng)采用仰頭抬頦手法。因?yàn)殚_放氣道在CPR是最重要的維持有效的氣道通氣手段(I類)。兒科基本生命支持-CPR檢查呼吸（不超過10秒）氣道開放后要通過觀察胸廊節(jié)律起伏和腹部運(yùn)動(dòng)，聽鼻和嘴的呼吸聲和感覺面頰部的呼氣等方式來檢查呼吸。周期喘息，或叫瀕死喘息，不是有效的呼吸。如果兒童有呼吸但無創(chuàng)傷的證據(jù)，兒童側(cè)身，以保持呼吸道通暢減少吸入的危險(xiǎn)性（見圖3）。Copyright?2006AmericanAcademyofPediatricsAmericanHeartAssociation,Pediatrics2006;117:e989-e1004FIGURE3Recoveryposition兒科基本生命支持-CPR人工呼吸（盒子4）如果兒童沒有呼吸或只有偶發(fā)的喘息：對(duì)于非醫(yī)務(wù)人員：保持氣道通暢，給予兩次呼吸；對(duì)于醫(yī)務(wù)人員：保持氣道通暢，給予兩次呼吸，確信呼吸是有效的（胸廊起伏），如果未發(fā)現(xiàn)胸廊起伏，重新擺放頭部位置，更好的密封口鼻，再試一次。移動(dòng)兒童的頭部到一個(gè)較好的位置以得到理想的氣道開放和有效的人工呼吸，這是必要的。2000年指南要求急救人員深吸氣后給予人工呼吸，2005年指南不再推薦深吸氣的作法，只是正常吸氣，強(qiáng)調(diào)有效的人工呼吸（胸廓起伏）。在嬰兒，應(yīng)用口對(duì)口鼻方式（口包住口鼻然后吹氣）（Ⅱb類）；兒童應(yīng)用口對(duì)口呼吸，捏住患兒的鼻孔；也可采用口對(duì)鼻方式，關(guān)閉口腔。無論采用哪一種方式，確信呼吸是有效的（胸廊起伏）。兒科基本生命支持-CPR人工呼吸防護(hù)裝置考慮到安全問題，某些醫(yī)務(wù)人員和非醫(yī)務(wù)人員不愿意進(jìn)行口對(duì)口呼吸，而更愿意通過采用人工呼吸防護(hù)裝置進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸。防護(hù)裝置可能不會(huì)減少傳染的風(fēng)險(xiǎn)，某些情況下也許可能增加氣流阻力。如果使用防護(hù)裝置，不要因此延誤人工呼吸。兒科基本生命支持-CPR球囊-面罩通氣（醫(yī)務(wù)人員）球囊-面罩通氣技術(shù)要求更高，必須經(jīng)過反復(fù)培訓(xùn)，內(nèi)容包括面罩大小選擇、開放氣道和正確安放并緊貼覆蓋于兒童臉部、給予足夠通氣和對(duì)通氣有效性的評(píng)價(jià)。在院外，對(duì)于嬰幼兒通氣和供氧，應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用球囊-面罩通氣而不是氣管插管。注意：250ml新生兒型的通氣面罩不能為足月兒和嬰兒提供足夠潮氣量，也不能保證較長(zhǎng)吸氣時(shí)間，所以復(fù)蘇面罩至少應(yīng)有450-500ml容量。簡(jiǎn)易呼吸器一般只是應(yīng)用空氣，接上氧氣，氧流量達(dá)到10L/min時(shí)，氧濃度變異甚大，從30%-80%，與潮氣量及最大吸氣流速有關(guān)。為得到較高氧濃度（60-95%），建議接上貯氧袋，氧流量達(dá)10-15L/min，成人需至少15L/min，以保持貯氧袋膨脹。兒科基本生命支持-CPR注意事項(xiàng)避免高通氣，應(yīng)用一定的壓力和潮氣量，保持胸廊起伏，每次呼吸1秒以上，避免迅速而強(qiáng)力的人工呼吸。在沒有人工氣道的情況下，發(fā)生心臟停搏，在30次按壓（1個(gè)救助者）或15次按壓（2個(gè)求助者）后采用口對(duì)口或面罩給予2次通氣。如果在CPR時(shí)，有人工氣道（氣管插管，食道氣管聯(lián)合式導(dǎo)氣管，或者喉罩氣道），救助者不必長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行“CPR”循環(huán)，救助者按壓胸廓100次/min，不必暫停進(jìn)行通氣，救助者將給予8-10次/min的呼吸。如果有2個(gè)或更多的救助者將每2min交換操作，以防止實(shí)施按壓者疲勞，導(dǎo)致胸外按壓質(zhì)量及效率降低。兒科基本生命支持-CPR如果受害者有一個(gè)明確的心臟節(jié)律（例如有脈搏）但是沒有呼吸，給予12-20次/min呼吸（每3-5秒1次呼吸）。醫(yī)務(wù)人員常常在CPR過程中出現(xiàn)過度通氣，特別是在有人工氣道的情況下。過度通氣是有害的，由于其能導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少降低心搏出量，從而降低冠狀動(dòng)脈和腦灌注。有小氣道梗阻時(shí)可導(dǎo)致空氣潴留和氣壓傷，增加胃食道返流和吸入的危險(xiǎn)。有氣道梗阻或肺順應(yīng)性降低的患者可能需要高壓通氣。一個(gè)壓力釋放瓣膜能夠有效控制潮氣量，應(yīng)用手工氣袋你能提高壓力，以觀察到胸廓起伏。兒科基本生命支持-CPR胃膨脹與環(huán)狀軟骨壓迫胃膨脹可能干擾有效的通氣引起返流，為減少胃膨脹，可采用以下措施：避免過高的吸氣峰壓-如緩慢通氣；壓迫受害者的環(huán)狀軟骨，只此適用于受害者已經(jīng)喪失意識(shí)并且有第二名救助者時(shí)。注意壓迫壓力不宜過大，以避免阻塞氣管。兒科基本生命支持-CPR氧濃度盡管動(dòng)物和理論資料100%氧氣可能的副作用，但目前還沒有研究新生兒期后各種不同的氧濃度在復(fù)蘇中的作用。在新的信息出現(xiàn)以前，醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)用100%的氧氣進(jìn)行復(fù)蘇（級(jí)別未定）。一旦病情穩(wěn)定，可考慮停氧，但需密切監(jiān)測(cè)，確保適當(dāng)?shù)难豕┙o。注意盡可能濕化氧氣防止粘膜干燥，和肺分泌物變稠。鼻導(dǎo)管給氧嬰兒和兒科大小的鼻導(dǎo)管對(duì)有自主呼吸的兒童是合適的，氧濃度根據(jù)容量大小，呼吸次數(shù)，呼吸功。例如2L/min流量能夠提供小嬰兒吸入氧濃度>50%。