終稿 門靜脈高壓癥

外科學(xué)

門靜脈高壓癥

蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院常州市第一人民醫(yī)院肝膽外科

1概述門靜脈高壓癥(portalhypertension,PH)：是指由各種原因引起的門靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，導(dǎo)致門靜脈及其屬支血管壓力升高，臨床表現(xiàn)為脾大、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成和開放以及腹水。

正常門靜脈壓約在1.27～2.35kPa（13～24cmH2O）之間，平均為1.76kPa(18cmH2O)左右。門靜脈高壓時(shí)，壓力大都增至2.9～4.9kPa（30～50cmH2O）。2在我國(guó)90％以上的門靜脈高壓癥是由于肝炎后肝硬化引起的肝竇變窄或閉塞。門靜脈高壓癥的主要外科并發(fā)癥：上消化道出血、腹水和脾功能亢進(jìn)。1980年以來(lái)，肝移植已經(jīng)成為外科治療終末期肝病的有效手段，存活率已超過(guò)75％。但對(duì)那些不能或不愿接受肝移植的病人，仍需要針對(duì)門靜脈高壓癥的并發(fā)癥進(jìn)行治療。3對(duì)門靜脈高壓的描述可追溯到17世紀(jì)，1883年意大利病理學(xué)家Banti提出PH原發(fā)于脾臟，此后，有人將這類原因不明的脾腫大使脾血流量增多所致的PH命名為Banti綜合征（Banti’ssyndrom）。1902年Gilbert和Carnot首先使用PH這一名詞，沿用至今已一個(gè)世紀(jì)。自20世紀(jì)60年代以來(lái)，對(duì)PH的研究取得了很大進(jìn)步，但PH所致的消化道出血、腹水和肝性腦病等仍然是晚期肝病的主要死因。4解剖概要肝有雙重血供。門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者又收集腸系膜下靜脈的血液。門靜脈主干在肝門處分為左、右二支，分別進(jìn)入左、右半肝，其小分支和肝動(dòng)脈小分支的血流匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇，然后流入肝小葉的中央靜脈，再經(jīng)肝靜脈流入下腔靜脈。門靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間：一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝的毛細(xì)血管網(wǎng)(肝竇)。56肝動(dòng)脈緩沖反應(yīng)當(dāng)門靜脈血流增加，肝動(dòng)脈血流就減少；如門靜脈血流減少，肝動(dòng)脈血流即增加，這種關(guān)系稱做肝動(dòng)脈緩沖反應(yīng)，當(dāng)門靜脈入肝血流量發(fā)生變化時(shí)，以維持肝竇內(nèi)血液灌注的相對(duì)穩(wěn)定。7門靜脈系與腔靜脈系的交通支

1．胃底、食管下段交通支門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過(guò)食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈。82．直腸下端、肛管交通支門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈吻合，流入下腔靜脈。

93．前氏腹壁或交通晉支門靜竿脈(左支)的血斧流經(jīng)宣臍旁兔靜脈錦與腹炊上深卡靜脈樂(lè)、腹寇下深遺靜脈隔吻合原，分畏別流杜入上隸、下預(yù)腔靜霜脈。104．腹年膜后諸交通姿支在腹頁(yè)膜后鞏，有治許多荷腸系牲膜上溉、下旅靜脈驚分支皆與下爐腔靜剃脈分芹支相脊互吻瘡合。1112病因PH病因以很多象，主換要為補(bǔ)各種忍原因迎引起疫的肝月硬變驢，占80尋~9岡0%。在我私國(guó)、械東南址亞、隸南非廳等以幸肝炎自后肝棋硬變嗓為主炒。西方遼國(guó)家怒以酒嫌精性秀肝硬凈變?yōu)閺?fù)主。酒精饑性肝酷病合放并乙曉肝病兔毒感魂染時(shí)范更易法致肝祥硬變副。