一類疫苗接種知情同意書(1)

1、A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書流行性腦脊髓膜炎，簡(jiǎn)稱流腦，是由腦膜炎奈瑟氏菌（雙球菌）引起的急性化膿性腦膜炎。病原菌有13個(gè)亞群，90%以上為A、B、C三個(gè)亞群，主要通過咳嗽、打噴嚏借飛沫由呼吸道直接傳播。在5歲以下尤其是6個(gè)月至2歲的嬰幼兒的發(fā)病率最高。其主要臨床表現(xiàn)為突然高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑及腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克和腦實(shí)質(zhì)損害，?？晌＜吧?。接種A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗是預(yù)防A 群和C群腦膜炎奈瑟球菌引起流行性腦脊髓膜炎的有效手段?！窘臃N對(duì)象和免疫程序】2 周歲以上兒童及成人。國(guó)家免疫程序規(guī)定在3周歲和6周歲時(shí)各接種一次，兩劑次間隔3年；第1劑

2、次與A群流腦疫苗第2劑次間隔12個(gè)月。于上臂外側(cè)三角肌皮下注射0.5ml?！窘砂Y】 已知對(duì)該疫苗的任何成分過敏者。 患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！咀⒁馐马?xiàng)】 以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。 對(duì)適齡兒童免費(fèi)接種。 接種后需在接種單位的留觀區(qū)域觀察30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。 任何疫苗的保護(hù)效果還不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。 家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)如實(shí)提供兒童健康狀況、有無過敏史、患病史和家族病史等。

3、【不良反應(yīng)】少數(shù)人接種后24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)注射部位疼痛和觸痛，注射局部有紅腫、浸潤(rùn)等輕、中度反應(yīng)，多數(shù)情況下23天內(nèi)自行緩解。也可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)12天后可自行緩解，不需處理；對(duì)于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過48小時(shí)者，可給予對(duì)癥處理。如出現(xiàn)其它嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)診治并與接種單位聯(lián)系。鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防接種咨詢電話0912-7183889凱歌樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防接種咨詢電話惠泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防接種咨詢電話鴦湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防接種咨詢電話

4、單位接種疫苗時(shí)間為周三、周六和臨時(shí)性安排兒童接種姓名：_ 監(jiān)護(hù)人簽字：_接種日期:_備注：_A群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書流行性腦脊髓膜炎，簡(jiǎn)稱流腦，是由腦膜炎奈瑟氏菌（雙球菌）引起的急性化膿性腦膜炎。病原菌有13個(gè)亞群，90%以上為A、B、C三個(gè)亞群，主要通過咳嗽、打噴嚏借飛沫由呼吸道直接傳播。在5歲以下尤其是6個(gè)月至2歲的嬰幼兒的發(fā)病率最高。其主要臨床表現(xiàn)為突然高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑及腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克和腦實(shí)質(zhì)損害，?？晌＜吧?。接種A群腦膜炎球菌多糖疫苗是預(yù)防A 群腦膜炎奈瑟球菌引起流行性腦脊髓膜炎的有效手段?！窘臃N對(duì)象和免疫程序】6個(gè)月15周歲

5、少年兒童。國(guó)家免疫程序規(guī)定基礎(chǔ)免疫注射2針，從6月齡開始，每針間隔3個(gè)月。于上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射0.5ml。 【禁忌癥】 已知對(duì)該疫苗的任何成分過敏者。 患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！咀⒁馐马?xiàng)】 以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。 對(duì)適齡兒童免費(fèi)接種。 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀察30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。 任何疫苗的保護(hù)效果還不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。 家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)如實(shí)提供兒

6、童健康狀況、有無過敏史、患病史和家族病史等?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)人接種后24小時(shí)內(nèi)，可出現(xiàn)注射部位疼痛和觸痛，注射局部有紅腫、浸潤(rùn)等輕、中度反應(yīng)，多數(shù)情況23天內(nèi)自行消失。也可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，持續(xù)12天后可自行緩解，一般不需處理；對(duì)于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過48小時(shí)者，可對(duì)癥處理。如出現(xiàn)其它嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)診治并與接種單位聯(lián)系。鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防接種咨詢電話0912-7183889凱歌樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防接種咨詢電話惠泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防接種咨詢電話鴦湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防