兒科基本生命支持-CPR檢查脈搏（面向醫(yī)務(wù)人員）（盒子5） 如果你是一名醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)檢查脈搏（嬰兒的手臂動(dòng)脈，兒童的頸或股動(dòng)脈），時(shí)間不超過10秒。研究表明醫(yī)務(wù)人員與非醫(yī)務(wù)人員一樣不可能準(zhǔn)確檢測(cè)到脈搏，常沒有脈搏誤認(rèn)為有脈搏。因此如果在10秒內(nèi)你不能明確是否有脈搏-如沒有脈搏或不能確信有脈搏，那么立即開始胸外按壓。此推薦方案有利于盡早給予胸外按壓，減少因脈搏而引起的按壓中斷。如果給氧和通氣后脈搏仍小于60次/min，且有灌注不良的表現(xiàn)如蒼白、紫紺，立即開始胸外心臟按壓。嬰兒與兒童心輸出量很大程度依賴于心率，但尚無科學(xué)依據(jù)證實(shí)心臟按壓的絕對(duì)心跳次數(shù)，一般來說，心率小于60次/min容易導(dǎo)致灌注不良。兒科基本生命支持-CPR非醫(yī)務(wù)人員沒有教育如何檢查脈搏，應(yīng)立即在2次人工呼吸后開始胸外按壓。只人工呼吸無胸外按壓的CPR（只面向醫(yī)務(wù)人員-盒子5A）如果脈搏≥60次/min，但是無自主呼吸或呼吸不規(guī)則，只進(jìn)行人工呼吸10-20次/min（每3-5秒一次呼吸），不進(jìn)行胸外按壓，直至自主呼吸出現(xiàn)。每次呼吸都應(yīng)超過1秒，并且可見胸廓起伏。兒科基本生命支持-CPR胸外按壓（盒子6） 自主循環(huán)恢復(fù)有賴于有效的胸外按壓。胸外按壓是在胸骨下二分之一，但不是按壓在劍突上，在每次壓下后應(yīng)允許胸廓完全彈回（Ⅱb類），胸廓完全再擴(kuò)張能改善血液回流心臟。一個(gè)人體模型研究顯示確保完全彈回的方法是在每次按壓后輕微抬起手離開胸廓，但人體研究尚未證實(shí)（證據(jù)級(jí)別未定）。下列是高質(zhì)量的按壓特征。1.按壓有力：用有效的力量壓迫胸腔，按壓深度為胸廓前后徑的1/3-1/2；2.按壓快速：約100次/min；3.在每次按壓后應(yīng)允許胸廓完全彈回；4.盡量減少中斷胸外按壓。兒科基本生命支持-CPR對(duì)嬰兒受害者，非醫(yī)務(wù)人員和單獨(dú)救助者采用兩指按壓胸骨，放置在正乳頭線下面（Ⅱb類，證據(jù)水平5，6）（圖4）。兩拇指環(huán)繞胸外心臟按壓推薦用于兩個(gè)醫(yī)務(wù)人員的救助者時(shí)（圖5），救助者兩手環(huán)抱患兒胸部，兩手指按胸骨上，兩拇指環(huán)繞，應(yīng)用你的拇指用力擠壓胸廓胸骨下二分之一用兩大拇指按壓使胸骨下陷1-1.5cm。（Ⅱa類，證據(jù)水平5，6）。如果你是單獨(dú)救助者，或者你不能環(huán)抱患兒胸部，應(yīng)用兩指法按壓（如上所述）。由于兩拇指環(huán)繞法能產(chǎn)生較高的冠狀動(dòng)脈血流灌注壓，更持續(xù)的產(chǎn)生適當(dāng)?shù)纳疃然驍D壓力，能產(chǎn)生較高收縮壓和舒張壓，較受推崇。兒科基本生命支持-CPR兒童，醫(yī)務(wù)人員和非醫(yī)務(wù)人員采用單手或雙手掌根法（類似成人），但是不能壓迫劍突和肋骨，沒有資料證實(shí)單手或雙手法誰更優(yōu)越，但兒童模型顯示應(yīng)用雙手法能得到更高的擠壓力。由于兒童身高的差異以及實(shí)施復(fù)蘇者自身的身高和力量大小變動(dòng)很大，救助者可用單手或雙手掌根法壓迫胸腔。最重要的是按壓深度為胸廓前后徑的1/3-1/2。Copyright?2006AmericanAcademyofPediatricsAmericanHeartAssociation,Pediatrics2006;117:e989-e1004FIGURE4Two-fingerchestcompressiontechniqueininfant(1rescuer)Copyright?2006AmericanAcademyofPediatricsAmericanHeartAssociation,Pediatrics2006;117:e989-e1004FIGURE5Twothumb-encirclinghandschestcompressionininfant(2rescuers)兒科基本生命支持-CPR胸外心臟按壓與人工呼吸的協(xié)調(diào)理想的按壓通氣比尚不清楚，但是研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：1.1992年按壓通氣比5：1，按壓頻率80次/min，2000年推薦的按壓通氣比為8歲以下兒童5：1，8歲以上兒童無論單、雙人都為15：2，按壓次數(shù)100次/min。但是對(duì)于這種比率和按壓率，在理想狀態(tài)下，成人模型每分鐘只能完成50次以下，兒童模型在每分鐘只能完成60次以下。兒科基本生命支持-CPR2.快速的胸外心臟按壓能升高冠狀動(dòng)脈灌注壓，每次暫停胸外按壓（由于人工呼吸，檢查脈搏，應(yīng)用AED）后冠狀動(dòng)脈灌注壓明顯下降。3.在院前或院內(nèi)急救時(shí)，不管是醫(yī)務(wù)人員還是非醫(yī)務(wù)人員，都會(huì)存在長(zhǎng)期和頻繁的對(duì)胸外按壓的干預(yù)，干擾胸外按壓減少了回復(fù)自主循環(huán)的比例。不間斷的胸外按壓可增加生存率。兒科基本生命支持-CPR4.相對(duì)于通氣不足引發(fā)的心臟驟停，對(duì)于突然心律失常（室顫或無脈性室性心動(dòng)過速）引發(fā)心臟驟停的受害者，在CPR的第一分鐘通氣的重要性相對(duì)較為不重要。但是即使是通氣不足引發(fā)的心臟驟停，由于心臟輸出量的原因，每分鐘通氣量比正常要低，因?yàn)橐S持適當(dāng)?shù)耐庋鞅?，由于胸外心臟按壓產(chǎn)生的肺動(dòng)脈血流相當(dāng)?shù)?。兒科基本生命支?CPR對(duì)于非專業(yè)人員救助者，30：2的按壓通氣比很容易被記住，因此增加了能完成CPR旁觀者的數(shù)目。如果你是一個(gè)唯一的救助者，按壓30次（級(jí)別未定），接著進(jìn)行兩次的有效的通氣，盡可能短期暫停胸外按壓（Ⅱb類），在通氣前確信氣道開放。