13病理乞生理門靜郊脈血違流阻徐力增踏加，扇常是PH的始拒動(dòng)因恒素。溜按阻剛力增飼加的丑部位懲，可膽將PH分為爽肝前亂、肝孟內(nèi)和伐肝后考三型碗。肝瞎內(nèi)型還又可缸分為藍(lán)竇前努、竇星后和泰竇型鈴。在我棋國(guó)，初肝炎項(xiàng)后肝葬硬化沿是引愛起肝訊竇和映竇后某阻塞價(jià)的常乎見病內(nèi)因。突增生呈的纖匠維索饑和再磁生的榆肝細(xì)尾胞結(jié)妄節(jié)擠養(yǎng)壓肝僚小葉跳內(nèi)的卡肝竇丙，使下其變呀窄或端閉塞權(quán)。匯管畜區(qū)的診肝動(dòng)撐脈小截分支聞和門眼靜脈首小分攻支間處的許吊多動(dòng)敞靜脈憑交通坑支，紋在肝助竇受吸壓和勻阻塞憂時(shí)即須大量諷開放暮，壓或力高8～支10倍的麥肝動(dòng)衣脈血仙流直糞接反槽注入夾壓力居較低女的門忽靜脈鄰小分將支，半使門身靜脈洋壓力努更加辭增高驗(yàn)。1415肝前羞型：常見現(xiàn)病因難是肝愛外門循靜脈年血栓回形成(臍炎嬸、腹困腔內(nèi)醬感染毯如急面性闌助尾炎罷和胰塘腺炎寶、創(chuàng)徹傷等)、先你天性科畸形(閉鎖旦、狹么窄或必海綿壞樣變予等)和外下在壓頓迫(轉(zhuǎn)移臺(tái)癌、護(hù)胰腺泳炎等)。肝后降型：常見六病因仗包括Bu矩dd甘-Ch享ia退ri綜合鋼征(Bu晶dd此-Ch肉ia斜risy醋nd欲ro叔me巡壽)、縮窄論性心楊包炎塑、嚴(yán)慮重右注心衰別竭等耀。左側(cè)騙門靜原脈高障壓癥亡：?jiǎn)渭兡浩㈧o咳脈栓稍塞多石繼發(fā)所于胰債腺炎盜癥或時(shí)腫瘤見，此略時(shí)腸糧系膜故上靜粥脈和主門靜片脈壓告力正房誠(chéng)常，處左側(cè)衣胃網(wǎng)盾膜靜費(fèi)脈成乏為主上要側(cè)鬼支血來(lái)管，爭(zhēng)胃底遭靜脈答曲張耽較食優(yōu)管下寒段靜湯脈曲廁張顯跳著。16病理抓變化1．脾管腫大(sp要le格no重me喇ga能ly)、脾功虜能亢樓進(jìn)(hy蟻pe細(xì)rs鎖pl酒en若is嶺m)門靜蓬脈血暗流受危阻后扁，首奴先出屋現(xiàn)充踏血性完脾腫筋大。難可見采脾竇恥擴(kuò)張榆，脾丟內(nèi)纖羅維組覆織增鳥生、掌單核-吞噬撤細(xì)胞鍬增生耐和吞店噬紅順細(xì)胞玻現(xiàn)象辱。除仗脾腫產(chǎn)大外慨，還殃有外隆周血芬細(xì)胞誰(shuí)減少銅，最坊常見漿是白豪細(xì)胞貴和血緞小板微減少忽，稱濤為脾囑功能賭亢進(jìn)跳。172．交宏通支外擴(kuò)張?jiān)跀U(kuò)餅張的精交通席支中趨最有剝臨床搭意義陪的是斗在食肢管下精段、武胃底縱形成湖的曲蓋張靜錢脈。它離蔥門靜毛脈主塌干和謹(jǐn)腔靜傷脈最娘近，崇壓力宮差最尖大，墨因而稿經(jīng)受伯門靜隆脈高疏壓的昂影響刪也最輪早、胃最顯叔著。距食圓管、爛胃交驕界處5cm長(zhǎng)的耽遠(yuǎn)端凡食管漿，其生靜脈色主要族是位急于固朝有層駐而不核是在務(wù)粘膜炕下層講，這秀是形解成曲擋張靜鉗脈的鉛組織鋼結(jié)構(gòu)頸基礎(chǔ)腿。18門靜漏脈高車壓時(shí)粉血管邀內(nèi)血犧容量伯增加吃，引筐起食克管曲憑張靜哀脈管局壁張?jiān)Σ蛔⒊杀缺死叵薮蠓槎仍龇ゼ?。均肝硬采化病恨人常連有胃仗酸反手流，釀腐蝕蹲食管課下段性粘膜酒引起膛反流懂性食冤管炎慨，或商因堅(jiān)邪硬粗尚糙食御物的礦機(jī)械蘿性損濾傷，瓜以及醒咳嗽茂、嘔夫吐、框用力豆排便蝴、重繩負(fù)等殘使腹尿腔內(nèi)禁壓突飾然升升高，叫可引縱起曲虛張靜慢脈破氧裂，巴導(dǎo)致筍致命原性大麻出血華。其他幟交通怪支也胖可擴(kuò)涌張，處如直浩腸上靜、下稿靜脈掀叢擴(kuò)競(jìng)張引津起繼丑發(fā)性撇痔；段臍旁射靜脈埋與腹丈上、障下深殖靜脈疤交通術(shù)支擴(kuò)箏張，浸可引臘起前阿腹壁經(jīng)靜脈測(cè)曲張圈；腹禁膜后糠的小槽靜脈承也明珍顯擴(kuò)磚張、孝充血條。193．腹訊水門靜仙脈系今統(tǒng)毛霞細(xì)血獎(jiǎng)管床溜的濾初過(guò)壓熄增加服；低蛋后白血稿癥，棒血漿亂膠體絞滲透女壓下宏降；淋巴秧液生撥成增舍加，門促使媽液體乖從肝愧表面剖、腸咬漿膜罪面漏渣入腹商腔而林形成乒腹水頁(yè)；門靜節(jié)脈高律壓癥汽時(shí)雖兩然靜稈脈內(nèi)免血流切量增毀加，泉但中飯心血次流量閃卻是浪降低微的，截繼發(fā)由刺激凝醛固講酮分涂泌過(guò)冰多，校導(dǎo)致招鈉、字水潴虛留而拜加劇廣腹水歡形成監(jiān)。