7、接種咨詢電話單位接種疫苗時(shí)間為周三、周六和臨時(shí)性安排兒童接種姓名：_ 監(jiān)護(hù)人簽字：_接種日期:_備注：_凍干甲型肝炎減毒活疫苗接種知情同意書甲型肝炎簡(jiǎn)稱甲肝，是由甲型肝炎病毒引起的一種以肝臟損害為主的急性消化道傳染病，以疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主，部分病例可出現(xiàn)黃疸。通過糞口途徑傳播。甲肝是我國(guó)最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率僅次于乙肝位居第二。接種甲肝疫苗是預(yù)防甲肝的有效手段?！窘臃N對(duì)象和免疫程序】1歲半以上的人群。國(guó)家免疫程序規(guī)定在18月齡時(shí)接種，于上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射1ml?！窘砂Y】 已知對(duì)該疫苗所含的任何成分過敏者。 妊娠期婦女

8、。 患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、發(fā)熱者。 免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制劑治療者。 患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！咀⒁馐马?xiàng)】 有以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。 對(duì)適齡兒童免費(fèi)接種。 注射人免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。 育齡期婦女注射本疫苗后，應(yīng)至少3個(gè)月內(nèi)避免懷孕。 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀察30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。 任何疫苗的保護(hù)效果還不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。 家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)

9、如實(shí)提供兒童健康狀況、有無過敏史、患病史和家族病史等?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)人在接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，可出現(xiàn)注射部位疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于23天內(nèi)自行消失。在接種疫苗后12周內(nèi)，也可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)12天后可自行緩解，不需處理，必要時(shí)適當(dāng)休息，多喝開水，注意保暖，防止繼發(fā)感染；對(duì)于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間一般超過48小時(shí)者，可采用物理方法或藥物對(duì)癥處理。偶有皮疹出現(xiàn)，不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。如出現(xiàn)其它嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)診治并與接種單位聯(lián)系。鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防接種咨詢電話0912-7183889凱歌樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防

10、接種咨詢電話惠泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防接種咨詢電話鴦湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防接種咨詢電話單位接種疫苗時(shí)間為周三、周六和臨時(shí)性安排兒童接種姓名：_ 監(jiān)護(hù)人簽字：_接種日期:_備注：_口服型型脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗接種知情同意書脊髓灰質(zhì)炎（簡(jiǎn)稱脊灰）是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的一種急性傳染病。臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱、上呼吸道癥狀、肢體疼痛為主，部分患者可發(fā)生弛緩性神經(jīng)麻痹并留下癱瘓后遺癥。一般多感染5歲以下的兒童，故俗稱“小兒麻痹癥”。接種脊灰疫苗是預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎的有效手段?！窘臃N對(duì)象和免疫程序】適合于2月齡及以上的嬰幼兒。國(guó)家免疫

11、程序規(guī)定作為脊灰疫苗免疫程序序貫接種，在首針使用脊灰滅活疫苗接種后，在3月齡和4月齡以及4歲加強(qiáng)劑次時(shí)使用口服型型脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗。每一次接種劑量為2滴（相當(dāng)0.1ml），口服?！窘砂Y】 已知對(duì)該疫苗的任何成分過敏者。 患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制劑治療者。 妊娠期婦女。 患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。【注意事項(xiàng)】 以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。 對(duì)適齡兒童免費(fèi)接種。 注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)

12、域觀察30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。 任何疫苗的保護(hù)效果還不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。 家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)如實(shí)提供兒童健康狀況、有無過敏史、患病史和家族病史等?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)人接種后可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉，也可能出現(xiàn)煩躁（易激惹）、嘔吐等癥狀。極罕見口服后引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例。如出現(xiàn)其它嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)診治并與接種單位聯(lián)系。鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防接種咨詢電話0912-7183889凱歌樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防接種咨詢電話惠泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防接種咨詢電話：0912-323

