脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)診療指南

脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)診療指南概述脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)（spinocerebellarataxia，SCA）是一組由基因突變導(dǎo)致小腦腦干脊髓退行性變行性運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能減退、平衡失調(diào)為主要臨床表現(xiàn)的神傳性疾病最初定和類型SCA為常染色體顯性遺傳，因相應(yīng)基因外顯子（CA）三核苷酸拷貝數(shù)異常重復(fù)擴(kuò)增產(chǎn)生多谷致后來(lái)也發(fā)現(xiàn)常染色體隱性遺傳、X遺傳和線粒體遺傳（P、MERRF及CoQ10缺乏）的類型。目前已發(fā)現(xiàn)數(shù)十種SCA致病基因，但還有部分類型未找到明確致病基因。主要SCA亞型與相應(yīng)致病基因，見(jiàn)表1。、 、 、、 、 、、 、 、 、 、、 、 、、 、 、、 、 、、 、 、疾病常染色體顯性脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)

致病基因123PTBN2、CACNA1A780、TTBK2PPP2R2BKCNC3PRKC、ITPR1、TBP、IFR1、KCND3、TMEM240Y2GF14、AFG3L2ITPR11ELOVL4、GM6NO56ELVL5CCDC8、1CACNA1GDNMT1TUBB4、22常染色體隱性脊髓小腦性共、、、、、 、、 、 、、、、 、、 、 、、 、 、、、 、 、、 、 、