204.門靜柴脈高踐壓性咸胃病約2肥0％門勿靜脈察高壓裳癥病組人并氧發(fā)門揀靜脈蘋高壓柿性胃烘病(po籍rt筒al謎h食yp走er雨te懼ns庭iv甚ega紋st啦ro驢pa亂th零y)，大約儲(chǔ)占門炮靜脈帶高壓再癥上臘消化寒道出正血的5％。門靜菊脈高堆壓時(shí)葵，胃估壁瘀并血、組水腫匹，胃孤粘膜勒下層慶的動(dòng)-靜脈常交通夠支廣禮泛開奇放，嚼胃粘脂膜微請(qǐng)循環(huán)穿發(fā)生袋障礙漲，導(dǎo)攝致胃啊粘膜隙防御搬屏障吩的破掘壞，冶形成播門靜擦脈高姑壓性鴨胃病療。215.肝性框腦病門體風(fēng)血流眾短路脹或手德術(shù)分戴流，豬造成粒大量行門靜碼脈血們流繞挺過(guò)肝勿細(xì)胞裁或因未肝細(xì)妹胞功兔能嚴(yán)延重受字損，頸致使嘉有毒猛物質(zhì)(如氨池、硫怠醇和γ-氨基叢丁酸)不能膽代謝貢與解訓(xùn)毒而虛直接桿進(jìn)入收體循垃環(huán)，膨?qū)δX菌產(chǎn)生放毒性誰(shuí)作用遺并出葬現(xiàn)精估神神尚經(jīng)綜臂合征崇，稱暢為肝霜性腦減病(he愁pa券ti熱c凱en限ce疑ph融al四op告at廟hy賠)或門說(shuō)體性騎腦病(po商rt便os色ys問(wèn)te糖mi簡(jiǎn)cen狗ce怕ph杠al限op垃at百hy悅)。自然疑發(fā)展茶成為盈肝性姨腦病布的不嚇到10％，塑常因設(shè)胃腸哪道出團(tuán)血、股感染篇、過(guò)描量攝南人蛋寸白質(zhì)屠、鎮(zhèn)育靜藥沒(méi)、利層尿劑器等而越誘發(fā)恥。22臨床鼻表現(xiàn)芳和診文斷癥狀多見拒于中啟年男腦性，謙病情摧發(fā)展遇緩慢錘。主要跨癥狀灰：脾裁腫大陪、脾內(nèi)功能河亢進(jìn)園、嘔庫(kù)血或肚黑便恭、腹斗水。非特關(guān)異性丙全身攏癥狀謀：疲唯乏、畢嗜睡掃、厭疏食。曲張養(yǎng)靜脈解破裂急急性出大出為血，泰嘔吐休鮮紅淚色血震液。出血膽不易育自止茶。大出姐血引縱起肝吸組織扮嚴(yán)重絲式缺氧褲，易燃導(dǎo)致我肝昏雜迷。23體征體檢沸時(shí)能拖觸及解脾。嚴(yán)重趣者有顧黃疸浴、腹譽(yù)水和葛前腹擊壁靜擺脈曲增張等矩體征賠。如能置觸到日質(zhì)地重較硬謹(jǐn)、邊貧緣較靠鈍而疑不規(guī)牲整的的肝臟派，肝缸硬化怒的診佳斷即沫能成吵立，勵(lì)但有大時(shí)肝夫臟硬寒化縮奶小而臭難以盛觸到笨。慢性產(chǎn)肝病擔(dān)的其敘他征傍象：璃蜘蛛女痣、陵肝掌法、男竊性乳朗房發(fā)沒(méi)育、捕睪丸汪萎縮賞等。24輔助勝檢查1．血濤常規(guī)脾功德能亢鄭進(jìn)：灶血細(xì)既胞計(jì)全數(shù)減烤少，從以白名細(xì)胞恢計(jì)數(shù)?。?×頸109/L和血為小板趣計(jì)數(shù)翅＜(7專0～泄80芳)×嗎109/L，最為莫明顯握。出血宅、營(yíng)倉(cāng)養(yǎng)不蕉良、伙溶血覆或骨擠髓抑膀制都卡可以腹引起催貧血投。252．肝礙功能鹿檢查血漿悉清蛋代白降仍低而昂球蛋及白增艷高，踐清、肆球蛋食白比芬例倒記置。凝血危酶原造時(shí)間薯延長(zhǎng)雖。天冬墻氨酸偶轉(zhuǎn)氨臨酶和摘丙氨饞酸轉(zhuǎn)緞氨酶沈超過(guò)喬正常裳值的3倍，技表示漲有明歌顯肝爛細(xì)胞楊壞死晴。堿性鋤磷酸兇酶和γ-谷氨返酰轉(zhuǎn)哀肽酶嶼顯著亞升高見，表痛示有胃瘀膽世。在沒(méi)少有輸鐘血因均素影葡響的寺情況杠下，螞血清虧總膽舍紅素排超過(guò)51μm涂ol軟/L漿（3快mg寸／d碼1）但，血漿醉清蛋宰白＜30g/憤L，說(shuō)明若肝功荒嚴(yán)重敲失代賞償。乙型斑肝炎獅病原蛾免疫雕學(xué)和處甲胎誼蛋白輝檢查猴。263．腹辜部超至聲檢毅查可顯老示腹羞水、巷肝密設(shè)度及露質(zhì)地雕異常望、門遮靜脈儲(chǔ)擴(kuò)張魯；多普貧勒超沸聲可讓以顯究示血林管開李放情太況，貸測(cè)定燈血流申量，我但對(duì)僅于腸弄系膜嗎上靜蠶脈和練脾靜樸脈的養(yǎng)診斷深精確悶性稍繪差。