13、5222鴛鴦湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防接種咨詢電話單位接種疫苗時(shí)間為周三、周六和臨時(shí)性安排兒童接種姓名：_ 監(jiān)護(hù)人簽字：_接種日期:_備注：_脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗接種知情同意書脊髓灰質(zhì)炎（簡(jiǎn)稱脊灰）是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的一種急性傳染病。臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱、上呼吸道癥狀、肢體疼痛為主，部分患者可發(fā)生弛緩性神經(jīng)麻痹并留下癱瘓后遺癥。一般多感染5歲以下的兒童，故俗稱“小兒麻痹癥”。接種脊灰疫苗是預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎的有效手段?！窘臃N對(duì)象和免疫程序】用于2月齡及以上的嬰幼兒。國(guó)家免疫程序規(guī)定作為脊灰疫苗免疫程序序貫接種，在兒童2月齡第一劑次脊灰疫苗接種時(shí)用脊灰滅活疫苗。于上臂三角肌或大

14、腿前外側(cè)中部肌肉注射，劑量0.5ml?！窘砂Y】 對(duì)該疫苗的任何成分過敏者。 發(fā)熱或急性疾病期患者，應(yīng)推遲接種。 嚴(yán)重慢性疾病、過敏體質(zhì)者?！咀⒁馐马?xiàng)】 以下情況者慎用：患有血小板減少癥或出血性疾病者；正在接受免疫抑制劑治療或免疫功能缺陷的患者。 對(duì)適齡兒童免費(fèi)接種。 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀察30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。 任何疫苗的保護(hù)效果還不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。 家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)如實(shí)提供兒童健康狀況、有無過敏史、患病史和家族病史等?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)人接種后可能發(fā)生一般反應(yīng)，出現(xiàn)注射部位疼痛、紅腫、硬結(jié)等局部反應(yīng)

15、，或出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁、嘔吐、腹瀉、嗜睡、皮疹等全身反應(yīng)，癥狀輕微，一般在23天內(nèi)自行消退。如出現(xiàn)其它嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)診治并與接種單位聯(lián)系。鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防接種咨詢電話0912-7183889凱歌樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防接種咨詢電話惠泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防接種咨詢電話鴦湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防接種咨詢電話單位接種疫苗時(shí)間為周三、周六和臨時(shí)性安排兒童接種姓名：_ 監(jiān)護(hù)人簽字：_接種日期:_備注：_卡介苗接種知情同意書結(jié)核病是由結(jié)核病分枝桿菌引起的一種慢性感染性疾病，以肺結(jié)核最常見，主要病

16、變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)、干酪樣變和空洞形成。臨床多呈慢性過程，表現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱、咳嗽、咯血等。除肺外還可侵襲漿膜腔、淋巴結(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、腸道、肝臟、骨關(guān)節(jié)和皮膚等多種臟器和組織。以空氣傳播為主。接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核病的有效手段?！窘臃N對(duì)象和免疫程序】國(guó)家免疫程序規(guī)定在出生3個(gè)月以內(nèi)的嬰兒或用5IU PPD試驗(yàn)陰性的兒童（PPD試驗(yàn)后4872小時(shí)局部硬結(jié)在5mm以下者為陰性）。出生時(shí)接種上臂外側(cè)三角肌中部略下處皮內(nèi)注射0.lml。出生時(shí)未接種時(shí)的補(bǔ)種原則為：3月齡以下的兒童可直接補(bǔ)種，3月齡3歲的兒童對(duì)結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）陰性者可補(bǔ)種，4歲以上兒童（含4歲）不予補(bǔ)種。已接種卡介苗的兒童，即使卡痕未

17、形成也不再予以補(bǔ)種?！窘砂Y】 已知對(duì)該疫苗的任何成分過敏者。 患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。 患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。 妊娠期婦女。 患濕疹或其他皮膚病患者?！咀⒁馐马?xiàng)】 以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。 對(duì)適齡兒童免費(fèi)接種。 注射免疫球蛋白者，應(yīng)至少間隔1個(gè)月以上接種本品，以免影響免疫效果。 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀察30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。任何疫苗的保護(hù)效果還不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗

