水電解質(zhì)紊亂的診治

關(guān)于水電解質(zhì)紊亂的診治1第1頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三2一、正常水、電解質(zhì)的代謝（一）、體內(nèi)水的分布人體內(nèi)含水量：成年男性的水份占體重的60%，女性50%，嬰兒70-80%。體內(nèi)水份可分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。細(xì)胞外液分為血漿和組織間液。組織間液分為功能性細(xì)胞外液和非功能性細(xì)胞外液。水的作用：溶劑、調(diào)節(jié)體溫、潤滑關(guān)節(jié)器官、物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)。第2頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三3（二）、電解質(zhì)的分布鈉離子（Na+）：總量90g。細(xì)胞外液占

44%，細(xì)胞內(nèi)液占9%，骨髓

47%。鉀離子（K+）：總量130g。細(xì)胞內(nèi)液98%，細(xì)胞外液2%。氯離子（cl-）：與鈉結(jié)合，細(xì)胞外液88%，細(xì)胞內(nèi)液12%。鎂離子（Mg2+）：總量12-24g。骨髓中60%，肌肉中20%，與蛋白質(zhì)結(jié)合20%。鈣離子（Ca2+）：存在骨的固體結(jié)晶鹽中99%。存在于細(xì)胞、組織間隙和血液中1%。第3頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三4（三）、電解質(zhì)的來源、排泄和作用鈉離子（Na+）：來自食物中的食鹽，尿排泄。作用：1、于陰離子（cl-）共同維持細(xì)胞外液中的滲透壓，

2、具有維持血液容量穩(wěn)定的作用。Na+紊亂可導(dǎo)致血容量和細(xì)胞內(nèi)液的失衡。

3、參與機(jī)體酸堿平衡的作用。

4、維持神經(jīng)肌肉的正常興奮性。鉀離子（K+）：來自食物，從尿、糞和汗排出。作用：1、維持細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓和酸堿平衡.2、維持細(xì)胞的新陳代謝和細(xì)胞的應(yīng)激功。

