新生兒黃疸的冶療及護(hù)理

關(guān)于新生兒黃疸的冶療及護(hù)理第1頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

定義

新生兒黃疸是指新生兒時期血清膽紅素升高引起的皮膚、鞏膜及黏膜被黃染的癥狀。第2頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三衰老的紅細(xì)胞

網(wǎng)內(nèi)皮系統(tǒng)膽紅素、鐵、珠蛋白

與白蛋白結(jié)合非結(jié)合膽紅素尿膽素

肝（與蛋白分離）門靜脈腎

葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶糞膽素結(jié)合膽紅素腸道重吸收隨大便毛細(xì)膽管隨膽汁腸腔細(xì)菌還原尿膽原肝腸循環(huán)膽紅素的代謝第3頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三血循環(huán)（紅細(xì)胞）

腎血紅蛋白間接膽紅素肝腸第4頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三1、膽紅素產(chǎn)生相對過多2、膽紅素與血漿白蛋白的結(jié)合力差紅細(xì)胞數(shù)相對較多且破壞亦多紅細(xì)胞壽命較成人短20~40天其他來源的膽紅素生成較多血紅素加氧酶在生后1~7天內(nèi)含量高（一）新生兒膽紅素代謝的特點一、概述第5頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三3、肝細(xì)胞攝取、催化、排泄膽紅素能力差

攝取---肝細(xì)胞內(nèi)Y、Z受體蛋白含量低催化---肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足排泄---肝內(nèi)毛細(xì)膽管細(xì)易排泄不暢4、膽紅素的腸-肝循環(huán)特點

腸道中-葡萄糖醛酸苷酶活性較高新生兒腸道正常菌群未建立第6頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三（二）新生兒黃疸分類生理性黃疸病理性黃疸第7頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三感染性非感染性新生兒肝炎新生兒敗血癥弓形體病母乳性黃疸新生兒溶血癥膽道閉鎖遺傳性疾病藥物（三）新生兒黃疸病因病理性黃疸原因第8頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三母乳性黃疸

多于生后4~7天出現(xiàn)

2~4周達(dá)高峰，4-12周后下降以未結(jié)合膽紅素升高為主全身狀況良好，胃納好，體重增長停止哺乳24~72小時后即可下降（確診）

臨床特點第9頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三（四）臨床表現(xiàn)

1.生理性黃疸原因：紅細(xì)胞破壞過多；葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足；發(fā)生率:<1周，足月兒：50－60％早產(chǎn)兒：>80%第10頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

1.生理性黃疸①一般情況良好；②足月兒生后2～3天出現(xiàn)黃疸，4～5天達(dá)高峰，10～14天消退；早產(chǎn)兒黃疸可延遲到3～4周；③每日血清膽紅素升高<85umol／L(5mg／d1)；④足月兒血清膽紅素濃度在＜222umol/L（13mg/dL），早產(chǎn)兒＜257umol/L（15mg/dL）。第11頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

黃疸出現(xiàn)過早（24小時內(nèi)）黃疸程度重：足月兒＞221mol/L（12.9mg/dl）未成熟兒＞257mol/L（15mg/dl）發(fā)展過快：每天增加>85.5mol/L（5mg/dl）持續(xù)過久（足月兒＞2周，未成熟兒＞4周）或黃疸退而復(fù)現(xiàn)血清結(jié)合膽紅素＞34mol/L（2mg/dl）2.病理性黃疸第12頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三生理性黃疸病理性黃疸出現(xiàn)時間生后2~3天出現(xiàn)4~5天達(dá)高峰10~14天消退黃疸出現(xiàn)過早（24h內(nèi)）生理性黃疸持續(xù)過久（足＞2周、早＞4周）或黃疸退而復(fù)現(xiàn)膽紅素量80.5~119.7mol/L（5~7mg/dl）足:≤222mol/L早:≤257mol/L足:＞221mol/L（12.9mg/dl）早:＞257mol/L（15mg/dl）一般情況全身情況好不伴有臨床癥狀有原發(fā)性癥狀和體征納差、嘔吐、腹脹等生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別第13頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三3.新生兒溶血癥

定義

指母嬰血型不合（ABO或Rh），母血中對胎兒RBC的免疫抗體（IgG血型抗體），通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)導(dǎo)致胎兒、早期新生兒紅細(xì)胞破壞引起的溶血。第14頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

病因及臨床分型ABO血型系統(tǒng)（最常見）Rh血型系統(tǒng)母子血型不合母:血型O或Rh（-）,子:血型A、B或Rh（+）母血液中有特異性血型免疫抗體第15頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

ABO溶血病Rh溶血病母親血型

ORh(-)嬰兒血型A或BRh(+)臨床特點較輕重發(fā)病與胎次無關(guān)90％第二胎發(fā)病我國多見國外多見血型抗體以抗A或抗B常見以抗D常見第16頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)理胎盤母：O型或Rh(－)子：A型或B型、Rh(+)抗A抗Rh(+)抗B溶血第17頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)黃疸生后24~48小時內(nèi)出現(xiàn)24小時內(nèi)→Rh溶血病2-3天→ABO溶血病進(jìn)行性加重，未結(jié)合型嚴(yán)重時伴發(fā)核黃疸第18頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三核黃疸（Kernicterus）