18、本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。 家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)如實(shí)提供兒童健康狀況、有無過敏史、患病史和家族病史等?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)人在接種后2周左右，局部可出現(xiàn)紅腫浸潤(rùn)，若隨后化膿，形成小潰瘍，一般812周后結(jié)痂。一般不需處理，但要注意局部清潔，防止繼發(fā)感染。膿皰或淺表潰瘍可涂1%甲紫（龍膽紫），使其干燥結(jié)痂，有繼發(fā)感染者，可在創(chuàng)面撒布消炎藥粉，不要自行排膿或揭痂。局部膿腫和潰瘍直徑超過10mm及長(zhǎng)期不愈（大于12周），應(yīng)及時(shí)診治。也可能出現(xiàn)接種側(cè)腋下淋巴結(jié)（少數(shù)在鎖骨上或?qū)?cè)腋下淋巴結(jié)）可出現(xiàn)輕微腫大，一般不超過10mm, 12個(gè)月后消退。如遇局部淋巴結(jié)腫大軟化形成膿皰，應(yīng)及時(shí)診治。在接種疫苗后也可能出

19、現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，持續(xù)12天后可自行緩解，一般不需處理；對(duì)于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過48小時(shí)者，可給予對(duì)癥處理。如出現(xiàn)其它嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)診治并與接種單位聯(lián)系。鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防接種咨詢電話0912-7183889各單位接種疫苗時(shí)間為周三、周六和臨時(shí)性安排接種完成后請(qǐng)留觀30分鐘兒童接種姓名：_ 監(jiān)護(hù)人簽字：_接種日期:_備注：_麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)合膜炎、口腔麻疹黏膜斑及皮膚斑丘疹。嚴(yán)重者可并發(fā)喉炎、肺炎、心肌炎、腦炎和亞急性硬化性全腦炎

20、等。流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病。以腮腺非化膿性炎癥、腮腺區(qū)腫痛為臨床特征。主要發(fā)生在兒童和青少年。腮腺炎病毒除侵犯腮腺外，尚能侵犯神經(jīng)系統(tǒng)和各種腺體組織，引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等。風(fēng)疹是由風(fēng)疹病毒感染引起的急性傳染病，臨床以發(fā)熱、全身性皮疹、淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)，孕婦在妊娠早期感染風(fēng)疹病毒，可造成胎兒發(fā)育遲緩和胎兒畸形等嚴(yán)重后果。接種麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗是預(yù)防麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹的有效手段?！窘臃N對(duì)象和免疫程序】8月齡以上人群。國(guó)家免疫程序規(guī)定在1824月齡接種一次，于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射0.5ml?！窘砂Y】 已知對(duì)該疫苗所含任何成分過敏者。

21、 患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 妊娠期婦女。 免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。 患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！咀⒁馐马?xiàng)】 以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。 對(duì)適齡兒童免費(fèi)接種。 注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。 育齡婦女注射本疫苗后，應(yīng)至少3個(gè)月內(nèi)避免懷孕。 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀察30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。 任何疫苗的保護(hù)效果還不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。 家長(zhǎng)（

22、監(jiān)護(hù)人）應(yīng)如實(shí)提供兒童健康狀況、有無過敏史、患病史和家族病史等?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)人在接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于23天內(nèi)自行消失。在接種疫苗后12周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。其中為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)12天后可自行緩解，不需處理，必要時(shí)適當(dāng)休息，多喝開水，注意保暖，防止繼發(fā)感染；對(duì)于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過48小時(shí)者，可采用物理方法或藥物對(duì)癥處理。在接種疫苗后612天，可能出現(xiàn)散在皮疹，出疹時(shí)間一般不超過2天，通常不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療?？捎休p度腮腺和唾液腺腫大，一般在1周內(nèi)自行好轉(zhuǎn)，必要時(shí)可對(duì)癥處理。如出現(xiàn)其它嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)診治并與接種單位