274．食難管吞格鋇X線檢登查在食坡管為博鋇劑英充盈曬時(shí)，征曲張杜的靜黑脈使眨食管畫的輪厚廓呈喉蟲蝕盾狀改兔變；排空瞎時(shí)，怖曲張禮的靜狼脈表嶄現(xiàn)為由蚯蚓猶樣或伶串珠捎狀負(fù)乏影。28內(nèi)鏡轟檢查胃鏡候檢查眨：觀悉察食乘管靜邀脈曲糟張，失門靜沙脈高庭壓性謝胃病溉。腸鏡伸檢查臺(tái)：門詠靜脈亂高壓來(lái)性大橫腸病領(lǐng)。296．腹有腔動(dòng)躬脈造誕影腹腔羊動(dòng)脈虜造影管的靜如脈相酸或直勉接肝獄靜脈中造影冶，可術(shù)以使交門靜程脈系占統(tǒng)和士肝靜孝脈顯源影，魄確定源靜脈忽受阻鏟部位謙及側(cè)和支回究流情饅況，雪對(duì)于震預(yù)備杏和選規(guī)擇分穴流手掃術(shù)術(shù)廟式等食有參徐考價(jià)映值。30診斷望依據(jù)病史凝：肝炎效或血術(shù)吸蟲杯病史狼，飲瞞酒史慰。臨床扮表現(xiàn)襪：脾腫最大和芽脾功蒸能亢村進(jìn)、返嘔血珍或黑爽便、訓(xùn)腹水臭。實(shí)驗(yàn)址室檢昨查：血常喂規(guī)、藍(lán)肝功嬸能。其他箱輔助舞檢查泰：超聲狼波、析食管濱鋇餐瀉、內(nèi)墨鏡、宰血管鞭造影惹。31323334治療外科光治療進(jìn)門靜尾脈高外壓癥抱，主核要是懸針對(duì)虧門靜找脈高氏壓癥跟的并貫發(fā)癥專。351．食朵管胃侮底曲侮張靜珍脈破槍裂出夠血的設(shè)治療肝硬販化病籃人僅冒有40％出嬌現(xiàn)食鏡管胃脫底靜懶脈曲婆張，崗而有球食管稠胃底膜靜脈屑曲張陵的病康人約芹有50％～60％并爹發(fā)大膽出血辟。因訂此，淋對(duì)有聲食管凝胃底艷靜脈追曲張夾但沒(méi)燃有出挎血的鞭病人負(fù)，不捐宜作花預(yù)防暴性手慢術(shù)，陵重點(diǎn)潛是內(nèi)降科的鳥護(hù)肝瀉治療赤。外科菜治療域在于嚇緊急廉制止踏食管爐胃底嚴(yán)曲張?zhí)m靜脈狠破裂蜂所致配的大卻出血炒，治理療方號(hào)案要檢依據(jù)煎門靜園脈高捧壓癥哄的病奴因、燙肝功珠能儲(chǔ)喇備、殖門靜咳脈系代統(tǒng)主站要血較管的倚可利跌用情旱況和該醫(yī)師滅的操塌作技那能及閃經(jīng)驗(yàn)罩。36手術(shù)區(qū)風(fēng)險(xiǎn)程評(píng)估評(píng)價(jià)曲肝功懶能儲(chǔ)丙備，承可預(yù)罵測(cè)手繩術(shù)的胳后果臣和非倘手術(shù)順病人燙的長(zhǎng)杜期預(yù)遇后。套目前括常用Ch舍il女d肝功瓦能分裳級(jí)來(lái)文評(píng)價(jià)刪肝功去能儲(chǔ)捕備。37Ch樂(lè)il飛d分級(jí)19細(xì)64年由Ch壟il橡d等提組出。該分爐級(jí)設(shè)烏有5項(xiàng)臨臭床上筆易得鼻的指籮標(biāo)，即血清押總膽斥紅素暈、白社蛋白擱、腹直水、統(tǒng)肝性糠腦病廢和營(yíng)撒養(yǎng)狀石態(tài)等炮。每紋項(xiàng)均悠按好赴中差雹分A、擇B、竄C桌3個(gè)等摧級(jí)。5項(xiàng)中膛最差1項(xiàng)所殘屬的默級(jí)別言即為倒該病順人肝繭功能晚的總澆定級(jí)拜。A級(jí)屬龜肝功余能良卻好，導(dǎo)手術(shù)夏危險(xiǎn)希性小米；B級(jí)中歐等；C級(jí)肝龍功能頓差，伏屬手屯術(shù)禁丑忌。38肝功棍能評(píng)劉級(jí)，Ch喂il俗d分級(jí)ABC膽紅素(mmol/L)<34.234.2~51.3>51.3白蛋白(g/L)>3.53-3.5<3腹水無(wú)少量大量腦病無(wú)輕有營(yíng)養(yǎng)優(yōu)良差39Ch營(yíng)il預(yù)d-云Pu攜gh分級(jí)19談73年，Pu謠gh等對(duì)Ch此il貫d分級(jí)孤法進(jìn)山行改途良，槽用“危凝血袍酶原服時(shí)間全延長(zhǎng)露的秒匙數(shù)”規(guī)替代乎“營(yíng)程養(yǎng)狀輕態(tài)”瀉這一片指標(biāo)禾，并井改變謎了原特分級(jí)聾中以1項(xiàng)定鏡全局域的評(píng)沒(méi)級(jí)法般而代卸之以脖評(píng)分慨法，雁即以5項(xiàng)指籠標(biāo)的澤總得憶分來(lái)惡綜合苦評(píng)定袋肝功刮能的爬好壞虜，因沒(méi)此較Ch低il君d分級(jí)丸法更參客觀庸、合渾理?？偡种玻?分者箏肝功顏能良吐好(A級(jí))宋；7津～9分者卵中等(B級(jí))；＞9分者狠肝功椅能差(C級(jí))。19簡(jiǎn)89年，劫國(guó)外蒼學(xué)者須又將丙“凝旨血陽(yáng)怨原延跳長(zhǎng)時(shí)悉間”奧改為持“凝夏血酶勉原比短率”獲即活燈動(dòng)度敞。40Ch塞il惜d-魯Pu桿gh肝功摔能分友級(jí)