對(duì)于兩個(gè)救助者（例如醫(yī)務(wù)人員或其他人，如在此技術(shù)接受訓(xùn)練的救生員），一個(gè)人進(jìn)行胸外按壓，另一個(gè)人保持氣道開放，以15：2的比例完成通氣，盡可能減少暫停胸外按壓，不要同時(shí)進(jìn)行通氣和按壓，不管是口對(duì)口或者面罩球囊通氣。15：2的比例對(duì)于兩個(gè)救助者是適用的在兒童直至青春期開始。兒科基本生命支持-CPR救助者疲勞能導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)陌磯罕壤蜕疃?，可能?dǎo)致救助者不能夠使胸廓在兩次按壓期間完全彈回，胸外按壓的質(zhì)量隨著分鐘的流逝逐漸減退，甚至在救助者否認(rèn)感到疲勞時(shí)。一旦嬰兒、兒童或者成人受害者建立人工氣道，兩個(gè)救助者不再需要完成CPR循環(huán)，而導(dǎo)致通氣時(shí)暫停干擾按壓。代替的是按壓者持續(xù)不斷的按壓100次/min以上，沒有暫停進(jìn)行通氣。救助者將進(jìn)行8-10次/min的呼吸，應(yīng)注意避免過度通氣。為避免救助者疲勞，兩個(gè)或更多的救助者應(yīng)輪流按壓，大約每?jī)煞昼娞鎿Q一次。防止按壓者疲勞和胸外按壓質(zhì)量與比例的下降。替換應(yīng)盡可能快，理想小于5秒鐘，以避免中斷胸外按壓。兒科基本生命支持-CPR僅胸外按壓的CPR室顫導(dǎo)致心臟驟停第一分鐘，通氣并不是必需的，如果氣道是開放的，周期性的喘息和胸腔彈回可能提供通氣，但由于嬰兒和兒童大多數(shù)的心臟驟停并非由室顫所致，常常是窒息所致，理想的復(fù)蘇應(yīng)是迅速的通氣和心臟按壓。如果一個(gè)救助者不情愿或不能夠提供通氣，僅有胸外按壓而沒有人工呼吸的轉(zhuǎn)歸也明顯優(yōu)于沒有CPR（Ⅱb類，證據(jù)水平5-6）。兒科基本生命支持-啟動(dòng)EMS系統(tǒng)啟動(dòng)EMS系統(tǒng)，得到AED（盒子7）大多數(shù)的心臟驟停的嬰兒和兒童原因是窒息，非醫(yī)務(wù)人員的救助者（除外目睹突發(fā)事件的醫(yī)務(wù)人員），在啟動(dòng)EMS前，將完成CRP5個(gè)循環(huán)（大約2分鐘），啟動(dòng)EMS應(yīng)盡可能減少中斷胸外按壓，如果有更多的救助者，如果發(fā)現(xiàn)嬰兒或兒童無反應(yīng)，一個(gè)救助者將進(jìn)行CPR，另一個(gè)救助者啟動(dòng)EMS，得到AED，減少中斷按壓。兒科基本生命支持-除顫除顫（盒子8）室顫可能是突然意識(shí)喪失的原因，也可能發(fā)生復(fù)蘇過程中，目擊突然意識(shí)喪失的兒童（例如兒童運(yùn)動(dòng)中突然意識(shí)喪失，提示很可能是室顫或無脈性室性心動(dòng)過速）,需要立即CPR和快速除顫。室顫或無脈性室性心動(dòng)過速由于對(duì)電休克（除顫）有反應(yīng)，被稱為電休克節(jié)律。許多AEDs在識(shí)別兒科電休克節(jié)律上有高的特異性，現(xiàn)在許多AED都配備1-8歲兒童專用電極或其它配件以減少放電能量。2000年指南已經(jīng)證實(shí)1-8歲兒童AEDs的安全性和有效性，但目前尚無充分證據(jù)證實(shí)1歲以下嬰兒AED的使用效果。在搶救≥1歲小兒的過程中,若所用AED不具備這些功能,可使用成人電極和能量除顫。打開AED，按照AED提示進(jìn)行除顫，立即恢復(fù)胸外按壓，盡量減少中斷按壓。兒科基本生命支持-除顫對(duì)于小兒除顫的最適電能尚無結(jié)論性意見，目前建議首次功率為2J/kg，如室顫持續(xù)存在可增加至4J/kg，如仍無效，可再用1次4J/kg。強(qiáng)調(diào)除顫后立即恢復(fù)心臟按壓，且應(yīng)高度關(guān)注24小時(shí)內(nèi)出入水量和保持體溫恒定。兒科基本生命支持CPR技術(shù)及輔助裝置沒有足夠的資料推薦或反對(duì)在嬰兒和兒童應(yīng)用機(jī)械裝置按壓胸骨，啟動(dòng)按壓-減壓CPR，插入腹部按壓CPR（IAC-CPR），或者阻抗裝置（級(jí)別未定）。兒科高級(jí)生命支持兒童高級(jí)生命是為醫(yī)護(hù)專業(yè)人員提供的一個(gè)評(píng)估和處理危重病兒的標(biāo)準(zhǔn)方法,目的是使兒科專業(yè)人員懂得識(shí)別小兒心肺驟停的發(fā)生并掌握其預(yù)防方法,掌握使呼吸衰竭、休克或心肺驟停病兒復(fù)蘇并穩(wěn)定所需要的技術(shù)。相對(duì)于成年人，兒童突然心臟驟停不常見，不是第一位原因，更常見的是進(jìn)行性呼吸損害和休克的終末期，也稱作窒息驟停。兒科高級(jí)生命支持氣道(A):口咽或鼻咽氣道使用口咽或鼻咽氣道，以保持氣道通暢口咽氣道用于無意識(shí)受害者（如無咽反射），注意應(yīng)選擇正確的大小，太小將不能阻阻止舌后墜阻塞氣道，太大也可能阻塞氣道。如無深度意識(shí)喪失鼻咽氣道可能患者更容易耐受，但需注意小的鼻咽管（嬰兒）可能更容易被分泌物阻塞。喉罩氣道沒有足夠的證據(jù)推薦或反對(duì)在心跳驟停時(shí)常規(guī)應(yīng)用喉罩氣道（LMA）（級(jí)別未定）。當(dāng)氣管插管不可能時(shí)，LMA對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的可接受（Ⅱb類，證據(jù)水平

7），但此可能導(dǎo)致在幼兒高的并發(fā)癥。兒科高級(jí)生命支持呼吸；供氧和輔助通氣目前沒有研究比較不同濃度的氧氣在圍產(chǎn)期后復(fù)蘇中的作用，建議在復(fù)蘇中應(yīng)用100%的氧氣（級(jí)別未定）。應(yīng)監(jiān)測(cè)病人的血氧水平，患者病情穩(wěn)定，氧飽和度維持穩(wěn)定，及時(shí)減少氧的供應(yīng)。脈搏血氧檢測(cè)如果患者有脈搏，考慮到通過臨床征象判斷是否存在低氧血癥不十分可靠，建議通過脈搏血氧儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度，但必須注意的是如患者存在外周血液灌注不良時(shí)，脈搏血氧檢測(cè)也是不可靠的。新生兒窒息復(fù)蘇OlaDidrikSaugstad