NMPTXANO10CY27A1PHH7PNPL6、ACSSETXSIL1SLC52A2SNX14、SYNE1、TTA、WFS1、ABHD12、ACO2、COQ8A、Y、5、2TUB1CLCN25、CWF19L1、1、A2、GSR2I21CJ10、KIAA0226LAM1PPCAPNK、OLGPOLR3APOLR3BPTF1A、RNF216、CA1、LC2A46、SPTBN2QSTM1T14P、DP2TP1FMTXN2UB5、DVLDLRBWDR73、WWOXX連鎖脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)ABC7、3K、1、PN1SLC9A6主要常染色體顯性SCA為SCA1（1、SCA2（、SCA（3S（CACN1SCA（色體隱性共濟(jì)失調(diào)致病基因?yàn)镕XNPTX致病基因突變后小腦結(jié)構(gòu)功能異常但病理受損范圍并限于覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)等方面在疾病上也存在一些交集比如有一類疾病亞型，肢體痙攣性癱（錐體束損害和共濟(jì)失（小腦都較為突出，（spasticataxia，本章節(jié)不作詳述共濟(jì)失調(diào)和遺傳性痙攣性截癱均入實(shí)為兩類疾病的交集下面我們以經(jīng)典的常染色體顯性遺傳A中最常見(jiàn)的亞型——SCA3為代表紹具有共性的脊腦性共濟(jì)失調(diào)診規(guī)。病因和流行病學(xué)SCA3又稱為Machado-Joseph（MJD是由于AXTN3基因編碼序列（CAG三核苷酸重復(fù)數(shù)擴(kuò)增從而導(dǎo)致相應(yīng)編碼蛋白近羧基端多聚谷氨酰胺鏈（PolyQ）異常增多所導(dǎo)致的疾病。SCA3被認(rèn)為是最常見(jiàn)的經(jīng)典型常染遺傳SCA亞型，其具體占比在不種中存在。在中國(guó)人中SCA3占所有常染色體顯性遺傳SCA的51.1～5。臨床表現(xiàn)SCA3亞型患者通常成年起病10～50歲為常見(jiàn)發(fā)病年齡段，隱匿起始，逐漸主要表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)，包括醉漢、亢張力障礙、強(qiáng)直等。此外，部分患者可有周圍神經(jīng)病（G）次數(shù)不同的患者主要臨床表現(xiàn)可部分患者在疾病可以錐體束損類似痙攣性截癱或錐體外系癥（似帕金綜合征，共濟(jì)失調(diào)癥狀不突出。疾病逐展，起病105年后喪失行走能力。長(zhǎng)期吞咽困難致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良或誤吸是導(dǎo)致死亡的主要原因。輔助檢查輔助檢查對(duì)確立診斷具有重要價(jià)值S3亞型常見(jiàn)輔助檢查如下：1.影像學(xué)檢查頭R頭T示小腦及腦縮，尤其是腦橋和小腦中腳萎縮第四腦室擴(kuò)大小腦半部溝回加深，矢狀位呈樹(shù)枝狀。萎縮程度與病情輕重呈正比[3]。部分患者可見(jiàn)內(nèi)側(cè)蒼白球線樣長(zhǎng)T2異常信號(hào)上述改變不具特異在SCA各種類型均可出現(xiàn)。2.電生理檢查：腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位可異常。神經(jīng)傳導(dǎo)檢查可見(jiàn)遠(yuǎn)端感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)波幅下降，呈軸索性周圍神經(jīng)病改變，并進(jìn)行性加重。3.基因檢測(cè)基因檢測(cè)是SCA最重要的確診手段也是病因診斷通過(guò)PCR毛細(xì)管電泳等方法確定AXTN3基因編碼序列第10外顯子中（CAGn（CAG數(shù)在12～443患者重復(fù)數(shù)多在5286次重復(fù)數(shù)介于45～51復(fù)序列已不穩(wěn)定，向下一代傳遞時(shí)，重復(fù)數(shù)增多可發(fā)展為病理重復(fù)次數(shù)范圍。診斷根據(jù)典型的癥狀構(gòu)頭R萎除外獲得性共濟(jì)失調(diào)等其他病因結(jié)合常染色體顯性遺傳家族史，可臨床疑診常顯性脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)AXTN3基因編碼序列（AG）n重復(fù)數(shù)大于等于52次，可確診。SCA3為常染色體顯性遺傳且存在遺傳早現(xiàn)，子代癥狀常重于親代。因?qū)τ诖_診患者，供遺傳咨詢和產(chǎn)斷。鑒別診斷SCA3的鑒別診斷分為兩個(gè)層面，需與獲失調(diào)相鑒別，也需與SCA其他亞型相鑒別。需點(diǎn)鑒別的疾?。?.營(yíng)養(yǎng)代謝性共濟(jì)失調(diào)長(zhǎng)期酗酒維生素E素B12缺乏清素E、維生素B12平予以鑒別。2.腦血管病小腦及腦干的腦梗死或出血可造成小腦性共濟(jì)失過(guò)程有助于鑒別。頭MR、頭CT像改變也可鑒別。3.炎性脫髓鞘失調(diào)為主要表現(xiàn)。通常急性或亞急性起病，并常有復(fù)發(fā)-緩解病程。頭MR可見(jiàn)腦白質(zhì)脫髓鞘改變，有小腦性共濟(jì)失調(diào)相鑒別。4.副腫瘤性亞急性小腦變性由抗體及其他針對(duì)小腦的自身抗體所致亞共濟(jì)失調(diào)頭MR所見(jiàn)小腦腦干多常信號(hào)后期可出現(xiàn)萎縮，與SCA臨床特點(diǎn)類似。但一般中老年多見(jiàn)，患者發(fā)病年齡晚，病情。通過(guò)血清、腦脊液檢測(cè)特異性副腫瘤，同時(shí)篩查乳巢等性腺及肺部可能的腫瘤助于確立診斷。4.小腦原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤兒童和青少年是小腦原發(fā)腫瘤的高發(fā)進(jìn)展。轉(zhuǎn)則可急性或亞急性起病。頭MR、頭CT等影像學(xué)檢查是重要的鑒別手段。.CA各亞鑒別常染色體顯性SCA通常臨床表現(xiàn)相近。SCA3合并錐體束征較多SCA2可有錐體外系表現(xiàn)SCA7合并視網(wǎng)膜色素變性PA有舞蹈癥和癡呆等但同一SCA型在同一家族不同患者間臨床表現(xiàn)變異較大不同亞型多有交叉最終確診需依賴基因檢測(cè)。治療SCA3目前尚無(wú)能夠改變病程進(jìn)展的針對(duì)性治療。治療上以康復(fù)訓(xùn)練、治療為主。治療如下：1.康復(fù)治療對(duì)于確診為SCA3的患者規(guī)律康復(fù)訓(xùn)練非常重要。應(yīng)在有相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)復(fù)科?？漆t(yī)師門(mén)診定期指導(dǎo)訓(xùn)練復(fù)。2.藥物治療對(duì)于3患者出現(xiàn)的帕金森綜癥狀，給予左旋多巴或多受體激動(dòng)有助于改善這一方面的同時(shí)對(duì)于通過(guò)對(duì)癥藥物治療得到一定程度。3.多學(xué)科聯(lián)合診治對(duì)于慢性進(jìn)展性疾病，需要多學(xué)科聯(lián)合診治。包括神經(jīng)科、康復(fù)科、營(yíng)傳咨詢、心理醫(yī)學(xué)科等。診療流程（圖111-1）變狀史）征征頭R大V降等3列n于明斷給隨遺詢圖1脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)3型診療流程參考文獻(xiàn)[1]宋興旺,唐北沙,江泓,等.湖南漢族人群遺傳性脊髓小腦型共濟(jì)失調(diào)患者三核苷酸突變頻率分布.中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2006,31(5):702-705.[2]GanSR,Shi,uJJ,etal.HihfreqencyofMachado-JosephdiseaseidentifiedinsoutheasternChinesekindredswithspinocerebellaraaxa.BMCMedenet,010251147.[3]SchulzJB,BorkertJ,WolfS,Schmitz-HübschT,etal.Visualization,quantificationandcorrelationofbrainatrophywithclinicalsymptomsinspinocerebellartaxiatypes1,3nd6.Neuroimage,2010,49(1):158-168.[4]FranaMC,D'abreuA,NucciA,etal.PopctesyofperipheralneuoayinMachado-Josephdisease.MusceNerv,2009,40(6):101