3、參與靜息電位的形成。

4、維持神經(jīng)肌肉興奮性。

5、維持正常心肌舒縮運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。氯離子（cl-）：來自食物中的食鹽，尿排出。作用：維持血液的酸堿平衡。鎂離子（Mg2+）：來自食物，由尿和糞便排出。作用：是一種輔酶，激活細(xì)胞內(nèi)多種酶系統(tǒng)，維持神經(jīng)、肌肉的電活動(dòng)。參與心肌的收縮過程，舒張血管。鈣離子（Ca2+）：來自食物，尿排泄。作用：骨代謝、血液凝固、細(xì)胞膜通透性的維持神經(jīng)、肌肉的激動(dòng)和傳導(dǎo)。乙酰膽堿的合成和釋放。某些酶系統(tǒng)的激活。第4頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三5二、常見水、電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂大致可分為三種類型：①、容量失調(diào)：包括細(xì)胞外液容量不足及細(xì)胞外液過多。②、濃度失調(diào)：包括低鈉血癥和高鈉血癥。③、成分失調(diào)：包括低/高鉀血癥、低/高鈣血癥、低/高氯血癥及低/高鎂血癥等。第5頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三6（一）、容量失調(diào)1、容量不足：或稱為脫水。主要由攝入量不足或丟失量過多而引起。病因：①、禁食禁飲導(dǎo)致攝入量的減少。②、胃腸道液體的大量丟失或大出血，肺和皮膚蒸發(fā)的水分。③、嚴(yán)重?cái)D壓傷、燒傷、腹膜炎、腸梗阻及濃毒血癥使體液滯留在第三間隙成為無功能細(xì)胞外液。④、利尿藥、腎衰、高糖高營養(yǎng)的滲透性利尿。癥狀：脫水量2%（占體重）時(shí)，主要癥狀是口渴。脫水量6%時(shí)，主要癥狀是煩渴、口干、舌燥、尿量減少、皮膚張力減少、舌體縮小、眼窩凹陷及心動(dòng)過速。脫水量7%-14%時(shí)，出現(xiàn)低血壓、幻覺、譫語、狂躁、昏迷。分型：低滲性脫水；尿量無改變，尿比重下降，鈉下降，紅細(xì)胞比積升高。等滲性脫水；血液濃縮，紅細(xì)胞，血紅蛋白，紅細(xì)胞比積均升高明顯高滲性脫水；尿量少，尿比重升高，紅細(xì)胞血紅蛋白比積增高。治療：根據(jù)脫水量和血清電解質(zhì)，決定補(bǔ)液種類，補(bǔ)液量和速度。糾正高鈉血癥或低鈉血癥及電解質(zhì)和酸堿的紊亂。第6頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三72、容量過多：又稱水中毒病因：攝入量過多、內(nèi)分泌的紊亂、抗利尿激素ADH分泌過多、神經(jīng)性功能性腎衰致少尿和無尿、輸液過多的水腫及多尿。癥狀：急性癥狀有全身無力、意識淡漠、嗜睡、譫妄、抽搐、癲癇、昏迷。慢性癥狀有全身虛弱、表情淡漠、嗜睡、腹瀉、心衰、肺水腫。治療：限制攝入量、利尿。輸高滲液提高滲透壓而利尿，糾正機(jī)體電解質(zhì)和酸堿紊亂。第7頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三8（二）、濃度失調(diào)。1、低鈉血癥：當(dāng)血清鈉濃度低于135mmoL/L時(shí)稱為低鈉血癥。病因：①、鈉丟失大于水的丟失導(dǎo)致低鈉血癥，鈉通過胃腸道、腎和皮膚丟失。②、水潴留，就是失水后大量補(bǔ)充不含電解質(zhì)的液體。癥狀：以周圍循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)或出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)體征，并有組織水腫。治療：低血容量性低鈉血癥：補(bǔ)電解質(zhì)量較多的液體。切勿限制輸液或用利尿藥。正常血容量性低鈉血癥：補(bǔ)含鈉的等滲液，不宜用利尿藥。高血容量性低鈉血癥：補(bǔ)5%或10%高滲氯化鈉溶液及利尿。第8頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三92、高鈉血癥：當(dāng)血清鈉濃度大于145mmoL/L時(shí)稱為高鈉血癥。病因：體內(nèi)鈉量增多或水?dāng)z入量不足或水分丟失過多。攝水不足；昏迷脫水。腎排水過多；利尿、尿嘣。腎臟以外排水過多；燒傷、感染。癥狀：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀為主。早期表現(xiàn)為嗜睡易疲倦和躁動(dòng)不安。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、驚厥、昏迷，甚至死亡。臨床表現(xiàn)有低血壓、心率加快、中心靜脈壓下降、少尿、體溫上升。治療：不宜過快糾正，宜用緩法。48小時(shí)糾正高滲為宜，輸入過多低滲鹽水或不含電解質(zhì)溶液后，可引起痙攣。用5%葡萄糖與半量生理鹽水為原則。低血容量高鈉血癥；先補(bǔ)充血容量再給予低張鹽水正常血容量高鈉血癥；應(yīng)補(bǔ)充低滲液和水分高血容量高鈉血癥；先利尿同時(shí)補(bǔ)水或低滲液第9頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三10（三）、成分失調(diào)鉀代謝異常1、低鉀血癥：是指血清鉀低于3.5mmoL/L。病因：①、鉀攝入量不足，禁食或減少。消化道吸收功能障礙使鉀減少。②、丟失過多：腹瀉、嘔吐、腸瘺引起鉀丟失。