述評(píng)(Commentaries):新生兒復(fù)蘇中氧的使用：多少量才足夠？PEDIATRICS2006;118(2):789-792臨床數(shù)據(jù)已對(duì)新生兒復(fù)蘇時(shí)使用100%氧氣與采用空氣復(fù)蘇之間的比較作了如下的描述：1.增加新生兒死亡率(大約40%，同樣見于發(fā)達(dá)國(guó)家)；2.至少在出生后4wk里提高了氧化應(yīng)激(oxidativestress)；3.增加了心肌和腎的損傷；4.延遲康復(fù)(顯著降低5minApgar評(píng)分和心率，第1次啼哭或呼吸時(shí)間延遲)；5.增加復(fù)蘇和給氧的時(shí)間；6.與兒童期白血病及癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增高相關(guān)。新生兒窒息復(fù)蘇動(dòng)物研究顯示的100%氧氣與室內(nèi)空氣比較的結(jié)果：1.增加神經(jīng)系統(tǒng)損傷及腦損傷；2.誘發(fā)肺臟、心臟及腦部炎癥；3.提高肺阻力和反應(yīng)性；4.提高氧化應(yīng)激；5.激活轉(zhuǎn)錄因子。一些動(dòng)物研究表明，使用100%氧氣較使用21%氧氣的動(dòng)物，其腦部微循環(huán)和代謝異常標(biāo)記物如谷氨酸鹽的恢復(fù)更快。該實(shí)驗(yàn)中動(dòng)物的血碳酸水平正常。在另一些動(dòng)物研究中并未發(fā)現(xiàn)有如此的差異。如此看來，處于中等水平高碳酸血癥時(shí)可以減小任意一種這樣的差異。新生兒窒息復(fù)蘇目前共有6項(xiàng)已發(fā)表的關(guān)于采用100%氧氣或室內(nèi)空氣進(jìn)行新生兒復(fù)蘇方面的臨床研究，納入患者＞1800例。薈萃分析結(jié)果顯示，采用空氣復(fù)蘇的新生兒其死亡率明顯下降。因此，大多數(shù)的現(xiàn)有數(shù)據(jù)均有力而清楚地表明，即使在產(chǎn)后短暫的時(shí)間(數(shù)分鐘)里使用純氧，也會(huì)造成毒害，應(yīng)盡可能避免。為此，在最近的一篇社論里，Paneth告誡大家在復(fù)蘇初始階段要警惕使用純氧而推薦改用室內(nèi)空氣。新生兒窒息復(fù)蘇結(jié)論:在新生兒復(fù)蘇的起始階段應(yīng)采用空氣復(fù)蘇，且大多數(shù)患者不應(yīng)在起始時(shí)即使用100%的氧氣。至于在21%～100%之間哪個(gè)氧濃度才是最佳濃度，目前仍不清楚。瑞典的10年實(shí)踐(近10年以來，推薦在復(fù)蘇初始時(shí)即采用40%的氧氣)結(jié)果表明，40%的氧氣是安全的。在歐洲，越來越多的醫(yī)療中心在復(fù)蘇起始時(shí)采用氧濃度為21%～40%的氧氣，這就要求配備氧氣混合裝置。在美國(guó)，所有5000個(gè)分娩室均安裝了此種裝置。正如AHA所推薦的那樣，我們同樣建議要盡可能使氧氣始終處于可利用狀態(tài)作為后備，如果在90s空氣復(fù)蘇之后患者的治療效果不佳，即可轉(zhuǎn)為純氧復(fù)蘇。在這里我們撇開了一個(gè)事實(shí)，即對(duì)于無反應(yīng)患兒而言，無論最初選擇的是21%或100%的氧氣復(fù)蘇，其預(yù)后均較差。兒科高級(jí)生命支持球囊-面罩通氣通過氣管插管進(jìn)行球囊-面罩通氣可能是有效的通氣手段，短期內(nèi)是安全的。在院外，嬰兒和兒童應(yīng)用球囊-面罩通氣更好，特別是轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間短時(shí)（Ⅱa類，證據(jù)水平1，3，4），但是球囊-面罩通氣技術(shù)要求更高，必須經(jīng)過反復(fù)培訓(xùn)，內(nèi)容包括選擇面罩大小、開放氣道和正確安放并緊貼覆于兒童臉部、給予足夠通氣和對(duì)通氣有效性的評(píng)價(jià)。警告心臟驟停的受害者在復(fù)蘇過程常常出現(xiàn)過度通氣，過度通氣是有害的：導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，降低心搏出量，從而降低冠狀動(dòng)脈和腦灌注；在有小氣道梗阻的情況下引起空氣潴留和氣壓傷，增加胃食道返流和吸入的危險(xiǎn)性。兒科高級(jí)生命支持通過氣管插管通氣1992年版曾認(rèn)為氣管內(nèi)插管是復(fù)蘇通氣支持的金標(biāo)準(zhǔn)。而2000年經(jīng)一份預(yù)期的隨機(jī)實(shí)驗(yàn),將小兒急診在院外進(jìn)行的氣管插管與氣囊面罩給氧兩種方式做了對(duì)照,結(jié)果證實(shí)兩種通氣方式治療效果相同,從而否定了經(jīng)氣管插管的通氣方式是復(fù)蘇金標(biāo)準(zhǔn)的傳統(tǒng)觀念。2000年指南認(rèn)為可通過鼻導(dǎo)管吸氧,面罩-氣囊正壓通氣和氣管插管方式給氧。選擇氣管插管通氣的方法,應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況確定,氣囊面罩給氧是必須掌握的技能。兒科高級(jí)生命支持由于兒童氣道解剖不同于成人，嬰兒和兒童氣管插管通氣需要特別的訓(xùn)練，成功率與并發(fā)癥高低與訓(xùn)練時(shí)間長(zhǎng)短、經(jīng)驗(yàn)以及快速序列插管法（RSI）有關(guān)。為便于緊急插管和減少并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)過訓(xùn)練的有經(jīng)驗(yàn)的操作者可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松藥以及其他藥物迅速鎮(zhèn)靜和麻痹受害者。如果救助者經(jīng)過訓(xùn)練且有應(yīng)用這些藥物的經(jīng)驗(yàn)，且能熟練的處理和評(píng)價(jià)兒科氣道時(shí)，可應(yīng)用RSI。應(yīng)用RSI時(shí)必須作好第二手準(zhǔn)備，考慮到一旦插管失敗，應(yīng)如何處理氣道。