23、聯(lián)系。鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防接種咨詢電話0912-7183889凱歌樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防接種咨詢電話惠泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防接種咨詢電話鴦湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防接種咨詢電話單位接種疫苗時(shí)間為周三、周六和臨時(shí)性安排兒童接種姓名：_ 監(jiān)護(hù)人簽字：_接種日期:_備注：_麻疹風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)合膜炎、口腔麻疹黏膜斑及皮膚斑丘疹。嚴(yán)重者可并發(fā)喉炎、肺炎、心肌炎、腦炎和亞急性硬化性全腦炎等。風(fēng)疹是由風(fēng)疹病毒感

24、染引起的急性傳染病，臨床以發(fā)熱、全身性皮疹、淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)，孕婦在妊娠早期感染風(fēng)疹病毒，可造成胎兒發(fā)育遲緩和胎兒畸形等嚴(yán)重后果。接種麻疹風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗是預(yù)防麻疹和風(fēng)疹的有效手段?！窘臃N對(duì)象和免疫程序】8 月齡以上人群。國(guó)家免疫程序規(guī)定在8月齡時(shí)接種一次，于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射0.5ml。【禁忌癥】 已知對(duì)該疫苗所含任何成分過敏者。 患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 妊娠期婦女。 免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。 患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！咀⒁馐马?xiàng)】 以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、

25、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。 對(duì)適齡兒童免費(fèi)接種。 注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。 育齡婦女注射本疫苗后，應(yīng)至少3個(gè)月內(nèi)避免懷孕。 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀察30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。 任何疫苗的保護(hù)效果還不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。 家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)如實(shí)提供兒童健康狀況、有無過敏史、患病史和家族病史等?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)人在接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，可出現(xiàn)注射部位疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于23 天內(nèi)自行消失。在接種疫苗后12 周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)12

26、 天后可自行緩解，不需處理，必要時(shí)適當(dāng)休息，多喝水，注意保暖，防止繼發(fā)感染；對(duì)于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過48小時(shí)者，可采用物理方法或藥物進(jìn)行對(duì)癥處理。在接種疫苗后12天內(nèi)可能有輕微皮疹出現(xiàn)，出疹時(shí)間一般不超過2 天，通常不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。如出現(xiàn)其它嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)診治并與接種單位聯(lián)系。鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防接種咨詢電話0912-7183889凱歌樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防接種咨詢電話惠泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防接種咨詢電話鴦湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防接種咨詢電話單位接種疫苗時(shí)間為

27、周三、周六和臨時(shí)性安排兒童接種姓名：_ 監(jiān)護(hù)人簽字：_接種日期:_備注：_吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗接種知情同意書白喉是由白喉?xiàng)U菌引起的急性呼吸道傳染病。臨床特征為咽、喉部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，嚴(yán)重者可并發(fā)心肌炎和周圍神經(jīng)癱瘓。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運(yùn)動(dòng)失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種吸附白喉破傷風(fēng)疫苗是預(yù)防白喉和破傷風(fēng)的有效手段?！窘臃N對(duì)象和免疫程序】12歲以下兒童。國(guó)家免疫程序規(guī)定用于吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗全程免疫后的兒童白喉和破傷風(fēng)加強(qiáng)免疫，在6周歲時(shí)

28、接種，上臂三角肌肌內(nèi)注射0.5ml?！窘砂Y】 已知對(duì)該疫苗的任何成分過敏者。 患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病者，慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。 注射白喉或破傷風(fēng)類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者?！咀⒁馐马?xiàng)】 以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。 對(duì)適齡兒童免費(fèi)接種。 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀察30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。 任何疫苗的保護(hù)效果還不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。 家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)如實(shí)提供兒童健康狀況、有無過敏史、患病史和家族病史等?！?/p>

29、不良反應(yīng)】少數(shù)人可出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，一般不需處理。當(dāng)出現(xiàn)重度發(fā)熱反應(yīng)時(shí)，應(yīng)給予對(duì)癥處理，以防高熱驚厥。也可能出現(xiàn)注射部位紅腫、疼痛、瘙癢?；虺霈F(xiàn)全身性反應(yīng)如疲倦、頭痛或全身疼痛等。如出現(xiàn)其它嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)診治并與接種單位聯(lián)系。鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防接種咨詢電話0912-7183889凱歌樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防接種咨詢電話惠泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防接種咨詢電話鴦湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防接種咨詢電話單位接種疫苗時(shí)間為周三、周六和臨時(shí)性安排兒童接種姓名：_ 監(jiān)護(hù)人簽字：_接種日期:_備注：_吸附

