醫(yī)院安全辦運(yùn)用PDCA改進(jìn)醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品管理品管圈成果匯報(bào)

項(xiàng)目部門：安全辦 匯報(bào)人：XX 運(yùn)行時(shí)間：2018年12月—2019年8月科室簡介安全辦現(xiàn)有工作人員3人，設(shè)主任1名（院長辦公室負(fù)責(zé)人兼任），注冊安全生產(chǎn)工程師1名，干事1名。職責(zé)：全院安全生產(chǎn)工作歸口管理部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院安委會(huì)辦公室的日常工作，負(fù)責(zé)組織召開安全生產(chǎn)工作例會(huì)；組織安全生產(chǎn)大檢查及安全隱患排查整改；負(fù)責(zé)危險(xiǎn)品管理；負(fù)責(zé)職業(yè)健康防護(hù)等工作。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干匯報(bào)內(nèi)容

CONTENTSP 計(jì)劃階段DCA實(shí)施階段檢查階段處理階段同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干P

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干計(jì)劃階段選題背景1.三甲創(chuàng)建工作啟動(dòng)后，通過自查以及專家輔導(dǎo)發(fā)現(xiàn)我院危化品管理存在的問題：醫(yī)院沒有全院危險(xiǎn)化學(xué)品目錄清單，沒有全院統(tǒng)一危險(xiǎn)化學(xué)品標(biāo)識(shí)，未張貼MSDS，沒有應(yīng)急處置預(yù)案。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干選題背景3.黨中央國務(wù)院工作部署要求。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干選題依據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干項(xiàng)目定義危險(xiǎn)化學(xué)品：是指具有毒害、腐蝕、爆炸、燃燒、助燃性質(zhì)，對人體、設(shè)施、環(huán)境具有危害的劇毒化學(xué)品和其他化學(xué)品。危險(xiǎn)化學(xué)品管理合格：是指危險(xiǎn)化學(xué)品管理符合賬物相符，儲(chǔ)存合理，有專人管理，有MSDS，知曉所使用的危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)急處置措施，開展相應(yīng)培訓(xùn)和演練。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干CQI（質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）小組成立同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干序

號(hào)姓

名科

室職

務(wù)組內(nèi)分工1院辦副院長督

導(dǎo)2安全辦主任組

長3護(hù)理部主任對策實(shí)施4保衛(wèi)科主任對策實(shí)施5檢驗(yàn)科主任對策實(shí)施6病理科主任對策實(shí)施7物資倉庫負(fù)責(zé)人數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)8管理二組組長目標(biāo)設(shè)定9安全辦科員聯(lián)絡(luò)員活動(dòng)計(jì)劃（甘特圖）同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干現(xiàn)狀調(diào)查安全標(biāo)識(shí)不規(guī)范隨意堆放臺(tái)賬登記混亂，與實(shí)際不符儲(chǔ)存環(huán)境不達(dá)標(biāo)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干現(xiàn)狀調(diào)查摸清底數(shù)我院使用危險(xiǎn)化學(xué)品的部門共45個(gè)，使用的危險(xiǎn)化學(xué)品共有23種，其中包括乙醇、甲醇、

次氯酸鈉、鄰苯二甲醛等，主

要分布在檢驗(yàn)科、病理科、物

資倉庫等重點(diǎn)部門，檢查發(fā)現(xiàn)

普遍存在賬物登記不完善，存

放不合理、無人監(jiān)管、無相應(yīng)

的培訓(xùn)演練等問題，在?；饭芾砩暇缓细?，現(xiàn)狀值為0%。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干設(shè)定目標(biāo)值根據(jù)2011年6月20日國家安全 100%100%監(jiān)管總局制定的《危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，經(jīng)CQI小組討論，為確保醫(yī)院安全現(xiàn)將危險(xiǎn)化學(xué)品管理合格率設(shè)定為100%。90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%0現(xiàn)狀值目標(biāo)值制表人：制表時(shí)間2019年1月10日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干原因分析CQI小組進(jìn)行頭腦風(fēng)暴主管安全生產(chǎn)的副院長召開跨部門協(xié)調(diào)會(huì)議2次，安全辦召開專題會(huì)議3次。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干原因分析環(huán)境 管理無?；穾鞜o應(yīng)急處置工具為無存放場地 無主管部門 什無專儲(chǔ)柜儲(chǔ)存不規(guī)范無安全標(biāo)識(shí)場地需改造賬物登記不符無統(tǒng)一登記本未定期檢查無專人監(jiān)管么?；饭苁褂貌块T無專人管理無崗位職責(zé)人員思想不夠重視

無管理制度無安全技術(shù)說明書無管理資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)不健全無危化品清單目錄 制度無應(yīng)急預(yù)案制表人：制表時(shí)間2019年2月10日理不合格要因選定注：全體成員進(jìn)行打分，重要的5分，一般3分，不重要1分，統(tǒng)計(jì)總得分進(jìn)行排序。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干真因驗(yàn)證針對以上要因?qū)z驗(yàn)科、病理科、倉庫、手術(shù)室、ICU等部門開展問卷調(diào)查。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干真因驗(yàn)證制表人：制表時(shí)間2019年2月30日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對策擬定制表人：制表時(shí)間2019年3月5日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干D