1分2分3分血清膽紅素（umol/L）＜34.234.2~51.3＞51.3血清白蛋白（g/L）＞3528~35＜28凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（s）

1~44.1~6＞6肝性腦病無(wú)輕度中度以上腹水無(wú)少量、易控制中等量、難控制I級(jí)≤6分；II級(jí)7跳-9分；II摘I級(jí)≥10分41我國(guó)軟肝功坐能分煎級(jí)標(biāo)比準(zhǔn)19搏83年，貫中華愁醫(yī)學(xué)驚會(huì)外托科學(xué)塔會(huì)在隔武漢段召開然第一爹次全羽國(guó)門惹靜脈膚高壓言癥專慣題討政論會(huì)瓦，我星國(guó)學(xué)拔者根燈據(jù)我校國(guó)國(guó)吊情，萍參照糖國(guó)外條標(biāo)準(zhǔn)匠，制灘定出井我國(guó)的肝功能臨分級(jí)堤標(biāo)準(zhǔn)衫。肝功潑能分項(xiàng)級(jí)為Ⅰ、璃Ⅱ(A，到B)級(jí)的絹病人佩，可助考慮秧手術(shù)仁，而Ⅲ(C)級(jí)病愿人手齡術(shù)并帝發(fā)癥曬和病尿死率妹均較華高，討應(yīng)禁襯忌手獅術(shù)，事經(jīng)加更強(qiáng)護(hù)坐肝治摩療，智待肝泥功能圍改善符后再勸考慮日手術(shù)。42門靜魄脈高在壓癥胖肝功州能分?jǐn)z級(jí)法43凡Ch勝il葉d蠢A，賠B級(jí)和活中華吵醫(yī)學(xué)遇會(huì)Ⅰ、延Ⅱ級(jí)病嫩人可簡(jiǎn)較安省全地唇耐受我手術(shù)啞，Ch牢il頭dC級(jí)和朗中華粉醫(yī)學(xué)勿會(huì)Ⅲ級(jí)病遠(yuǎn)人的垃手術(shù)校危險(xiǎn)摸性較畜大，呀一般盯不宜子手術(shù)懲。王各種高外科濟(jì)手術(shù)確的病各死率峽與肝遷功能涌分級(jí)謹(jǐn)有密銳切關(guān)饅系，默有報(bào)李道Ch螺il沃d付A級(jí)、B級(jí)和C級(jí)病序人的章手術(shù)環(huán)死亡豈率分王別為0％～5％、10％～15糞%和超許過(guò)25％。譜故對(duì)C級(jí)病脖人應(yīng)瞎從嚴(yán)訓(xùn)掌握減手術(shù)工適應(yīng)洲證。44手術(shù)訂與Ch攝il紛d分級(jí)ABC手術(shù)死亡率0-5%10-15%>25%手術(shù)√√X45(1閱)非手牢術(shù)治睬療食管只胃底輪曲張搶靜脈沉破裂鼻出血寺，尤鍬其是都對(duì)肝早功能吩儲(chǔ)備Ch未il濤d仁C級(jí)的需病人嫁，盡豎可能骨采用桶非手搜術(shù)治嗎療。46藥物餐治療初步遲處理肝：輸終液、喝輸血令、防錫治休選克。血管足加壓腐素：筑使內(nèi)嫁臟小促動(dòng)脈過(guò)收縮艇，門如靜脈吩血流妖量減抽少。岸常用柴劑量牛：每另分鐘0.碎2～冷0.醒4U持續(xù)蠢靜脈息滴注柳，出臺(tái)血停喪止后學(xué)減至廉每分鞏鐘0.滅1U，維持24小時(shí)迷。使偷門靜萄脈壓桂力下抹降約35％，紋一半蘇以上也的病擠人可秧控制習(xí)出血貴。與淺硝酸梁甘油寸聯(lián)合綢應(yīng)用景可以秤減輕嘩血管青加壓畢素的廁副作勝用。生長(zhǎng)摟抑素揀：收指縮內(nèi)豎臟血要管，竟減少粘門靜粉脈血代流。計(jì)對(duì)控筆制曲漠張靜貼脈破習(xí)裂出酸血與踐血管剛加壓我素效箱果相炕似，堆但無(wú)伴后者澡對(duì)心婦血管也系統(tǒng)幫的副匆作用恢。47內(nèi)鏡客治療硬化維劑治乖療：選用沿魚肝漲油酸搶鈉直雞接注固射到汁曲張戚靜脈疫腔內(nèi)想、使須其閉昨塞，乖其粘急膜下博組織問(wèn)硬化筐，以梳治療僚食管鏟靜脈港曲張鋤出血攪和預(yù)銀防再沉出血摸。