早期（警告期）

表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低等，持續(xù)約12--24小時。

痙攣期

出現(xiàn)抽搐、角弓反張和發(fā)熱。輕者僅有雙眼凝視，重者出現(xiàn)肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋，甚至角弓反張。此期約持續(xù)12-48小時。

指游離膽紅素通過血腦屏障引起腦組織的病理性損害。第19頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三核黃疸（Kernicterus）

早期（警告期）

痙攣期

恢復(fù)期

吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)，此期約持續(xù)2周。

后遺癥期

核黃疸四聯(lián)癥：①手足徐動②眼球運(yùn)動障礙③聽覺障礙④牙釉質(zhì)發(fā)育不良。此外，也可留有腦癱、智能落后、抽搐、抬頭無力和流涎等后遺癥。第20頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三貧血:程度不一

肝脾腫大胎兒水腫ABO溶血---少、輕、晚Rh溶血---多、重、早第21頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三(五)實驗室檢查★膽紅素濃度測定?！锶苎C據(jù)：RBC及Hb↓，網(wǎng)織紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞↑，間接膽紅素↑★母嬰血型測定★溶血病特異性檢查第22頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三溶血病特異性檢查改良直接抗人球蛋白試驗確診抗體釋放試驗試驗游離抗體試驗

第23頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三（六）治療原則針對不同病因進(jìn)行治療注意保暖并供給足夠的熱量退黃治療

光照療法酶誘導(dǎo)劑（魯米那、強(qiáng)的松）血漿或白蛋白中藥茵梔黃換血療法第24頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三★光照療法（最常用的方法）40cm20cm第25頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三光照療法第26頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三原理：

光照間膽膽紅素和光紅素異構(gòu)體

從膽汁及尿液中排出體外異構(gòu)化★光照療法第27頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三光源：蘭光（波長425—475nm）或日光方法：單面光療或雙面光療，光毯光療時間：一般24—72小時注意事項：患兒戴眼罩，兜尿布光療箱溫度、濕度不顯性失水增加注意燈管能量衰竭光療副作用：皮疹，腹瀉，發(fā)熱，青銅癥.光療效果：24小時可降低膽紅素3—5mg/dl第28頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三★換血療法（最直接有效的方法）原理：用雙倍于新生兒個體的血量(1)換出約60%的膽紅素及抗體(2)換出約85%的致敏紅細(xì)胞，抑制溶血(3)糾正貧血第29頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

換血療法第30頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三換血適應(yīng)癥1、產(chǎn)前確診溶血病，臍血膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，Hb＜120g/L，伴水腫，肝脾腫大，心衰者2、生后12h內(nèi)膽紅素上升每小時＞12μmol/L(0.75mg/dl)者3、總膽紅素達(dá)到342μmol/L(20mg/dl)者4、有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者5、早產(chǎn)或低體重兒，或上一胎有嚴(yán)重溶血者，伴有高危因素者，可適當(dāng)放寬指針

第31頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三★藥物治療白蛋白糾正酸中毒肝酶誘導(dǎo)劑靜脈用免疫球蛋白第32頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三（七）護(hù)理診斷：1、黃疸2、潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病。3、有體液不足的危險：光療有關(guān)。（八）預(yù)期目標(biāo)：血清膽紅素逐步下降，體液保持平衡，不出現(xiàn)并發(fā)癥或出現(xiàn)后及時搶救。第33頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三（九）護(hù)理措施：一般護(hù)理：1、加強(qiáng)保暖：因低體溫時游離脂肪酸增加，與膽紅素競爭清蛋白。2、合理喂養(yǎng)：避免低血糖；刺激腸蠕動，減少腸肝循環(huán)；母乳性黃疸者可暫停母乳3天，待黃疸消退后繼續(xù)喂母乳。3、密切觀察病情：生命體征；黃疸進(jìn)展情況；貧血進(jìn)展情況；有無膽紅素腦病的早期征象。4、做好心理護(hù)理。第34頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三對癥護(hù)理：1、加強(qiáng)預(yù)防膽紅素腦病的護(hù)理：按囑進(jìn)行藍(lán)光療法，使未結(jié)合膽紅素變成水溶性的異構(gòu)體而排出。按囑輸血漿和白蛋白、酶誘導(dǎo)劑。按囑進(jìn)行換血療法：適用于嚴(yán)重新生兒溶血癥。協(xié)助醫(yī)生做好預(yù)防缺氧、感染、低血糖、酸中毒的護(hù)理。第35頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三2、預(yù)防脫水：光療會增加不顯性失水，以及出現(xiàn)光療副作用，即嘔吐、腹瀉、脫水。故應(yīng)增加水分?jǐn)z入。3、做好光療的護(hù)理：清潔、消毒，調(diào)節(jié)箱溫30-32℃，濕度55-65%，燈管距患兒33-50cm，注意保護(hù)眼睛、會陰、肛門，監(jiān)測體溫、體重、血清膽紅素，采用持續(xù)或間斷照射，1-4天不等；單面光療時每2小時更換體位1次；注意副反應(yīng)：嘔吐、綠色稀便、皮疹、發(fā)熱，并做好臀部和皮膚護(hù)理。第36頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三健康指導(dǎo)：1、宣傳孕期保健知識，指導(dǎo)孕母預(yù)防