兒科高級(jí)生命支持有袖袋（帶囊）的和無袖袋氣管導(dǎo)管除外新生兒，對(duì)于嬰兒和兒童來說，院內(nèi)使用有袖袋的和無袖袋氣管導(dǎo)管同樣安全。在某些情況下（例如肺順應(yīng)性差，氣道阻力高，或者存在較大的聲門氣漏)，推薦使用有袖袋的氣管導(dǎo)管，因其能觀察到氣道內(nèi)插管的情況、位置和袖袋膨脹壓，應(yīng)保持袖袋膨脹壓低于20cmH2O。兒科高級(jí)生命支持氣管導(dǎo)管大小兒童氣管導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）粗略估計(jì)等于兒童的小指大小。但此估計(jì)是困難且不可靠。1-10歲的患兒可以用下列公式來估計(jì)無袖袋的氣管導(dǎo)管的大?。簹夤軐?dǎo)管的大小（mm）=（年齡/4）+4。如果使用有袖袋的氣管導(dǎo)管，應(yīng)稍作修正：氣管導(dǎo)管的大?。╩m）=（年齡/4）+3。插管者需準(zhǔn)備比估計(jì)大小的氣管導(dǎo)管大0.5mm和小0.5mm的導(dǎo)管。氣管導(dǎo)管大小與兒童身長(zhǎng)關(guān)系更大，基于身長(zhǎng)的復(fù)蘇表格對(duì)小于35kg的兒童臨床意義更大。兒科高級(jí)生命支持(4)確定氣管導(dǎo)管的位置氣管插管有誤插、誤置的高度危險(xiǎn)性，但沒有一種單獨(dú)的手段能準(zhǔn)確判斷，包括臨床征象和管子的水蒸氣。所以插管者必須應(yīng)用臨床征象和各種相關(guān)設(shè)備判斷插管后、轉(zhuǎn)運(yùn)中和病人被搬動(dòng)時(shí)氣管導(dǎo)管適當(dāng)?shù)奈恢?。氣管插管位置的確定，舊版指南強(qiáng)調(diào)聽診雙側(cè)呼吸音和胃部初步判斷，同時(shí)可以進(jìn)一步攝片證實(shí)。目前推薦應(yīng)用新的方法鑒定插管位置，呼氣末二氧化碳檢測(cè)儀定性或定量監(jiān)測(cè)二氧化碳的值來判定插管位置是否恰當(dāng)，較聽診及影像學(xué)更為準(zhǔn)確、迅速。1．觀察雙側(cè)胸腔的運(yùn)動(dòng)，聽診雙側(cè)呼吸音是否對(duì)稱，特別是腋窩。2．在胃的部位聽胃的氣過水聲（如果氣管插管在氣管內(nèi)，則不會(huì)出現(xiàn)）兒科高級(jí)生命支持3．對(duì)存在灌注心臟節(jié)律的嬰兒和兒童,在院前(IIa類)、院內(nèi)以及院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中(Ⅱb類),還可通過比色測(cè)定儀或呼吸二氧化碳描計(jì)法來檢測(cè)呼出的二氧化碳來判斷氣管插管位置正確與否。對(duì)于體重>20kg存在灌注心律的兒童,可以通過自膨脹球囊(食道探測(cè)儀)來確定氣管內(nèi)導(dǎo)管的位置(Ⅱb類)。而對(duì)心臟驟停的兒童,尚無足夠的證據(jù)支持或反對(duì)其應(yīng)用(推薦級(jí)別未定)。4．脈搏血氧檢測(cè)應(yīng)用脈搏血氧儀檢測(cè)血氧飽和度。但在氧合過度的情況下，應(yīng)用脈搏血氧儀檢測(cè)血氧飽和度可能不能發(fā)現(xiàn)由于不正確的氣管插管位置導(dǎo)致的下降（3分鐘內(nèi)）。5．如果不能確定，進(jìn)行直接喉鏡檢查或胸部X線檢查。兒科高級(jí)生命支持循環(huán)如果沒有有效的循環(huán)，高級(jí)心血管生命支持技術(shù)無從談起。有效的循環(huán)系指在心跳驟停時(shí)高質(zhì)量的心臟按壓，即適當(dāng)?shù)陌磯捍螖?shù)（約100次/min）、適當(dāng)?shù)陌磯荷疃龋ㄓ糜行У牧α繅浩刃厍唬磯荷疃葹樾乩昂髲降?/3-1/2）、在每次按壓后應(yīng)允許胸廓完全彈回、盡量減少中斷胸外按壓。不幸的是由于種種原因高質(zhì)量的按壓總是不能完成，包括救助者疲勞、長(zhǎng)期頻繁的通氣干擾、檢查脈搏、移動(dòng)患者等。背板一個(gè)固定表面擴(kuò)展從手臂到腰足夠長(zhǎng)和寬能夠?qū)τ行У男赝庑呐K按壓提供理想的支持，在急救車和移動(dòng)生命支持單元，應(yīng)用脊柱板。兒科高級(jí)生命支持CPR技術(shù)及輔助裝置沒有足夠的資料推薦或反對(duì)在嬰兒和兒童應(yīng)用機(jī)械裝置按壓胸骨，啟動(dòng)按壓-減壓CPR，插入腹部按壓CPR（IAC-CPR），空氣抗休克衣，胸內(nèi)心臟按壓（級(jí)別未定）2000年指南指出雖然在成人及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)按壓時(shí)心排出量及心腦血流高于胸外按壓,但在小兒并無類似發(fā)現(xiàn),目前小兒心搏驟停仍不提倡使用胸內(nèi)心臟按壓。兒科高級(jí)生命支持體外膜肺技術(shù)考慮到體外CPR對(duì)于院內(nèi)心臟驟?？赡墀熜Р患?，如果導(dǎo)致心跳驟停的原因是可逆轉(zhuǎn)或能接受心臟移植，如果高質(zhì)量的規(guī)范的CPR在沒有流出的心跳驟停（停搏時(shí)間沒有CPR）的數(shù)分鐘內(nèi)完成，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠快速完成體外膜肺技術(shù)(IIb類，證據(jù)水平5)，可實(shí)施。研究發(fā)現(xiàn)在經(jīng)過選擇的患者中，甚至CPR時(shí)間大于50分鐘也可能長(zhǎng)期生存。兒科高級(jí)生命支持心血管監(jiān)測(cè)一旦可能，應(yīng)盡快接上心電圖監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)或除顫器墊，監(jiān)測(cè)血壓，如果患者有一個(gè)體內(nèi)的動(dòng)脈導(dǎo)管，通過動(dòng)脈波形指導(dǎo)進(jìn)行胸外按壓。稍稍調(diào)整手的位置或按壓深度可能明顯改善動(dòng)脈波形。兒科高級(jí)生命支持血管通道血管通道對(duì)于藥物和液體的使用以及血樣的抽取是非常關(guān)鍵的，但是對(duì)于兒童患者來說，比較困難。