對(duì)南于急收性出志血的蹄療效報(bào)與藥很物治復(fù)療相像似，韻長(zhǎng)期劍療效簡(jiǎn)優(yōu)于互血管胖加壓風(fēng)素和練生長(zhǎng)磁抑素桶。主大要并戴發(fā)癥標(biāo)是食釀管潰吼瘍、監(jiān)狹窄社或穿墻孔。掙食管奴穿孔傲是最鹽嚴(yán)重藍(lán)的并餓發(fā)癥譜，雖魄然發(fā)南生率灘僅1％，踏但病沿死率混卻高呼達(dá)50％。套扎滴術(shù)：比硬輩化劑標(biāo)療法點(diǎn)操作章相對(duì)歷簡(jiǎn)單在和安仆全。徒方法誘：經(jīng)或內(nèi)鏡甚將要件結(jié)扎皇的曲補(bǔ)張靜念脈吸倦入到陪結(jié)扎眠器中快，用憲橡皮挽圈套沃扎在譽(yù)曲張委靜脈宇基底扯部。硬化甜劑療轟法和書套扎漫術(shù)對(duì)惑胃底雁曲張巨靜脈跌破裂痛出血呼無(wú)效泄。4849內(nèi)鏡乳下套搬扎術(shù)5051三腔異管壓勝迫止轉(zhuǎn)血原理授：利牙用充暴氣的摩氣囊顆分別呀壓迫評(píng)胃底國(guó)和食詳管下盛段的尺曲張溪靜脈彎，以個(gè)達(dá)止俯血目母的。適應(yīng)朱證：算通常鈴用于棕對(duì)血倚管加紐奉壓素匙或內(nèi)覺鏡治職療食污管胃囑底靜繳脈曲飲張出棍血無(wú)轟效者熄。三腔筒：一鋤通圓婦形氣曲囊，袍充氣榆后壓垃迫胃紋底；胃一通獸橢圓第形氣佛囊，突充氣箭后壓?jiǎn)⑵仁承裙芟旅炊?；金一通鼓胃腔福，?jīng)腎此腔茅可行渴吸引匯，沖遵洗和坑注入誘止血吩藥。Mi塑nn當(dāng)es制ot惰a管還族有第吳四個(gè)嚷腔，棒用以口吸引寶充氣糖氣囊唉以上纏口咽棒部的謙分泌涼物。52三腔佩管壓篩迫止益血53用法袖：先向豈兩個(gè)爹氣囊這各充蓮氣約15么0ml英，檢查嚴(yán)是否胖膨脹雅均勻經(jīng)，彈黑性良權(quán)好。合將氣蛙囊置趙于水桶下，迫證實(shí)班無(wú)漏胡氣后揉，抽甘空氣補(bǔ)囊，刊涂上渾石蠟乖油，照從病萌人鼻萄孔緩培慢地按把管西送入競(jìng)胃內(nèi)災(zāi)；邊勝插邊扮讓病掩人作斯吞咽別動(dòng)作猾，插駕入50傅～6辯0cm曠，抽得把胃內(nèi)貫容為蔬止。宮先向事胃氣梨囊充辰氣15馬0～摟20貨0m1后，往將管月向外難拉提營(yíng)，感匯到管淋子不攝能再肥被拉承出并作有輕筐度彈湯力時(shí)瞧予以悲固定歉，或匠利用暖滑車吃裝置鋤，在券管端隙懸以懸重量府約0.著5kg的物感品，耕作牽歉引壓懲迫。列接著悠觀察歐止血團(tuán)效果槳，如討仍有洞出血品，再蓄向食單管氣饑囊注櫻氣10宿0～史15譽(yù)0ml娃(壓力10坦～4淺0mm垂Hg士)。放置陰三腔縮慧管后艇，應(yīng)厭抽除肥胃內(nèi)鄰容，弓并用吊生理徐鹽水川反復(fù)循灌洗像，觀沖察胃椅內(nèi)有隙無(wú)鮮肆血吸索出。拍如無(wú)著鮮血樂(lè)，同算時(shí)脈飽搏、產(chǎn)血壓漿漸趨雞穩(wěn)定湯，說(shuō)錦明出墓血已叢基本?？刂撇?。54三腔瓣管壓襪迫可柏使80％食柿管胃稈底曲脆張靜乎脈出井血得肉到控炕制，彎但約嘉一半妖的病約人排煩空氣習(xí)囊后甲又立額即再和次出決血。并發(fā)姑癥發(fā)當(dāng)生率支有10％～20％，待包括鴨吸入役性肺徑炎、岸食管棟破裂禍及窒種息。比要注諸意下灣列事病項(xiàng)：惰病人棟應(yīng)側(cè)碗臥或燈頭部返側(cè)轉(zhuǎn)跨，便巾于吐借出唾筋液，怒吸盡撐病人堆咽喉匹部分用泌物狡，以老防發(fā)死生吸延入性限肺炎寸；嚴(yán)撓密觀挎察，萌慎防芽氣囊斯上滑變堵塞嗚咽喉向引起毀室息煩。一般激放置24小時(shí)壓，如走出血爭(zhēng)停止怖，可劃先排飯空食蒙管氣啟囊，碑后排嘆空胃猛氣囊輕，再斜觀察12排～2勤4小時(shí)崖，如濫確已冰止血數(shù)，才鑰將管惠慢慢栽拉出啟。放佛置三甜腔管揮的時(shí)足間不勉宜持旱續(xù)超鑼過(guò)3～玩5天，造否則門，可職使食承管或多胃底倒粘膜浴因受鴿壓迫幅太久住而發(fā)蔬生潰湊爛、墓壞死斜、食柜管破墊裂。嘩每隔12小時(shí)打，應(yīng)恨將氣械囊放漿空10兵～2巷0分鐘欺；如臭有出斬血即朝再充炒氣壓缸迫。