創(chuàng)傷、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、醛固酮分泌增加或利尿藥促進(jìn)鉀排出。③、鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：呼吸性或代謝性堿中毒、胰島素或β-腎上腺受體興奮劑、麻痹、體溫下降、血液過度稀釋。癥狀：神經(jīng)肌肉癥狀心血管癥狀腎臟損傷癥狀酸堿失衡治療:補(bǔ)鉀為主，多用10%氯化鉀口服或滴注。10%氯化鉀的補(bǔ)充量（mL）=(4.5-實(shí)測血鉀濃度)×0.4×Kg/1.35靜脈補(bǔ)鉀濃度≤0.3%速度≤10-20mmoL/L同時(shí)糾正酸堿失衡，避免單純補(bǔ)葡萄糖+氯化鉀，引起血糖升高。第10頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三112、高血鉀癥：指血鉀高于5.5mmoL/L病因：①、鉀從細(xì)胞內(nèi)大量釋出或腎排鉀障礙引起高血鉀，如休克、創(chuàng)傷、缺氧、溶血、腎衰，燒傷。②、代謝性酸中毒、胰島素下降、高血糖、組織分解破壞、β-腎上腺受體阻滯劑、劇烈運(yùn)動(dòng)等使鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外，致血鉀升高。癥狀：1、神經(jīng)肌肉癥狀；主要表現(xiàn)為肌無力2、心臟；表現(xiàn)為心律失常、傳導(dǎo)阻滯及各種快速性心律失常，甚至心室顫動(dòng)或心跳驟停。3、中樞神經(jīng)癥狀；淡漠遲鈍嗜睡昏迷治療：①、糾正高鉀血癥的病因，降低血鉀水平。②、促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移或排出體外。③、應(yīng)用拮抗藥以對抗鉀對心肌的抑制作用第11頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三12鈣代謝異常1、低鈣血癥：血清鈣低于1.75mmoL/L時(shí)為低鈣血癥。病因：①、因攝入量不足或在胃腸道吸收不佳所引起的如急性肝、膽、胰腺疾病和阻塞性黃疸的并病人。②、低蛋白血癥的結(jié)合鈣減少和過多游離鈣離子的沉淀引起如重癥胰腺炎。癥狀：主要表現(xiàn)望為神經(jīng)肌肉興奮和通透性的增高。如麻木、刺痛、痙攣、手足抽搐及驚厥。也可能引起相似高鉀血癥的心律失常。治療：對應(yīng)處理，靜注鈣鹽，鈣劑為10%葡萄糖酸鈣或10%氯化鈣。第12頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三132、高鈣血癥：血清鈣高于2.75mmoL/L為高鈣血癥。病因：攝入量過多、胃腸道對鈣的吸收增加、腎排鈣量減少、骨破壞釋放的鈣、酸中毒引起。如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨轉(zhuǎn)移癌癥等。癥狀：表現(xiàn)為易倦、嗜睡及昏迷。也可能引起相似低鉀血癥的心律失常。治療：使用糖皮質(zhì)激素和鈣阻滯劑。補(bǔ)液及利用利尿藥。第13頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三14鎂代謝異常1、低鎂血癥：①、急性胰腺炎、胃腸液大量喪失及長期補(bǔ)液病人常伴低血鈣。②、癥狀和低血鈣相似。③、用25%硫酸鎂溶液肌注或靜注。2、高鎂血癥：①、常見于低溫、腎功能不全、腎上腺皮質(zhì)功能的病人、酸中毒及擠壓傷也可能發(fā)生。②、表現(xiàn)為嗜睡、軟弱或昏迷。對心肌影響與高鉀相應(yīng)。③、停用鎂劑，糾正酸中毒，用鈣鹽拮抗鎂對心肌的影響，透析療法。第14頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三15氯代謝異常1、低氯血癥：①、大量胃液喪失的患者或利用利尿藥氯排出增加。②、常導(dǎo)致代謝性堿中毒及低鉀血癥。③、先補(bǔ)氯才能糾正堿中毒。2、高氯血癥：大都繼發(fā)于代謝性酸中毒。所以及時(shí)糾正酸中毒很重要。第15頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三16急性水、電解質(zhì)紊亂的特點(diǎn)1、及時(shí)了解病人的水與電解質(zhì)的紊亂，及時(shí)管理、糾正和治療。2、急癥病人水、電解質(zhì)失調(diào)以脫水、低鉀或高鉀較為常見低鉀或高鉀的心電圖特征出現(xiàn)較早、較為典型。3、急癥病人缺水量大，早期無明顯癥狀，一旦手術(shù)麻醉即可出現(xiàn)嚴(yán)重低血容量狀態(tài)。4、急癥脫水一般為等滲性脫水，如腸梗阻、腹膜炎、燒傷，同時(shí)丟失水和鈉，晶體、膠體按2:1補(bǔ)充5、建立多個(gè)輸液通道，最好行中心靜脈穿刺。第16頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三17體液治療的監(jiān)測1、體重：增加示輸液過多需利尿脫水，體重下降示脫水需補(bǔ)充液體。2、血壓3、心率4、中心靜脈壓（CVP）和肺毛細(xì)血管契壓（PAMP）。5、尿量、尿比重。6、實(shí)驗(yàn)室檢查:①、紅細(xì)胞比積（HCT）和血紅蛋白（HB）②、血電解質(zhì)含量。③、計(jì)算AG④、滲透壓的監(jiān)測⑤、血?dú)夥治龅?7頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三18補(bǔ)液包括三個(gè)方面：

1、維持性輸液。