全麻下行下肢手術(shù)應(yīng)用止血帶對(duì)機(jī)體呼氣末CO2的影響

全麻下行下肢手術(shù)應(yīng)用止血帶對(duì)機(jī)體呼氣末CO2的影響

止血帶的臨床應(yīng)用是創(chuàng)傷和矯形外科發(fā)展的主要里程碑，主要是減少了術(shù)中出血，提供了清晰的手術(shù)視野。國(guó)外曾有使用止血帶放氣后產(chǎn)生過(guò)量過(guò)氧化物及肢體缺血再灌注損傷等改變的實(shí)驗(yàn)研究［１，２］，但在麻醉狀態(tài)下使用止血帶后機(jī)體的改變尚無(wú)系統(tǒng)研究。本文通過(guò)在全麻手術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、PetCO2、血?dú)鈖H值及PaCO2，比較使用止血帶前后機(jī)體的生理改變。

1臨床資料

一般資料

隨機(jī)選擇研究對(duì)象30例，為2004年6月至2006年10月?lián)衿谑中g(shù)病人，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)心肺肝腎等重要臟器疾病，因手術(shù)要求或病人疾病因素選擇全身麻醉，行下肢骨折、關(guān)節(jié)等手術(shù)。麻醉方法：術(shù)前半小時(shí)用阿托品針/kg及咪唑安定針～/kg肌注，麻醉誘導(dǎo)依據(jù)體重用咪唑安定、芬太尼、異丙酚、萬(wàn)可松；麻醉維持用靜吸復(fù)合麻醉，機(jī)械通氣潮氣量8ml/kg、呼吸頻率10～13次/min，保持PetCO2～,放止血帶前后潮氣量均未改變。術(shù)中麻醉效果佳，生命體征平穩(wěn)。止血帶固定于患側(cè)大腿根部，驅(qū)血后用氣囊止血，壓力設(shè)定為450mmHg。

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和方法

使用止血帶時(shí)間1h，并記錄放止血帶前和放氣后1、3、5、10min的PetCO2、Bp、MAP、HR、pH、PaCO2。檢測(cè)儀器：Datex-OhmedaS/5麻醉氣體監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)PetCO2及生命體征；血?dú)夥治鰞x：美國(guó)產(chǎn)IL1620；止血帶選用上海產(chǎn)Esmarch自動(dòng)止血帶。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有計(jì)量資料均以表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析。以為差異有顯著性。

2結(jié)果

病人在全麻下的比較結(jié)果顯示，與應(yīng)用止血帶前相比，放止血帶后PetCO2在1min后開(kāi)始上升,3min上升至最高值，差異有非常顯著性,5min后開(kāi)始下降，10min時(shí)恢復(fù)到與止血帶放氣前水平相當(dāng)，血?dú)夥治鰷y(cè)得的pH值稍偏低，差異無(wú)顯著性，放氣后3min血壓改變明顯。心率變化不明顯，可能與放氣時(shí)手術(shù)刺激減輕相關(guān)。表1止血帶放氣前后的生理變化注：與放氣前比較，Ｐ，Ｐ

3討論

骨科病人使用止血帶后行手術(shù)的情況較普遍，而以往觀察止血帶使用的生理改變較多采用在硬膜外麻醉或腰麻下進(jìn)行，而本實(shí)驗(yàn)通過(guò)全麻方式來(lái)觀察比較生理指標(biāo)改變，可以減少病人主觀性差異，正確反映病人手術(shù)期間使用止血帶所造成的機(jī)體生理變化。

本實(shí)驗(yàn)組中采用的PetCO2是反映機(jī)體通氣狀況的重要指標(biāo)，臨床上可用以間接反映動(dòng)脈血中的PCO2水平［３］。本資料在放止血帶后早期(3min)引起PetCO2明顯升高，其可能機(jī)制包括：手術(shù)肢體缺血后，肌纖維中線粒體損傷，導(dǎo)致細(xì)胞受損，不能進(jìn)行正常的新陳代謝，無(wú)氧代謝產(chǎn)物增多，酸性物質(zhì)堆積［４］；當(dāng)肢體缺血再灌注早期被血漿中的碳酸鹽緩沖，PaCO2迅速增加，從而使PetCO2升高，而PetCO2升高會(huì)引起腦血管擴(kuò)張，腦血流量增加明顯，使腦血流平均動(dòng)脈壓相應(yīng)增加(27±5)%［５］。因此，對(duì)有明確合并有顱腦外傷的病人尤其需要引起重視，在酸性代謝產(chǎn)物回流后引起pH值的下降。全麻病人基礎(chǔ)代謝低，機(jī)控呼吸下PＥＴCO2比自主呼吸時(shí)偏低，在酸性代謝產(chǎn)物回流后，部分病例可以被碳酸鹽緩沖，所以pH放氣前后比較下降不明顯。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示的血流動(dòng)力學(xué)改變，原因可能是體內(nèi)部分血液突然進(jìn)入缺血的下肢，使機(jī)體一時(shí)失代償而引起血壓下降，另一方面止血帶以下的酸性代謝產(chǎn)物,如CO2、組織胺等生成增多并進(jìn)入循環(huán)，引起微循環(huán)廣泛開(kāi)放，血管床容積增大，使有效血容量減少，心室充盈不足，心排血量減少，這些因素均致低血壓形成。

綜上所述，止血帶放氣后體內(nèi)出現(xiàn)不良反應(yīng)主要是PaCO2升高，可導(dǎo)致腦血流量增多及血流動(dòng)力學(xué)改變，如果病人本身并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)則還需嚴(yán)密注意PaCO2的升高，對(duì)機(jī)體造成另外的傷害。

【參考文獻(xiàn)】

1KamitaniK,AsahiT,HiguchiA.Changesincoretemperatureassociatedwithlowerextremitytourniquet-theinfluenceofambienttemperatureandwarmingequipments.Masui，2005，54(2):138～143.

2MatejecR,SchulzA,HarbachHW.Effectsoftourniquet-inducedischemiaonthereleaseofproopiomelanocortinderivativesdeterminedinperipheralbloodApplPhysiol，2004，97(3):1040～1045.

3BelpommeV,Ricard-HibonA,DevoirC.CorrelationofarterialPCO2andPetCO2inprehospitalcontrolledJEmergMed，2005，23(7):852～829.

4馮峰,馮守誠(chéng).肢體缺血與再灌注損傷的生化代謝及氧自由基改變的實(shí)驗(yàn)研究.中華外科雜志，1990，28(5):693～696.

5ImminkRV,SecherNH,VanLiesho