55介入簡(jiǎn)治療1．經(jīng)催皮經(jīng)尸肝食囑管胃適底曲種張靜唐脈栓線塞術(shù)（PT蝴O）經(jīng)皮雨經(jīng)肝臭穿刺殖置導(dǎo)煎管入炮門靜桶脈并嬸超選影擇插郵入胃扒冠狀最靜脈膚和胃己短靜釀脈，據(jù)經(jīng)導(dǎo)衰管注諷入造曾影劑芹及栓乳塞劑域，阻依斷門刑靜脈茶血流跟達(dá)到雨止血喜目的測(cè)。用處于常夕用治浴療方墾法無(wú)絕效而喊又不稍能緊衡急作揪外科袋手術(shù)衫的病壞人。次方法挺：用膽特別賽細(xì)針關(guān)（長(zhǎng)27cm帽、內(nèi)徑3mm施）自右辰腋中駛線第7～茄8肋間汗進(jìn)針編，經(jīng)蛇肝刺泉入門滲靜脈團(tuán)抽回帖血并裹注入斜少量蓄造影霞劑證雙實(shí)針缺在門善靜脈罪內(nèi)[經(jīng)皮本經(jīng)肝竄門靜厚脈造雹影（PT贈(zèng)P）襯]，再插秘導(dǎo)管歪至胃蔥冠狀假靜脈辯注射姥造影現(xiàn)劑，難待破辣裂出匪血的念食管求胃底劑靜脈非顯影路后，著即可妖注入聯(lián)栓塞貿(mào)物質(zhì)感（無(wú)沈水酒膚精等斯）。562．經(jīng)歸氣囊圖導(dǎo)管怨閉塞朋法逆擺行性損靜脈淋栓塞首術(shù)（B-疫RT蒜O）導(dǎo)管悅經(jīng)股杏靜脈番進(jìn)入遍下腔善靜脈鹽，通斥過(guò)門軟體側(cè)歐支或漂交通別支進(jìn)鍵入門喂靜脈翅屬支損，在憤球囊地充分結(jié)阻斷常遠(yuǎn)斷鳳血流隸的前壘提下膽，向帶靶血錫管內(nèi)指注入胳足量巡壽乙醇塑胺油徐酸碘秩必樂(lè)氧（EO擱I）晝，并留疾置30分鐘卡，注蔽射結(jié)迅束5分鐘樹后，御開始速逐漸率地將敏部分夾剩余痕藥物雪回收陡直至扇治療瓶結(jié)束奔，最酷后將呆剩余閉的全闊部藥濟(jì)物回橫收。573．經(jīng)仆回結(jié)木腸靜斃脈栓蝦塞術(shù)顛（TI筆O）19奪78年由散植田獨(dú)俊夫漸等首牲次提執(zhí)出。采用侮右側(cè)棍腹直莊肌旁拐切口功進(jìn)腹氣，確拋認(rèn)回討結(jié)腸骨靜脈普后，鵲插入企導(dǎo)管脊，前艘端置恰于門須靜脈碧主干徑內(nèi)行耳直接知法門道靜脈摘造影貝，可蹲顯示柏門靜色脈、猾脾靜禮脈、可腸系功膜上嫌靜脈插及胃設(shè)冠狀雷靜脈譯，并西對(duì)曲暈張靜論脈作繼栓塞故，要粱特別柳注意圍栓塞笑胃后培靜脈匆。584．雙垮重氣砍囊閉桐塞下威栓塞暴治療匹術(shù)（DB稻OE沙）19代94年森榜田穰早等提齊出流福入道欠、流毯出道父同時(shí)襪氣囊豆閉塞丙下栓賄塞治偽療胃作靜脈址曲張?jiān)O(shè)。認(rèn)為DB擋OE對(duì)于飲存在撿大的御門體勺側(cè)支挨循環(huán)藏通道階的巨糊大孤鑰立性儲(chǔ)胃靜堂脈曲殺張伴按有肝宣性腦奪病病哥人最姨為適罵宜。595．脾倆動(dòng)脈覺栓塞但治療須術(shù)部分己阻斷曠脾動(dòng)杏脈血隨流，默從而丹降低顆門靜火脈壓唇力，曉達(dá)到烏止血塵的目釋的；栓塞紋后部妹分脾潤(rùn)功能姿喪失怎，可松達(dá)到荒治療帖脾功掠能亢宇進(jìn)的萄目的貝；未被嗽栓塞熟的脾饞臟尚指可保榨留其饑部分銹免疫含功能亞。是目飽前治菜療PH較為舞理想單的介朽入治冶療方送法。606.經(jīng)頸窮靜脈憤肝內(nèi)產(chǎn)門體富分流激術(shù)(tr休an持sj些ug業(yè)ul潮arin吩tr壇ah嫩ep告at寶ic糞p丈or堆to粘sy鍵st擾em奴icsh飯un鍋t,酬T同IP斥S)經(jīng)頸把靜脈平途徑斤在肝攪內(nèi)肝允靜脈燦與門采靜脈煉主要撕分支始間建嫌立通雅道，偏置入典支架民以實(shí)鴉現(xiàn)門北體分壟流，膛展開芳后的通支架爸口徑暴通常諒為7～覆10mm迫。TI仍PS與門變靜脈-下腔受靜脈勤側(cè)側(cè)鵝吻合唉術(shù)相貼似，始操作完更容寶易、殖更安個(gè)全。TI陸PS適用材于食辣管胃倘底曲儀張靜定脈破夕裂出金血經(jīng)貧藥物遞和內(nèi)皺鏡治愛療無(wú)館效，岔肝功遣能Ch量il獄d佛C級(jí)，薦不宜挎行急薪診門斤體分銹流手饑術(shù)的仁病人愿。主要杜并發(fā)吼癥：娃肝性圾腦病隆和支碌架狹判窄或闊閉塞。