從90年代起已不再將心內(nèi)注射作為主要給藥途徑。而骨內(nèi)通道較容易獲得，指南強(qiáng)調(diào)兒童和嬰兒高級(jí)生命支持時(shí)應(yīng)盡快建立通道，如果未能建立靜脈通道，應(yīng)立即建立骨內(nèi)通道。尤其是對(duì)于6歲以上的患兒應(yīng)擴(kuò)大骨內(nèi)技術(shù)的使用。也可選擇氣管內(nèi)給藥。兒科高級(jí)生命支持給藥途徑的選擇1、首選靜脈通道：應(yīng)該優(yōu)先選擇最大、最通暢的靜脈，這樣才不會(huì)中斷心肺復(fù)蘇。中心靜脈較外周靜脈在血藥濃度或起效時(shí)間上并非最佳，特別是對(duì)小兒，但中心靜脈給藥更可靠、更安全，尤其是對(duì)那些滲漏進(jìn)組織后易引起組織壞死的藥物，如腎上腺素、鈣劑和高張?zhí)妓釟溻c等。兒科高級(jí)生命支持2骨髓內(nèi)給藥：緊急CPR時(shí),靜脈通路難以建立,延遲獲得給藥通路可影響復(fù)蘇效果,因此,當(dāng)未有靜脈通路時(shí),骨髓內(nèi)給藥是一種很好的替代途徑,尤其適用于6歲以下的兒童,既使是缺少經(jīng)驗(yàn)的人員也能在30～60秒內(nèi)為大多數(shù)病員建立可靠的骨內(nèi)通道。機(jī)制：骨內(nèi)具有1～2條較大靜脈竇,可接受橫向分布靜脈管道的血液,這些橫向靜脈管道通過中央靜脈竇與全身靜脈回流系統(tǒng)相連。實(shí)驗(yàn)證明,外周靜脈塌陷時(shí),骨內(nèi)靜脈通道依然保持一定程度的開放,且具有較大通透性,此技術(shù)在國(guó)外已有一些成功臨床應(yīng)用報(bào)道,特別對(duì)于幼兒、成人嚴(yán)重低血容量休克患者搶救成功。使兒童在復(fù)蘇時(shí)可迅速獲得一條不會(huì)塌陷的髓內(nèi)靜脈叢通路用于給藥。兒科高級(jí)生命支持一般來說,兒童復(fù)蘇需要的任何靜脈用藥或液體都可安全地經(jīng)骨內(nèi)通道給予,包括輸注的藥物、液體和血制品,如兒茶酚胺、鈣劑、抗生素、洋地黃、肝素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、神經(jīng)肌肉阻滯劑、晶體液、膠體液和血液,兒茶酚胺還能連續(xù)輸注。而且骨內(nèi)通道可能在復(fù)蘇中獲得第一位血樣（Ⅱa類，證據(jù)水平3），用于血型及交叉配血、生化檢查和血?dú)夥治?，但是酸堿比例在通過骨內(nèi)通道應(yīng)用碳酸氫鈉后不準(zhǔn)確。CPR時(shí)經(jīng)此途徑用藥其起效時(shí)間和藥物水平與靜脈用藥相似,包括中心靜脈用藥。輸液用藥提供了解剖基礎(chǔ)。且據(jù)統(tǒng)計(jì)資料結(jié)果,經(jīng)髂骨進(jìn)液的速率為32.2±4.48ml/kg.h,鎖骨下靜脈輸液與鎖骨骨內(nèi)輸液速率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,且有人觀察骨內(nèi)輸液后輸過液的脛骨干骺端沒有新骨生成,也無骨壞死。兒科高級(jí)生命支持復(fù)蘇時(shí)需快速補(bǔ)液和用堿性藥物及輸液應(yīng)用壓力注入以克服血管靜脈的阻力。用骨內(nèi)輸液針和Jamshidi式骨髓抽吸針,帶針芯的粗短腰椎穿刺針不主張用于骨穿,標(biāo)準(zhǔn)的皮下穿刺針不應(yīng)用于骨內(nèi)輸液,因?yàn)樗１还呛凸撬瓒氯?。脛骨前正中的平坦?脛骨粗隆下約1-3cm處是6歲以下兒童理想的穿刺點(diǎn),因?yàn)榇颂幑撬枨淮?損傷鄰近組織的可能性最小。通過骨髓腔給藥,必須隨后注入至少5ml無菌鹽水,以保證藥物進(jìn)入中央循環(huán)。兒科高級(jí)生命支持骨內(nèi)輸注對(duì)骨髓的局部影響和對(duì)骨生長(zhǎng)的長(zhǎng)期影響是小的,其并發(fā)癥小于10%但較周圍靜脈用藥的并發(fā)癥嚴(yán)重,包括脛骨骨折、骨筋膜腔隙綜合征、皮膚壞死和骨髓炎,也有肺部極小脂肪和骨髓栓塞的報(bào)道,但沒有明顯的臨床意義。骨內(nèi)通路應(yīng)只作為危重嬰兒和兒童患者的保留措施,也只能是暫時(shí)應(yīng)用,在CPR搶救時(shí)爭(zhēng)取時(shí)間,待其他靜脈通路建立后停止。兒科高級(jí)生命支持3氣管給藥:如果你不能建立靜脈通道，對(duì)已經(jīng)氣管插管的患兒必要時(shí)可以將脂溶性藥物如腎上腺素、阿托品、利多卡因、納絡(luò)酮（LEAN）通過氣管給藥。但任何靜脈途徑都比氣管內(nèi)給藥更好，且理想的劑量尚不清（見表1）。氣管給藥應(yīng)用5ml生理鹽水沖洗，進(jìn)行5次通氣，CPR時(shí)應(yīng)短暫停止胸外按壓。非脂溶性藥物如碳酸氫鈉、鈣劑可產(chǎn)生嚴(yán)重肺損傷，不能經(jīng)氣管用藥。兒科高級(jí)生命支持急救液體和藥物估計(jì)體重：院前兒童體重往往難于估計(jì)，應(yīng)用預(yù)先根據(jù)各種病人身長(zhǎng)計(jì)算的劑量臨床上更實(shí)用。院內(nèi)急救則無此問題。液體：應(yīng)用等張的含鈉液如乳酸林格氏液或生理鹽水治療休克，在早期復(fù)蘇應(yīng)用膠體液（如白蛋白）沒有益處。彈丸氏應(yīng)用含糖液只是限于明確的低血糖（Ⅱb類，證據(jù)水平2，6），沒有足夠的資料支持或反對(duì)應(yīng)用高張鹽水治療有頭部損傷或血容量減少的休克病人。兒科高級(jí)生命支持藥物阿糖腺苷可導(dǎo)致暫時(shí)性房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯，干擾房室結(jié)興奮折返通路，由于其半衰期短，安全性較高。大劑量建議外周靜脈給藥，而不是中心靜脈。實(shí)驗(yàn)研究及個(gè)案報(bào)告顯示阿糖腺苷可骨內(nèi)給藥兒科高級(jí)生命支持胺碘酮胺碘酮減慢AV傳導(dǎo)，延長(zhǎng)AV不應(yīng)期及QT間期，減慢心室傳導(dǎo)（導(dǎo)致寬大的QRS波）注意：監(jiān)測(cè)血壓緩慢應(yīng)用，患者有脈搏時(shí)緩慢應(yīng)用，患者出現(xiàn)心跳驟?