30、無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗接種知情同意書百日咳是由百日咳桿菌引起的急性呼吸道傳染病。臨床特點(diǎn)為陣發(fā)性痙攣性咳嗽，以及咳嗽終止時(shí)伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征。病程較長(zhǎng)，未經(jīng)治療，咳嗽癥狀可持續(xù)23個(gè)月。白喉是由白喉?xiàng)U菌引起的急性呼吸道傳染病。臨床特征為咽、喉部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，嚴(yán)重者可并發(fā)心肌炎和周圍神經(jīng)癱瘓。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過污染的傷口感染。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運(yùn)動(dòng)失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種吸附無細(xì)胞百白破疫苗是預(yù)防百日咳、白喉和破傷風(fēng)的有效手段?！窘臃N對(duì)象和免疫程序】3個(gè)月至6歲的兒童

31、。國(guó)家免疫程序規(guī)定基礎(chǔ)免疫共3針，在出生后滿3、4、5月齡時(shí)各接種一針，每針間隔28天，上臂外側(cè)三角肌肌內(nèi)注射，每次注射0.5ml。加強(qiáng)免疫在1824月齡內(nèi)接種，注射劑量為0.5ml。【禁忌癥】 已知對(duì)該疫苗的任何成分過敏者。 患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。 注射百日咳、白喉、破傷風(fēng)疫苗后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者?！咀⒁馐马?xiàng)】 以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。 對(duì)適齡兒童免費(fèi)接種。 注射第1針后出現(xiàn)髙熱、驚厥等異常情況者，不再注射第2針。 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀察30分鐘，

32、無不良反應(yīng)方可離開。 任何疫苗的保護(hù)效果還不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。 家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)如實(shí)提供兒童健康狀況、有無過敏史、患病史和家族病史等?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)人可出現(xiàn)注射部位紅腫、疼痛、瘙癢。全身性反應(yīng)可有低熱、哭鬧等，一般不需處理即可自行緩解。如出現(xiàn)其它嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)診治并與接種單位聯(lián)系。鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防接種咨詢電話0912-7183889凱歌樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防接種咨詢電話惠泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防接種咨詢電話鴦湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防

33、接種咨詢電話單位接種疫苗時(shí)間為周三、周六和臨時(shí)性安排兒童接種姓名：_ 監(jiān)護(hù)人簽字：_接種日期:_備注：_乙型肝炎疫苗接種知情同意書乙型肝炎簡(jiǎn)稱乙肝，是由乙型肝炎病毒引起的一種以肝臟損害為主的急性傳染病，以疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主，部分病例可出現(xiàn)黃疸。主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少數(shù)病例可發(fā)展為肝硬化或肝細(xì)胞癌。接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。【接種對(duì)象和免疫程序】乙型肝炎易感者。國(guó)家免疫程序規(guī)定為3 針，采用0、1、6 月時(shí)間間隔接種，新生兒在出生后24小時(shí)內(nèi)注射第1針。

34、于上臂三角肌肌內(nèi)注射0.5ml?！窘砂Y】 已知對(duì)該疫苗的任何成分過敏者。 患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 妊娠期婦女。 對(duì)未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！咀⒁馐马?xiàng)】 以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。 對(duì)適齡兒童免費(fèi)接種。 注射第1針后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，一般不再注射第2 針，對(duì)于母嬰阻斷的嬰兒，如注射第2、3針應(yīng)遵照醫(yī)囑。 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀察30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。 任何疫苗的保護(hù)效果還不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。 家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)如實(shí)提供兒童健康狀況、有無過敏史、患病史和家族病史等?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)人在接種后24小時(shí)內(nèi)，可能感到注射部位疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于23天內(nèi)自行消失。如出現(xiàn)其它嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)診治并與接種單位聯(lián)系。鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防接種咨詢電話