TI陶PS一年娘內(nèi)支恥架狹嫂窄和骨閉塞景發(fā)生練率高蠟達(dá)50％，下限制東了其雹在預(yù)異防再艱出血派中的漲應(yīng)用傍。61經(jīng)頸咳靜脈船肝內(nèi)繞門體夠分流棉術(shù)62(2搖)手術(shù)喝療法可在朱食管啟胃底盯曲張鐘靜脈嫂破裂來(lái)出血呢時(shí)急笑診施庭行，之也可瀉為預(yù)貿(mào)防再警出血門擇期逃手術(shù)自。手術(shù)布治療喜可分隆兩類飼：分胸流術(shù)崇：降沒(méi)低門牲靜脈行壓力院；斷粗流術(shù)套：阻經(jīng)斷門愿奇靜精脈間訪的反追常血肉流，越從而草達(dá)到匠止血因目的屠。63門體栽分流香術(shù)(po略rt孩os飼ys鞠te賀mi錯(cuò)csh煮un叛ts蔽)非選償擇性慰分流非限侄制性列分流限制拒性分聽流選擇便性分嫂流64限制娘性門蠢腔靜若脈側(cè)暑側(cè)分甩流術(shù)65限制留性門綁腔靜惕脈架污橋分速流術(shù)66非選大擇性唐門體具分流濫術(shù)將入驕肝的青門靜駕脈血婆完全粉轉(zhuǎn)流悄入體君循環(huán)秘，代渡表術(shù)虎式是較門靜忌脈與臨下腔遮靜脈帳端側(cè)士分流撿術(shù)：每將門轉(zhuǎn)靜脈乘肝端達(dá)結(jié)扎芳，防瘦止發(fā)爆生離爪肝血齊流；袍門靜醒脈與脖下腔攝靜脈崇側(cè)側(cè)奇分流淋術(shù)：饅離肝蘿血流元一并摘轉(zhuǎn)流騙入下典腔靜澡脈，認(rèn)減低溝肝竇奴壓力新，有輩利于繳控制堂腹水組形成酷。非選懶擇性頃門體知分流孝術(shù)治畫療食蘆管胃瓶底曲警張靜謊脈破龜裂出凡血效炮果好市，但禿肝性移腦病焦發(fā)生辭率高核達(dá)30％～50％，閣易引榴起肝杠衰竭嬌。由珠于破廣壞了掠第一懸肝門殿的結(jié)糧構(gòu)，深為日滑后肝助移植墳造成背了困淹難。非選炮擇性怒門體科分流緣瑞術(shù)還拖包括反腸系秒膜上置靜脈綁與下番腔靜鍋脈“王橋式”湖(H形)分流緞術(shù)和旗近端稍脾腎換靜脈節(jié)分流釋術(shù)。追術(shù)后刻血栓罰形成起發(fā)生障率較孩高。6768697071選擇彩性門趴體分治流術(shù)旨在惡保存堅(jiān)門靜纖脈的但入肝暢血流撥，同御時(shí)降憑低食褲管胃很底曲駱張靜廣脈的辮壓力敬。代表天術(shù)式買是遠(yuǎn)耐端脾譽(yù)腎靜半脈分撈流術(shù)喝，即逃將脾椅靜脈冰遠(yuǎn)端暈與左驕腎靜邀脈進(jìn)旨行端噴側(cè)吻嘆合，速同時(shí)湯離斷舌門奇渠靜脈撿側(cè)支即，包權(quán)括胃壇冠狀杰靜脈室和胃胸網(wǎng)膜神靜脈罵。該術(shù)桿式優(yōu)許點(diǎn)是輝肝性匠腦病趕發(fā)生五率低評(píng)。但文有大榮量腹鞏水及舊脾靜營(yíng)脈口怕徑較教小的哥病人念，一罰般不瓶選擇樣這一擠術(shù)式編。72737475限制闊性門無(wú)體分皆流目的青是充系分降裹低門尾靜脈釋壓力爽，制喂止食欠管胃跑底曲雹張靜英脈出學(xué)血，奇同時(shí)套保證筋部分獅入肝階血流芒。代表滾術(shù)式擠是限劫制性跑門腔輪靜脈售分流(側(cè)側(cè)庫(kù)吻合城口控危制在10mm詠)和門候腔靜荷脈“粉橋式勸”(H形)分流(橋式移人造蠻血管口口徑蠢為8～頑10mm鏈)。前者漠隨著濾時(shí)間華的推歸移，為吻合報(bào)口徑籠可擴(kuò)茶大，押如同役非選終擇性納門體公分流翼術(shù)；呢后者擾近期兆可能切形成邀血栓封，需情要取咬出血前栓或堅(jiān)溶栓時(shí)治療選。7677斷流鎖手術(shù)賁門份周圍演血管奧離斷術(shù)(ex獲te抱ns槳iv慮ede扒va深sc害ul必ar喝iz裁at假io筐nar陶ou診nd充t己heca啦rd英ia,菊ex約te岔ns羅iv優(yōu)ees瓜op咐ha男g(shù)o妄ga咱st承ri街cde和va皇sc聯(lián)ul縣ar弓iz蓬at浪io頃n)：最為疏有效俊，不妻僅離庫(kù)斷了跪食管捧胃底晨的靜問(wèn)脈側(cè)鏈支，傷還保激存了腹門靜枯脈入吃肝血壁流。還適蘭合于慕門靜走脈循扒環(huán)中藝沒(méi)有兼可供杏與體膏靜脈碗吻合填的通避暢靜宏脈，拼肝功垂能Ch蘋il賣d島C級(jí)，籠既往慕分流椒手術(shù)咽和其役他非戚手術(shù)暮療法閣失敗詳而又輸不適蝴合分殿流手網(wǎng)術(shù)的餡病人殘。