；蚴翌潟r(shí)可快速給予。胺碘酮由于其血管擴(kuò)張作用導(dǎo)致低血壓，低血壓的嚴(yán)重性與注射速度有關(guān)，同胺碘酮水溶制劑關(guān)系不大。監(jiān)測(cè)心電圖以防止其關(guān)發(fā)癥，如心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯，尖端扭轉(zhuǎn)性室速。與其他導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的藥物比如普魯卡因合用時(shí)，需咨詢專家，指導(dǎo)應(yīng)用。由于其半衰期長(zhǎng)達(dá)40天，副作用持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)。兒科高級(jí)生命支持阿托品逆轉(zhuǎn)膽堿能介導(dǎo)的心率減慢、全身血管阻力和血壓,在治療癥狀性竇性心動(dòng)過緩是有用的。阿托品對(duì)房室結(jié)水平的AV阻滯或室性心動(dòng)停止可能有好處。注意：小劑量阿托品（<0.1mg）可產(chǎn)生反常的心動(dòng)過緩，超過推薦劑量只是用于特別情況（如有機(jī)磷中毒及暴露于神經(jīng)毒氣。兒科高級(jí)生命支持鈣劑鈣:雖然鈣離子對(duì)心肌收縮和沖動(dòng)形成上有關(guān)鍵作用,但心臟停搏的回顧性和前瞻性研究并未能顯示用鈣的好處，不能改善預(yù)后。此外,不少理論上的理由使人相信給鈣時(shí)造成的高鈣水平可能有害。當(dāng)有高鉀血癥、低鈣(如多次輸血后)或鈣通道阻滯劑中毒時(shí),應(yīng)用鈣劑大概是有幫助的,否則,不宜用鈣。氯化鈣生物利用度較葡萄糖酸鈣更好，需要時(shí),可給予10%氯化鈣溶液,按規(guī)定2-4mg/kg的劑量,需要時(shí)可隔10分鐘重復(fù)。建議應(yīng)用中心靜脈通道，末梢外周血管有硬化和滲出的危險(xiǎn)性。兒科高級(jí)生命支持腎上腺素α腎上腺素能介導(dǎo)的血管收縮作用增加主動(dòng)脈的舒張壓，冠脈灌注壓增加，腎上腺素是當(dāng)前CPR的首選藥物,是成功復(fù)蘇的關(guān)鍵用藥。特別對(duì)CPR后低血壓和心動(dòng)過緩具有較好療效。雖然近年來有實(shí)驗(yàn)觀察認(rèn)為大劑量腎上腺素能增加CPR的成功率,但國(guó)外應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法,經(jīng)多中心臨床試驗(yàn)觀察到,與標(biāo)準(zhǔn)劑量(0.01mg/kg即1:10000腎上腺素0.1ml/kg)相比,大劑量(0.1～0.2mg/kg即1:1000腎上腺素0.1～0.2ml/kg)并未顯示出益處。劑量過大可能增加肺血管的抵抗,增加心肌氧耗,使心肌缺血,引起嚴(yán)重快速型心律失常(如室性心動(dòng)過速)、重度高血壓、腎功能衰竭,甚至引起心肌梗死、腦出血、驚厥等,危及生命。兒科高級(jí)生命支持當(dāng)前國(guó)際復(fù)蘇學(xué)會(huì)仍推薦先使用標(biāo)準(zhǔn)劑量,3～5min后重復(fù),如無效,可考慮使用大劑量。心跳恢復(fù)后,可予以持續(xù)靜脈點(diǎn)滴[0.05～2.00μg/(kg·min)]。注意：應(yīng)用所有兒茶酚胺類藥物必須確保用藥途徑，最好直接進(jìn)入中心循環(huán)。組織滲出可致局部缺血，組織損傷，潰瘍形成。兒茶酚胺類藥物不能與碳酸氫鈉混合，堿性溶液可滅活藥物。有脈搏的患者，腎上腺素可導(dǎo)致心動(dòng)過速、心室異位節(jié)律，快速心律紊亂，高血壓、血管收縮。氣管給藥血藥濃度低，新近動(dòng)物研究表明低腎上腺素血濃度可產(chǎn)生暫時(shí)性?腎上腺素能影響，這是有害的，引起低血壓、低冠狀動(dòng)脈灌注壓和血流，減少回復(fù)自主循環(huán)可能性。兒科高級(jí)生命支持葡萄糖心跳驟停復(fù)蘇后的血糖增高，可能與腎上腺素的應(yīng)激有關(guān)，無證據(jù)表明嚴(yán)格控制血糖對(duì)心臟停搏復(fù)蘇有益，也無隨機(jī)對(duì)照研究表明心臟驟停復(fù)蘇后監(jiān)測(cè)血糖有益，但研究報(bào)道危重病人包括心臟停搏后血糖升高與死亡有關(guān)。嬰兒葡萄糖需要量大，糖原貯存少，在能量需要增加時(shí)容易發(fā)生低血糖，在心臟驟停時(shí)及以后檢查血糖水平，及時(shí)治療低血糖（Ⅱb類，證據(jù)水平1，7）。兒科高級(jí)生命支持利多卡因利多卡因減少自律性抑制室性心律失常，但在成人有頑固性室顫導(dǎo)致休克和應(yīng)用腎上腺素的患者中改善中期預(yù)后（比如入院時(shí)回復(fù)自主循環(huán)或生存）方面不及胺碘酮。利多卡因、胺碘酮都不能改善室顫心跳驟?；颊叱鲈簳r(shí)的生存狀態(tài)。注意：利多卡因毒性包括心肌及循環(huán)抑制，嗜睡，定向力障礙，肌肉痙攣，抽搐，特別是在心輸出量差，肝腎損害的病人。兒科高級(jí)生命支持鎂劑沒有足夠的證據(jù)推薦或反對(duì)心跳驟停常規(guī)應(yīng)用鎂劑（級(jí)別未定），鎂劑適用征包括明確的低鎂血癥和尖端扭轉(zhuǎn)性室速（多形性室顫伴QT間期延長(zhǎng)），鎂劑應(yīng)用速度過快血管擴(kuò)張，可導(dǎo)致低血壓。普魯卡因延長(zhǎng)心房心室不應(yīng)期，抑制傳導(dǎo)速率。注意：只有很少的在嬰兒和兒童應(yīng)用普魯卡因的臨床資料。靜注普魯卡因應(yīng)很慢，監(jiān)測(cè)低血壓、延長(zhǎng)QT間期和心臟阻滯。如果QT間期增寬大于基準(zhǔn)值的50%或者進(jìn)行性低血壓時(shí)停止注射。與其他導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的藥物比如胺碘酮合用時(shí)，需特別小心，在專家咨詢指導(dǎo)下應(yīng)用。兒科高級(jí)生命支持碳酸氫鈉心跳呼吸驟停時(shí)病人有代謝性酸中毒、高鉀血癥或三環(huán)抗郁藥或苯巴比妥過量等,碳酸氫鈉的應(yīng)用是有好處和有益的。