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干實(shí)施階段對策實(shí)施對策一：統(tǒng)一部門監(jiān)管1.明確安全辦作為院內(nèi)規(guī)范危險(xiǎn)

化學(xué)品管理部門，并制定查檢表

對院內(nèi)各危險(xiǎn)化學(xué)品使用部門進(jìn)

行定期的檢查，確保使用安全。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對策實(shí)施對策一：統(tǒng)一部門監(jiān)管2.組織培訓(xùn)考核并授予相應(yīng)工作人員資質(zhì)，并要求科室再次組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對策實(shí)施病理科組織科室人員再次培訓(xùn)學(xué)習(xí)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對策實(shí)施對策二：制定管理制度1.制定危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度和應(yīng)急預(yù)案同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對策實(shí)施對策二：制定管理制度2.加強(qiáng)應(yīng)急演練提升應(yīng)急處置能力檢驗(yàn)科危險(xiǎn)化

學(xué)品泄露演練病理科危險(xiǎn)化

學(xué)品泄露演練同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對策實(shí)施對策二：制定管理制度3.制定全院危險(xiǎn)化學(xué)品清單目錄及安全技術(shù)使用說明書（MSDS）目錄 MSDS同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對策實(shí)施對策二：制定管理制度4.制定統(tǒng)一出入庫登記本發(fā)至各科室，嚴(yán)格登記，確保賬物相符同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對策實(shí)施對策二：制定管理制度4.制定統(tǒng)一廢棄危險(xiǎn)化學(xué)品登記本科室收集使用產(chǎn)生的

危險(xiǎn)化學(xué)品廢物、廢

液，由專人移交至危

險(xiǎn)廢棄物貯存間，雙

方留存登記，定期轉(zhuǎn)

交由有危險(xiǎn)化學(xué)品廢

棄物處理資質(zhì)的公司

進(jìn)行回收處理。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對策實(shí)施對策三：規(guī)范化管理危險(xiǎn)化學(xué)品庫1.劃定區(qū)域設(shè)立全院危險(xiǎn)化學(xué)品專用倉庫，并購置相應(yīng)儲(chǔ)存柜同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對策實(shí)施對策三：規(guī)范化管理危險(xiǎn)化學(xué)品庫2.重點(diǎn)部位配備應(yīng)急處置箱同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對策實(shí)施對策三：規(guī)范化管理危險(xiǎn)化學(xué)品庫3.在相應(yīng)的儲(chǔ)存柜粘貼相應(yīng)的危險(xiǎn)化學(xué)品標(biāo)識(shí)及MSDS同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對策實(shí)施對策三：規(guī)范化管理危險(xiǎn)化學(xué)品庫4.對不合格的儲(chǔ)存環(huán)境進(jìn)行改造對檢驗(yàn)科危險(xiǎn)化學(xué)品庫窗戶防盜改造改造病理科存放場所，獨(dú)立存放同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對策實(shí)施對策三：規(guī)范化管理危險(xiǎn)化學(xué)品庫5.設(shè)立危險(xiǎn)廢棄物貯存間規(guī)范存放廢棄物同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干C

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段檢查階段安全辦組織每月對危險(xiǎn)化學(xué)品使用情況進(jìn)行查檢，針對存在問題下發(fā)整改通知同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段改善后危險(xiǎn)化學(xué)品存儲(chǔ)現(xiàn)狀同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段監(jiān)管部門落實(shí)定期檢查使用部門落實(shí)賬物記錄同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段對每月庫存出入量盤點(diǎn)統(tǒng)計(jì)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段6月份對45個(gè)危險(xiǎn)化學(xué)品使用部門進(jìn)行檢查，15個(gè)部門合格，合格率為：33.33%同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段7月份對45個(gè)危險(xiǎn)化學(xué)品使用部門進(jìn)行查檢，33個(gè)部門合格，合格率為：73.33%同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段8月份對45個(gè)危險(xiǎn)化學(xué)品使用部門進(jìn)行查檢，

42個(gè)部門合格，合格率為：93.33%同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段危險(xiǎn)化學(xué)品合格率對比100%100.00%90.00%93.33%80.00%

70.00%

60.00%

50.00%73.33%40.00%

30.00%

20.00%

10.00%33.33%00.00%現(xiàn)狀值6月合格率7月合格率8月合格率目標(biāo)值制表人：制表時(shí)間2019年9月5日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干效果維持2020年危險(xiǎn)化學(xué)品檢查合格率100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%97%100.00%100.00%100.00%第一季度 第二季度 第三季度 第四季度制表人：制表時(shí)間2021年1月20日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干A

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干處理階段標(biāo)

準(zhǔn)

化2建立健全醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度及應(yīng)急預(yù)案同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干標(biāo)

準(zhǔn)

化3 完善科級(jí)危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度及應(yīng)急預(yù)案檢驗(yàn)科 病理科同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干標(biāo)

準(zhǔn)

化4 規(guī)范危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存使用管理，使用統(tǒng)一登記本同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干標(biāo)

準(zhǔn)

化5落實(shí)每月巡查巡檢制度，發(fā)現(xiàn)問題立行立改同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干持續(xù)改進(jìn)12不能嚴(yán)格執(zhí)行加鎖管理，部分科室因操作繁瑣不鎖閉，降低了管理的安全性。出入庫記錄不及時(shí)，部分科室因工作繁忙，