康復(fù)治療書寫-圖文

康復(fù)治療文件書寫

文件記錄定義文件：任何以書面（或電子媒體）形式呈現(xiàn)，可提供資訊或證明的東西文件記錄：將文件予以組合…..，將知識分類及整理的一種過程文件記錄內(nèi)容和患者健康狀態(tài)有關(guān)的資料需接受治療的問題因應(yīng)患者問題而定的治療計劃治療計劃的目標治療計劃的實施記錄治療計劃的治療成效或結(jié)果文件記錄常用四種格式SOAPPSPGDEPFOR（subjective）（objective）（assessment）（plan）（problem問題）（status狀態(tài)）（plan計劃）（goals目標）（data資料）（evaluation評估）（performancegoals行為目標）（functionaloutcomereport功能性治療結(jié)果報告）SOAP康復(fù)治療文件書寫SOAP格式

S－主觀資料

O－客觀資料

A－列出存在的問題長期目標，短期目標

P－康復(fù)治療（介入）計劃SS主觀資料患者或患者家屬所告知治療師的信息患者的醫(yī)療史導(dǎo)致患者尋求康復(fù)治療的癥狀或疾病造成此癥狀的因素患者功能上及生活上的需求患者對康復(fù)的目標或期望具體包括病史生活條件或家居環(huán)境情感或態(tài)度目標主要問題治療反應(yīng)其它OO客觀際資料客觀第資料斃是由錦檢查梳、測糟驗及警觀察量所得鼻到有兄關(guān)患惠者情鍋況的灘信息可由鍬任何禽接受凝過相會同培獵訓(xùn)的折康復(fù)死治療柔專業(yè)畜人員簡評估葡、再復(fù)測或優(yōu)觀察瞎得到怖的結(jié)后果客觀丟資料雞的內(nèi)寇容評估淘及測謊驗的攀結(jié)果Be博rg平衡段量表MM濃SE認知悲功能鄙量表Wo優(yōu)lf上肢眨功能憶評估粒量表肌力牧測定稱等患者腿癥狀以及功返能狀忽況的臘描述功能岡活動音（行鴿走、輸轉(zhuǎn)移監(jiān)、爬榨樓梯暈、坐揪、站倍、拾登物等害）需要槐協(xié)助堵的程罰度（村依賴霧、少饑量幫休助，盞中等群幫助已、大享量幫隆助、邀獨立煙完成編）描述雄所需莊的輔瓣具（志行走廊輔助計、矯雄形器舊、支購撐物屯、扶宿手、面輪椅遲等）距離覆、高鉗度、鼓時間臉、重厲量（5m、10含cm、6m違in、50肢0g）AA評估存在膊問題僑：是指都找出扇由一區(qū)或多問個結(jié)搬構(gòu)上扛的畸醒形或聚失能事所造換成的朵一或靜多個帽功能炎上的蒙限制境或困瀉難，扛致使艷患者竄尋求剛康復(fù)跨治療胃的協(xié)剛助長期跳目標情：即預(yù)漆期的纖功能射性治雷療結(jié)喘果，稅是描況述當朵患者限完成妙康復(fù)揚治療績后所皮能達嘴到的厘執(zhí)行踢活動犬或工屠作的闖能力勤，以職支持鼓個體侄之身兄體的喉、社更會的疏及心逝理的紅健康配，產(chǎn)悟生有尼意義桐的生緒活短期革目標獨：即希烘望能紛達到色的目型標，叢指的銳是改州變患黨者的商動作圓情況世以達塌到功庫能的絨進步別；短性期目頂標是坐完成艙長期五目標割間的激階段得，因遮此要釀和治采療結(jié)匹果相菜關(guān)存在可的問鋪題肌張非力異犧常肌力端降低認知蛋障礙理解群障礙AD漢L依賴行走深困難其他治療瓶目標肌力句的增否加RO伍M的進火步身體晴平衡席的改疑善功能聲活動富的改搖善記憶衛(wèi)力的廳改善所需伶要的小協(xié)助撰寫長期設(shè)目標題、短期諸目標功能果活動漂情況案（將俘能獨怠立行維走）可測樣量的睡標準活，以到知道過何時際才算奏完成但治療伍結(jié)果送或目飯標（輕由臥偉室走想到廚告房，窮或是5m）預(yù)期覺完成鴿的期猶限（乏在一擺周或?qū)幎莛拑?nèi)）目標掩順序（根拐據(jù)治涌療進堤展情擠況和近患者借整體蔥狀況倦變化摧及時箱調(diào)整阿）?一般漿情況感下按米特定芽治療鵲程序咱確定?許由易借到難?乳由主蛋到次PP治療恰計劃陳述缺治療及計劃庫或在尋下次墓治療掃時會題做些痛什么應(yīng)和礙短期皆目標胖及長鉗期目雪標相柴關(guān)，搶應(yīng)包茄含達土到預(yù)次計目家標的阿頻率紹及持桃續(xù)時亞間指選庭擇為僅達到亦康復(fù)質(zhì)目標味所需貪的治俊療手醫(yī)段，愈并安吧排適霜當?shù)乃浦委熛壛俊?.運動杏療法4.言語飲矯治2.物理線療法5.心理照治療3.作業(yè)典療法6.康復(fù)承工程康復(fù)瞞干預(yù)謀措施塘的選甚擇治療昨計劃諸的具烘體內(nèi)薯容治療沙種類治療袍部位治療猛目的治療遼方法胡及所破用設(shè)品備或快用品岔用具治療步劑量卵和參蝦數(shù)治療幸持續(xù)限時間飄（mi縣n）頻度歡（次/d或次/星期面）治療俊總次黑數(shù)治療烤進展效記錄進展釋記錄患者濃的狀玻況患者俱的治條療項墻目患者劃在治將療過滅程中乘的反扯應(yīng)進步御情形扮以及災(zāi)病情栗的改文變所提鏈供的暑器材簡單躁的列族表，畫如流寬程圖屬或是穩(wěn)核對元清單以敘何述方哲式寫蘭成每采日、相每周投或每賺月進白展記納錄S餐O飄A濁P治療風(fēng)總結(jié)治療備總結(jié)出院留總結(jié)蟻是患京者在將治療活記錄患中最元后評孟估及萍記錄所提木供治灰療的級簡短對總結(jié)信（治肢療步坊驟的搏執(zhí)行供）患者漂所提松供的剪相關(guān)仆資訊裂（主殲觀資影料）重復(fù)齒測驗誰和觀膜察的伙解釋拒，以宏及和吳最后看一次岡或初間始評叢估的冶比較瘡（客脂觀資舉料及絕治療色的效夫果和石結(jié)果鼻）對完聰成預(yù)蝦期的溝目標袋及治添療結(jié)罷果的等評估軍（治攪療計撕