但研究表明常規(guī)應(yīng)用碳酸氫鈉未能顯示改善復(fù)蘇的預(yù)后（級(jí)別未定），在有效通氣和胸外按壓以及應(yīng)用腎上腺素后，可以考慮應(yīng)用碳酸氫鈉在延長(zhǎng)的心跳驟停的患者（Ⅱb類，證據(jù)水平6）。兒科高級(jí)生命支持外源性應(yīng)用碳酸氫鈉注意事項(xiàng):①降低室顫發(fā)作門檻,在動(dòng)物未能增加除顫成功或提高存活率;②改變氧化血紅蛋白飽和曲線,抑制氧氣釋放;③引起高滲性和高鈉血癥以及低鈣血癥，損害心臟功能;④引起矛盾的酸中毒,因?yàn)楫a(chǎn)生的二氧化碳可自由地?cái)U(kuò)散至心肌及腦細(xì)胞而抑制功能,特別是在缺血的心肌;⑤因細(xì)胞外堿中毒而致不良效果;⑥加重中央靜脈的酸中毒;⑦可能使同時(shí)輸注的兒茶酚胺受體失活。兒科高級(jí)生命支持心臟停搏及復(fù)蘇時(shí)組織酸中毒導(dǎo)致的酸血癥是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程,它是由于低組織灌流和不充分的通氣所致,強(qiáng)調(diào)改善組織灌流和通氣的重要性,慎用碳酸氫鈉。而且必須注意的是在心跳驟?；驀?yán)重休克時(shí)，動(dòng)脈血?dú)夥治鲅芯坎荒軠?zhǔn)確反映組織及靜脈酸中毒情況。因此常規(guī)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夂突旌响o脈血?dú)獠荒苤笇?dǎo)心臟驟停復(fù)蘇的救治。兒科高級(jí)生命支持血管加壓素又稱加壓素或抗利尿激素(ADH),是一種神經(jīng)受體激素,通過與血管加壓素受體結(jié)合而產(chǎn)生作用。一般來說,血管加壓素受體有V1和V2受體,受體主要分布在血管平滑肌細(xì)胞、肌細(xì)胞和血小板,血管加壓素與V1受體結(jié)合主要引起血管收縮,尤以血管和小動(dòng)脈最為顯著;V2受體主要分布在腎遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)皮細(xì)胞,血管加壓素與V2受體結(jié)合增加腎遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的通透性,水分回吸收增加,尿液濃縮和尿量減少致抗利尿作用。兒科高級(jí)生命支持血管加壓素在心肺復(fù)蘇中主要是通過興奮V1受體加強(qiáng)內(nèi)源性兒茶酚胺的血管收縮作用而增加外周血管張力,使皮膚、骨骼肌、胃腸道、脂肪組織的血管收縮,血流減少而使腦冠狀動(dòng)脈血流量增加。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示,血管加壓素能顯著增加冠狀動(dòng)脈、心肌和腦的血流量,但不降低腎血流量,還能增加室顫頻率,提高電除顫成功率。有少量的兒科病人用藥經(jīng)驗(yàn)，在成人治療室顫引起的心跳驟停結(jié)果不一致，沒有足夠的證據(jù)推薦或反對(duì)心跳驟停常規(guī)應(yīng)用（級(jí)別未定，證據(jù)水平5，6，7）。兒科高級(jí)生命支持心肺復(fù)蘇時(shí)其血漿半衰期為5～10分鐘,作用持續(xù)半小時(shí)左右,其作用比腎上腺素更為持久,兩者聯(lián)合應(yīng)用則有起效快和作用持久的特點(diǎn),本品在肝內(nèi)代謝由腎排泄。適應(yīng)于心搏停止、無脈性電活動(dòng)和電除顫無效的頑固性心室纖顫。對(duì)血管擴(kuò)張性休克、肺咯血和食道靜脈破裂出血也有很好的效果。心搏驟停時(shí)給予血管加壓素0.8μg/kg靜脈注射,若自主循環(huán)未恢復(fù),5分鐘后可重復(fù)1次,亦可用靜脈量的2倍通過氣管內(nèi)滴入。

TABLE1MedicationsforPediatricResuscitationandArrhythmias

TABLE1MedicationsforPediatricResuscitationandArrhythmias

aFlushwith5mLofnormalsalineandfollowwith5ventilations.ETindicatesviaendotrachealtube.

MedicationDoseRemarksAdenosineRepeat:0.2mg/kg(maximum12mg)RapidIV/IObolusAmiodarone5mg/kgIV/IO;repeatupto15mg/kg(maximum:300mg)MonitorECGandbloodpressureAdjustadministrationratetourgency(givemoreslowlywhenperfusingrhythmpresent)UsecautionwhenadministeringwithotherdrugsthatprolongQT(considerexpertconsultation)Atropine0.02mg/kgIV/IOHigherdosesmaybeusedwithorganophosphatepoisoning0.03mg/kgETaRepeatonceifneededMinimumdose:0.1mgMaximumsingledose:

Child0.5mg

Adolescent1mgCalciumchloride(10%)20mg/kgIV/IO(0.2mL/kg)SlowlyAdultdose:5–10mLMedicationDoseRemarksEpinephrine0.01mg/kg(0.1mL/kg1:10000)IV/IO0.1mg/kg(0.1mL/kg1:1000)ETaMaximumdose:1mgIV/IO;10mgETMayrepeatevery3–5minGlucose0.5–1g/kgIV/IOD10W:5–10mL/kgD25W:2–4mL/kgD50W:1–2mL/kgLidocaineBolus:1mg/kgIV/IOMaximumdose:100mgInfusion:20–50μg/kgperminETa:2–3mgMagnesiumsulfate25–50mg/kg